dr_acuna psicoanálisis adicciones

7/28/2019 Dr_Acuna psicoanlisis adicciones

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UNA APROXIMACIN PSICOANALTICACONTEMPORANEA AL ENTENDIMIENTO DE LAS ADICCIONES

Dr. Gonzalo Acua G.Mdico Psiquiatra

Magster en Adicciones Universidad de Londres

Programa Adicciones Clnica Santa Sofa

Direccin postal: Cruz del Sur 468, Las Condes,

Santiago

Fono: 2287723

gacuna785gmail.com

Resumen:

Este artculo pretende cuestionar la difundida nocin de que el psicoanlisis en nadasirve para tratar personas dependientes a sustancias.

El autor fundamenta aqu cmo la perspectiva psicoanaltica constituye unaherramienta til para el proceso de recuperacin de las adicciones, tomando en cuenta el

papel gravitante que este enfoque le asigna al inconsciente, las emociones y losmecanismos de defensa como determinantes de la conducta humana.

Se analizan conceptualizaciones de la conducta adictiva emanadas desde una

perspectiva freudiana clsica, la psicologa del self y la teora de las relaciones objetales. Se

concluye que las distintas teoras expuestas tienen en comn el considerar explcita oimplcitamente que el fenmeno nuclear que subyace a la adiccin es el de una intensavulnerabilidad narcisstica. Se propone que las observaciones clnicas del psicoanlisis se

sometan a escrutinio cientfico.

I.- Introduccin

Histricamente, los enfoques psicoteraputicos utilizados con adictos o abusadores

de sustancias han sido un reflejo de la modalidad teraputica ms implementada para tratarlos trastornos mentales en cada tiempo (Herman, 2000). Inicialmente se aplic la tcnica

del psicoanlisis clsico como tratamiento para los pacientes dependientes a sustancias(Simmel, 1928; Knight, 1937), pero desgraciadamente su uso como nica modalidad

teraputica arroj resultados desilusionantes. Este hecho ha sido atribuido a distintosfactores: una falta de nfasis en el control sintomtico del desorden adictivo; una escasa

consideracin por los elementos biolgicos y sociales influyentes en el curso de lapatologa adictiva; y la ansiedad que suelen generar la neutralidad analtica y las

interpretaciones, las que a corto o largo plazo favorecan la recadas, como una forma deacting-out de sus conflictos internos (Morgenstern & Leeds, 1993; Herman, 2000). En el


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intertanto, mientras el psicoanlisis no lograba responder a las necesidades de estos

pacientes, otros tratamientos psicosociales fueron desarrollados, tales como AlcohlicosAnnimos y las comunidades teraputicas. Ms tarde, se introdujeron las terapias

biolgicas, los tratamientos cognitivo conductuales y los enfoques centrados en el cliente(Dole et al., 1966; Marlatt & Gordon, 1985; Miller & Rollnick, 1991). As entonces, de un

tiempo a esta parte pas a ser algo comn aceptar que el psicoanlisis en nada sirve para eltratamiento de las adicciones. Peor an, desde el punto de vista terico, esta disciplina

recibi una dura crtica epistemolgica que se encarg de cuestionar su status cientfico(Eysenck, 1990, Grunbaum, 1993).

Sin embargo, tal vez sea el momento de reconsiderar esta situacin. En efecto,existen importantes razones para estimar que una perspectiva psicoanaltica representa una

herramienta extremadamente til tanto en el entendimiento de las adicciones, como en laformulacin de adecuadas intervenciones teraputicas destinadas a permitir cambios

profundos y duraderos en la persona.Primero, el psicoanlisis es prcticamente la nica teora que se ocupa de la mente

humana. Particularmente, este enfoque asigna un rol crucial a las emociones, a la vez quetoma en cuenta la importancia del inconsciente como determinante de conductas. Ms an,

la aproximacin psicodinmica permite un entendimiento holstico de cada paciente, puesconsidera las interrrelaciones entre su biografa, su personalidad y su trastorno psiquitrico

-la adiccin en este caso-, el que es visto como resultado de conflictos psquicos (Batemanet al, 2000; Southwick & Satel, 1990).

Segundo, algunos autores han abordado el cuestionamiento a la validez de laepistemologa psicoanaltica. A pesar de que este tema va ms all del objeto del presente

trabajo, parece relevante mencionar aqu que en la actualidad existen tres posiciones alrespecto (Bateman & Holmes,1995, p.244): (1) el psicoanlisis es entendido como una

disciplina narrativa y se asume que la mente humana es por definicin no investigable pormtodos cientficos, (2) el psicoanlisis es una disciplina hermenutica que debe procurar

lograr una coherencia interna, y (3) el psicoanlisis puede y debe someter sus afirmacionesa escrutinio cientfico, procurando obtener validacin externa.

Tercero, ms all de la existencia de posiciones epistemolgicas dentro delpsicoanlisis, neurocientistas como Kandel (Kandel, 1998; Kandel, 1999) han mostrado de

qu manera algunas disciplinas vecinas han venido a dar soporte directo o indirecto aimportantes elementos tericos del psicoanlisis. Por ejemplo, investigaciones

neuropsicolgicas han evidenciado que la mayor parte del trabajo del cerebro es "no-meditado" (inconsciente) (Kihlstrom, 1987), incluyendo aspectos de la memoria, el

pensamiento, toma de decisiones, resolucin de problemas y otras tareas (Milner et al.,1998; Underwood, 1996). Se han descrito integraciones entre el inconsciente cognitivo y el

psicodinmico (Epstein, 1994). Adems, existen consistentes evidencias epidemiolgicas,biolgicas y cognitivas que asignan extrema importancia a las experiencias de la infancia

en el desarrollo posterior de psicopatologa (Champion et al, 1995; Rutter, 1999; Liu et al.,1997; Bretherton, 1999; Schore, 2001). Finalmente, investigaciones neuropsicolgicas y las

llevadas a cabo con sujetos vctimas de trauma psicolgico han demostrado que losrecuerdos emocionales pueden fijarse sin ningn registro consciente de su incorporacincomo tales (LeDoux, 1992; Van der Kolk, 1996).

Cuarto, desde un punto de vista prctico, la aproximacin psicoanaltica permite noslo realizar una psicoterapia de esta orientacin, sino tambin orientar la comprensin y el

manejo de la relacin paciente-terapeuta y las dinmicas de grupo, independientemente del


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contexto en que stas se presenten, sea el de alcohlicos annimos, programas de

metadona, prevencin de recadas o una comunidad teraputica.Quinto, las investigaciones conducidas con adictos han evidenciado que los

principales desencadenantes de recadas y craving -dos componentes centrales en lasconductas adictivas- son sus perturbaciones emocionales y los conflictos interpersonales

(Brewer et al, 1998; Marlatt & Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994). Ydado que la psicoterapia psicoanaltica se centra en la personalidad como un todo -con

especial consideracin a las emociones y a las relaciones interpersonales-, este tipo deintervencin vendra a constituir una potente herramienta, destinada en ltimo trmino a

prevenir recadas del hbito adictivo. Ahora bien, con el fin de no repetir fracasosteraputicos del pasado, lo que debe quedar en claro aqu es en qu momento se puede

ofrecer psicoterapia de esta orientacin a un paciente adicto. Edward Kaufman (1990,1994), profundizando en la necesidad de un timing para el tratamiento de los pacientes

adictos, ha diferenciado distintas fases de tratamiento: una fase temprana, cuyo objetivo es el establecimiento de un vnculo teraputico y la

planificacin de un tratamiento adecuado para el paciente. unafase media, caracterizada por la estabilizacin de la conducta del paciente, sea por

medio de la utilizacin de programas de prevencin de recadas (cognitivoconductuales) destinados a moderar el consumo o lograr la abstinencia, sea por la

inclusin del paciente en un tratamiento de sustitucin de su droga a travs de laprescripcin de metadona, buprenorfina u otro frmaco.

una fase tarda, caracterizada por la profundizacin en todos los aspectos internos delpaciente que puedan ejercer un rol gravitante como precipitadores de recada. Es aqu

donde podra entrar una terapia de orientacin dinmica.

A continuacin se analizarn algunos aspectos de las teoras psicoanalticascontemporneas sobre las adicciones. Es importante aclarar que para el presente trabajo se

han considerado solamente estudios psicoanalticos sobre adicciones practicados en lenguainglesa. Un futuro artculo se encargar de analizar la aplicacin prctica de este enfoque

dentro del marco del proceso de recuperacin de la adiccin.

II.- Teoras psicoanalticas contemporneas sobre las adicciones

1.- Una perspectiva freudiana clsica

Len Wurmser concibe la drogadiccin como resultado de un conflicto entre el ello,

el yo y el supery. Considera que el adicto ha llegado a una "crisis narcisstica", en la cualun supery arcaico y cruel ha venido a cuestionar el valor del self (1974, 1984a). A raz de

esto, la persona presenta una vaga tensin interna, ansiedad, sentimientos depresivos, unaimportante devaluacin en comparacin a un ideal, una sensacin de estar expuesto,

sentimientos de vergenza, de culpa, a la vez que un particular sentimiento de estardesprotegido (1987). Para poder lidiar frente a este estado, a travs del consumo, el yo deladicto se ala con importantes partes del ello, tales como fantasas de fusin, formas

masturbatorias de excitacin y formas sdico-anales de placer. Junto a esto, elyo del adictologradefenderse de la dureza de su supery por la va de la obtencin momentnea de un

alivio farmacolgicamente inducido, que pretende aplacar (o negar) los afectos negativos


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ya descritos. Wurmser llega a decir que, al consumir sustancias, el yo del adicto ataca al

supery. Por ltimo, el mismo autor seala que adicionalmente a los beneficios obtenidos,el yo del adicto -otrora envuelto en una crisis por el cuestionamiento a su valor- ahora, cada

vez que consume, experimenta el plus de ver realizadas intensas fantasas narcissticas(pinsese, por ejemplo, en la sensacin de poder que confieren muchas sustancias de

abuso).Pero eso no es todo. Mientras est intoxicado, el adicto tambin ataca la realidad,

fundamentalmente suprimiendo sus lmites, tales como las fronteras del tiempo, lneas entreobjetos, lmites entre conceptos y bordes entre lo interno y lo externo. Wurmser concibe

esta accin como "un ataque a las base silogsticas de la racionalidad, algo muy similar a lapsicosis" (Wurmser, 1984b, p.229). Wurmser sintetiza la fantasa del adicto:

"Soy tan bueno, tan grande, tan lleno, rico y fuerte como mis deseos me ofrecen ser,

porque yo estoy protegido. Mi juez interno ha sido silenciado. Estoy cerca de unestado ideal porque yo soy uno con el protector, y as he eliminado la voz de mi

consciencia y de cualquier autoridad fijadora de lmites" (1984b, p.249).

No obstante su atractivo para el adicto, este intento de salida de su crisisnarcisstica, a la larga no le sirve. Su precariedad se manifiesta por lo que Wurmser llama

"el retorno de lo negado" (1987, 1984b), evidencindose por mayor autocastigo de parte delsupery, el que se expresa en forma de autocrtica, aislamiento social, ser desdeado por

otros, sufrir prisin e incluso la muerte. Tambin hay un retorno de la negada auto-observacin, trayendo cada vez mayor vergenza y culpa. Finalmente, la debilidad de la

solucin adicta tambin se observa cuando se compromete una de las funciones normalesdel supery, la estabilizacin de afectos, conduciendo a los fluctuantes cambios de nimo

que tan comnmente se ven en este tipo de pacientes.Wurmser piensa que la adiccin es una neurosis severa (1984a). Segn l, origen

ltimo de esta condicin radica en una realidad externa traumatizante. Especficamente, serefiere a experiencias infantiles como "grave y real exposicin a violencia, seduccin

sexual, abandono brutal, (...) mentira, falta de fiabilidad, traicin o real invasin o secretopor parte de los padres" (itlicas de Wurmser, 1984a). Wurmser sostiene que estos

pacientes, desde muy temprano en la vida, dirigieron su agresin contra estructurasexternas, particularmente cualquier tipo de autoridad, tomando la forma de una rebelda

destructiva, de desafo o provocacin (1984b). De este modo, la persona desarroll unasingular batalla contra toda fuente de limitacin, as como tambin lo que Wurmser llama

"psicofobia" (1985), una especie de descuido o desinters por la introspeccin.

2.- Psicologa del self

En esta escuela psicoanaltica, Heinz Kohut (1971) elabor una teora considerandoal self como una estructura con su propia lnea de desarrollo. Ese autor sostena que los

adictos -al igual que quienes sufren un trastorno de personalidad narcisista- tienen una fallaen su capacidad psquica para mantener un equilibrio narcisista de la personalidad. Kohutexplica que:

"el trauma que ellos sufren es casi siempre una grave desilusin frente a una madre

que, debido a su escasa empata con las necesidades del nio, (...) no cumpli


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adecuadamente las funciones que el aparato psquico maduro posteriormente

debera ser capaz de realizar por sus propios medios (funciones de barrera deestmulo; de proveedor de necesarios estmulos; o de ofrecer la gratificacin de un

alivio de tensin)" (1971, p.46).

As, de acuerdo a Kohut (1977), lo que el adicto sufre es una falla en su self, la quetrata de remediar por la va del consumo de sustancias.

Edward Khantzian, desde su artculo inicial (1985), se ha ocupado de expandir elpunto de vista kohutiano sobre las adicciones. Khantzian critica las ideas de autores

psicoanalticos tempranos, quienes proponan que la dependencia a alcohol o drogasconsista en una conducta fundamentalmente regresiva -destinada a buscar el placer y la

descarga agresiva- la que en ltimo trmino se deba a una fijacin oral. Por el contrario,Khantzian sostiene que estas personas consumen psicoactivos debido a que estn

progresivamente tratando de reparar fallas de sus self (Khantzian, 1986). Tales fallas serandficits en su capacidad de autocuidado, al igual que dficits en su capacidad para regular

las emociones y las relaciones con otros. Segn Khantzian, la etiologa de estasvulnerabilidades proviene de "extremos de indulgencia o deprivacin durante la crianza

(particularmente por parte de la madre), acaecidos en momentos tempranos del desarrollo"(Khantzian & Khantzian, 1984).

Khantzian observ (1985,1997) que los pacientes a menudo experimentan condistintas sustancias psicoactivas y luego escogen una de ellas como su droga de eleccin,

en razn de que calma un determinado estado afectivo. Para l, los adictos a opiceoshabitualmente tratan de atenuar sentimientos de rabia, mientras que los adictos a cocana

intentan aliviar sentimientos depresivos o contrarrestar la hiperactividad. Khantziantambin observa que el alcohol posee la propiedad de aminorar sentimientos de ansiedad,

temores a la cercana, o sentimientos de aislamiento o vaco que predisponen a la depresin(Khantzian, 1985, 1997). Considerando todo esto, Khantzian acu el trmino "hiptesis

de la automedicacin" (HAM), como un modo de sealar que los adictos seleccionan unaparticular droga para as "tratar" su sufrimiento mental.

A pesar de su popularidad en la literatura de habla inglesa, la HAM ha sidoduramente criticada por psiquiatras no psicoanalistas. En efecto, este tema ha sido parte de

la controversia causa versus consecuencia, que ha tenido lugar en el estudio de lapatologa dual. Investigaciones empricas de Vaillant (1980, 1996) y Schuckit &

Hesselbrock (1994) han mostrado que el consumo de alcohol frecuentemente precede aotros trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin) en vez de ocurrir posteriormente a ellos.

Khantzian (1997) ha replicado explicando que los sndromes psiquitricos encontrados "aconsecuencia" del consumo de alcohol pueden estar asociados con trastornos subclnicos

previos no susceptibles de ser detectados por los instrumentos psicomtricos comnmenteutilizados en investigacin. Ms an, en ese mismo artculo de 1997, Khantzian discute

aplicaciones adicionales de la HAM para otros casos de patologa dual. Seala que existeuna buena evidencia emprica de este tipo de relacin entre el abuso de psicoactivos y el

trastorno de stress post-traumtico. Tambin puntualiza que hay cierta evidencia deautomedicacin en el caso de la coexistencia de depresin y tabaquismo, a la vez que en eluso de alcohol o drogas como un intento de aliviar sntomas negativos de la esquizofrenia.

3.- Teora de las relaciones objetales


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En forma opuesta a la psicologa del self, esta escuela psicoanaltica sita la

naturaleza de los problemas mentales en el conflicto psquico, ms que en los dficits. Deacuerdo a la teora de las relaciones objetales, la naturaleza de las interacciones tempranas

entre el beb y su ambiente -habitualmente representado por la figura de la madre-desempea una fuerte influencia en el desarrollo de futuras relaciones entre la persona y los

objetos. Aquellos "objetos" pueden ser seres humanos, otros seres animados, o inclusoseres inanimados -tales como las drogas.

Joyce McDougall (1974) sostiene que los adictos sufren la ausencia derepresentacin mental de un objeto bueno. Ellos han elegido utilizar un elemento concreto -

la droga, un objeto bueno- con el fin de compensar esta falta. De un modo similar,Kernberg (1975) ve las adicciones como un acto que simboliza una reunin con un objeto

parental todo-bueno.Henry Krystal ha hecho importantes aportes en esta rea. El describe (1978a) que la

realidad psquica del drogodependiente se encuentra dominada por una intensa experienciade ambivalencia, inicialmente dirigida hacia una imago materna, pero posteriormente

extendida a otros objetos, tales como las personas que lo rodean o la droga misma. Comoun ejemplo de esta ambivalencia, Krystal observa que los adictos tienden a escindir los

equipos teraputicos, manifestando rabia o deseos destructivos contra un miembro delequipo, a la vez que mostrando afectos amorosos o idealizacin frente a otros profesionales,

comnmente el lder del equipo.Krystal sostiene que el adicto, en su relacin con las sustancias, acta tanto las

fantasas de fusin como las de separacin respecto de la madre. De hecho, la adiccin adrogas consiste no solo en consumir sustancias psicoactivas, sino tambin en estar

deprivado de sus efectos. Krystal dice, "mientras el adicto aora su amado objeto materno,tambin le teme" (1978a). Una unin completa con ese objeto parecera amenazante, dado

que el carcter ambivalente de la relacin implica que se encuentra contaminada porsentimientos de odio, envidia y temores de salir daado. Esta visin del paciente adicto que

expone Krystal es muy similar a la que otros, como Kernberg, han desarrollado a propsitodel los sujetos borderline (Kernberg, 1975, 1994). Adems, Krystal ha dicho que, como

resultado de su ambivalencia hacia la madre, el nio no puede introyectar su imagen,quedando reservado slo para ella el ejercicio de poderes dadores de vida, al igual que sus

tiernos cuidados y acciones de consuelo. Esta dificultad en internalizar la figura de la madrey sus funciones es lo que -segn Krystal- conduce a la falta de autocuidado que caracteriza

a muchos pacientes adictos.Otro aspecto desarrollado por los tericos de las relaciones objetales es el de las

perturbaciones afectivas de estos pacientes. Krystal (1977, 1997) observ que, en eldesarrollo normal, el nio(a) experimenta un proceso de diferenciacin de afectos a partir

de dos patrones precursores -un estado de satisfaccin y placidez, otro estado deincomodidad y displacer-, desde los cuales se generar una gran variedad de emociones.

Por otro lado, el nio(a) tambin se desarrolla desde una vivencia de los afectospredominantemente somtica a una fundamentalmente verbal, lo que lo habilita para tolerar

en mejor medida estos estados. Estos dos procesos paralelos son influidos por variablesmaduracionales, pero tambin por relaciones objetales, tales como la presencia de unamadre que provee identificacin respecto de reacciones emocionales o una familia que

propone normas para la expresin de afectos.Sin embargo, la ausencia de una buena madre o la experiencia de traumatizacin

psicolgica sufrida a raz de la relacin con un adulto puede conducir a que el nio se vea


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prematura e intensamente enfrentado a tener que lidiar con profundos sentimientos de

dependencia o desamparo, cuando no a hacer frente a la relacin con un objeto externopoderosamente daino (Krystal, 1978b). Esto puede conducir a que el nio desarrolle una

dbil capacidad para manejar sus emociones, dado que, como dice Krystal:

"en la medida en que las emociones permanecen indiferenciadas y primordialmentefsicas, no son utilizables en un sentido especfico, tal como claramente se puede

reconocer que la tristeza es respuesta a la prdida de un ser querido. Las reaccionesafectivas vagas, mezcladas y poseedoras de un fuerte componente somtico llaman

la atencin slo por s mismas, ms que por su significado, por lo que la respuestatiende a ser el intento de bloquearlas, por ejemplo con drogas" (Krystal, 1977, p.22).

Krystal encuentra que este impedimento en la simbolizacin afectiva -descrito como

alexitimia en relacin a los pacientes psicosomticos (Sifneos, 1975)- est presente enpersonas adictas, as como tambin en sobrevivientes de trauma psicolgico. De acuerdo a

Krystal, estos individuos carecen de una necesaria habilidad para decodificar lossignificados de las emociones, experimentndolas como meros estados corporales. As, en

el caso de los adictos, su pobre competencia en el manejo de sus afectos los lleva a tratar debloquear esos sentimientos por medio de sedacin o descarga.

Joyce McDougall va ms lejos. Ella considera a las adicciones como parte de unaamplia categora de enfermedades psicosomticas, entendiendo por stas a "todos los casos

de dao fsico o enfermedad en los que existen factores psicolgicos desempeando un rolimportante" (1986, 1989). De este modo, esta categora incluye la adiccin al trabajo, la

sexualidad compulsiva, ingesta excesiva de alimentos, la propensin a los accidentes y lasenfermedades psicosomticas clsicas (las siete de Chicago: asma bronquial, ulcera pptica,

artritis reumatoide, rectocolitis hemorrgica, neurodermatosis, hipertensin arterial ytirotoxicosis). Para McDougall, la alexitimia no es una consecuencia de un pobre

funcionamiento afectivo -como sostiene Krystal- sino un resultado de defensas contraansiedades psicticas, tales como dudas acerca del propio derecho a existir, a ser (existir)

separado, temores a perder la identidad o miedo a perder los lmites corporales (1986). Eladicto trata de evitar tomar consciencia de estas ansiedades intentando dispersarlas hacia la

accin ("descarga-en-accin"). De esta forma, la conducta adictiva permite que eldrogodependiente evite el dolor psquico, a la vez que crea una adaptacin a la realidad que

ella reconoce como un falso self (Winnicott, 1965).McDougall (1974) hace la observacin de que estos pacientes, como requisito para

"estar vivos", son extremadamente dependientes de sus objetos de amor, a la vez quetienden a caer enfermos cuando son abandonados. Estos pacientes ejercen "la demanda

central de que alguien debe estar ah. Ese alguien es puesto en el rol de 'frazada segura',cumpliendo as la funcin de objeto transicional" (1974, p.451).

Finalmente, para McDougall (1974, 1986, 1989) el origen de la predisposicin ahacer enfermedades psicosomticas se haya en un complejo set de interacciones que se

juegan en la dada madre-hijo, las que conducen a que el nio experimente una extremadificultad para separarse de su madre. En estos pacientes, la madre se encontrabasimultneamente "no involucrada con las necesidades emocionales del nio, a la vez que

controlando los pensamientos, sentimientos y gestos espontneos de su nio" (1984, p.391).McDougall concluye que esta actitud materna vino a cuestionar el derecho del nio de

existir viva e independientemente (1984, p.400).


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III.- Discusin

Los puntos de vista expuestos hasta aqu muestran una amplia heterogeneidad en las

conceptualizaciones psicoanalticas sobre las adicciones. Es posible que esto puedaconfundir a iniciados, sin embargo, tal variedad de visiones puede constituir una fortaleza

ms que una debilidad, considerando que permite entender la complejidad de los cuadrosclnicos desde distintos ngulos.

A continuacin, se discutirn algunas ideas en torno a los conceptos desarrolladospor Wurmser, Khantzian y los tericos de las relaciones objetales.

Wurmser

Este autor concibe a las adicciones como neurosis severas. Tal como fue expuestoantes, para este autor el yo del drogodependiente busca liberarse de un duro y cruel

supery, a la vez que trata de romper los lmites que la realidad impone a todas laspersonas. Esta idea representa un punto de vista en contra de la tan frecuente observacin

moralizante comn incluso dentro de crculos profesionales- que afirma que el adicto hallegado a tal estado porque carece de un supery suficientemente fuerte.

A modo de ejemplo clnico, el modelo de Wurmser parece ser compatible conciertas descripciones del perfil psicolgico de los mdicos que se hacen dependientes a

sustancias psicoactivas. Vaillant (1970) seala que caractersticas frecuentes en estospacientes incluyen el exceso de trabajo, ser muy entregado a los otros y ocupar

vicariamente la profesin para dar consuelo a otros en vez de ejercer otras fuentes de alivioo descanso para ellos mismos. Wright (1990) remarca la urgencia de estos pacientes por ser

exitosos en medios acadmicos, y tambin sus excesivos sentimientos de culpa, los quecoexisten con una importante dosis de grandiosidad.

Khantzian

Lo que este autor propone es que las drogas, ms que sustitutos de objetos amados,sirven como reemplazo para fallas en ciertas estructuras psicolgicas. En vez de una

actividad regresivamente buscadora de placer, Khantzian entiende la drogodependenciacomo un movimiento progresivo tendiente a aliviar a la persona, particularmente a reparar

un self daado.La idea de que las conductas adictivas constituyen formas de lidiar con el

sufrimiento psquico ha recibido soporte emprico desde distintas reas del conocimiento.Hay todo un cuerpo de investigacin neurobiolgica que ha demostrado cmo el stress

puede inducir consumo de sustancias en animales y en humanos (Kreek & Koob, 1998;Stewart, 1999). Estudios clnicos y experimentales han evidenciado que el stress y los

estados afectivos negativos son factores tremendamente influyentes para la presentacin delcraving, recadas y mantencin del consumo de sustancias (Brewer et al, 1998; Marlatt &

Gordon, 1985; Cooney et al, 1997; Rubonis et al, 1994; Sinha et al, 2000).Khantzian ha intentado dar una comprensin a ciertas situaciones clnicas en que

una dependencia a alcohol o drogas coexiste con otro trastorno psiquitrico, lo que adems

ha significado un intento de tender puentes entre psiquiatra y psicoanlisis. No obstante,cierta confusin surge en los escritos de Khantzian cuando l iguala categoras psicolgicas


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-como la teora del self vulnerable- con entidades psiquitricas, tales como depresin o

ansiedad.Otra crtica que podra hacerse a las ideas de Khantzian se relaciona con su

observacin clnica de que los adictos seleccionan una droga -alcohol, opiceos oestimulantes- de acuerdo a su psicopatologa (1985). Esto ha sido empricamente refutado

por distintos estudios que muestran que los individuos portadores de diagnstico dobletienden a ocupar las mismas sustancias psicoactivas que los otros, y -ms an- que la

seleccin de estas sustancias se asocia a factores mucho ms generales, tales comodisponibilidad o fuerzas de mercado (Dixon et al, 1990; Noordsy et al, 1991; Chen et al,

1992; Regier, 1990, Mueser et al, 1992). Tal vez la validacin de la HAM no debieraocuparse tanto por comprobar la asociacin entre consumo de ciertas sustancias y

determinados diagnsticos psiquitricos, sino en entender que los adictos se automedicanemociones ms que sntomas psiquitricos especficos.

Finalmente, pareciera ser que la mayor contribucin de Khantzian y su HAM es queremarca la importancia de conocer qu es lo que cada paciente adicto est buscando cada

vez que consume sustancias. Un profundo conocimiento de la relacin funcional entrepersona y droga facilita bastante el terreno para realizar intervenciones teraputicas.

Los tericos de las relaciones objetales

Las observaciones clnicas de Krystal acerca de la alexitimia han sidoempricamente testeadas en series de pacientes traumatizados, alcohlicos y adictos a

cocana y opiceos (Yehuda et al, 1997; Keller & Wilson, 1994; Taylor et al, 1990; Kelleret al, 1995). Esta perturbacin en el reconocimiento de afectos puede facilitar una

comprensin de la tan frecuentemente vista asociacin entre trastorno de stress post-traumtico y adicciones (Saladin, 1995; Ouimette, 1998). Ms especficamente, importantes

investigaciones epidemiolgicas han mostrado que habitualmente el trauma psicolgicoprecede al consumo de sustancias, hecho que sugiere una direccin de causalidad (Kessler

et al, 1995; Chilcoat & Breslau, 1998). Adems, se sabe que, como defensa contra lasmemorias traumticas, las personas desarrollan indiferencia emocional (numbing), una

reaccin que se piensa est mediada por el sistema de opioides endgenos (Pitman et al,1990; Glover, 1992). En este contexto, la alexitimia puede ser concebida como una forma

de evitar el dolor, y con el fin de potenciar este efecto, los adictos ocupan las propiedadesbloqueadoras de emociones que caracterizan a distintas drogas.

En los ltimos aos, interesantes evidencias han mostrado que es posible estableceruna lnea temporal de desarrollo que presenta un mayor riesgo para el abuso de sustancias:

la carencia de un apego seguro durante los primeros aos de vida, la experiencia detraumatizacin psicolgica durante la infancia, el desarrollo posterior de trastornos de

conducta y la presentacin de un trastorno de personalidad tipo borderline (van der Kolk etal. 1994; van der Kolk & Fisler, 1994; de Zulueta, 1999; Schore, 2001). De este modo, una

persona que sufre estas vulnerabilidades estara ms predispuesta a ser afectada porinfluencias ambientales que promueven el uso de sustancias, tales como disponibilidad de

drogas o presin social para consumir.Los sentimientos de ambivalencia estn intensamente presentes en los adictos.

Existen hacia la droga, comparada frecuentemente por ellos con una amante o mejor amigo,

y a la vez odiada en razn del dao que les ha producido. Adems, sentimientosambivalentes estn presentes en las relaciones entre el adicto y sus otros significativos.

Como ha sido notado por Krystal (1978a) y Kernberg (1975), la ambivalencia hacia el


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terapeuta se manifiesta cuando el paciente lo idealiza y lo busca como una fuente de apoyo

todopoderoso. Sin embargo, tan pronto como el terapeuta realiza algo en contra de losdeseos del paciente, puede ser atacado y descalificado, considerndosele como

absolutamente intil. A la base de la ambivalencia existe un mecanismo primitivo dedefensa que en la literatura psicoanaltica es descrito como splitting, el cual habitualmente

se asocia a otros mecanismos de defensa primitivos, tales como identificacin proyectiva,negacin primitiva, control omnipotente, devaluacin e idealizacin primitivas (Kernberg,

1975). Tambin, la "descarga-en-accin" de McDougall puede agregarse a esta lista.La mirada de Joyce McDougall puede ser difcil de entender para quienes no estn

habituados a leer psicoanlisis. No obstante ella proporciona una visin muy original yprofunda de la mente del adicto, no ahonda en ejemplos de casos de pacientes adictos y,

ms bien, se queda en una categorizacin muy global de patologa psicosomtica, que nologra dar cuenta de su heterogeneidad interior. De hecho, en este grupo psicosomtico se

incluyen casos que van desde el sobreadaptado ulceroso pptico hasta el adicto quepresenta grados mximos de alienacin y transgresin a normas sociales.

Una integracinCmo es posible integrar estas visiones psicoanalticas tan diferentes entre s? Una

posibilidad ha sido llevada a cabo por Dodes (1990, 1996), quien considera que lasconductas adictivas representan una defensa contra intensos sentimientos de desvalimiento

(helplessness). Tal defensa consistira en desarrollar una sensacin de poder interno,obtenida a travs del control de los propios estados afectivos. De acuerdo a Dodes, se trata

de una restitucin del narcisismo de la persona, uno de cuyos componentes esenciales es elcontrol de los estados internos. En otras palabras, vemos al adicto debatindose entre

sentimientos de impotencia (vulnerabilidad, desvalimiento) y la bsqueda de sucompensacin por medio de actos omnipotentes (poder, control), algo similar a las defensas

manacas descritas por Winnicott y Rosenfeld (Winnicott, 1958; Rosenfeld, 1964).Por otro lado, Dodes (1990) puntualiza que los drogodependientes no alcanzan

pleno xito en su intento de compensar sus extremos sentimientos de vulnerabilidad. Apesar de que en el corto plazo los psicoactivos pueden producir una sensacin de dominio

de s, en el largo plazo la adiccin llevar a lo contrario: una carencia de control sobre lapropia vida. Ms an, un crculo vicioso se instalar cuando el dependiente trate de

compensar los sentimientos negativos asociados a su falta de control por la va de retomaruna vez ms el consumo.

La conceptualizacin de Dodes es plenamente coherente con las expuestasanteriormente. En efecto, est en lnea con:

La nocin de Wurmser (1984), que concibe la adiccin como consecuencia de una crisisnarcisstica (Wurmser describi la fantasa del adicto: "Yo estoy cerca de un estado

ideal porque soy uno con el protector, y as he eliminado la voz de mi consciencia, a lavez que cualquier autoridad fijadora de lmites").

La HAM de Khantzian (1985) (la fantasa del adicto sera, por ejemplo: "Yo necesitoconsumir drogas al modo de una prtesis que me sirva para superar mis sentimientosdepresivos").

La idea de Krystal (1978a) de que el dependiente no fue suficientemente capaz deinternalizar funciones maternas cuidadoras (en este caso, la fantasa sera "Yo no poseo


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una bsica sensacin de proteccin y seguridad, por lo que requiero proveerme una

manera artificial de calmarme y consolarme"). La asercin de McDougall (1984) de que el adicto sostuvo una lucha en defensa por su

derecho a existir (aqu la fantasa sera "A travs del uso de sustancias, me siento comosi fuera tan importante como alguien que vive separados de los otros").

La perspectiva de Kernberg (1975), que ve en los adictos un intento de fusin con unobjeto materno idealizado y capaz de proveer seguridad y bienestar (aqu la fantasa

adictiva sera: "Mientras estoy bajo el efecto de las drogas, me siento tan seguro yprotegido como un nio en los brazos de su madre").

Finalmente, Dodes seala que la sensibilidad a sentimientos de impotencia puedeocurrir en diversas estructuras mentales, y no slo en el trastorno de personalidad

narcisstica. Tal vulnerabilidad puede ser concebida como arrancando de distintos nivelespsicopatolgicos, lo que permite una mejor comprensin de los primitivos adictos descritos

por Joyce McDougall; pasando por los adictos de Krystal, que presentan caractersticas tipoborderline; luego por el neurtico severo de Wurmser; para terminar en los casos de

Khantzian, quien concibe el uso de sustancias como una accin destinada a aliviar elsufrimiento mental, ms que representando un resultado de psicopatologa.

IV.- Conclusin

Esta revisin muestra cmo el psicoanlisis contemporneo de las adicciones puedeenriquecer la comprensin y el proceso de recuperacin de las personas que sufren

dependencia a sustancias. Se puede encontrar aqu una profunda visin acerca de la relacinentre persona y droga. Como fenmeno nuclear subyacente a las distintas

conceptualizaciones sobre la adiccin, aparece el de una profunda vulnerabilidadnarcisstica.

Este artculo present importantes elementos que ayudan a entender cmo se da larelacin teraputica con este tipo de pacientes. Tal como fue expuesto ms arriba, mayores

detalles sobre este punto sern publicados en una siguiente revisin dedicada especialmentea intervenciones teraputicas con adictos.

A pesar de la riqueza y profundidad que las teoras psicoanalticas sobre lasadicciones ofrecen, es necesario tener en cuenta que la mayora de ellas descansa sobre

observaciones clnicas y reconstrucciones retrospectivas del pasado de los pacientes. Por lotanto, el psicoanlisis debe estar abierto al escrutinio cientfico. Algunas observaciones ya

han sido empricamente testeadas, pero otras todava permanecen como meras percepcionesde las autores. Muchas observaciones psicoanalticas podrn ser confirmadas o refutadas

por conocimientos provenientes de la psicopatologa del desarrollo, particularmente atravs del estudio del apego (attachment system) y del trauma psicolgico (ver, por

ejemplo, Sroufe et al, 1999; Glantz & Leshner, 2000; Tarter et al, 1999; Hildyard & Wolfe,2002; Kendall-Tackett, 2002).


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