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Drenaje pleuralMaite Martín Alonso

• Espacio que existe entre las dos pleuras.

• Contiene una pequeña cantidad de liquido lubricante, que permite el movimiento sin fricciones, de los pulmones durante la respiración.

• Dentro de la cavidad torácica existe presión intrapleuralnegativa para mantener los pulmones expandidos.

• Drenaje pleural:o Sistemas de drenaje con sello bajo agua, que se conectan a un catéter, tubo o

sonda de toracotomía, para extraer el aire o el liquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno.

o Se utilizan tres mecanismos: la presión espiratoria positiva, la gravedad y la aspiración.

Espacio pleural

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PRINCIPIO DE LA PRESIÓN NEGATIVA

FISIOLÓGICAMENTE FISIOPATOLOGIA

La respiración normal se basa en el principio de la presión negativa

La acumulación d aire, líquido, sangre en el tórax altera la función cardiopulmonar

La presión de la cavidad torácica es menor que la atmosférica

Cada vez que se secciona el tórax, se pierde la presión negativa

Esto hace que el aire entre en lospulmones durante la inspiración

Lo que da como resultado el colapso pulmonar al entrar aire en el espacio pleural

Trasudado Exudado

Causas Aumento de lapresión hidrostáticaDisminuciónpresión oncótica

Inflamación

Apariencia Claro Turbio

Densidad < 1.012 > 1.020

Proteínas < 25 g/L > 35 g/L

Proteína líquido/ Proteína suero

< 0.5 > 0.5

LDH líquido pleural/LDH suero

< 0.6 > 0.6

Contenido deColesterol

< 45 mg/dl > 45 mg/dl

• Acumulación patológica de líquido en el espacio pleural.

• También se le conoce como pleuresíao síndrome de interposición líquida.

• Causas: enfermedades locales de la pleura, del pulmón subyacente, enfermedades sistémicas, disfunción de órganos y fármacos.

• El líquido puede tener dos orígenes distintos: exudado o de un trasudado.o Trasudado: insuficiencia cardíaca

congestiva en un 40-72%.• También hidrotórax: pH neutro,

menor densidad y menor concentración de proteínas, aumentan las LDH.

o Exudado: más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%).

Derrame pleural

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Toracocentesis y drenaje pleural

INDICACIONES LIMITACIONES• Neumotórax a tensión confirmado.

• Sospecha de neumotórax a tensión con deterioro clínico brusco y compromiso vital.

• Neumotórax no a tensión con compromiso respiratorio.

• Derrame pleural con repercusión hemodinámica o respiratoria.

• Reposición del pulmón a su situación fisiológica: reexpansión tras toracotomía.

• Vaciamiento de aire pleural.

• Vaciamiento de líquidos pleurales: derrames, empiemas, quilotórax, hemotórax.

• Situaciones de hemodinámica inestable, no debidas a neumotórax o derrame a tensión.

• Neumotórax o derrame pequeño con repercusión clínica leve y patología pulmonar con riesgo de complicaciones: bullas, enfisema, pulmón fibroso…

• Hernia o relajación diafragmática:

o Derecha: riesgo de dañar hígado.

o Izquierda: daño bazo y asas intestinales.

• Alteraciones de la coagulación.

• Inmunodeficiencias y malnutrición:

o Riesgo de infecciones locales, dehiscencia

• DEFINICIÓN: Punción y aspiración del espacio pleural para extracción de aire (terapéutica) o líquido (diagnóstico y terapéutica).

Radiografía de tórax en un derrame pleural:• Flecha A : espacio

ocupado por el líquido estancado en la cavidad pleural derecha.

• Flecha B: cavidad pleural fisiológica que debería ocupar el pulmón.

Radiología

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• Preparación:o Informar según edad y

comprensión, transmitir seguridad.

o Ordenar el material con rigurosa asepsia y preparar campo estéril.

o Colocar al paciente: decúbito supino o ligero lateral del lado contrario al lugar de la inserción.

o Administración sedoanalgesia.

o Preparación de la piel del niño.

• Lugares de inserción:o Neumotorax: del 2º al 4º

espacio intercostal, lateral a la línea medio clavicular.

o Derrame pleural: del 5º al 7º, línea axilar, anterior o media.

• EVITAR: posiciones inferiores al 7º espacio, areola, mamila y cicatrices anteriores.

Realización del procedimiento

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• Neumotórax por punción del pulmón.

• Enfisema subcutáneo.

• Hemorragia pulmonar por lesión del pulmón.

• Laceración de vasos intercostales produciendo hemotórax.

• Laceración de hígado o bazo.

• Reacción vaso-vagal: bradicardia y paro cardiaco.

• El vaciamiento rápido del derrame puede producir:o Edema de pulmón del lado afecto.

o Hipotensión por hipovolemia.

Complicaciones

• Objetivo: evacuación de aire, líquido y/o sangre de la cavidad pleural con un sistema de drenaje para restablecer la presión intrapleural negativa y permitir la reexpansión del pulmón.

• ABIERTO: sin sello de agua.• CERRADO: con sello de agua.

o Sin succión: por gravedad.• Con un frasco: sello de agua.• Con dos frascos:

1. Frasco colector.2. Frasco con sello de agua.

o Con succión:• Sistema de tres frascos:

1. Frasco colector.2. Frasco con sello de agua.3. Frasco regukador.

• Sistema desechable: Pleur-evac.

Sistemas de drenaje pleural

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Sistema de drenaje pleural cerrado con un frasco

• Este dispositivo consiste en un drenaje torácico instalado en la cavidad pleural, unido mediante tubos flexibles y rígidos a un frasco con sello de agua.

• Permite el drenaje unidireccional , de la cavidad pleural al exterior, por gravedad o succión.

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• Objetivo:o Facilitar la salida de aire y líquido, pero impedir la

entrada de aire para que no se produzca un neumotórax.

• Cierre y sellado:o Forma simple, introduciendo la extremidad del tubo de

drenaje en un frasco y colocándola bajo agua.o El agua actua como una válvula de una sola dirección,

de la cavidad al agua del frasco, que hace posible la salida de aire y líquido.

• Tubos:o Corto: comunica el interior del frasco con el exterior.o Largo: de seguridad.

• Conectado al paciente.• Sumergido 2 cm en el agua.

o No interesa la cantidad de agua en el frasco de vidrio, lo importante es que el tubo esté sumergido 2 cm en el agua

o Si exuda líquido la pleura, este líquido aumenta y habría que recolocar el sello los 2 cm bajo agua.

Sistema cerrado: unidad básica

• Cuando el tubo de seguridad se introduce 2 cm. en el agua contenida en el frasco de vidrio se produce el sello de agua.

• Impide que la presión atmosférica se trasmita a la cavidad pleural.

• Actúa como válvula, permite sólo el drenaje de la cavidad pleural al exterior.

• ¿Por qué 2 cm.?:• La presión pleural es de -20 cm de agua y el tubo de

seguridad está a 2 cm bajo el nivel del agua;.

• La inspiración hará que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, quedando todavía 1 cm debajo del nivel del agua.

Sello de agua

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• Es el agua que asciende por el tubo de seguridad, debido a que la presión atmosférica positiva incide sobre el agua del frasco y a que la presión pleural negativa aspira.

• La columna oscila con los movimientos respiratorios:o Inspiración: asciende.

o Espiración: desciende.

• La oscilación de la columna significa permeabilidad del sistema.o Oscilación normal: 5 cm.

Columna de agua

Subida de líquido consecuencia de la inspiración

• Drenaje simple con recolector.

• El primer frasco es el recolector:o Ubicado entre el tubo de tórax y el

frasco con sello de agua.

o Impide que el líquido drenado de la cavidad pleural ingrese al frasco del sello de agua.

o Sirve de protección si el sistema es levantado por encima del nivel del tórax

• El segundo frasco es el sello de agua.

Sistema cerrado con dos frascos

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Sistema cerrado con succión• Primer frasco: colector conectado al

paciente.• Segundo frasco: sello de agua.• Tercer frasco:

o Por un lado se conecta al aspirador que inicia la succión.

o Es el regulador, de termina la magnitud de la succión según la profundidad del tubo bajo agua: entre 15-20 cm.

• La presión de aspiración es igual a la longitud de la parte sumergida en C (22 cm), menos la parte sumergida en B (2 cm).

• La presión de aspiración resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel de líquido recolectado, que lo hace en el frasco A.

o Mantiene un burbujeo constante.

• Funciona de manera similar al sistema de tres frascos.o La primera cámara es similar al primer

frasco y recibe el material de drenado.

o La segunda en forma de U, equivale al segundo frasco de sello de agua.

o La tercera regula la presión como lo hace el tercer frasco.

• El burbujeo en la tercera cama indica que está funcionando la succión, la magnitud de ésta está dada por la cantidad de agua, altura del nivel de agua.

Unidad desechable de succión torácica

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1. Cámara recolectora del drenaje

2. Cámara de sello de agua o hidraúlico

3. Válvula boya

4. Cámara de control de la succión

5. Válvula de presión positiva

Sistema Pleu-evac

Cámara recolectora de drenaje

• Columna de la derecha.

• Tiene tres compartimentos que se van llenando progresivamente con una escala graduada para facilitar la medición del contenido, la capacidad es variable según el modelo.

• De la parte superior de la cámara sale el tubo de recogida del drenaje que se conecta al paciente.

• Presenta diafragmas autoprecintablespara recogida de muestras de laboratorio.

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• Columna central.

• Permite el paso del aire del tórax al exterior, pero no a la inversa.

• Tiene una escala milimetrada con un nivel preestablecido de 2 cm de agua:o Mediante la oscilación del agua podemos

comprobar la permeabilidad del tubo.

o La existencia de burbujas en esta cámara puede significar, que hay fugas con entrada de aire en el sistema.

o Sólo en el caso que se esté drenando un neumotórax es normal la presencia de burbujas.

• La válvula boya impide el paso del agua hacia la cámara recolectora.

Cámara sello de agua

Oscilación de la columna de sello de agua

• Esta columna refleja los cambios de presión intrapleurales que se trasmiten al interior del drenaje y por ende al sistema con Pleur-evac®

1. Si muestra oscilación que concuerda con los movimientos respiratorios: o Que el drenaje es permeable. o Que persiste una cámara en la cavidad pleural con la falta de reexpansión del pulmón. Cuanto mayor

es la oscilación, mayor lo que queda por reexpandir el pulmón.

2. Si presenta burbujeo que oscila con los movimientos respiratorios:o Que el tubo está permeable y dentro de la cavidad pleural.o Existe una fuga aérea pulmonar.o Aún no se puede quitar el drenaje ni pinzarlo.

3. Si presenta un burbujeo continuo: o Es posible que haya una entrada de aire por una mala conexión en el sistema y el aire entra desde el

exterior y por lo tanto no varía con los movimientos respiratorios. Debe obligar a revisar todas las conexiones y fenestraciones del drenaje, ya que es posible que el tubo se halla desplazado y esté casi salido.

4. La cámara no oscila ni burbujea, se puede decir que está bloqueado:o Es posible que el drenaje esté tapado o fuera de la cavidad pleural, por lo tanto no refleja ni trasmite

los cambios de presiones dentro de la pleura.o Es posible que el pulmón este completamente expandido y por lo tanto no se reflejan cambios

significativos.

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Cámara de control de succión• También control de la aspiración, está en la

columna de la izquierda.

• Limita la presión de succión a que someteremos al paciente.

• Escala milimetrada con un nivel de 20 cm de agua que no es conveniente rebasar.o Es el límite de aspiración, por mas presión negativa de aspirado que

pongamos al aspirador, no quiere decir que aspire más, lo que hacemos es producir más ruido y hacer que se evapore más líquido.

• En la parte superior tiene el orificio de llenado para su preparación y sale el tubo de conexión al aspirador.

• La válvula de presión positiva junto al tubo que se conecta al sistema de aspiraciones se abre automáticamente para eliminar el aire del interior de la cámara y evitar el aumento de presión.

Cuidados para el mantenimiento y posterior funcionamiento

o Marcar el nivel del líquido y anotar cantidad en la gráfica diaria.

o Nunca elevar el sistema de drenaje por encima del nivel del tórax del paciente.

o Estabilizar los frascos en un sostén protector para prevenir caídas.

o Rellenar la cámara de aspiración con agua estéril, vigilar y mantener su nivel porque con la aspiración se evapora.

o Valorar: que el sello de agua fluctúa con la respiración, la cámara de control de aspiración burbujea con la aspiración, en caso de neumotórax, según se extrae el aire de la cavidad pleural burbujeará el sello de agua.

o En caso de desconexión, pinzar el sistema, o es más aconsejable introducir el tubo en una solución de líquido estéril 2 cm., para evitar que entre aire en la cavidad pleural.

o Movilización del paciente con cuidado, clampar con pinza SÓLO SI NO EXISTE FÍSTULA BRONCOPLEURAL O NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• Objetivo de los cuidados:o Conservar el sistema hermético, impermeable y sin

fugas.o Detección precoz y prevención de complicaciones e

infecciones.

• Actividades:o Mantener apósito limpio y seco, cambiar cuando

sea necesario, no precisa cambio diario.o Disponer las tuberías de manera que: no haya

dobleces, no existan puntos de presión que impidan el drenaje y para evitar aumentos en la presión intratorácica, y al tiempo, no se obstaculicen ni limite los movimientos del paciente y no haya posibilidad de arrancamientos accidentales; fijarlos con esparadrapos para darle más seguridad al sistema.

o Desobstruir, comprimiendo el tubo manualmente dirigiéndose desde el paciente hacia el sistema de drenaje para retirar coágulos, fibrina o secreciones acumuladas, cuidado la desobstrucción puede crear una elevada presión negativa.

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Monitorización posterior• Sistema drenaje y tubo:

o Vigilar presencia de desconexiones accidentales o fugas de aire.

o Mantener una aspiración de pared que produzca burbujeo continuo y lento en la columna de líquido, regular la cantidad de aspiración aplicada, comprobar fluctuación con las respiraciones y conservar sello de agua intacto.

o Verificar con frecuencia la permeabilidad entre la cavidad pleural y el sistema de drenaje, evitar presencia de coágulos de fibrina que puedan obstruir.

o Medir volúmenes y valorar líquido: color, consistencia y cantidad de drenaje por el tubo torácico.

• Paciente:o Grado de

ventilación pulmonar.

o Dolor torácico.o Control radiológico

y gasométrico.o Vigilar aspecto

punto inserción del tubo torácico.

o Vigilar la aparición de signos de infección, edema, exudado, crepitación (indicativo enfisema subcutáneo) etc.