ecoliosis - completo

306 Rehabilitación (Madr). 2009;43(6):306-11

ORIGINAL

Escoliosis del adulto

L. JIMÉNEZ COSMES Y B. PALOMINO AGUADO

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

Resumen.— La causa y el tratamiento terapéutico de la escoliosis del adulto (EA) presenta diferencias respecto a la escoliosis idiopática (EI). En este tipo de deformidad hay que tener en cuenta los cambios degenerativos asocia-dos que pueden producir progresión, dolor y compresión neurológica. El tratamiento conservador con corsé es una buena alternativa. La indicación de la cirugía dependerá de la localización de la curva, el tamaño, el equilibrio y la pre-sencia de alteraciones neurológicas.

Palabras clave: escoliosis, adulto, deformidad verte-bral.

ADULT SCOLIOSIS

Summary.— The causes and treatment of scoliosis in adult patients is often very different than that of scoliosis in younger patients who have not finished growing yet. Normal degenerative changes of the spine may be acceler-ated by curvature and the patient with adult idiopathic sco-liosis may be at higher risk for skeletal pain or extremity pain due to nerve compression. A course of bracing may be helpful to alleviate symptoms temporarily. Surgical strategy will depend on the location of the curve, the size of the curve, whether the patient presents with or without a bal-anced spine, and whether spine pain or nerve root com-pression are the presenting complaints.

Key words: adult scoliosis, spine deformity.

Correspondencia:

Lorenzo Jiménez Cosmes

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación

Hospital Ramón y Cajal

Ctra. Colmenar Viejo Km. 9,100

28034 Madrid. España

Correo electrónico: [email protected]

Trabajo recibido el 1-06-09. Aceptado el 24-06-09.

DEFINICIÓN

Se considera como escoliosis del adulto (EA) las cur-vas mayores de 10° en pacientes mayores de 20 años o que han alcanzado la madurez esquelética o el Risser 5. Engloba diferentes tipos de curvas: curvas no descu-biertas durante la infancia, escoliosis conocidas y no tratadas, escoliosis tratadas ortopédicamente, escolio-sis tratadas quirúrgicamente o escoliosis que se forman por lesiones degenerativas intervertebrales (escoliosis de novo) después de la madurez esquelética.

Se han convertido en una “enfermedad de actuali-dad”. La mayor parte de ellas son escoliosis del niño y del adolescente que fueron dadas de alta y vuelven a consultar después de los 40 años (larga “travesía del desierto”) por dolor 1, aumento de la deformidad (es-tética) o trastornos del equilibrio. También los opera-dos en la adolescencia vuelven a consultar por dolores en las zonas adyacentes. Las diferencias entre la EA y las del crecimiento están dominadas por el efecto del envejecimiento de las estructuras óseas y elementos de unión y sus consecuencias 2 (osteopenia, rigidez aumentada, comorbilidad médica, complicaciones...).

PROBLEMAS DE LA ESCOLIOSIS DEL ADULTO

En el estudio de la EA se han detectado varios aspec-tos que dificultan su tratamiento, y hacen que no se pueda sacar conclusiones prácticas a la hora de actuar porque existen pocos trabajos con evidencia científica sobre resultados a largo plazo en el tratamiento con-servador o quirúrgico de la EA, falta homogeneidad en los grupos de estudios (idiopáticas y otras causas) y la inexistencia de una clasificación universal complica los estudios comparativos. Además de la comorbilidad del adulto existen dificultades en la valoración de los resul-tados a largo plazo del tratamiento quirúrgico (diferen-tes técnicas, evolución de las técnicas, etc.) y hay pocos estudios sobre la historia natural.

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JIMÉNEZ COSMES L Y PALOMINO AGUADO B. ESCOLIOSIS DEL ADULTO

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CLASIFICACIÓN

Podemos hablar de dos tipos de EA 3: las escoliosis degenerativas o “de novo” son las aparecidas en la edad adulta, normalmente después de los 50 años, asocia-das a fenómenos degenerativos marcados y con un punto de partida lumbar. El otro tipo son las escoliosis idiopáticas (EI) heredadas de la adolescencia o del pe-ríodo de crecimiento cuando finaliza la madurez es-quelética. Falta consenso sobre una clasificación de la EA. Recientemente se ha propuesto una clasificación por Schwab et al 4 que simplifica los factores que más influyen en la EA. Se ha demostrado que tiene buena correlación con la discapacidad y con los resultados del tratamiento quirúrgico (tabla 1).

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de EA ha sido referida dentro de un rango muy amplio que va del 2 al 32 %. El incremento de la edad y de la calidad de vida de la población, en los países desarrollados, ha aumentado la atención de estos procesos constituyendo un problema de salud y consumo sanitario muy importante.

MOTIVOS DE CONSULTA

Los motivos de consulta comunes son las quejas dolorosas, la deformación progresiva del tronco, el desequilibrio frontal y/o sagital evolutivo y las moles-tias funcionales. Los dolores son la queja más frecuen-te en las curvas lumbares y toracolumbares (no mucho más que en la población general). Son frecuentes los dolores en el lado cóncavo por el conflicto entre las últimas costillas y la cresta ilíaca. El dolor tiene las ca-racterísticas de tipo mecánico, localización raquídea, radicular o costo-ilíaca, de intensidad variable, excep-cionalmente nocturno en los casos de raquialgias y con respuesta favorable al reposo, corrección-conten-ción, ayudas técnicas y a los analgésicos. Las radiculal-gias aparecen generalmente en el lado cóncavo por retraimiento del foramen ligado a la artrosis hipertró-fica o estiramiento de la raíz a nivel de las subluxacio-nes rotatorias; más raramente a hernia discal. También podemos ver casos de claudicación neurógena por es-tenosis de canal.

Dentro de los trastornos de la estática raquídea re-cientes o evolutivos debemos descartar otras patolo-gías neuromusculares asociadas, tales como síndromes neurológicos extrapiramidales, síndromes motores deficitarios (hemiparesias, afecciones de motoneu-rona, miastenia), afecciones musculares primitivas o secundarias y afecciones psiquiátricas (histerias, de-presiones).

EXPLORACIÓN

En la exploración raquídea se investigará: pérdida de talla, el equilibrio frontal C7-S1 y las flechas sa-gitales, gibosidades, oblicuidad de las cinturas y re-ductibilidad pasiva y activa. Se practicará un balance neurológico, funcional (equilibrio, marcha, escritura...) y psicológico (humor, funciones cognitivas, trastornos del comportamiento). Según los casos se realizarán diferentes pruebas complementarias: examen biológi-co (fosfo-cálcico, tiroideo, creatinfosfocinasa [CPK]...), de imagen estándar (raquis completo de frente y per-fil, para ver la reductibilidad en decúbito y bending, proyecciones centradas) y escáner-resonancia mag-nética nuclear (RMN) (estudio de los elementos óseos, articulares y musculares para valorar la de-generación grasa de los espinales, dimensiones del canal, estado de los discos, médula, raíces...), electro-miograma (EMG) y biopsia neuromuscular (en función de los datos clínicos y paraclínicos para buscar pato-logía neurológica periférica o muscular).

EVOLUCIÓN DE LAS CURVAS ESCOLIÓTICAS DESPUÉS DE LA MADUREZ ESQUELÉTICA

En un tiempo se pensó que cuando un paciente al-canzaba la madurez esquelética las escoliosis paraban su progresión. Pero se ha demostrado que las curvas continúan progresando a lo largo de la vida 5. Se ha producido un interés creciente en este grupo de de-formidades, ya que el dogma de la estabilización a la

TABLA 1. Clasificación de la escoliosis del adulto

Tipo/forma curva

I Curva torácica sola

II Curva torácica alta T4-T8

III Curva torácica baja T9-T10

IV Curva TL T11-L1V Curva lumbar L2-L4

Lordosis lumbar modificada

A Lordosis > 40°

B Lordosis moderada 0-40°

C No lordosis

Subluxación modificada

0 No subluxación intervertebral

+ Subluxación 1-6 mm

++ Subluxación máxima > 7 mm

Fuente: Schwab F, et al 4; TL: tóraco-lumbar.





madurez esquelética ha caído (sobre todo para las curvas lumbares y toracolumbares) 6.

Evolución raquídea

Plano frontal: progresión del ángulo de Cobb después de la madurez esquelética

Escoliosis manejadas conservadoramente: observación o corsés

Se ha comprobado que las curvas escolióticas en la edad adulta progresan de forma lenta bajo la influencia de factores mecánicos ligados a la angulación de la escoliosis al final del crecimiento (torácicas > 45°, lum-bares > 30°), al equilibrio global del paciente y a la ac-tividad 7. También pueden influir los factores endocrinos de la menopausia.

Pocas series puras se han publicado a largo plazo. Duriez 8 (1967) y Collis y Ponsetti 9 (1969) publicaron que las curvas torácicas > 50° y las lumbares-tora-columbares > 30° aumentaban 1° por año. La histo-ria natural de las EI no tratadas quirúrgicamente ha sido documentada por Weinstein 10 (1999) en curvas mayores de 30° después de la madurez esquelética (fig. 1).

Progresión en el adulto de curvas tratadas mediante ci-rugía y corsés

Referimos el ensayo clínico 11 controlado multicén-trico sobre curvas operadas y no operadas, después de 20 años de completar el tratamiento. Los resulta-dos sobre la progresión fueron: una progresión de 3,5° en las que recibieron tratamiento quirúrgico y 7,9° en las que fueron tratadas con corsés. En 5 pacientes tra-

tados conservadoramente las curvas evolucionaron > 20°. En los tratados con cirugía tuvieron como com-plicaciones: pseudoartrosis en 3 pacientes, síndrome de dolor lumbar en 4 pacientes y 8 reintervenciones. Otros resultados, tanto el grupo quirúrgico como las tratadas con corsé presentaban cambios degenerati-vos respecto al grupo control.

Escoliosis idiopática y embarazo. Se ha investigado la repercusión del embarazo sobre la progresión de la curva y las posibles dificultades en los partos. Exis-ten controversias sobre ambas cuestiones. Según Bu-nell 12 no presentan ningún efecto deletéreo, para Nachemson puede haber progresión y dificultades en el parto antes de los 23 años. Betz et al 13 refieren que en escoliosis pequeñas y moderadas no se produce ningún efecto. En nuestra casuística del Hospital Ra-món y Cajal 14 no hemos visto evolución ni problemas en el parto.

Escoliosis idiopática y menopausia. Durante la me-nopausia se ha constatado una acentuación de la evo-lutividad de 1,2° a 1,7° por año 15. El riesgo evolutivo angular está favorecido por la osteoporosis, la insu-ficiencia muscular, el desequilibrio raquídeo y la hi-perlaxitud.

En resumen, se consideran factores pronósticos de evolución de las EI en la edad adulta: el aumento de la edad y los efectos del envejecimiento (masa ósea, in-suficiencia muscular...), la topografía de la curva, el va-lor angular > 30°, la desprotección de L5 entre los huesos ilíacos, la rotación apical > 33° y el disbalance en el plano coronal en las curvas lumbares y toraco-lumbares.

Torácica Lumbar Toracolumbar Combinada

Cobb > 50°

Rotación vértebra

apical > 30%

Ángulo Mehta > 20°

Cobb > 30°

Rotación vértebra

apical > 30%

Dirección curva

(derecha)

Relación de L5

con línea intercrestas

Translación de L3

Cobb > 30°

Rotación vértebra

apical > 30%

Translación de la L3

(subluxación)

Cobb > 50°

Fig. 1.—Factores de progresión en curvas de más de 30° en el adulto (después de la madurez esquelética). Fuente: Wein -stein SL 10.





Evolución en el plano sagital

Stagnara 16 y Biot 17 describieron la evolución cifo-sante de las escoliosis lumbares y toracolumbares en el plano sagital con borramiento de la lordosis. Está correlacionada con la evolución en el plano frontal , 1° de progresión en el ángulo frontal corres ponde a 0,6°/año. Esta evolución origina de-sequilibrios del tronco en el plano sagital y frontal (contacto ílio-costal).

Incremento de la degeneración raquídea

Las EA se asocian a signos precoces de artrosis en la concavidad de la curvatura principal y las contra curvas en los adultos jóvenes portadores de EI del adolescente, deslizamientos intervertebrales laterales (listesis), llamados subluxaciones rotatorias (en la unión de las curvaturas y contra-curvaturas) y la dis-minución del diámetro del canal que es una conse-cuencia de la evolución artrósica y de los deslizamientos laterales rotatorios.

El dogma de la “estabilización al final del crecimien-to debe ser abolido”, pues muchas escoliosis continúan agravándose, y ha dado lugar a una relajación en la atención del paciente e interrupción de la vigilancia médica. Es conveniente apreciar la evolutividad de las escoliosis mediante un control radiológico de forma sistemática cada 5 años. La evolutividad de la escolio-sis es muy variable a lo largo de la vida. Si cada vez disponemos de más datos para establecer la evolutivi-dad de las escoliosis (biomecánicos, topografía, etc.), existen casos que se nos escapan y su evolución es impredecible, es lo que De Mauroy denomina “evolu-ción caótica”.

Pronóstico funcional: ¿qué efectos tiene la progresión?

Muchas escoliosis, incluso relativamente severas, son bien toleradas hasta los 40-45 años y permiten una vida adulta normal (maternidad, práctica deporti-va, actividades profesionales intensas). Se ha estudiado la repercusión funcional en la edad adulta de las esco-liosis, mortalidad, morbilidad (lumbalgia, complicacio-nes viscerales, repercusión psicológica...). Debemos referir los datos del importante trabajo de Weins-tein 18 de 50 años sobre la historia natural de la EI:

Mortalidad

En la actualidad es equiparable a la población ge-neral.

Dolor

Es el primer motivo de consultas en las personas > 40 años. La incidencia de raquialgias es idéntica a la de la población general, pero son más difíciles de tra-tar, particularmente para las formas C de Lenke (con translación lumbar). Son dolores mecánicos y correla-cionados con signos radiológicos. Dos ensayos clínicos han correlacionado la EA (signos radiológicos) con el dolor: uno 19 que lo asocia a luxación lateral vertebral, ángulo de oblicuidad platillo vertebral L3-L4, pérdida lordosis lumbar y cifosis tóraco-lumbar. Otro 20 que lo asocia a desequilibrio en el plano sagital (es el factor predictivo más relevante), a curvas toracolumbares y lumbares (peor que las torácicas) y a disbalance en el plano coronal de más de 4 cm.

Repercusión cardiorrespiratoria

En las valoraciones espirométricas en curvas > 60° y mayores de 50 años se han visto alteraciones en la capacidad vital; sobre todo en las curvas torácicas > 100°. Los últimos trabajos de Weinstein sitúan el umbral de dolor y las repercusiones respiratorias en los 80°. Las curvas lumbares y toracolumbares no re-ducen la función pulmonar.

Repercusión neurológica

A nivel medular no se producen complicaciones es-pontáneamente; sí radiculalgias relacionadas con la pre-sencia de luxaciones, estados degenerativos y estenosis.

Modificaciones de la movilidad vertebral

Se ha constatado limitación principalmente de la extensión e inclinaciones; la flexión se encuentra aumentada.

Alteraciones de la estética y psicológicas

Las modificaciones estéticas pueden ser importan-tes cualquiera que sea la edad. Son percibidas en el espejo y vestuario al ponerse la ropa, produciendo una pobre imagen de sí mismos. Aumentan la percep-ción dolorosa.

Incapacidad

En la actualidad no se ha apreciado una disminu-ción de la capacidad para realizar las actividades de la





vida diaria (AVD) y la actividad laboral. Históri-camente ha estado relacionada con la función car-diorrespiratoria.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA: CUESTIONARIO SRS-22

Este cuestionario fue validado en español por el gru-po de Climent et al 21 en el año 2005. Se ha demostrado válido independientemente de la edad, de las variables de la curva y de factores relacionados con el tratamien-to, por lo que también se puede utilizar en la EA.

TRATAMIENTO

Muchos adultos con escoliosis no requieren ningún tratamiento porque conviven con su deformidad sin ocasionarles problemas. En las decisiones terapéuticas debemos valorar varios factores: el dolor, la progre-sión, la apariencia estética y la función pulmonar.

Tratamiento conservador

Los tratamientos farmacológicos habitualmente se dirigen al dolor nociceptivo y, a veces, al dolor neuropático (radiculalgias, estenosis de canal). Son eficaces los analgésicos, antiinflamatorios no este-roideos (AINE), miorrelajantes, benzodiacepinas, antidepresivos y el tratamiento preventivo de la os-teoporosis.

La cinesiterapia y la fisioterapia generalmente son útiles para el dolor y para adquirir una buena forma muscular, pero no tienen repercusión sobre la agrava-ción mecánica.

El tratamiento ortopédico (ortesis) también ha de-mostrado su eficacia sobre los dolores (test de lum-bostato de yeso). Existen varios modelos de corsés, pero no son bien aceptados en el modo de vida ac-tual.

Una revisión sistemática de la literatura sobre el tratamiento no quirúrgico de la EA 22 concluye que los cuidados conservadores (corsés, yesos, terapia física, ejercicio, manipulaciones e infiltraciones) pue-den ser una opción útil en el tratamiento de la defor-midad del adulto, pero carecen de evidencia científica en esta área. Ninguna modalidad específica dentro del tratamiento conservador ha aportado una solu-ción clara 23. Califican un nivel de evidencia IV para al papel de la terapia física, cuidados quiroprácticos y corsés y el nivel III para las inyecciones epidurales en el tratamiento de la radiculopatía asociada a la defor-midad vertebral.

Tratamiento quirúrgico

Nunca es realizado de urgencia y se deben reunir todos los elementos adecuados para tomar la deci-sión. El tratamiento conservador es un pre-requisito a cualquier tratamiento quirúrgico, ya que las compli-caciones asociadas a la cirugía no son desdeñables en esta edad. El dolor severo es el argumento que ha apoyado el tratamiento quirúrgico, a veces relaciona-do con síndromes estenóticos rebeldes y radiculalgias. Para De Mauroy el dolor es un criterio secundario, ya que la intervención no suprime automáticamente los dolores vertebrales, frecuentemente de origen muscu-lar. Deben ser dolores de tipo mecánico (coherentes), los difusos son discordantes. Otras indicaciones son la evolutividad adecuadamente comprobada por encima de los 50°, los desequilibrios importantes (planos fron-tal y/o sagital), la disminución de la función respiratoria y las razones estéticas. Los dos criterios mayores son el desequilibrio del eje occipital y la agravación angular de más de 2° por año. A veces, un tratamiento con-servador insuficiente.

Tipos de cirugía

Van desde la descompresión aislada en pacientes de edad avanzada, raquis rígido poco o nada desequilibrado, a la artrodesis, corrección de los desequilibrios, etc.

Complicaciones

Pateder et al 24 encuentran (tasa media) un 31 % en < 50 años y el 55 % en > 50 años. Mortalidad < 1 %, complicación neurológica 1-5 %, trombosis 1-20 %, psi-cológicas 23 % (depresiones 20 %, desorientación tem-poral), pseudoartrosis 12-30 %. En la proporción de complicaciones influyen la patología asociada, el nú-mero de cirugías indicadas, la experiencia y el nivel de preparación del cirujano.

CONCLUSIONES

No hay una respuesta única. Se precisa un análisis de las causas de sufrimiento neurológico, de la de-formación, rigidez y equilibrio. El tratamiento qui-rúrgico debe adaptarse a estos elementos y a la situación general del paciente (adulto joven y adulto > 50 años).

Un ensayo clínico 25 concluye los buenos resultados sobre el dolor (reducción del dolor en un 80 %), me-joría de la tolerancia a la marcha y a las posturas man-tenidas y como complicaciones la pseudoartrosis





(17,5 %), sobre todo en la fusión hasta el sacro en un solo tiempo por vía posterior.

En 4 ensayos clínicos han valorado los factores pre-dictivos del resultado: el buen balance sagital prequi-rúrgico, la lordosis lumbar preservada, una buena corrección de la curva posquirúrgica, el disco L5-S1 preservado, sobre todo en fusión hasta L5 y evitar fu-sión sacra. Resultados a largo plazo: preservar la co-rrección lordosis.

En resumen, se consideran factores pronósticos de evolución de las EI en la edad adulta: el aumento de la edad y los efectos del envejecimiento (masa ósea, in-suficiencia muscular...), la topografía de la curva, el va-lor angular > 30°, la desprotección de L5 entre los huesos ilíacos, la rotación apical > 33° y el desequili-brio en el plano coronal en las curvas lumbares y tora-columbares. Se recomienda una vigilancia espaciada pero regular y comparativa cada 3 o 5 años.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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