FORMULARIO DE SOLICITUD DE DISTRIBUIDOR

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SOLO PARA USO OFICIAL

DXN INTERNATIONAL CHILE S.p.A.Avenida Apoquindo 6792, Local 1, Las Condes, Santiago, Chile.

Fono : (56-2)212 0176 Fax : (56-2)212 5800 RUT : 76.071.295-7

Fecha:

(1er Apellido)

Nombres(2do Apellido)

(Primer Nombre)

(Segundo Nombre)

(Día, Mes, Año)Fecha de Nacimiento Sexo Estado Civil Soltero Casado

Divorciado Viudo

(Casa) (Oficina) (Celular) (Dirección E-mail)Teléfono de Contacto

(Avenida/Calle/Pasaje) (N° de Casa)Dirección

(Comuna) (Ciudad)

(País)Código Postal

Nacionalidad

Cédula de Identidad Nº R.U.T. N°Favor de proporcionar una copia de la Cédula de Identidad(Apellidos y Nombres)

Nombre del Cónyuge

(Día, Mes, Año)Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad Nº

(Apellidos y Nombres)Beneficiario

Relación Cédula de Identidad Nº

Se requiere una copia de la Cédula de Identidad del Cónyuge, beneficiario o conviviente

Código del Patrocinador(Apellidos y Nombres)

Nombre(Casa) (Oficina) (Celular) (Dirección E-mail)

Teléfono de Contacto

Cuenta de Banco Nombre de Banco : Tipo de Cuenta: Nº de Cuenta: Cheque DXN Chile (contra entrega de Productos)

Para el depósito: por favor envíenos una copia de su contrato de cuenta bancaria y de identificación.

Patrocinador SC Director/SC Código

Fecha de recepción: Procesado por:

Firma sobre Nombre Impreso Firma sobre Nombre Impreso Recibido por: Código de Distribuidor:

Información Personal Personal

Información del Patrocinador

Nota: Complete el formulario de forma clara y en letras mayúsculas. Si se presenta de forma incompleta, se demorará su procesamiento. Asegúrese de leer las Normas y Reglamento de los Distribuidores de DXN antes de firmar este formulario de solicitud. La empresa sólo tramitará la solicitud luego de efectuado el pago de la cuota de inscripción.

Yo acepto que he leído y comprendido y que cumpliré plenamente las Normas y Reglamento de los Distribuidores de DXN, el Código de Ética de DXN y el Plan de Marketing de DXN, y que he revisado, leído y comprendido el contenido de los mismos que están compilados en el Starter Kit de DXN. Entiendo y acepto que tengo que proporcionar a DXN la factura o boleta autorizada por el SII, a fin de recibir la bonificación de DXN. Doy fe que toda la información facilitada en este documento es correcta y verdadera y autorizo a DXN a declarar nula esta solicitud si se proporciona información falsa o engañosa.

____________________________________ _______________________________________________Firma del Solicitante sobre Nombre Impreso Firma del Cónyuge sobre Nombre Impreso (de ser el caso)

Información para el pago de Bonus