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FACULTAD DE MEDICINA
RESPUESTA AL CITRATO DE CLOMIFENQ Y AL
KETOCONAZOL EN HOMBRES CON AZOO$PERMIA
NORMOGONADOTROPICA
DR.IERRESTO CASTELAZO MORALES — UA ANIUNU ESPIROSA UE LOS MENTERES 4 Hl
4 DURECTOR OE ENSERANZA PROFESOR TITULA
T CE Ss i S PARA OBTENER EL _ TITULO DE:
ESPECIALISTA EN BIOLOGIA DE LA
REPRODUCCION HUMANA
P R E S$ E N T A
DRA. MONICA MARTINEZ MARTINEZ
293675
1998
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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RESPUESTA AL CITRATO DE CLOMIFENO Y AL
KETOCONAZOL EN HOMBRES CON AZOOSPERMIA
NORMOGONADOTROPICA
TESIS QUE PRESENTA :
Dra. Monica Martinez Martinez
PARA OBTENER EL TITULO DE:
Especialista en Biologia de la Reproducci6n Humana
PROFESOR TITULAR DEL CURSO:
Dr. Antonio Espinoza de Los Monteros M.
ASESOR DE TESIS: Dr. Carlos A. Villanueva Diaz.
INSTITUCIONES:
UNAM - INPer
DEDICO, NO ESTE TRABAJO, SINO EL ESFUERZO DE
TODA MI CARRERA:
A Dios: Con mi agradecimiento por la vida, por todas las personas que permite entren en contacto conmigo dia con dia y de quienes aprendo tanto, por la familia tan hermosa que me regald, por el apoyo de tantos amigos que nunca me ha faltado y por las oportunidades que va poniendo en mi camino.
A mis Padres: Con quienes he contado siempre de forma incondicional, y me siento convencida de que son los mejores del mundo. Los quiero mucho.
Amis hermanos: Luis Guillermo, Gaby, Gerardo, Patricia, Mark, Sofia y Santiago, y a mis sobrinos, con todo mi carifio.
ATi, Enrique: Por tu compafiia a todo momento del camino, por la inspiracién que de ti obtuve, por el sin fin de ilusiones que has creado en mi: sinceramente Gracias! por la felicidad que me has ayudado a alcanzar....con todo mi amor.
A mis maestros, todos y cada uno de tos médicos que a lo largo de mi carrera me han compartido sus conocimientos, y han tenido paciencia con mis fallas, dandome un ejemplo a seguir en el ejercicio de mi vida profesional, y muy especialmente al Dr.
Espinoza de los Monteros.
Con una mencién muy especial al Dr. Villanueva, quien ademas de su apoyo a lo largo de mi especialidad, y su apoyo para la realizacién de mi tesis, me brindé su amistad y su Carifio: | Muchisimas gracias por todo!
A mis compaiieros de generacion, quienes hicieron del estudio un placer y de los ratos de asueto momentos inolvidables, dada su compaiiia y apoyo. Quienes, ademas, me obsequiaron con su amistad: Mario O., Juan, Mama Yuriko, Lourdes. Y muy
especialmente a mi gran amigo Mario Martinez.
A mis amigos, todos ustedes que hacen la vida mas agradable, y a quienes no menciono individualmente por el temor de olvidar algiin nombre en el momento de escribir, pero que saben que viven en mi y son duefios de mi afecto.
A mis pacientes, que noblemente han aceptado mi inexperiencia, han confiado en mi y me regalan siempre su sonrisa.
Y muy especialmente a ti, a ustedes, pequefios trocitos de mi que aun no tlegan, que aun no existen, pero estoy segura que vendran, a quienes ya amo mas que a mi propia vida,
INDICE:
INTRODUCCION ow... cee I
MARCO TEORICO n.d cere 10
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................-.. 20
JUSTIFICACION oe eee eee 22
OBJETIVO GENERAL ow. eee ees 24
OBJETIVOS PARTICULARES =... 6 eee eee 24
DISENO DELESTUDIO woe eee eee eee 24
MATERIAL YMETODOS —... 2.160 ce eee ee 25
- PRUEBAS DINAMICAS td we ee eee 26
- ESTUDIO HISTOPATOLOGICOw.. oo eee ee 27
- ANALISIS ESTADISTICO: 6... ee 28
RESULTADOS wee 29
DISCUSION 0... teens 33
CONCLUSIONES — .. oc eee ee 43
BIBLIOGRAEIA eee eee PEL eee eee eee neces 45
INTRODUCCION
La esterilidad es un padecimiento que en los ultimos afios ha
adquirido una importancia no solamente clinica, sino también
epidemiologica en virtud de que se ha identificado un incremento en las
ultimas décadas de Ja proporcién de parejas en la poblacién que no pueden
procrear o formar su famitia con el numero de hijos que desean. Se estima
por cifras publicadas por la Organizacién Mundial de la Salud que
aproximadamente 15% de las parejas pueden tener esterilidad y que en
cerca de 50% de éstas la causa es masculina. (33)
La esterilidad masculina se manifiesta por una disminucién cualitativa
© Cuantitativa de la calidad del semen. Esta puede ser de etiologia diversa
pero en la mayoria de los casos su causa no es identificada por lo que
recibe el nombre de Oligoastenoteratozoospermia idiopatica (O1)(24). De
acuerdo con evidencias derivadas del estudio histopatolégico dei testiculo
en casos de OI se puede decir que en aproximadamente 60% de estos
pacientes existe dafio testicular muy posibiemente causado por agentes
gonadotdéxicos (12, 35), muchos de ellos desconocidos hasta el momento, lo
cual ha generado una inquietud entre los expertos en la reproduccién
humana, a escala mundial, debido al potencial incremento en las cifras de
esterilidad y su impacto en la sobrevivencia de nuestra especie.
Otras causas de esterilidad masculina como es el caso de las
lesiones vasculares del escroto (varicocele), la presencia de infeccién
urogenital crénica, alteraciones endocrinas del eje testicular o de otros
sistemas endocrinos, la presencia de autoanticuerpos generados por
infeccién o trauma testicular, el impacto de alteraciones metabdlicas o
enfermedades sistémicas en la espermatogénesis, etc.; (2, 7, 18, 24, 25,33,
36-37, 38) son entidades que actualmente no representan mayor problema
al clinico entrenado en el estudio y tratamiento de la disfuncién reproductiva.
Sin embargo, un porcentaje no despreciable de casos de esterilidad en el
hombre se asocia con alteraciones minimas en la espermatogénesis las
cuales se manifiestan histolégicamente por disminucién o bloqueo de la
maduracion testicular de tas células germinales. Tal es e! caso de fa
hipoespermatogénesis, cuya caracteristica principal es que la imagen
histoldgica en estos casos indica que la secuencia de la espermatogénesis
esta conservada pero ta cantidad de espermatozoides maduros que se
producen en el testiculo es menor que la que se observa en los casos de
testiculos normates (4, 6, 16). La detencién en la maduracién, especialmente
la que se presenta en etapas tardias (arresto tardio de maduracién) es otra
de las formas como puede presentarse ia Ol y esta se caracteriza por una
detencién de la Espermiogénesis (transformacién de espermatides en
espermatozoides). El diagndéstico de estas entidades es dificil debido a que
se requiere de la biopsia testicular para identificarlas, lo cual puede
representar un problema ético pues la biopsia testicular conlleva el riesgo de
ta formacién de autoanticuerpos. (4, 15, 29, 42)
Otra situacién de dificil diagndstico en ia esterilidad masculina es el
caso de los pacientes que tienen Azoospermia normogonadotrépica (AN),
Cuya caracteristica, es la ausencia de espermatozoides en el semen.
Debido a que esta puede ser originada por un proceso de obstruccién de
los ductos excurrentes que conforman la via seminal o a dafo testicular
severo e irreversible (8, 20, 24, 25, 27, 32, 42). El pronéstico reproductivo de
los pacientes que tienen un proceso obstructivo de fa via seminal es mejor
que el de los pacientes que tienen dafio permanente del testicuto y de ahi el
interés en establecer el diagndstico diferencial entre estas dos entidades.
En el extremo distal det espectro clinico del dafo testicular de
cualquier etiologia, la interrupcién de las sefiales endocrinas entre la gonada
y las estructuras del sistema nervioso central se manifiesta por elevacién de
la hormona estimulante del foliculo (FSH), lo cuat de hecho se utiliza como
marcador del dafo testicular, especificamente del compartimento en el que
se encuentran tos tubutos seminiferos (3, 6, 7, 8, 10, 20, 23, 24, 29, 39, 42,
44). Sin embargo, en el otro extremo del espectro clinico, en e! daho
testicular incipiente 0 inicial no se presenta elevacién de fa FSH, lo cua! deja
a la biopsia testicular como ta unica herramienta para establecer la
diferencia entre estas dos entidades (15, 24, 32). En et caso de lesi6n
testicular la biopsia es confirmatoria y no representa mayor riesgo, pero en
el caso de lesiones obstructivas nuevamente existe la posibilidad de que se
produzca esterilidad 0 se agrave la condicién del paciente por iatrogenia.
El estudio del estatus hormonal puede ser de utilidad también para el
diagndstico de entidades asociadas con esterilidad masculina en las que la
principal alteracién es una disminucién real o relativa de la secrecién de las
hormonas hipotalémicas o hipofisarias que regulan la funcién de la génada.
En esta categoria de padecimientos se encuentran tos hipogonadismos
hipogonadotrépicos. Los cuales también se manifiestan en un espectro
amplio de condiciones clinicas, algunas caracterizadas por la ausencia
completa de secrecién de las gonadotropinas, como ocurre en el sindrome
de Kallman, o por alteraciones subclinicas de la secrecién de estas
hormonas, que se producen por alteracién en Ja secrecién de la hormona
reguladora de gonadotropinas (GnRH) o por disfuncién de la hipofisis. Aqui,
igual que en el ejemplo anterior, la condicién extrema de la ausencia
completa de la sintesis o secrecién de las gonadotropinas es facil de
diagnosticar, pero en el caso de que esta entidad se presente en su forma
clinica) menos grave, su diagndstico se dificulta, dado que las
concentraciones basales de las gonadotropinas pueden encontrarse en el
limite inferior de los intervalos que e! laboratario considera como normales.
(7, 9, 11, 18, 20, 21, 22, 24, 26, 28, 36-37, 43, 44)
Este comportamiento clinico de fas enfermedades que afectan la
funcién de las glandulas endocrinas no es exclusivo de las glandulas que
conforman el! eje testicular pues en candiciones de disfuncién tiroidea o
suprarrenal también pueden ocurrir situaciones similares (10, 24, 44). Esto
ha generado la busqueda de herramientas que permitan al clinico establecer
el diagndéstico de hipofuncién glandular en estadios tempranos de fa
evolucién o en casos en que ta enfermedad se manifiesta en su forma mas
leve. Para ello se han disefiado pruebas de reto a las glandulas, que se
basan en la aplicacién de un estimulo para la secrecién de una hormona
particular con lo cual se puede identificar, dependiendo del estimulo, la
capacidad de sintesis y/o secrecién de la glandula estudiada. A estas
pruebas se les conoce en Endocrinologia como pruebas estimulatorias 0
dinamicas. Este Ultimo adjetivo se ajusta mejor al propdsito que persiguen
que es evaluar no solamente la secrecién basal ténica de las hormonas sino
analizar su comportamiento en forma dinamica. Por otra parte el calificativo
de prueba de estimulacién no corresponde a la accién que se {leva a cabo
en todos Jos casos en que se evalua la funcién de las glandulas_ endocrinas.
Asi por ejemplo en el caso de la prueba con metoclopramida o metopirona
el agente que se aplica al paciente bloquea el efecto de un regulador o de
un paso metabélico especifico.
En el caso del estudio de la dinamica de secrecién de las hormonas
del eje testicular, se han utilizado diferentes pruebas dinamicas con las que
se ha podido establecer el diagndéstico de la fisiopatotogia de las
enfermedades endocrinas que alteran la capacidad reproductiva. Tal es el
caso de la prueba con GnRH con la que se establecié que el defecto
principal en el sindrome de Kallman es la deficiencia de la secrecion de
GnRH. Este padecimiento hasta hace relativamente pocos afos se
pensaba que era debido a una alteracion de la hipofisis, sin embargo, el uso
de GnRH sintético permitié establecer, que la hipéfisis de fos pacientes con
S. Kallman se encuentra indemne. También existen pruebas que se han
estandarizado para anatizar la funcién de la célula de Leydig en el testiculo
como es el caso de la prueba de estimulacién con gonadotropina coriénica
humana (HCG). En esta prueba se administra HCG por via intramuscular y
se mide la respuesta del testiculo en funcién de fa sintesis y secrecién de
testosterona. Con esta se estudia Ja disfuncién subclinica del testiculo en su
compartimento hormonal. (24, 31, 44)
EI principal inconveniente de las pruebas dinamicas que se utilizan
para valorar la funcién de las_ diferentes: glandulas endocrinas es la
heterogeneidad de la respuesta entre los individuos. Esta puede ser debida
a la variabilidad en el grado de !a alteracién o en la diferente etiologia de la
enfermedad, a la evolucién de la misma, a la diferente respuesta de los
individuos a los medicamentos y ocasionalmente a las diferencias que ,
existen entre tos métodos de cuantificacién de las hormonas en el
laboratorio. Sin embargo, la utilidad de estas pruebas es incuestionable
debido a que permiten establecer patrones definidos en cuanto a los estados
funcionales de las glandulas.
En el caso de la Ol y de la AN !as pruebas dinamicas se han utilizado
para establecer el diagnéstico de la alteraci6n o bien la reserva funcional de
las glandulas que conforman el eje testicular (8, 14, 31, 44). Las pruebas
que se han utilizado son las pruebas con GnRH (11, 28, 31, 44) y la prueba
con HCG (11, 28, 44). La primera tiene dos inconvenientes: uno, que se
requiere de la administracién por via endovenosa de GnRH y la toma de
cuando menos 7 muestras de sangre en un periodo de 2 horas para la
determinacién de las gonadotropinas y dos, que hasta hace poco el
medicamento no estaba disponible en el mercado farmacéutico nacional. La
segunda se realiza aplicando por ia via intramuscular HCG después de la
toma de una muestra de sangre basal y posteriormente cada 24 horas
durante 3 dias para medir ta concentraci6n de testosterona.
Ademas, de la poca aceptacién de los pacientes a la realizacion de
las pruebas dinamicas para valoracién del eje testicular, un cuestionamiento
importante a su aplicabilidad es precisamente ta variabilidad de ta respuesta
individual que ha impedido su uso generalizado. Diferentes grupos de
investigadores en este campo han publicado los resultados de la aplicacién
de estas pruebas en pacientes que tienen falla reproductiva y han sefialado
la falta de consistencia de la respuesta en grupos “homogéneos” de
pacientes.
Salvadas las diferencias que pueden existir en tas caracteristicas
metabdlicas que alteran la farmacodinamia de los medicamentos usados en
la valoraci6n dinamica del eje testicular, la principal critica a estos trabajos
es precisamente lo que los autores han definido como homogeneidad en sus
grupos. De acuerdo con multiples evidencias que se encuentran en la
literatura fas dos entidades en cuestién (Ol y AN) constituyen mosaicos de
causas etiolégica que son indistinguibles basandose en criterios clinicos.
Por otra parte, aun asumiendo que correspondieran a una sola entidad
nosolégica, estas pueden encontrarse en un momento evolutivo diferente
cuando se realizan las pruebas de valoracién lo cual impediria encontrar
respuestas homagéneas.
Usando criterios clinicos mas estrictos y el estudio histopatoldgico
del testiculo es posible formar grupos homogéneos de pacientes con O! y
AN. incluso podria decirse que, en casos especificos, ambas representan un
espectro de evolucién de padecimientos de etiologia aun desconocida que
lesionan al epitelio germinal del testiculo en grado variable y que
generalmente son progresivos. Recientemente en la Clinica de Andrologia
del INPer se ha reconocido que uno de los criterios que permite establecer
homogeneidad en ios grupos de pacientes con AN es el grado de lesién
testicular independientemente de su etiologia (8). Esto se ha podido
demostrar realizando estudios histolégicos del testiculo clasificando la
alteracién tisular basandose en los componentes del tubulo seminifero y del
intersticio. El indice compuesto que suma las alteraciones en cada uno de
los compartimentos correlaciona con el estado de funcién hormonal dei eje
testicular, especificamente con las concentraciones basales de las
gonadotropinas, !o que ha permitido identificar que en condiciones de dao
incipiente del testiculo la relacién LH/FSH es un buen indicador diagnéstico,
aun en casos en que la FSH_ se encuentra dentro de tos limites normales.
Este antecedente plantea la posibilidad de estudiar grupos homogéneos de
pacientes con dafio testicular que podrian utilizarse para valorar la
consistencia de las pruebas dinamicas del eje testicular.
El presente trabajo de tesis se centra en el estudio de dos pruebas
dinamicas de funcidn del eje endocrino testicular en pacientes con AN
seleccionados en base a la concentracién basal de las gonadotropinas, la
relacién LH/FSH y la imagen histolégica del testiculo con la finalidad de
establecer si existe cOonsistencia en la respuesta integrada del eje
Hipotalamo-Hipéfisis-Testiculo para posteriormente utilizar estas pruebas
para disecar las diferentes entidades nosoldégicas que se relacionan con la
ol.
10
MARCO TEORICO:
El testiculo, para cumplir sus dos funciones basicas, la produccién de
testesterona y la producci6n de espermatozoides es estimulado por las
gonadotropinas, la hormona luteinizante (LH) y la hormona
foliculoestimulante (FSH) que se producen en ta hipofisis anterior. Su
sintesis y secrecién son reguladas por el decapéptido GnRH, producido en
los nucleos arcuato y paraventricular del hipotalamo. Esta hormona se
libera en “pulses”, que varian en amplitud e intensidad de acuerdo a la
concentracién circulante de esteroides sexuales y de inhibina B producida
en jas células de Sertoli (40). El efecto biolégico de las gonadotropinas
hipofisarias es diferente dado que cada una de ellas se encarga de
estimular a un tejido especifico dentro del testiculo. La LH tiene su funcién
estimulando a las células testiculares intersticiales, conocidas. como células
de Leydig, en las cuales activa la esteroidogénesis, proceso metabdlico
que comprende la sintesis de esteroides sexuales a partir del colesterol. El
colestero! de la dieta es transportado por fa lipoproteinas del grupo de las
LDL, atraviesa la membrana celular y es compartamentalizado a la matriz
mitocondrial, donde las enzimas dependientes del citocromo P450 lo
transforman en Pregnenolona en tres reacciones basicas: hidroxilacién de
los carbonos 22 y 20, y ruptura de la cadena entre los carbonos 20 y 22.
Asi, la pregnenolona es tiberada al citoplasma de Ja célula de Leydig, para
ser captada por el! reticulo endoplasmico liso, donde por accién de la 3p-
hidroxi esteroide deshidrogenasa, la 17B- hidroxi esteroide deshidrogenasa
y accién de P450-17a hidroxitasa es convertida en testosterona siguiendo
diferentes vias, que no es motivo de este escrito detallar.
La secrecién de los esteroides producidos en la cétula de Leydig, se
leva a cabo por difusién simple debido a su gradiente de concentracién.
Estos se fijan de manera diferente segun su afinidad ala Globulina fijadora
de Testosterona (TeBG) y a la albimina, para ser distribuidos por todo el
organismo. (6, 11, 24,28, 30, 39, 43, 44)
Por otra parte la FSH tiene como blanco a la célula de Sertoli dentro
del tabulo seminifero en donde se encarga por una parte sensibilizar a esta
célula a los efectos de la LH y estimular a las enzimas encargadas de la
aromatizaci6n de los andrégenos. Otra de sus funciones es dirigir la
secuencia de los procesos celulares que conducen a la maduraci6n del
epitelio germinal, proceso que recibe el nombre general de
espermatogénesis. Un marcador bioquimico de la funcion de ja célula de
Sertoli es ia concentracién circulante de inhibina B. (5, 9, 11, 20, 21, 22, 24,
28, 44, 45)
La regulacion de ta sintesis y secreci6n de las gonadotropinas no es
una propiedad exclusiva de la GnRH dado que esta también se lleva a cabo
por la presencia de sefiales provenientes del testiculo que actuan como un
servoregulador. A estos mecanismos regulatorios se les conoce con el
nombre genérico de mecanismos de retroalimentacién negativa y su funcion
es indicar a las células del Hipotdalamo e Hip6fisis fo adecuado de su
12
funcién. Los factores que participan en la retroalimentacién negativa en el
eje testicular coordinando con GnRH la tiberacién de las gonadotropinas,
aun no se han terminado de definir, sin embargo, se sabe que la
concentracién circulante de Testosterona es la sefial inhibidora de la
secrecion de ambas gonadotropinas, especialmente de LH y que la inhibina
B es el factor que regula la liberacién de FSH (10, 11, 20, 23, 28, 41, 44)
E! efecto de los elementos que constituyen estos mecanismos de
fetroalimentacién negativa se traducen en un cambio en el patron de
secreci6n pulsatil de GnRH Io cual a su vez sirve como base para que en la
Hipdfisis anterior, las células que sintetizan y secretan las gonadotropinas
produzcan proporcionalmente mayor o menor cantidad de cada una de estas
hormonas. Esto se ha demostrado en forma muy clara en el ciclo menstrual
de la mujer dado que el incremento de la frecuencia y amplitud de pulsos de
secrecién de GnRH, consecutiva al aumento de lta concentracién de
Estradiol circulante favorece la sintesis de mayor cantidad de LH que de
FSH. Estudios experimentales en modelos animales demuestran que esto se
debe a que aumenta fa sintesis del RNA mensajero especifico para la
sintesis de la cadena B de LH. En el hombre se han hecho también estudios
farmacolégicos con la aplicacién de testosterona y Estradiol estudiando la
caracteristica de la secrecién pulsatil de GnRH con tos que se demostré que
ia testosterona modifica ta frecuencia de los pulsos de esta hormona y que el
Estradiol modifica principalmente la amptitud de los pulsos (10, 44).
Estos cambios finos en 1a regulaci6n de la secreci6n de las
13
gonadotropinas constituyen la base para el uso de la determinacién de la
concentracién de LH y FSH como indicadores de {a funcionalidad testicular.
Asi en condiciones extremas como puede ser el caso de ta orquiectomia, {a
pérdida de las sefiales de retroalimentacién negativa conduce a un aumento
importante de la concentracién de LH y FSH en e! suero. Esta caracteristica
fisiolégica tiene, ademas, un caracter de especificidad dado que esta
documentado que la elevacién de estas gonadotropinas puede ser no
proporcional. En los casos en los que solamente se encuentra alterada la
funcién de fa célula de Sertoli o de la célula de Leydig pueden ocurrir
elevaciones especificas de FSH o LH respectivamente. En el caso del
Sindrome de Células de Sertoli en el que se presenta una ausencia
completa del epitelio germinal, la elevacién de las gonadotropinas es
predominantemente de FSH. Por otra parte, en pacientes con disfuncién de
las células intersticiales predomina la elevaci6n de la concentracién
circulante de LH (11, 12, 32).
En condiciones menos extremas de dario o disfuncién testicular ta
elevacién de las gonadotropinas puede no ser tan manifiesta, situacién que
genera confusién en el diagnéstico de la falla testicular. Tradicionalmente el
criterio mas importante para establecer el diagndstico de la falla tubular
(célula de Sertoli) es la elevaci6n en 100% o mas de la concentracién de
FSH en el suero. Este criterio se usa clinicamente para definir cuando un
paciente con Azoospermia puede tener obstruccién de la via seminal. Esto
es trascendente particularmente en fechas recientes cuando se han
14
mejorado jas alternativas de estos pacientes por medio de la Cirugia o por
jas técnicas de Reproduccién Asistida (24).
Por experiencia generada en la clinica de Andrologia del INPer se ha
demostrado, usando los criterios clinicos y de laboratorio internacionalmente
aceptados para el diagndostico de obstruccién de la via seminal, que la
biopsia testicular puede ser compatible con dafto testicular incipiente en
aproximadamente 80% de los casos (8). El analisis de esta informacién
condujo aun estudio cegado para analizar la correlacién de la concentraci6n
de las gonadotropinas con la imagen testicular. En este estudio se demostro
en un grupo de pacientes con AN que un mejor indicador de dafio testicular
es fa proporcién relativa de gonadotropinas y que con indices de FSH/LH
superiores a 2 el 95% de los pacientes muestran dafo testicular en la
biopsia. Ademds, se demostré que existe una correlacién de
aproximadamente 70% entre el dafio testicular y et indice FSH/LH. Gracias a
esta ‘informacién, actualmente e! numero de procedimientos de biopsia
testicular en la Clinica de Androtogia se ha reducido a menos de! 10% de lo
que se realizaba antes de usar estos criterios nuevos.
El estudio de los pacientes con AN, ha llevado ahora a la busqueda
de indicadores mas eficientes que la determinacién basal de las
gonadotropinas en suero, pero menos invasivos que fa biopsia testicular, por
el riesgo que existe en este procedimiento de originar autoanticuerpos,
condicién que puede ocurrir hasta en 50% de los pacientes a fos que se les
practica este procedimiento (6, 13, 15, 24, 42). Una forma que podria ser de
is
utilidad para fa valoracién de los casos que se encuentran en la zona
Marginal podria ser la utilizacién de las pruebas dinamicas para analizar la
presencia de dafio incipiente. Esto. es particularmente importante en los
casos de pacientes con obstrucci6n de la via seminal que cursan con
elevaciones minimas o moderadas de FSH (aproximadamente 60%) y que
en consecuencia tienen elevacion del indice FSH/LH. En un estudio previo
feportado por Lunenfeld y cals. se estudio la respuesta a GnRH en
pacientes con Ol y se demostré que en un grupo de estos sujetos la
respuesta de FSH es mayor que la de LH, por fo que concluyeron que estos
pacientes son portadores de una fala testicular incipiente.(25)
La prueba con GnRH evalua la capacidad funcional del gonadotropo
hipofisario para la liberacién de gonadotropinas. Se administran 25 jg de
GnRh en bolo tinico, y se mide ta concentracién de LH y FSH previo a ta
administracién del medicamento y posteriormente, a diferentes intervalos
{15, 30, 60, 90 y 120 minutos). La respuesta esperada ‘es aumento en fa
secrecién de LH en 100% y de FSH en 50 %. Otras variantes de la prueba
que prefieren algunos autores es la administraci6én por infusi6n de GnRH a
dosis de 0.25 pg./min. durante 4 horas o la administraci6n de 100 a 200 ug
en bolo midiendo una hora después el incremento de LH y FSH, que se
espera sea de 600% y 50% respectivamente. (2, 3, 11, 24, 28, 31, 43, 44)
La poca disponibilidad de los derivados sintéticos de GnRH y fa
incomodidad que representa el realizar esta prueba han llevado a la
busqueda de otras alternativas para estudiar la respuesta dinamica del eje
16
testicular y estudiar de esta manera los estados subclinicos de hipofunci6n
gonadal. La prueba con Citrato de Clomifeno se basa en el bloqueo de las
sefiales de retroalimentacién de los esteroides sexuales en el hipotdlamo Jo
cual origina un aumento de la concentracién sérica de LH, FSH,
Testosterona y Estradiol. Se administran 100 a 200 mg de Citrato de
Clomifeno por la via bucal durante 7 dias, esperando como respuesta un
incremento de 100 % en las concentraciones de LH, 50 % en las de FSH y
de un 25% en las de Testosterona, aunque esta Ultima puede no
incrementarse. (3, 11, 28, 43, 44)
Otra variante de la prueba es la administracién del Citrato de Clomifeno
durante 6 semanas, esperando en este caso, una respuesta de incremento
de 200 a 700 % en la concentracién de LH y de 70 a 360% en la de FSH Y
de 100 % en los valores en orina de ambas gonadotropinas. (44)
Mas recientemente se ha utilizado e! efecto bloqueador que tiene un
antimicético, el Ketoconazol para inhibir la sintesis de testosterona (34)
como herramienta para valorar la respuesta de sintesis y secrecién de‘las
gonadotropinas hipofisarias. Esta prueba fue descrita originalmente en 1986
por Glass (14). La prueba consiste en administrar 900 mg de Ketoconazo!
por dia midiendo la concentracién de LH, FSH y Testosterona antes y 7 dias
después de su administracién continua. Esta prueba no se ha probado en
estudios de consistencia con otras pruebas dinamicas, sin embargo, en
nuestra experiencia, la respuesta esperada es similar a la que se encuentra
con fa prueba de Citrato de Clomifeno.
7
La valoracién de la funcién de sintesis y secrecién de la Célula de
Leydig en el intersticio del testiculo se basa en la aplicacién de la HCG,
hormona que tiene una similitud muy estrecha con la LH tanto desde el
punto de vista molecular como en sus efectos bioldgicos. En esta prueba se
aplican de 1,500 a 4,000 UI de HCG por fa via intramuscular y se mide ta
“testosterona en suero 5 dias después, esperando al menos una duplicacién
de los valores basales de testosterona, hasta un incremento por arriba de
‘tos 150 ng/dl. En los varones prepuberes. Aunque en este ultimo caso, se
sugiere un estimulo mas largo, de hasta 16 dias para obtener una respuesta.
Aunque estas pruebas se usaron en forma frecuente en la década de
fos 70’s y 80's su uso actual es menor. Una de las razones para que estas
pruebas hallan caido en desuso es la gran variabilidad de la respuesta
entre Jos individuos. Algunas de las razones para explicar esta variabilidad
pueden ser las diferencias en el metabolismo y farmacodin@mia de los
- medicamentos, pero también a la diversidad de la etiologia y severidad de
las enfermedades que se estudian por medio de estas pruebas. Un ejempto
_ muy claro de esta situacion es precisamente la falia testicular que hasta la
fecha ha eludido una clasificacién etiopatogénica o fisiopatolégica que
permita un abordaje diagnésticoterapéutico adecuado. La falla testicular no
solamente es un mosaico en cuanto a sus agentes etiolégicos sino también
en ia variedad de grado de alteracién can la que se puede presentar.
Estudios de 13 y otros autores han demostrado que Io que se clasifica
por imagen seminal como O! corresponde a diferentes entidades
18
histolégicas en las que se inctuyen formas. poco severas de alteracién como
es el caso de la Hipoespermatogénesis o grados severos de atrofia testicular
(13). El comportamiento ctinico y el pronéstico de estos dos extremos de la
afeccion testicular son diferentes pero pueden tener exactamente la misma
imagen semina) caracterizada por la reduccién en el numero de
espermatozoides, movilidad y porcentaje de normales.
Muchas de las inconsistencias que se han encontrado en la
valoracién de estados fisiopatolégicos de dafio testicular son debidas en
nuestra opinion a estas diferencias que no se han analizado.
En la literatura no se encuentran estudios que resuelvan preguntas
fundamentales en el estudio de la infertilidad masculina como. ta definicién
de marcadores prondsticos de la respuesta a tratamientos médicos en la Ol.
Algunos autores, incluso han publicado que la concentracion circulante de
FSH, uno de Ios indicadores mas utilizados, no correlaciona con el grado de
dafio testicular (1). En nuestra experiencia la concentraci6n de FSH y la
proporcién entre FSH y LH si muestra una clara relacién con e! grado de
dafio testicular y la respuesta dinamica del eje testicular, especificamente ta
respuesta de las gonadotropinas es diferente en los casos en los que se
encuentra invertida la relaci6n de LH/FSH. Con estos criterios clinicos y de
laboratorio hemos podido identificar grupos que se comportan de manera
mas homogénea So cual plantea {a posibilidad de tener estandares que
permitan la valoracion adecuada de las diferentes pruebas dinamicas para
definir su utilidad y establecer grupos de pacientes con Ol susceptibles de
19
tratamiento médico.
Tedéricamente la prueba de Citrate de Clomifeno y la prueba de
Ketoconazol, por su diferente mecanismo de accion podrian evaluar
aspectos especificos de la funcién del eje testicular. El Citrato de Clomifeno
actua inhibiendo en forma competitiva el efecto de los esteroides en el
hipotdlamo,(44) de forma tal que permite establecer la funcionalidad de los
mecanismos de regulacién del hipotalamo ademas de estudiar la capacidad
de sintesis y secrecién de las gonadotropinas hipofisarias. En cambio el
Ketoconazo! actda inhibiendo la sintesis de los esteroides sexuales,
especificamente de la testosterona a nivel de la célula de Leydig (34), por lo
tanto se podria utilizar para valorar con mayor precisién el compartimento
intersticial. Esta cuafidad de las pruebas de funcién de! eje Hipotalamo-
Hipofisis-Testiculo no ha sido explorada anteriormente, de hecho, la prueba
de Ketoconazol solamente se ha empleado para estudiar a pacientes con
problemas en el desarrollo puberal.
20
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La valoracién de los diferentes estadios evolutivos o entidades
patolégicas que originan Ol es en ja actualidad deficiente y su diagndstico
requiere de la realizacion de la biopsia testicular, procedimiento que tiene el
tiesgo de generar autoanticuerpos que deprimen mas ta funcidn
reproductiva de estos pacientes. Una altemativa para estudiar de manera no
invasiva a estos pacientes es por medio del estudio de la respuesta
funcional del eje testicular que es muy sensible a los cambios que pueden
ocurrir en cualquiera de ios sitios de relevo de las sefiales endocrinas
(Hipotatamo-Hipéfisis-Testiculo). Sin embargo estas pruebas carecen de
consistencia fo cual puede se r debido a que en los estudios clinicos en tos
que se ha estudiado su capacidad diagndéstica se han dejado sin control
variables que son principales. Una de estas variables es el grado de lesion
testicular que en nuestra experiencia modifica no solamente el estado basal
del eje endocrino testicular sino que, ademas, se manifiesta por una
respuesta diferente en las pruebas dinamicas. La prueba dinamica que
hemos estudiado en estos grupos homogéneos de pacientes con dafio
testicutar utilizando como estandar de oro a ta biopsia testicular en pacientes
con AN es la prueba de Citrato de Clomifeno. Otras pruebas similares, con
potencial tedricamente de disecar no solamente el grado de lesién testicular
sino también el compartimento testicular principalmente alterado, no han
a
sido estandarizadas. Basado en to anterior nos hemos planteado estudiar la
consistencia entre la prueba de Citrato de Clomifeno y de Ketoconazol
realizadas en el mismo paciente para estudio de infertilidad masculina.
22
JUSTIFICACION
Uno de jos problemas actuales mas importantes en la esterilidad
masculina es que no se tiene una clasificacién de esta en cuanto a los
mecanismos etiopatogénicos y fisiopatoldgicos. Esto ha originado que hasta
la fecha no sea posible establecer medidas preventivas y terapéuticas
adecuadas. Por otra parte, de acuerdo con evidencia que han presentado
diferentes investigadores se puede decir que existe un grupo selecto de
pacientes que tienen esterilidad por mala calidad seminal manifestada por
Ol que podrian ser candidatos al tratamiento médico. Estos grupos
comprenden a los pacientes que tiene hipoespermatogénesis y arresto de
maduracién tardio en la espermatogénesis. Ambas entidades podrian
corresponder a estados minimos de alteracién, de !os mecanismos de
regulacién, de la maduracién del epitelio germinal que a su vez podria tener
su base en alteraciones de la regutaci6n intratesticular 0 en los mecanismos
de secreci6n episddica de las gonadotropinas (hipogonadismo
hipogonadotrépico). Ef diagndstico de estas entidades tanto desde el punto
de vista histolégico come funcional es imposible. En el primer caso debido a
que no se justifica que se realice una biopsia testicular en un paciente con
Ol porque actualmente las técnicas de Reproduccién Asistida permiten un
tratamiento en hombres con cuentas espermaticas inferiores a 1 millon/mL y
su potencial reproductivo se veria alterado por el riesgo de la formacién de
autoanticuerpos por el pracedimiento. En ef caso de las pruebas funcionales
el problema parece ser mas simple y este es que hasta el momento nadie las
23
ha validado por lo que no son empleadas como tedricamente podria
hacerse.
El interés de buscar elementos de diagndéstico especifico y
tratamientos adecuados en la esterilidad masculina es que a pesar de que,
como ya se mencioné anteriormente el hombre estéril tiene probabilidad de
éxito en ef tratamiento por medio de fa Reproduccién Asistida, estos
métodos no son accesibles a todos los pacientes por su costo o por ta baja
disponibilidad de centros con experiencia suficiente en estas técnicas.
La diseccién de fos fenédmenos regulatorios de la espermatogénesis
ofrece ia posibilidad de reconocer estados especificos de dafio testicular
para establecer el prondstico individual de los pacientes con esterilidad y
mejorar la calidad de atencién de la esterilidad masculina en el INPer.
24
OBJETIVO GENERAL:
Analizar la consistencia de dos pruebas dinamicas utilizadas en la
valoracién de la funcién del eje Hipotalamo-Hipéfisis-Testiculo en pacientes
con AN con un espectro variable de dajio testicular.
OBJETIVOS PARTICULARES
- Evaluar la magnitud de la respuesta de las gonadotropinas
hipofisarias a la administracién de Citrato de Clomifeno en pacientes con
AN que tienen grado variable de dafio testicular.
- Evaluar la magnitud de la respuesta de las gonadotropinas
hipofisarias a la administracién de Ketoconazol en pacientes con AN que
tienen grado variable de dafio testicular.
- Establecer el grado de correlaci6n que existe en la respuesta
de LH y FSH en pacientes con AN que presentan dafio testicular
variable, cuando se aplican las pruebas de Citrato de Clomifeno.
DISENO DEL ESTUDIO:
Transversal, descriptivo, observacional, cerrado.
25
MATERIAL Y METODOS
Los pacientes con AN fueron seleccionados de la Clinica de
Andrologia del INPer todos ellos con esterilidad primaria. Que tuvieran 18 y
40 afios de edad, con Azoospernia definida de acuerdo a los criterios de la
OMS, sin antecedente de padecimientos endocrinos (hipogonadismo,
hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipercortisolismo,
pubertad retardada o precoz, hiperprolactinemia, secrecién inadecuada de
hormona del crecimiento), trauma craneoencefdlico con pérdida de la
conciencia, falla en ei descenso testicular (criptorquidia, testiculo retractil),
uso de medicamentos (antihipertensivos, sedantes menores, antidepresivos
uhormonales), padecimientos metabdlicos (hiperlipidemia, hiperinsutinismo),
tenaies, hepaticos o sistémicos que pudieran alterar la respuesta a los
medicamentos usados en las pruebas endocrinas. Se excluyeron a los
pacientes con enfermedad acido-péptica activa o antecedente de alergia a
cualquiera de los medicamentos (Clomifeno, ketoconazol). La presencia de
infeccién urogenital, anticuerpos antiesperma y varicocele no fueron usados
como criterios de exclusion. La indicacién de Ja biopsia testicular se bas6 en
los criterios propuestos por Jow (19) que incluyen la azoospermia
corroborada en centrifugado de semen, ausencia de eyaculacién retrégrada,
volumen testicular normal medido con orquimetro de Vernier y concentracién
norma! de LH y FSH en suero. Este procedimiento se realiza de manera
futinaria en la Clinica de Andrologia del INPer, para el diagnéstico de
26
Azoospermia obstructiva. A los pacientes se les explicé verbalmente el
Qbjetivo y posible beneficio de la realizaci6n de las pruebas en el
diagndstico de la causa de esterilidad asi como los efectos colaterales de los
Mmedicamentos y todos aceptaron participar. Los medicamentos para la
realizacién de las pruebas fueron proporcionados por los médicos de! INPer.
La consistencia de jas pruebas dinamicas se analiz6 mediante la
comparaci6n del resultado de las mismas pruebas realizadas en 9 sujetos
normales: con espermatobioscopia normal. Por razones éticas la biopsia
testicular no se realiz6 en los sujetos normales. Sin embargo, de acuerdo
con fa informacién proporcionada por Rodriguez-Rigau y cols. fa
concentraci6n espermatica exhibe una correlacién practicamente de 1 con
las caracteristicas histolégicas del testiculo, especificamente con la relacién
entre espermatides maduras y espermatogonias.
PRUEBAS DINAMICAS
Se extrajeron 5 c c de sangre venosa tomada de una vena
antecubital, el suero se separdé por centrifugacién a 10,000 r.p.m. durante 20
minutos y se congel6 a - 20° C hasta el momento de la determinacién
hormonal. Posteriormente se administraron por via bucal 50 mg/dia/7 dias
de Citrato de Clomifeno y se tom6 otra muestra de sangre venosa la cual fue
procesada como la anterior. Después de un periodo de lavado de 15 dias se
27
cité al paciente para la toma de otra muestra de sangre de 5 c c después de
lo cual se administré Ketoconazol a dosis de 600 mg/dia/7 dias. Al final de
este periodo se extrajeron 5 c c de sangre venosa de una vena antecubital.
El suero fue separado por centrifugaci6n como se refiere arriba y las
muestras se congelaron a -20° C.
Las determinaciones de las hormonas LH, FSH y Testosterona en las
4 muestras de cada paciente fueron procesadas en el mismo ensayo para
disminuir la variabilidad interensayo. Todas las hormonas se midieron por la
técnica de Radioinmunoanalisis (RIA). Los coeficientes de variacién
interensayo e intraensayo para cada una de las hormonas son 10%-8%,
12%-7% y 8%-5% respectivamente.
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
Los especimenes de testiculo obtenidos por biopsia unilateral
realizada por la técnica de ventana (19), fueron divididos en dos fragmentos
para procesarse para microscopia de luz y para estudio en corte semifino
por dos patélogos. Los fragmentos enviados para la microscopia de luz
fueron fijados en Bouin, incluidos en parafina, cortados y tefidas con
Hematoxilina-Eosina para su andlisis microscépico. Los fragmentos que se
enviaron a estudio en corte semifino fueron fijados en glutaraldehido al 4%,
cortados y teflidos para estudio. La clasificaci6n de los componentes del
tubulo (epitelio germinal) se realiz6 de acuerdo a Ia clasificacién propuesta
28
por Johnsen (13) y la de fos componentes del intersticio mediante una
clasificacién arbitraria, basada en la calificacibn de engrosamiento de la
membrana basal del tubulo, fibrosis peritubular, hialinizacién tubular y
estado de las células de Leydig. A estas variables se les asigné un valor
entre 0 y 4 de acuerdo a la magnitud del dafio analizando un total de 10
tubulos seminiferos por espécimen. La variabilidad intraobservador se
control6 enviando en forma cegada los especimenes a los dos
observadores.
ANALISIS ESTADISTICO
La concentracién de las hormonas LH y FSH en suero se expresaron
en mUl/fmL de acuerdo al estandar interno y la de Testosterona libre y
Estradiol en pg/ml. Et analisis descriptivo de los valores basates de las
hormonas se realiz6 por el calculo de la media (X) y error estandar de la
media (E.E.). El indice FSH/LH se calculéd dividiendo los valores absolutos
de las hormonas. Et porcentaje de incremento de las hormonas posterior al
estimuto (delta) se calculé con la siguiente formula: d= valor Post x 100/valor
Pre (Post=posterior a la prueba, Pre=anterior a la prueba). Se practicé la
prueba de T de Student por medio del programa computarizado SSPS para
Windows. El andlisis de correlacién se realizé mediante ta prueba del
coeficiente de correlaci6n de Pearson. La consistencia entre los
observadores de la biopsia testicular se midiéd con el coeficiente de
correlacion de rangos de Spearman.
29
RESULTADOS:
La media de la edad de los pacientes fue de 34 afios (intervalo: 28-46).
Las valores basales de las hormonas se presenta en la tabla 1 y fueron: en
el grupo de pacientes con AN n= 39: LH 6.6 + 1.412 mUl/ml, FSH 12.9 + 2.24
mUi/ml, Testosterona 22.7 + 1.52 pg/ml, y Estradiol de 38.16 + 3.57 pg/ml.
Mientras que en los sujetos con seminograma normal (controles) n = 9: los
valores fueron de LH: 5.25 + 0.49, FSH: 3.16 + 0.48, T: 19.66 + 1.64 y E:
35.11 42.6. (V. tabla 1)
Se tabulé el indice obtenido de dividir la FSH sobre ta LH (Indice
FSH/LH), y se encontré una gran gama de valores en el grupo de AN, que
oscilé entre 0.31 y 6.66 con un promedio de 2.30 + 1.82. Lo cual contrasté
con ef grupo de normales donde el promedio del Indice FSH/LH fue de 0.63
+ 0.26. Con una p de 0.0001 (V. tabla 2)
Al aplicar la prueba de CC a {os pacientes con AN, se observo una
diferencia de 330% + 338.1 de LH sobre sus valores basales, la variacion
de FSH fue de 202.6% + 194.7 y de Testosterona de 141.17 % + 55.66. Las
mismas respuestas sobre la prueba de Ketoconazol, fueron: LH 372.28 +
318.72, FSH 220.38 % + 239.54 y Testosterona 58.69% 53.05. Mientras
que en la respuesta del grupo de normales a la prueba de ketoconazol se
observo una diferencia de 218.77 % + 72.74, en la FSH fue de 222 % +
81.36, y para la Testosterona de 23.22 % = 18.62. Al apticar ta T de Student
se encontré una diferencia estadisticamente significativa entre estos grupos,
30
tanto en ef d— LH post ketoconazol con una p = 0.009 como en el d- T post
ketoconazol con una p= 0.002 (V. Tabla 3)
En el estudio histolégico se reconocieron dos patrones caracteristicos
de dafio testicular, uno en el que predominé la imagen de Sindrome de
Células de Sertoli mixto (CSM) n= 27, en fos que se identificd grado variable
de desorganizacién tubular; y otro en el que se presenté el Sindrome de
Células de Sertoti puro (CSP} n = 12, en este caso la caracteristica fue la
ausencia de células del epitelio germinal en el total de fos tubulos
seminiferos analizados.
Se decidié analizar por separado a estos dos grupos pensando en ver
una respuesta mas homogénea, asi en los pacientes con CSM,
observandose lo siguiente: Los niveles hormonales basales en estos grupos,
ya separados del grupo de AN fueron como sigue: Para el grupo de CSP LH
6.6 + 3.9 mUl/mi, FSH 12.9 + 7.7 mUl/ml, Testosterona 22.7 + 5.3 pg/ml, y
Estradiol de 18.16 + 12.4 pg/ml. Mientras que en los sujetos del grupo de
CSM los valores fueron de LH: 5.5 + 4.8 mUlI/ml, FSH: 10.6 + 11.8 mUl/mi,
T: 24.34 9.9 pg/ml y E: 32 + 7.6 pg/ml. ( V. tabla 4)
At aplicarles las pruebas la respuesta fue: Prueba de Citrato de
Clomifeno: LH 366.29 + 337.72, FSH 208.88 + 231.04 y Testosterona 135.55
+ 59.12; Prueba de Ketoconazol: LH 433.77 + 352.16, FSH 244.33 + 279.26
y Testosterona 49.96 + 44.6. Al compararse estos con los controles se
obtuvo en? FSH/LH una p= 0.0001, y en la prueba con Ketoconazol en el d —
LH p= 0.005, en d- FSH p= 0.015 y en d- T p= 0.002, todas ellas diferencias
31
significativas.
En los pacientes con CSP con Prueba con CC: LH 248.41 + 215.98,
FSH 188.33 + 66.74 y Testosterona 153.83 + 46.77; Prueba con
Ketoconazo!: LH 233.91 + 166.19, FSH 166.5 + 96.50 y Testosterona 78.33
+ 66.44. Este grupo al ser comparado con el grupo contro! no mostré
diferencia estadistica en ningun Vator.
Al ser comparado el grupo CSP contra ef grupo CSM, se encontré
diferencia estadisticamente significativa tan solo en el !. FSH/LH con una p=
0.0001 y en el d - LH en ambas pruebas con una Pp = 0.035 para la prueba
de Citrato de Clomifeno, y una p = 0.012 para ia prueba de Ketoconazal.
Se analiz6 entonces el coeficiente de correlacién entre el indice basal
de FSH/LH y la diferencia de cada una de las hormonas en respuesta a
ambas pruebas tanto en el grupo de normales como en el grupo de AN. En
este caso se encontré una correlacién altamente significativa en ta diferencia
de LH post Citrato de Clomifeno en el grupo de AN-CSP (IC 0.82), se
encontré una correlaci6n moderada (IC >0.5 pero < 0.7) en Tastosterona
Post ketoconazol en el grupo de AN y en los valores de LH y FSH post
Ketoconazol en ef grupo de normales. La correlacién entre las demas
hormonas no fue importante. (V. tabla 5)
Por ultimo, se decidié evaluar la respuesta obtenida si se dividia a los
individuos con I. FSH/LH dentro de paraémetros normales de los que tuviesen
dicho indice elevado, y para ello se formaron 2 grupos, individuos con AN
que tuviesen f. FSH/LH menor de 1.06 (n=12) e individuos que pertenecieran
32
al grupo de AN y tuviesen |. FSH/LH > 1.06 (n=27) Hablando del primer
grupo ef |. FSH/LH promedio fue de 0.685 + 0.53 y del grupo ‘> 1.06"
promedio 3.009 + 3.93.
La respuesta a la prueba con Citrato de Clomifeno mostré tas
siguientes diferencias: En el grupo “< 1.06” ef delta de LH fue 145 + 77.78,
de FSH 79.00 + 721.24 y de T 136.5 + 4.95, mieritras que para el grupo *>
1.06" el delta de LH fue de 385.66 + 235.46, de LH 156.037 + 39.59 y de T
146.7 + 24.74. De estos valores se encontré diferencia estadisticamente
significativa solo en el d- LH con un valor de p= 0.035
La respuesta a la prueba con Ketoconazol, en ef grupo “<1.06" fue
como sigue: LH 253.5 + 17.67, FSH 862.0 + 972.97, y T 325 +07, y el
grupo de “> 1.06" para la LH: 438.18 + 199.4, FSH 157.34 + 33.23 y T 67.44
+ 70. En este caso igual que en el anterior, se encontré diferencia entre el d
~— LH Gnicamente, con un valor de p de 0.012.
Al ser comparadas estas respuestas con las del grupo control, se
encontré diferencia importante en el grupo “> 1.06" de todas las hormonas
post prueba de Ketoconazol, con valores de p como siguen: d- LH p= 0.005,
d- FSH p= 0.015 y d- T p= 0.002. El coeficiente de correlacién entre el indice
basal de FSH/LH y la respuesta de ias diferentes hormonas, mostr6 una
correlacion negativa significativa del d - LH en ambas pruebas en el grupo “<
1.06”, y con el d- FSH en ambas pruebas para e! grupo “> 1.06”, asi mismo
se encontré una correlacién positiva entre los d- T para ambas pruebas y
ambos grupos (V. Tabla 6)
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33
DISCUSION
En el presente estudio se analiza la consistencia de dos pruebas
dinamicas para valorar la integridad anatomo-funcional del eje endocrino
testicular, utilizando como modeto biolégico a la Azoospermia
normogonadotrdpica. Esta entidad clinica reviste aspectos interesantes en
cuanto a la caracteristica del estado estructural de la génada que la
convierten en un modelo util para analizar los cambios que se presentan en
la regulacién hormonal de la espermatogénesis. La mas importante de ellas
es, como se puede apreciar en el estudio histolégico del testiculo, que la AN
corresponde a un espectro amplio de lesiones testiculares que van desde la
desorganizaci6n de ia espermatogénesis hasta los grados severos de dafio
tisular. Esta condicién permite anatizar diferentes grados de adaptacién
hormonal de! eje testicular debido a que las alteraciones de la funcion de la
Célula de Leydig, de Sertoli y del epitelio germinal pueden modificar en
forma diferente la sintesis y secrecién de las gonadotropinas. Este modelo,
por lo tanto permite establecer en forma mas precisa estados funcionales de
la génada que pueden servir de base para la validacioén de pruebas
dinamicas para reconocer grupos homogéneos de pacientes y buscar
indicadores prondsticos de la respuesta a tratamientos en los casos de Ol.
La vatidaci6n en pruebas de consistencia de cualquier medicién
clinica exige que se cuente con un estandar sdlido para poder comparar con
este la medicion que se desea. En este sentido, el uso de la biopsia
34
testicular en este estudio es una herramienta de investigacién que no se ha
utilizado en otros estudios para analizar la dinamica de secrecién de las
gonadotropinas hipofisarias en respuesta al dafio testicular. El unico
antecedente que existe en la literatura al respecto es el estudio de
correlacién morfo-funcional que llevaron a cabo Matsumoto y cols, (17) en el
que se demostré que el grado de elevacién de la hormona estimulante del
folicuto (FSH) se relaciona con el grado de dafio testicular. Este antecedente
se suma a la experiencia que se ha acumulado en el estudio de pacientes
infértiles, con Ol en la Clinica de Andrologia del INPer (9).
En estudios de consistencia es también importante analizar to
adecuado del modelo en cuanto a la medicién de ‘as variables que se
estudian. En este modelo se analiza la respuesta de las gonadotropinas en
porcentaje de aumento o decremento con respecto de una medicidén basal.
Esta respuesta depende de diferentes factores, algunos de ellos controlados
y otros que no fueron controfados. En este estudio se controléd, mediante la
inclusién de pacientes con la misma condiciédn seminal (azoospermia) y
semejante concentracién de gonadotropinas séricas, la formacién de un
grupo homogéneo de sujetos con daro testicular. La dosis del medicamento
se estandariz6 en relacién con lo que se ha reportado en la literatura para
cada una de las pruebas, sin embargo, la respuesta de gonadotropinas en
pacientes con dafio testicular también puede variar con relacién a ta
etiologia del padecimiento y a la farmacodinamia y farmacocinecia individual
de! medicamento; que son factores que no fueron controlados
35
especificamente.
En los pacientes con AN el diagnéstico etioldgico del dafio testicular
es imposible debido a que habitualmente no existen antecedentes en ia
historia Clinica de padecimientos que pudieran explicaria. Por otra parte, el
estudio histolégica del testiculo tampoco permite establecer entidades
nosoldgicas o fisiopatolégicas para clasificarla mas apropiadamente.
Es conocido que la absorcién, compartamentalizacién y metabolismo
de los medicamentos puede variar de manera individual. En este caso el
caiculo de la dosis individual del medicamento podria hacerse en funcién
del indice de masa corporal, sin embargo, nosotros adoptamos la conducta
que se ha seguido en la mayoria de las pruebas dinamicas en
Endocrinologia, que es ta aplicacién de una dosis estandarizada a todos los
sujetos, Esto tendria el riesgo de incluir resultados de pacientes que
hubieran recibido diferente dosis de medicamento de acuerdo a su masa
corporal. El andlisis de los datos del IMC deja ver que el grupo de pacientes
incluido en este estudio se encontraba dentro de los limites considerados
como normales para este pardémetro y que la baja dispersién de los valores
puede ser suficiente para sostener la homogeneidad del_grupo.
En los valores basales de las gonadotropinas se encontré que a
pesar de que se incluyeron pacientes con AN la concentraci6én de FSH fue
significativamente menor en los sujetos con produccién adecuada de
espermatozcides. Esto corrobora fos que se ha observado tanto en
pacientes con AN como en ios sujetos que tienen un menor dafio testicular
36
(Ol). Diferentes autores han sefialado esta diferencia, sin embargo,
recientemente se ha cuestionado que la concentraci6n de FSH tenga
telacién con la severidad de daiio testicular (1). Una posible explicaci6n de
esta controversia es que generalmente se ha considerado de manera
aislada a los valores de FSH que a pesar de que son mas estables que los
de la LH, también se dispersan en un intervalo amplio en los casos de
pacientes con faila testicular. Otra de las razones para explicar esta
inconsistencia entre !os diferentes autores es !a falta de indicadores precisos
de dario testicular diferentes de la biopsia testicular. Algunos autores han
usado ai votumen testicular como indicador de dafio testicular, parametro
que en general podria ser considerado adecuado para evaluar
individualmente a los pacientes pero que cuando se le usa para establecer
una medida de grupo, la variabilidad de sus valores lo hacen poco util. En el
caso especifico del reporte recientemente aparecido en ei que se cuestiona
que la concentracion sérica de FSH pueda ser de utilidad para diagnéstico
de la falla testicular (1), el principal argumento en contra de tas canclusiones
de estos autores es que utilizaron como medida de referencia normal a los
pacientes con Azoospermia obstructiva debido a que tienen conservada la
espermatogénesis, sin embargo, estos pacientes no son los controles
adecuados debido a que se ha reportado que la Azoospermia obstructiva
cursa con elevacién moderada de la FSH (11, 24).
La respuesta promedio de la hormona tutenizante al Ketoconazol en
el grupo de sujetos normales fue un aumento de 100%, lade FSH de 100%
37
y la de Testosterona descendié en promedio 77%. La baja dispersién de los
datos sugiere que algunas de las variables que se comentan anteriormente
(farmacodinamia, farmacocinecia) influyeron poco en ej resultado final y que
la dosis estandarizada de Ketoconazot puede ser utilizada para estudiar la
respuesta hipotaélamo-hipofisaria en forma generalizada, aunque esto ultima
debera ser analizado en un estudio con un diserio especifico.
A pesar de que el espectro de valores de! indice FSH/LH en los
sujetos normales no fue muy amplio (0.26-0.94) y el tamafio de la muestra es
pequefia, se encontré una asociacién positiva de entre fos valores de este
indice y la respuesta de LH. La fuerza de esta relacién se considera media y
es posible que si se incluye un mayor numero de observaciones esta
relacién se muestre de mayor grado. La respuesta de FSH, en cambio,
mostré una relacién negativa con los valores de! indice FSH/LH, en un grado
similar a lo que se encontré con la respuesta de LH. La inhibicién de
Testosterona con el Ketoconazol ocurrid en el 100% de los sujetos
normales fluctuando entre 38% y 94% de la concentracién basal.
1a correlaci6n que se presenta entre la proporcién de las
gonadotropinas y la respuesta integrada del Hipotdlamo y la Hipofisis en los
sujetos normales, es uno de los argumentos mas sdlidos para establecer que
la sintesis y secrecién de las gonadotropinas se encuentra muy finamente
reguiada y que cualquier aumento de FSH es indicativa de disfuncién de las
Células de Sertoli en el testiculo o de una alteracion en la regulacion que los
esteroides sexuales ejercen sobre estas hormonas.
38
En el caso de los pacientes con AN la respuesta de las
gonadotropinas a las dos pruebas fue similar. Con el Citrato de Clomifeno ta
respuesta de LH oscilé entre 0% y 1600%, la FSH aumentdé entre 0% y
41200%; y el aumento de !a Testosterona varié entre 0% y 150%. Con el
Ketoconazol ta respuesta de LH varid entre 0% y 1150%, la de FSH entre
0% y 1450%; y la Testosterona se redujo’ entre 0% y 96%. No se
encontraron diferencias entre las respuestas de LH y FSH con las dos
pruebas y la consistencia entre ambas_ fue muy buena con indices de
corretacién para LH de 0.58 y para FSH de -0.91.
La gran variabilidad que se encontré en la respuesta de las
gonadotropinas en los sujetos con AN puede explicarse por la existencia de
subgrupos entre los pacientes que se analizaron, lo cual puede deberse a
que, como se ha explicado anteriormente, no se conoce con certeza la
etiologia del dafio testicular en estos pacientes y ta clasificacién histolégica
que se ha utilizado impide reconocer diferencias pequefas entre los
pacientes de este grupo. Esto parece ser corroborado cuando se analizan
las semejanzas y diferencias que se encontraron cuando se separan dos
subgrupos de pacientes entre los sujetos con AN. El Sindrome de Células
de Sertoli Puro (SCSP) puede tener una etiologia congénita o adquirida y en
ambos casos esta puede corresponder con diferentes enfermedades que
tienen mecanismos fisiopatoldgicos distintos (32, 42). Sin embargo, en
ambos casos el patrén histolégico se caracteriza por la ausencia del epitelio
germinal, de manera que podria argumentarse que independientemente de
ESTA TESIS NO SALE
DE LA BIBLIOTECA 39
la etiologia de la enfermedad entre estos sujetos, se tiene un perfil citolégico
mas homogéneo en el testiculo, Esto es importante debido a que las sefales
paracrinas y autocrinas en la gonada masculina son muy complejas y grados
diferentes de alteracién en cada una de fas células que participan en estas
sefiales internas y posiblemente también externas establecerian diferencias
tanto en el estado funciona! basal del eje testicular como en su respuesta a
las pruebas dinamicas.
La homogeneidad de este grupo de pacientes queda implicita en la
poca variabilidad que se demostré en la respuesta de estos sujetos ya que la
desviacién estandar no rebasé la media. Ademas, la respuesta de las
hormonas hipofisarias y Testosterona, en Ja Unica prueba que se puede
comparar entre los sujetos normales y los pacientes con SCSP, fue muy
parecida. Esto puede interpretarse de dos maneras distintas: 1) la
homogeneidad etiolégica o de severidad entre los pacientes que tienen
SCSP hace menos variable su respuesta a las pruebas endocrinas, 0 2) la
presencia de epitelio germinal constituye un factor importante para hacer la
diferencia entre los pacientes con SCSM. La primera posibilidad puede
descartarse a priori debido a que ya se conoce que el SCSP es un sindrome
que engloba padecimientos de etiologia muy variada que no fueron
descartados en estos pacientes, como son: 1) falta de migracion de las
células germinales hacia ta gonada primitiva, 2) adherencia anormal de las
células germinales a las células mesenquimatosas de la g6nada primitiva, 3)
muerte de las células germinales después de su adherencia con Ja célula de
Sertoli, 4) programacién celular anormal con sobrevida menor de las células
germinales {similar a !o que ocurre en la menopausia precoz no
autoinmune). Sin embargo, la posibilidad de que se hubiera logrado la
homogeneidad en este grupo debido a que se incluyeron pacientes con
grado similar de dafio testicular es factible puesto que la imagen histolégica
en estos pacientes era muy similar sin datos sugestivos de lesion de ta
membrana basa! del tubulo y sin hialinizacién tubular.
La otra posibilidad, es decir que la presencia de una alteracién
simultanea entre los diferentes componentes celulares o tisulares de la
regulacién paracrina y autocrina en el testiculo, pueda alterar de manera
Mas importante las sefales endocrinas que regulan a las estructuras de!
Sistema Nervioso Central es una posibilidad que debe averiguarse mas a
fondo particularmente porque de ser cierta permitiria en un futuro establecer
la existencia de estados fisiopatoiégicos especificos que podrian
diagnosticarse sin necesidad de estudios invasivos como la biopsia
testicular, por medio de estas pruebas dinamicas.
Un dato que apoyaria a esta hipdétesis es la diferencia que se
encontré al analizar las diferencias intragrupo en los pacientes con AN.
Cuando se evaluaron fas diferencias entre la respuesta de los pacientes con
una proporcién de gonadotropinas cercana a {o que se encuentra como
normal, en los sujetos fértiles (FSH/LH < 1.06) y los que tuvieron una
proporcion de gonadotropinas alterada (FSH/LH >1.06), se encontrd que
independientemente de !a etiologia, si se corrobora la diferente etiologia
41
del SCSP y SCSM, que la respuesta integrada del eje testicular se
caracteriza, en el Primer caso, por una menor respuesta de LH; y en el
segundo caso por una menor respuesta de FSH. Esto puede traducirse
como el agotamiento de la reserva funcional de FSH en el gonadotropo
hipofisario, o bien como una alteracién en los mecanismos neurales que
regulan la secrecién de ambas gonadotropinas. De cualquier manera, la
diferente respuesta de las gonadotropinas a los estimulos que se producen
por ef bloqueo de estrégenos en el Hipotdlamo por el Citrato de Clomifeno o
por la inhibicién de la sintesis de Testosterona en la Célula de Leydig
parece ser bastante homogénea, dependiente del grado de dafio testicular e
independiente de su etiologia.
La base para explicar fas alteraciones en la secrecién basal y
estimulada de las gonadotropinas en los pacientes con dajfio testicular
podria ser una alteracién en ta secrecién episédica de GnRH. Esto puede
afirmarse a partir del conocimiento que existe en relacién de la secrecién de
gonadotropinas en el ciclo menstrual de la mujer. El fendmeno de
pulsatilidad (secrecién episédica) de GnRH se traduce en la hipéfisis como
la sefial que indica ta mayor sintesis y secrecién de LH y FSH. A frecuencias
bajas de pulsos de GnRH se sintetiza y secreta una mayor proporcién de
FSH en el gonadotropo, en tanto que cuando ja secrecion episédica de
GnRH es de alta frecuencia, la sintesis y secrecién de LH es mayor (20, 40,
44)
En el futuro debiera analizarse si es posible mediante el estudio
42
histolégico subclasificar de mejor manera !a posible eticlogia del dafio
testicular en pacientes con AN para hacer grupos mas homogéneos de
sujetos para estudiar el potencial de estas pruebas dindmicas. Por otra
parte, seria importante extrapolar estos estudios en pacientes con Ol que
son los pacientes que potencialmente serian candidatos a algun tratamiento
médico para resolver su esterilidad.
El estudio de los patrones de pulsatilidad de GnRH en pacientes con
O} idiopatica ha sido poco concluyente como predictor de respuesta
terapéutica debido a la gran heterogeneidad de perfiles que se han
reportado. Esto podria explicarse, basado en nuestros datos, a la gran
heterogeneidad que existe en el grupo de pacientes con dajfio testicular.
Aunque nosotros hemos estudiado a los sujetos con el extremo del dario
testicular, el perfil histologico entre los pacientes con Ol parece ser similar
segun tos reportes de Girgis y colaboradores (13), de manera que existe la
posibilidad de identificar en pacientes que tienen menor grado de tesion, o
que se encuentran en un estado evolutivo mas inicial; estados
fisiopatolégicos susceptibles de ser cambiados con algun tratamiento
médico que permita rescatar su funcién reproductora.
43
CONCLUSIONES
Las pruebas de Citrato de Clomifeno y Ketoconazol pueden ser usadas
para diagnéstico de! grado de lesién testicular, dado que en un intervalo
amptio del espectro del indice de dafio testicular (indice FSH/LH), validado
con el estandar de ta imagen histotogica en la biopsia testicular, las
respuestas de LH y FSH en el mismo individuo fueron similares con los dos
medicamentos.
La respuesta de las gonadotropinas a la administracién de Citrato de
Clomifeno y Ketoconazoi no parece tener relacién con la etiologia del dafio
testicular debido a que no se encontraron diferencias entre dos subgrupos
de pacientes con AN (SCSP y SCSM).
La respuesta integrada del eje testicular depende en gran medida del
estado de funciédn de! gonadotropo hipofisario. En ef caso en que se
encuentra alterada la proporcién de gonadotropinas en condiciones basales,
la respuesta de LH es mayor y la de FSH es menor, |o cual indica que la
reserva funcional del gonadotropo se encuentra disminuida.
Estas alteraciones en el patrén de secrecién de tas gonadotropinas
podria ser el resultado de una secrecién puisatil anormal de 1a hormona
liberadora de gonadotropinas por el! Hipotaiamo.
Estudios similares deben realizarse en pacientes con Ol en quienes
no se ha podido identificar un comportamiento homogéneo, para identificar
indicadores pronésticos de la respuesta terapéutica.
45
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