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ECOGRAFIA CON CONTRASTE HEPÁTICA (ECOPOTENCIADORES
DE SEÑAL)(CEUS)
Dres P. Caro Domínguezº, F. González Prada*, E. Rangel Villalobos*, E. Rosales Martínez*, I. Sanz Falqueº y G. Tirapu de Sagrarioº.Servicios de Radiodiagnóstico del Hospital Virgen Macarena de Sevilla* y del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostelaº.
““VER VER MÁS Y MÁS Y
MEJOR…”MEJOR…”
IntroducciónEl diagnóstico por la imagen aporta principalmente 2 tipos de información: de la estructura macroscópica y de la vascularización de los tejidos.
La ecografía convencional nos aporta una excelente resolución temporal y espacial para el estudio de la estructura macroscópica.
La ecografía Doppler es muy útil para la valoración de vasos macroscópicos.
Los contrastes ecográficos nos permiten ver la perfusión tisular capilar a la vez que nos sirven de trazador del pool sanguíneo.
El gas (SF4) aumenta la señal ecográfica.El gas (SF4) aumenta la señal ecográfica.La cubierta aporta flexibilidad que acarrea mayor estabilidadLa cubierta aporta flexibilidad que acarrea mayor estabilidad
Estructura de la microburbuja de contrasteBases físicas del contraste
2º pulso(negativo)
La señal se cancela Aumenta la señal
Suma
Fundamental o Tisular
(lineal)
1er pulso(positivo)
Señal armónica de la microburbuja
(no-lineal)
Bases físicas del contraste
Respuesta no-lineardebida a la destrucción
de los contrastes
Retrodispersión lineal
Respuesta no linear sin destrucción
MI(Índice mecánico)Alto MIBajo MI
Inte
nsi
dad
del eco
Comportamiento del contraste
Contraste
Contraste
Área de resonancia
Bases físicas del contraste
.Microflow (MFI)Microflow (MFI)
Debido a su tamaño atraviesa los capilares pulmonares pero no atraviesa al espacio intersticial.
Bases físicas del contraste
Gas: 100% Hexafluoruro de azufre
(SF6)
5 mL de suero salino
25 mg polvo liofilizado conteniendo PEG 4000Fosfolípidos.
Imagen cortesía de ROVI
Presentación del Contraste
Parámetros externos
Preparación del ContrastePreparación del Contraste
(1)
Conectar la jeringa de suero con el envase que posee
el constituyente básico
(2)
Vaciar el contenido
de la jeringa en el envase
1. Agitar la mezcla antes de cargar la jeringa con el producto.
2. Antes de cargar observar que la mezcla se haya disuelto correctamente.
3. La preparación puede permanecer durante dos o tres de horas sin problemas.
4.- Cargar inmediatamente antes de inyectar. La preparación se desactiva en la jeringa en 5min.
Parámetros externos
(3)
Agitar enérgicamente
durante 20 segundos para
mezclar completamente
todos los componentes
(4)
Invertir el sistema y
cargar cuidadosamente la
jeringa con el
producto.
5.- La dosis en hígado es de 2,4ml. Si tomamos más cantidad no devolver el excedente al vial.
6.- Sí entra aire en la jeringa no devolverlo al vial, purgarlo en vacío.
7.- La vía debe ser como máximo de 21G (recomendada 20G).
8.- La preparación debe entrar fácilmente en la vía. Sí hay resistencia significará que las burbujas se destruyen en la jeringa por exceso de presión.
9.- Se inyecta en bolus, seguido inmediatamente de 10ml de suero salino. Se recomienda el uso de una T.
10.-No deben usarse alargaderas, la mayoría de dosis suministrada queda en la alargadera en lugar de inyectarse en el paciente.
Preparación del ContrastePreparación del ContrasteParámetros externos
Hígado: Caracterización y detección de lesiones focales, control de lesionestratadas, estudio de la trombosis portal, control de trasplante hepatico…
Riñón: Caracterización de lesiones quísticas complejas y de lesiones vasculares. Estudio de las variantes anatomicas y trombosis renal. Pielonefritis aguda. Control de tumores tratados. Reflujo vesicoureteral. Control de transplantes….
Páncreas
Aorta
Próstata
Intestino: Valorar la actividad de la enfermedad de Crohn
Transcraneal: Estudio de perfusión en ictus, control de trombolisis…
Traumatismos
Miscelánea: articulaciones, testículo, pelvis...
P. Blandas: Punción de lesiones en mama y cuello. Estudio de melanomas y de la permeabildad de carótidas. Punción transrectal
Algunas aplicaciones de contraste ecográfico
Interpretación y evaluación: La ecografía convencional tiene una precisión diagnóstica de 49-85% que aumenta hasta el 85-92% cuando se utilizan contrastes.
Casos prácticos en lesiones focales hepáticas
Benigna
Modo B: Lesiones hiperecoicas próximas a las venas o con una estrella central.
Contraste: Realce homogéneo en la fase tardía.Realce arterial en forma de estrella (HNF) o de forma nodular-globular periférico (hemangioma).
Maligna
Modo B: Masas con halo hipoecoico o bordes poligonales.
Contraste:
Delimitación precisa en fase tardía
Hemangioma: Modo B
Masa pequeña bien definida, homogénea, hiperecogénica, periférica que presenta refuerzo acústico un 70% de los casos.
Lesiones benignas
Hemangioma: Patrón de realce
Fase arterial: Realce anular globular periférico (realce completo en lesiones pequeñas).
Lesiones benignas
Fase portal: Relleno centrípeto progresivo.
Fase tardía: Relleno completo (áreas centrales no realzadas por trombosis o fibrosis)
HNF: Modo B y Doppler
Masa sútil isoecogénica, que genera alteraciones del contorno o desplazamiento de estructuras vasculares, y puede presentar una cicatriz central hipoecogénica.
Lesiones benignas
HNF: Patrón de realce
Fase arterial: Realce homogéneo completo (arterias en rueda de carro, arteria nutricia).
Arteria Nutricia
Lesiones benignas
Fase portal: Hiperecoica (cicatriz central hipoecoica)
Fase tardía: Iso o hiperecoica (cicatriz central hipoecoica).
Adenoma: Modo B y power Doppler
Aspecto ecográfico inespecífico. Pueden presentar vasos internos.
Lesiones benignas
Fase arterial: Realce homogéneo completo (áreas sin realce por hemorragia).
Adenoma: Patrón de realceLesiones benignas
Fases portal y tardía: Isocaptantes (hipo si hemorragia)
Lesión PremalignaNódulo regenerativo: Modo B y Doppler
Tienden a ser iso o hipoecogénicos con un fino borde ecogénico que representa al tejido conectivo fibroadiposo.
Lesión PremalignaNódulo Regenerativo: Patrón de realce
Fase arterial: Hipo o isocaptante. Fases portal y tardía: Isocaptantes.
Hepatocarcinoma: Modo B
Los tumores menores a 5 cms suelen ser hipoecogénicos, con un fino halo hipoecogénico periférico.
Lesiones Malignas
Hepatocarcinoma: Patrón de realce
Fase arterial: Realce completo (áreas sin realce por necrosis). Vasos caóticos.
Lesiones Malignas
Fase portal: Iso-hipoecoicos (áreas sin realce por necrosis).
Fase tardía: Hipoecoicos bien delimitados (isoecoicos si están bien diferenciados).
Hepatocarcinoma embolizado: ¿Resto Tumoral?. Modo B.
Lesiones Malignas
Resto de Hepatocarcinoma
Fase arterial: Nódulo hipercaptante en masa que no capta
Lesiones Malignas
Fase portal: Iso/hipocaptante en masa que no captaFase tardía: Nódulo hipocaptante (iso si es diferenciado) en masa que no capta.
Metástasis Hipovasculares: Modo B
Generalmente son hipoecogénicas, típicas de metástasis no tratadas de Ca broncogénico, de Mama o en el linfoma.
Lesiones Malignas
Metástasis hipovasculares: Patrón de realce
Fase arterial: Captación en anillo
Lesiones Malignas
Fase portal: Hipoecoicas (áreas sin realce por necrosis). Fase tardía: Hipoecoicas.
Ventajas
1. Aumenta la sensibilidad y especificidad en la detección de lesiones focales hepáticas respecto a la ECO convencional.
2. No presenta problemas de nefrotoxicidad ni tirotoxicidad3. Fármaco muy seguro
4. Se empezó usando solo en hígado, ahora se usa transcraneal, en traumatismos etc… es una técnica en expansión.
5. No se radia a los pacientes (especialmente niños)
Limitaciones
1. Lesiones profundas o muy pequeñas.2. Mala transmisión del sonido.
3. Lesiones múltiples o multiorganicas.4. Corto periodo de realce limita la ventana diagnostica.
5. El intenso realce de los tejidos perilesionales limita la visualización de las lesiones hipervasculares.
Efectos adversos1. Muy seguros, la incidencia de efectos adversos es muy baja.
2. Las reacciones de hipersensibilidad son mucho menos frecuentes que con los contrastes utilizados en TC o RM.
3. Indice de reacciones adversas graves y leves: 0,0086 y 0,125%, respectivamente.4. Tres muertes con Sonovue, todos en ecocardiografıa en pacientes con cardiopatía
conocida severa.5. Efectos colaterales suelen ser leves (cefalea, nauseas, vómitos, mareos, alteración del
sentido gustativo, sensación de calor, parestesias, eritema cutáneo, escozor) y autolimitados.
Contraindicaciones
1. No han sido aprobados en embarazadas ni en algunos países (incluido España) durante el periodo de lactancia.
2. No ha sido aprobado el uso intravenoso de Sonovue en pediatría.3. Debe evitarse 24h antes de la litotricia extracorpórea. 4. El hexafluoruro de azufre (Sonovue) esta contraindicado en: Síndrome coronario
agudo reciente, miocardiopatía isquémica inestable, insuficiencia cardiaca aguda, trastornos graves del ritmo cardiaco, derivaciones cardiacas derecha-izquierda, hipertensión pulmonar avanzada, hipertensión sistémica no controlada y síndrome de distress respiratorio del adulto.
5. No se recomienda en ecografía ocular ni en el estudio cerebral si el cráneo no esta intacto por el riesgo de rotura microvascular, detectado en estudios experimentales.
Conclusiones
El uso de contrastes está ampliamente aceptado en el hígado y otros órganos, donde ha demostrado resultados similares a otras técnicas ya implantadas.
Su utilización puede ser importante en el manejo radiológico de los pacientes, ya que puede evitar exploraciones innecesarias y en otros casos según los hallazgos, determinar la siguiente prueba a realizar.
Aunque su uso forma parte de la rutina de algunos hospitales, parece necesario una mayor familiarización con la técnica para que su uso se extienda en la práctica clínica.
GRACIAS
BIBLIOGRAFIA • Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T , Bolondi L, Bosio M,Calliada F, et al.
Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound(CEUS) –update 2008. Ultraschall Med.2008;29:28–44.
• Albrecht T, Blomley MJ, Bolondi L, Claudon M, Correas JM, Cosgrove D, EFSUMB Study group,et al. Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound. Ultraschall Med.2004;25:249–56.
• Cosgrove D, Eckersley R. Contrast-enhanced ultrasound:basic physics and technology overview. En:Lencioni R,editor. Enhancing the role of ultrasound with contrast agents. Milan: Springer; 2006.p.3–14.
• Orlando Catalano, MD, Antonio Nunziata, MD, Roberto Lobianco, MD and Alfredo Siani, MD. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. RadioGraphics 2005;25:333-349
• Ripollés T, Puig J. Actualización del uso de contrastes en ecografía. Revisión de las guías clínicas de la Federación Europea de Ecografía (EFSUMB). Radiologia 2009, 51: 362-75
Estudios realizados durante el año 2009 en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla