AspectosAspectos clínicosclínicos de la de la obesidadobesidadDraDra. . VerónicaVerónica IrribarraIrribarra P. P. MScMSc

DepartamentoDepartamento de de NutriciónNutrición y Diabetesy Diabetes

FacultadFacultad de de MedicinaMedicina

PontificiaPontificia Universidad Universidad CatólicaCatólica de Chilede Chile

• Definición

• La obesidad como pandemia

• Etiopatogenia

• Clasificación

• El estigma de la obesidad

Contenido

• El estigma de la obesidad

• Tratamiento Médico

• Cirugía bariátrica

• Conclusiones

Obesidad

• ”Un estado de aumento del peso

corporal, más específicamente

del tejido adiposo, en una

magninud tal que produce

consecuencias adversas para la

salud” (Spiegelman and Flier,

2001)2001)

• La obesidad y sus comorbilidades

asociadas representan uno de los

mayores desafíos de la Medicina

en el siglo XXI a nivel mundial.

Encuesta Nacional de Salud 2010

Encuesta Nacional de Salud 2010: exceso de peso

Encuesta Nacional de Salud 2010: obesidad

Encuesta Nacional de Salud 2010: diabetes

Tendencia mundial de la obesidad

•• PrincipalmentePrincipalmente porpor cambioscambios ambientalesambientales

– Mayor disponibilidad de alimentos: especialmente

aquellos de mayor densidad calórica.

– Menor actividad física: automatización de labores

domésticas, automoviles, seguridad ciudadana, areas

verdes...

¿Por qué aumentó?

verdes...

•• No No porpor cambioscambios genéticosgenéticos

– La heredabilidad del peso corporal es alta :40-70%

– Las variantes genéticas juegan un rol importante en

determinar la susceptibilidad o resistencia de un individuo

a un ambiente obesogénico

“Thrifty genes”

Neel, 1999

“La evolución favoreció la expresión de genes que permiten el

eficiente almacenamiento de nutrientes ingeridos como grasa

corporal. La movilización de estas reservas permitía paliar periodos

de escasez de alimentos”

Genes vs ambiente

Regulación por el SNC de la ingesta de alimento

y masa grasa corporal

J Clin Endocrinol Metab 97:745-755, 2012

Aumento de la ingesta calórica per capita en

Estados Unidos

J Clin Endocrinol Metab 97:745-755, 2012

�� 19501950: � 1 tamaño = 210 cal

�� 19701970: � pequeña = 210 cal� grande = 320 cal

�� 19901990: � pequeña = 210 cal

Cambio en el tamaño de las porciones

� pequeña = 210 cal� grande = 450 cal� super = 540 cal

�� 20002000: � pequeña = 210 cal� mediana = 450 cal� grande = 540 cal� super = 610 cal

Aumento de la ingesta calórica en Estados Unidos

Scientific American, Sept, 2007

Regulación homeostática de la grasa corporal

A: En plazos breves de hipo o

hiperalimentación la cantidad

de grasa corporal vuelve a su

condición basal

B: Curso temporal del aumento

de masa grasa en un sujeto obeso

J Clin Endocrinol Metab 97:745-755, 2012

Encuesta Nacional de Salud 2010: Sedentarismo

Etiopatogenia

J Clin Invest 121(6):2094-2101, 2011

Hiperplasia versus hipertrofia

A: tejido adiposo con morfología

normal y escasa infiltración de

macrófagos

B: tejido adiposo de ratones ob-/ob-

con abundante infiltración de células

del sistema inmune

J Clin Invest 121(6):2094-2101, 2011

Inflamación, obesidad

y enfermedad

metabólica

J Clin Invest 121(6):2111-2117,2011

Osteoartritis

Disnea

SAHOS

Reflujo GE

Hernias

Intertrigo

ICC

HTA

Edema

ITG-DMtipo2

Dislipidemia

NASH

Trombogénesis

SOP Gota

Patologías asociadas a la obesidad

Intertrigo

Incontinencia

urinaria

Várices EEII

EdemaSOP Gota

Ateroesclerosis

Cáncer (colon, mama)

Litiasis biliar

Clasificación

IMC = peso (kg) / talla (m2)

• < 18.5 =BAJO PESO

• 18.5 a 24.9 =NORMAL

• 25 a 29.9= SOBREPESO

• 30 a 34.9=Obesidad Grado I o moderadamoderada

• 35 a 39.9= Obesidad Grado II o Severa

• 40 o más= Obesidad Grado III o mórbida

El estigma de la obesidad

• Obesos: “flojos, faltos de motivación y autodisciplina,

menos competentes, disconformes y descuidados”

• USA: prevalencia de discriminación a obesos es

similar a la discriminación racial (mujeres)similar a la discriminación racial (mujeres)

• Inequidad en empleo, cuidado de salud, educación,

injusticia social, deterioro de calidad de vida.

Cabe preguntarnos…

• ¿Cómo enfrentamos a una persona obesa que consulta?

•• MédicosMédicos: “La responsabilidad es del paciente”:

– causa: come mucho

– solución: debe “aprender a cerrar la boca”

•• PacientesPacientes: •• PacientesPacientes:

– Consideran que hay causas médicas

– Bajo ingreso

Conducta alimentaria

Gusto, preferencias y peso corporal:

• Sabor dulce y palatabilidad

“Comer emocional” y

“comer compulsivo”

Apetencia por carbohidratos: Apetencia por carbohidratos:

•• “ “ dientes dulcesdientes dulces” y “Antojos ” y “Antojos ((cravingcraving)”)”

Anamnesis:Anamnesis:

• Motivo de consulta

• Historia del peso y tratamientos previos

• Hábitos: Actividad física, tabaquismo, ingesta de alcohol, lugar y horarios de sus comidas

• Comorbilidad y uso de fármacos

• Antecedentes familiares

Evaluación

• Antecedentes familiares

Examen físicoExamen físico

• Piel: acantosis, intertrigo, micosis, acrocorda

• Peso, talla, circunferencia cintura

• Presión arterial

Evaluación y diagnóstico

• Glicemias y Tolerancia a la glucosa

• Perfil lipídico

• Pruebas hepáticas

• TSH y T4 libre otros

• Insulinemia y HOMA • Insulinemia y HOMA

• ECG esfuerzo

• Endocrinos

• Ecografía abdominal y Rx. Tórax

• Estudio de composición corporal (Bioimpedanciometría y calorimetría indirecta)

Hidrodensitometría: densidad del cuerpo con peso,

peso bajo el agua y el volumen

Pliegues cutáneos: con 4 pliegues, sexo y edad, según

tablas (Durnin)

Composición corporal: Métodos para determinar

masa grasa y masa libre de grasa (magra)

Bioimpedanciometría: conductividad eléctrica según

el agua corporal

DEXA (dual energy X-ray absorptiometry): método

radiológico

Tratamiento

• Dieta

• Ejercicio

• Cambios conductuales

• Apoyo psicológico

• Comorbilidades• Comorbilidades

4 meses de intervención y un control a los 6 meses

• 3 Consultas por médico

• 4 Consultas por nutricionista

• 14 Sesiones de actividad física dirigida

• 4 Talleres educativos grupales:

•1 médico, 2 psicólogo, 1 kinesiólogo

Programa de tratamiento médico: Adultos

prediabéticos obesos o con sobrepeso

Indicadores

•Antropometría: diferencia entre peso inicial y final.

•no inferior al 5%, mantenido a los 6 meses.

• Laboratorio diferencia entre valores iniciales y finales.

•glicemia, HOMA, presión arterial, lípidos.

•1 médico, 2 psicólogo, 1 kinesiólogo

Programa para pacientes adultos prediabéticos

obesos o con sobrepeso: resistencia a insulina

Programa para pacientes adultos prediabéticos

obesos o con sobrepeso: Síndrome Metabólico

Tratamiento de la obesidad: dieta

• Hipocalórica con déficit de 500 a 1000 Calorías del gasto energético

• Distribución de las calorías:

•25% proteínas

•20% lípidos

•Hidratos de carbonos complejos ( ricos en fibra) (55%)

• Distribución en 4 comidas

• Individual considerando hábitos y factibilidad de cumplimiento

• Suplementación con vitaminas y minerales si tienen <1000 Cal

Obesidad: Métodos de la terapia conductual

• Indicaciones y compromisos individualesIndicaciones y compromisos individuales

•Cambios concertados

•Metas realistas

•Psicoeducación:

•alimentación saludable versus dieta

•presión social e identificación de hábitos

•vida activa versus sedentarismovida activa versus sedentarismo

• Trabajos grupalesTrabajos grupales

•reunión periódicas (45-60 min)

•no psicoterapia, sí compartir experiencias

•contenidos orientados con objetivos claros

•catarsis, apoyo y “contención”

Tratamiento de la obesidad: Ejercicio

• Evaluación de la capacidad cardiorespiratoria y biomecánica

• Prescripción individual

• Progresivo

• Programa con profesionales apropiados• Programa con profesionales apropiados

• Frecuencia: 5-7 veces por semana

Obesidad: Fármacos

• Inhibidor de la lipasa pancreática Inhibidor de la lipasa pancreática

••OrlistatOrlistat: : Estudio Xendos

• RetiradosRetirados

••Inhibidores de la Inhibidores de la recapturaciónrecapturación de serotoninade serotonina

•Sibutramina: Efectos cardiovasculares

••Inhibidores de Inhibidores de endocanabinoidesendocanabinoides••Inhibidores de Inhibidores de endocanabinoidesendocanabinoides

•Rimonabant: Efectos en el SNC (depresión,

riesgo de suicidio)

••Recientemente aprobados por la FDA (no disponibles en Chile)Recientemente aprobados por la FDA (no disponibles en Chile)

•Lorcaserina: agonista receptor serotonina

•Fentermina-Topiramato: “Qsymia”, liberación lenta

Pérdida de peso promedio en estudios clínicos de fármacos anti-obesidad

Obesidad: Lo que se debe evitar

Indicación:

• IMC >40 kg/m2.

• IMC entre 35 y 40 kg/m2 con patología asociada derelevancia médica:

– Hipertensión Arterial

Cirugía bariátrica

– Hipertensión Arterial

– Diabetes

– SAOS

– Osteoartritis severa

Indicaciones de la cirugía bariátrica

• Riesgo quirúrgico razonableRiesgo quirúrgico razonable� patologías crónicas evaluadas y

controladas

• Paciente competentePaciente competente� con fracaso a tratamientos médicos

• Equipo tratante Equipo tratante capacitado e interdisciplinario

• ObjetivosObjetivos• ObjetivosObjetivos

�� IMC <30 kg/m2 o

� pérdida ≥50% del exceso de peso sin desarrollo de carencias

nutricionales

� mantención del peso reducido a largo plazo

� mejoría de enfermedades asociadas a la obesidad

� mejoría de la calidad de vida

Técnicas de cirugía bariátrica

RestricciónRestricción

Restricción yRestricción y

malabsorciónmalabsorción

Bypass gástrico versus Endobarrier

Nature Med 15(6):616-617, 2009.

Efectividad de la cirugía bariátrica: Baja de peso

N Engl J Med 357:741-752, 2007.

• Paciente con historia previa de Trastorno Alimentario

• Comer emocional

• Otras adicciones (alcohol, tabaquismo, drogas)

• ¿Posibilidad de desarrollar un trastorno alimentario

post cirugía?

Adherencia a indicaciones en periodo previo a una

Considerar…

• Adherencia a indicaciones en periodo previo a una

cirugía

• Posibilidades de seguimiento y apoyo terapéutico

• ¿Desestabilización de tratamiento farmacológico?

Evaluación psicológica:

naaso, asmbs, endocrine society..2009

•• Identificar contraindicacionesIdentificar contraindicaciones

– Abuso de sustancias

– Depresión no controlada

– Detectar otras enfermedades psiquiátricas

•• Posibles desafíos en etapa Posibles desafíos en etapa postCxpostCx

– Cambios conductuales que permitan éxito a largo plazo.

Controles postquirúrgicos

Resumen

• Las técnicas quirúrgicas para el tto de la Obesidad severa y

mórbida más usadas son el BYGR, GM y BGA.

• A los 3 meses post cirugía BYGR los pacientes alcanzan

ingesta promedio de 500 Kcal y 20g prot al día. Después de

1año la ingesta aumenta a un promedio de 1000Kcal y 65g

de proteínas/día.de proteínas/día.

• La mayoría de los pacientes sometidos a BYGR pueden

mantener un estado nutriiconal relativamente normal, pero

las deficiencias de Vit B12, Fe y folato son comunes.

• Pacientes que no logran bajar >50% del exceso de peso

• Recidiva en el peso a partir del 2º año post Cirugía

• Pacientes que desarrollan carencias por baja adherencia a

indicaciones

Fracaso al tratamiento quirúrgico

indicaciones

• Pacientes que desarrollan un trastorno alimentario post Cx,

especialmente restrictivo.

• La obesidad es un grave problema de salud pública a nivel

mundial

• La morbilidad asociada a la obesidad: Diabetes tipo 2,

dislipidemia, patología ostearticular, cancer, etc. reduce

significativamente la calidad y expectativas de vida

• El tratamiento médico con cambios en estilo de vida debe ser

organizado en equipo multidisciplinario para asegurar éxito en

Conclusiones

organizado en equipo multidisciplinario para asegurar éxito en

el largo plazo

• La cirugía de la obesidad es exitosa en la medida que la

evaluación y seguimiento del paciente sean adecuadas