CDC Diapositivas para Trabajadores de la Salud de EE.UU *

31 de octubre 2014

Enfermedad Virus del Ébola EVE

Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

Oficina del Director

La presentación es actual al 31 de octubre de 2014 y será actualizado todos los viernes a las 5pm. Para

obtener la información más actualizada, por favor visite www.cdc.gov/ebola.

* Presentación contiene materiales de los CDC, MSF y la OMS

1

Virus del Ebola

Patógenos Prototipo de la

Fiebre Hemorrágica Viral

Filovirus: virus envuelto en

ARN? no segmentado, de

cadena negativa

Enfermedad grave? con alta

Letalidad

La ausencia de tratamiento o

vacuna específica

>20 brotes de virus

anteriores Ébola y Marburg

2014 Brote de Ébola África

Occidental causada por

especies de virus Ébola

Zaire (cinco especies de

virus de Ébola conocidos)

2

Virus del Ebola Virus zoonótico - el reservorio más probable es que sea

murciélagos, aunque las especies es desconocida

Evento Spillover de animales salvajes infectados (por ejemplo, los murciélagos de la fruta, mono, antílope) a los seres humanos, seguido de la transmisión humano-humano

3

Figura. Fiebre hemorrágica del Ébola (EVE) incidencia

acumulada * - África Occidental, 18 de octubre 2014

* Número acumulado de casos EVD reportados por cada 100.000 personas desde 22 de diciembre 2013

MMWR 2014;63(43):978-981

4

2014 Brote de Ebola, África Occidental

WHO Ebola Response Team. N Engl J Med 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1411100

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100?query=featured_ebola#t=articleResults

5

EVE Casos y muertes *

Fecha de

Referencia Total Casos

Casos

Confirmado

Total

Muertes

Guinea 27 Oct 14 1,906 1,391 997

Liberia 25 Oct 14 6,535 2,515 2,413

Sierra Leone 27 Oct 14 5,235 3,700 1,500

Nigeria** 15 Oct 14 20 19 8

Spain 27 Oct 14 1 1 0

Senegal** 15 Oct 14 1 1 0

United States 24 Oct 14 4 4 1

Mali 23 Oct 14 1 1 1

TOTAL 13,733 7,632 4,920

Caso Actualizado cuenta disponible en: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/case-counts.html.

*Reportado por la OMS a partir de datos de los Ministerios de Salud

**Los brotes de EVE en Senegal y Nigeria fueron declaradas sobre el 17 de octubre y 19, respectivamente.

6

EVE Casos (United States) Al 24 de octubre de 2014, EVE se ha diagnosticado en los Estados

Unidos a cuatro personas, una (la paciente índice) que viajaron a Dallas, Texas, desde Liberia, dos trabajadores de la salud que se preocupaban por el paciente índice, y un trabajador de ayuda médica que viajado a la ciudad de Nueva York desde Guinea

Paciente índice– Los síntomas desarrollados el 24 de septiembre 2014

aproximadamente cuatro días después de la llegada, buscaron atención médica en el

Hospital Presbiteriano de Salud de Texas de Dallas, el 26 de septiembre fue admitido

en el hospital el 28 de septiembre, las pruebas confirmaron EVE el 30 de septiembre,

el paciente murió el 8 de octubre.

Caso 2 TX Asistente sanitario– Control del paciente índice, fue auto-monitorización

y presentación de informes en el hospital, con fiebre de bajo grado, con diagnóstico

de EVE el 10 de octubre, recuperado y liberado de NIH Clinical Center 24 de octubre..

Caso 3 TX Asistente sanitario– Control del paciente índice, fue auto-monitoreo y

reportado fiebre de bajo grado, con diagnóstico de EVE el 15 de octubre, recuperado

y liberado del Hospital Universitario de Emory en Atlanta 28 de octubre.

Caso 4 NY Medical Ayuda trabajador– Trabajó con los pacientes de Ebola en

Guinea, fue auto-monitoreo y reportado fiebre, con diagnóstico de EVE el 24 de

octubre, en la actualidad de manera aislada en el Hospital Bellevue de Nueva York

7 La información sobre casos EE.UU. EVE disponibles en Ihttp://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/2014-west-africa/united-states-imported-

case.html.

EVE Casos (Estados Unidos)

31 de octubre de 2014, cuatro trabajadores de la salud de

Estados Unidos y un periodista que se infectaron con el

virus de Ébola en África occidental fueron transportados a

los hospitales en los Estados Unidos para su atención.

Todos los pacientes se han recuperado y han sido puestos de

Alta desde el hospital, después de las pruebas de laboratorio

confirmaron que ya no tienen el virus de Ébola en la sangre.

8

Transmision Virus Ebola

Virus presente en gran cantidad en la sangre, fluidos corporales, y los excrementos de los pacientes infectados por EVE sintomáticos

Oportunidades para la transmisión de humano a humano

El contacto directo (a través de la piel lesionada o las mucosas de las membranas sin protección) con sangre o fluidos corporales de un paciente infectado por el EVE

Lesiones corto punzantes (con aguja contaminada con EVE u otro material o equipo infectado)

El contacto directo con el cadáver de una persona que murió de EVE

Contacto indirecto con sangre o fluidos corporales de un paciente infectado por el EVE a través de un objeto contaminado (sucio ropa o utensilios utilizados)

9

Ébola también se puede transmitir a través del contacto

con sangre, fluidos, o la carne de un animal infectado

Las pruebas limitadas de que los perros se infectan con el virus del

Ébola

No hay informes de que los perros o los gatos se enferme o

transmiten el virus del Ébola

Transmision Virus Ebola

La detección de virus del Ebola es diferente? Fluidos Humanos en el cuerpo con el tiempo

11

De humano a humano su transmisión

Las personas infectadas no son contagiosas hasta la

aparición de los síntomas

La infectividad de los líquidos corporales (por ejemplo, la

carga viral) aumenta a medida que el paciente se vuelve

más enfermo

Restos de las personas infectadas fallecidos son altamente

infecciosa

No se ha demostrado de Humano-a humano la transmisión

del virus del Ébola a través de inhalación (aerosoles)

12

EVE Evaluación de riesgos

**CDC sitio web para comprobar las zonas afectadas actuales: www.cdc.gov/vhf/ebo

Patogénesis Virus Ebola

La infección directa de los tejidos

Desregulación inmune

La hipovolemia y colapso vascular

Anomalías electrolíticas

Fallo multiorgánico, shock séptico

Coagulación intravascular diseminada (CID) y coagulopatía

Lancet. Mar 5, 2011; 377(9768): 849–862.

14

Presentación clínica temprana

La aparición aguda; normalmente 8-10 días después de la

exposición? (rango 2-21 días)

Signos y sintomas

Inicial: Fiebre, escalofríos, mialgias, malestar general, anorexia

Después de 5 días: síntomas gastrointestinales, tales como

náuseas, vómitos, diarrea acuosa, dolor abdominal

Otros: Dolor de cabeza, conjuntivitis, hipo, erupción cutánea,

dolor de pecho, dificultad para respirar, confusión, convulsiones

Síntomas hemorrágicos en el 18% de los casos

Otras posibles causas infecciosas de los síntomas

Infecciones de malaria, fiebre tifoidea, meningococcemia, la

fiebre de Lassa y otras bacterias (por ejemplo, neumonía) - muy

común en África

15

Características clínicas

Primeros síntomas inespecíficos progresan a:

El shock hipovolémico y fallo multiorgánico

Enfermedad hemorrágica

Muerte

Casos no fatales mejoran típicamente 6-11 días después

de inicio de los síntomas

Enfermedad mortal asociada con síntomas tempranos

más severos

Las tasas de mortalidad de 70% se han registrado en zonas

rurales de África

Cuidados intensivos, especialmente al principio de gestión

por vía intravenosa y de electrolitos, puede aumentar la tasa

de supervivencia 16

Manifestaciones clínicas por sistema de órganos?

Brote de Ébola África Occidental

Sistema

Órganos

Manifestacion Clinica

General Fiebre (87%), fatiga (76%), artralgia (39%), mialgias (39%)

Neurológico Dolor de cabeza (53%), confusión (13%), dolor ocular (8%), coma

(6%)

Cardiovascular Dolor en el pecho (37%),

Pulmonar Tos (30%), disnea (23%), dolor de garganta (22%), hipo (11%)

Gastrointestinal Vómitos (68%), diarrea (66%), anorexia (65%), dolor abdominal

(44%), disfagia (33%), ictericia (10%)

Hematológico

Cualquier inexplicable sangrado (18%), melena / hematoquecia

(6%), hematemesis (4%), sangrado vaginal (3%), sangrado

gingival (2%), hemoptisis (2%), epistaxis (2%), sangrado en sitio

de la inyección (2%), hematuria (1%), petequias / equimosis (1%)

Tegumentario Conjuntivitis (21%), erupción (6%)

Equipo de Respuesta Ébola OMS. NEJM. 2014 17

Ejemplos de signos hemorrágicos

Sangrado en Sitio IV

Hematemesis

Sangrado gingival

18

Datos de laboratorio

Trombocitopenia (50,000–100,000/mL rango)

Lleucopenia seguido por neutrofilia

Elevación de las transaminasas: suero elevación de

aspartato aminotransferasa (AST)> alanina transferasa

(ALT)

Anomalías electrolíticas de cambio de líquidos

Coagulación: PT y PTT prolongados

Renal: proteinuria, aumento de la creatinina

19

viremia

3

IgM

ELISA IgM

0 10

IgG

IgM: hasta 3 – 6 meses

ELISA IgG

IgG: 3 – 5 años o más (persistencia de toda la vida?)

Días después de la aparición de los síntomas

RT-PCR

Información crítica: Fecha de inicio de la fiebre / síntomas

Fiebre

EVE: Resultado esperado de las pruebas de

diagnóstico a través del tiempo

20

Diagnostico Virus Ebola

PCR en tiempo real (RT-PCR)

Se utiliza para diagnosticar la infección aguda

Más sensible que la detección de antígeno ELISA

Identificación de fragmentos genéticos virales específicas

Realizado en algunos laboratorios de certificación de CLIA

Recogida de muestras RT-PCR

Volumen mínimo de 4 ml de sangre completa: Volumen

Tubos de recolección de plástico (no de vidrio o tubos

heparinizados)

Se prefiere sangre entera conservada con EDTA

• Toda la sangre conservada con polyanethol sulfonato de sodio

(SPS), citrato, o con activador de coágulo es aceptable

21

Diagnóstico otros virus Ébola

El aislamiento del virus

Requiere laboratorio de Bioseguridad Nivel 4;

Puede tardar varios días

Tinción inmunohistoquímica y la histopatología

El tejido recogido o animales silvestres muertas; localiza

antígeno viral

Las pruebas serológicas para anticuerpos IgM e IgG

(ELISA)

Detección de anticuerpos virales

en muestras?, Tales como sangre,

suero, o suspensiones de tejidos?

Monitorear la respuesta inmune?

En pacientes EVD confirmados

22

Laboratorio

CDC ha desarrollado una guía provisional para los trabajadores de laboratorio de los Estados Unidos y otro personal de salud que recogen o manipulan especímenes

Esta guía incluye información acerca de las medidas apropiadas para la recogida, el transporte, y el análisis de muestras de pacientes que se sospecha que están infectados con el Ébola

Las muestras no deben ser enviados a los CDC y sin consulta con los CDC y los departamentos de salud locales / estatales

Información disponible en :

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/interim-guidance-specimen-

collection-submission-patients-suspected-infection-ebola.html

23

Embalaje y envío de muestras clínicas a los CDC para las

pruebas del Ébola

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/packaging-diagram.html

24

Interpretación Resultado Negativo Ébola

RT-PCR Si los síntomas comenzaron ≥3 días antes de que el

resultado negativo

EVE es poco probable considerar otros diagnósticos

Las precauciones de control de infecciones para la EVE pueden

suspenderse a menos que la sospecha clínica para EVE persiste

Si los síntomas comenzaron <3 días antes del resultado

negativo? RT-PCR

Interpretar resultado con precaución

Repita la prueba en ≥72 horas después de la aparición de los

síntomas

Mantenga en forma aislada como caso sospechoso hasta una repetición

de RT-PCR ≥72 horas después de la aparición de los síntomas si es

negativo

25

Gestión Clínica de EVE: apoyo, pero agresivo

La hipovolemia y sepsis fisiología Reanimación agresiva con líquidos por vía intravenosa

Apoyo hemodinámico y la gestión de cuidados críticos en caso

de necesidad

Electrolitos y anomalías ácido-base La reposición agresiva de electrolitos

La corrección de alteraciones ácido-base

Manejo sintomático de la fiebre y síntomas

gastrointestinales Evite los AINE

Falla orgánica multisistémica puede desarrollar y puede

requerir Oxigenación y ventilación mecánica

La corrección de la coagulopatía grave

Terapia de reemplazo renal

Referencia: RA Fowler et al. Am J Respir Crit Care Med. 2014 26

Terapias en investigación en pacientes EVE

Sin profilaxis o el tratamiento específico aprobado Ebola

La ribavirina no tiene in vitro o in vivo el efecto sobre el virus del

Ebola

Terapéutica en desarrollo con datos de ensayo clínico en humanos

limitados

• Suero convaleciente

• Medicamentos terapéuticos

o Zmapp –anticuerpos monoclonales quiméricos humano-ratón

o Tekmira –Nanopartículas de lípidos pequeños ARN de

interferencia

o Brincidofovir – análogo de nucleótido oral con actividad antiviral

Vacunas - en los ensayos clínicos

• Adenovirus Chimpancé derivados con un gen insertado en el virus del

Ébola

• Virus de la estomatitis vesicular atenuada con un gen insertado en el

virus del Ébola Referencias: 1Huggins, JW et al. Rev Infect Dis 1989; 2Ignatyev, G et al. J Biotechnol 2000; 3Jarhling, P et al. JID 2007 S400; 4Mupapa, K et al. JID 1999 S18; 5Olinger, GG et al. PNAS 2012; 6Dye, JM et al. PNAS 2012; 7Qiu, X et al. Sci Transl Med 2013; 8Qiu, X et al. Nature 2014; 9Geisbert, TW et al. JID 2007; 10Geisbert,

TW et al. Lancet 2010; 11Kobinger, GP et al. Virology 2006; 12Wang, D JV 2006; 13Geisbert, TW et al. JID 2011; and 14Gunther et al. JID 2011. 27

Recuperación del paciente

La tasa de letalidad del 71% en el brote del Ébola 2014

La tasa de letalidad es probablemente mucho más baja con acceso

a cuidados intensivos

Los pacientes que sobreviven a menudo tienen signos de

mejoría clínica en la segunda semana de la enfermedad Asociado con el desarrollo de anticuerpos específicos del virus

Anticuerpos con actividad neutralizante contra el Ébola persiste más

de 12 años después de la infección

Convalecencia prolongada Incluye artralgia, mialgia, dolor abdominal, fatiga extrema y la

anorexia; muchos síntomas se resuelven por 21 meses

Artralgia y mialgia significativa pueden persistir durante> 21 meses

Descamación de la piel y pérdida de cabello también se ha

informado

Referencia: 1WHO Ebola Response Team. NEJM 2014; 2Feldman H & Geisbert TW. Lancet 2011; 3Ksiazek TG et al. JID

1999; 4Sanchez A et al. J Virol 2004; 5Sobarzo A et al. NEJM 2013; and 6Rowe AK et al. JID 1999.

28

Consideraciones prácticas para la evaluación

de pacientes para EVE en los EE.UU

CDC anima a todos los profesionales de la salud de EE.UU a: Pedir a los pacientes con síntomas de una historia de los viajes a

África Occidental en los 21 días antes de inicio de la enfermedad

Conozca los signos y síntomas de la EVE

Conozca los primeros pasos a seguir si se sospecha de un

diagnóstico de EVE

CDC ha desarrollado documentos para facilitar estas

evaluaciones

El algoritmo de EVE para la evaluación de un viajero devuelto.

Disponible en http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-algorithm.pdf

La lista de verificación para la evaluación de un paciente que está

siendo evaluado para EVE. Disponible en

http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/checklist-patients-evaluated-us-

evd.pdf

29

Algoritmo EVE

para la Evaluación

del Viajero

devuelto?

**CDC sitio web para comprobar las zonas afectadas actuales : www.cdc.gov/vhf/ebola Algoritmo disponible en http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-algorithm.pdf Lista de verificación de una disposición http://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/checklist-patients-evaluated-us-evd.pdf

30

Guía provisional para la vigilancia y el

movimiento de personas con exposición EVE

CDC han creado una guía para el seguimiento de las personas expuestas? Al virus del Ébola, pero sin síntomas

www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/monitoring-and-movement-of-persons-with-exposure.html

NIVEL DE

RIESGO MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

Monitoreo

Actividades

Públicas

restringida

Viajes

Restringido

ALTO

riesgo Monitoreo Activo Directo Si Si

ALGUN

riesgo Monitoreo Activo Directo

Valoración

Caso por caso

Valoración

Caso por caso

BAJO

riesgo

Monitoreo activo

para algunos;

Monitoreo Activo Directo

para otros

No No

NO riesgo No No No

Resumen EVE

El brote de Ébola 2014 en África Occidental es la más

grande en la historia y ha afectado a varios países

Piense Ébola: los proveedores de salud de EE.UU deben

ser conscientes de los factores de riesgo clínico de

presentación y para EVE

De humano a humano transmisión por contacto directo

No hay transmisión de persona a-persona a través de la

inhalación (aerosoles)

No hay transmisión antes de inicio de los síntomas

La identificación temprana caso, el aislamiento, el

tratamiento y el control efectivo de infección son esenciales

para prevenir la transmisión del Ébola

32

For more information, please contact Centers for Disease Control and Prevention

1600 Clifton Road NE, Atlanta, GA 30333

Telephone: 1-800-CDC-INFO (232-4636)/TTY: 1-888-232-6348

Visit: www.atsdr.cdc.gov | Contact CDC at: 1-800-CDC-INFO or www.cdc.gov/info

The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not

necessarily represent the official position of the Centers for Disease Control and

Prevention.

CS252465 Centers for Disease Control and Prevention

Office of the Director 33

Traducido y adaptado por: Javier Estigarribia Linares*

*Técnico en Emergencias Médica PY