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No.Caso (uso interno): _______________ Médico Remitente:
Hospital/Clínica: No. Cliente:
Propietario: @: Dirección: Fecha/ Hora Muestreo / / 2014 : (am) (pm) Fecha/ Hora Envío / / 2014 : (am) (pm)
Total de muestras enviadas:
Caso (s) Anterior (es:
Estudio citológico previo O Si No. Caso______________
Paciente: Especie: Raza: Edad: ___Días ___Semanas ___Años Color: Peso: Género: ___H ___Macho ___Castrado ___NR
Adjunta Ud. fotos de la lesión __ Si [email protected] Anamnesis requerida: (semiología, duración de enfermedad, diagnósticos previos, examen físico general)
Tratamientos: (aplicados antes del muestreo)
Diagnóstico clínico:
Solicitud de Citología
Método de obtención: O Aspirado O Punción O Impronta O Hisopado O Lavado
Laminillas envidadas (#): _______
Líquido enviado (mL): ____ Tubo Rojo (sin anticoagulante) ____ Tubo morado (EDTA) Solicitud de Histopatología
Método de obtención O Biopsia excisional
O Biopsia incisional
O Tru-cut O Fragmento O Endoscópica O Trépano O Necropsia
Método conservación O Formol 10% O Alcohol 96% O Refrigeración O Ninguno O Otro:
Linfonodos regionales afectados OSi ONo Evaluar bordes quirúrgicos O Si O No
Fecha/Hora Muerte: Eutanasia OSi ONo Agente:
Solicitante: Firma: Servicioalclientediagnosticoalhambra.com.mx www.diagnosticoalhambra.com.mx Teléfonos 26146036, 10434068
Parámetros para describir una lesión: Localización - piel - subcutáneo - tejido profundo - dentro de cavidad Tamaño y forma - largo x ancho x alto - indicar cm o mm
Color
Textura Presencia de cápsula - si - no Patrón de crecimiento - infiltrante - no infiltrante - pedunculado - otro
Duración de lesión Tasa de crecimiento - rápido - lento Otros: - evidencia hemorragia - necrosis - supuración Historia de recurrencia - no - si ( indicar No. de caso anterior y/o diagnóstico previo)
Describir la(s) lesión(es) (considerar parámetros listados) y marcar en los dibujos la localización:
1. 2. 3. 4. 5. 6.