Dra. Julieta Tatiana Mendoza

Medicina Interna- Diabetes

HDL

HDL

LDL

PTEC HTGL

QuilomicronesApo B 48

Pequeñas, densas

Disfuncionales

Macrófago

Resistencia

Insulínica

intestinal

ó

Enterocitaría

Insu

lin

ore

sist

en

cia

Lipoproteínas Remanentes

Endocrinol Nutr 2013; 60(4): 179-189

Circulation 2011;123:2292-2333

Chapman M J et al. Eur Heart J 2011

Ref.:

AG GL

LPL

VLDL Remanent

e

IDL

VLDL

Apo B 100

LPL

DISLIPIDEMIA DIABÉTICA

º

↑TRIGLICERIDOS↓HDL: 10 a 15% LDL Pequeñas y

densas

DISLIPIDEMIA

ATEROGÉNICA

DISLIPIDEMIA DIABÉTICA

ALTO

RIESGO

CARDIOVASCULAR

Ref: Diabetes Care2014; 37:Sup 1, S14-S80

Recommendations and GoalsWithout overt CVD cLDL < 100 [A]

With overt CVD cLDL < 70 [A]

Alternative therapeutic Goal 30-40/cLDL [B]

Triglycerides < 150

HDL > 40 ♂

HDL > 50 ♀

Treatment

Combination therapy, GENERALLY NOT RECOMMENDED

Lifestyle modification:

Statin therapy : With overt CVD

Without overt CVD > 40 Age + FR

[A]

[A]

Severe hypertriglyceridemia : > 1.000 mg/dL

Fibrates - Niacin – Omega 3 fatty acids

Omega 3 [A]

Ref: Stone N J et al. Circulation. 2014;129:S1-S45

STATIN

STATIN

STATIN

THERAPY

Moderate

Intensity

High

Intensity

Adults with Diabetes

< 40 - >75 a

LDL: <70 mg/dL

CONSIDER RISK BENEFIT

CLINICAL CRITERIA

Adults with Diabetes

LDLc: 70-189 mg/dL

Age: 40 - 75

YES

RisK ≥7,5% 10 aI AIIa B

IIa C

STATIN

STATIN

STATIN

THERAPY

Suficiente…?

Cardiovascular Risk Residual after the Statin

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

…

100

Re

lati

ve

Ris

k R

ed

uc

tio

n

( %

)

Residual Cardiovascular Risk

37

24

31

24

37

27

15

3736

22

16 16

40

Ref.:

Dislipidemia AterogénicaHDL Bajo LDL Pequeñas y DensasHipertrigliceridemia de ayuno y postprandialDislipidemia Diabética

Lancet 1994;344:1383-1389

New Engl J Med 1998;339:1349-1357

New Engl J Med 1996;335:1001-1009

New Engl J Med 1995;333:1301-1307

New Engl J Med 1999;341:410-418

JAMA 1998;279:1615-1621

Lancet 2002;360:7-22

Lancet 2002;360:623-29

Lancet 2003;361;1149-58

New Engl J Med 2008;359:2195-2207

Documento de Consenso

Consenso Multidiciplinar sobre Dislipidemía Aterogénica

Foro Dislipidemía Aterogénica

OBJETIVOS PRIMARIOS

cLDL

c no HDL

Control Global del Perfil Lipídico

OBJETIVOS SECUNDARIOS (Muy alto Riesgo)

Triglicéridos < 150 mg/dL

HDL > 40 ♂

HDL > 50 ♀

Ref.: Clin Invest Arterioscl 2013; 25(2): 83-91

Ref.: Clin Invest Arterioscl 2013; 25(2): 83-91

Primera Línea Estatinas

No

Hay control

global

Terapia Hipolipemiante

Combinada

Documento de Consenso

Consenso Multidiciplinar sobre Dislipidemía Aterogénica

cLDL ↑

TR ↑

HDL ↓

TR ↑

HDL ↓

Control Global del Perfil Lipídico

TR ↑

Estatinas + Fibratos ( Fenofibrato)

Estatinas + Omega 3

Estatina + Acido NicotínicoOmega 3

TR ≥

500

mg/ dL:

Prioridad - Riesgo de Pancreatitis

Fibratos

Omega 3

Combinación de Ambos

Omega 3

Cvd Risk Factor Modifications Algorithm

D Y S P I P I D E M I A

THERAPEUTIC LIFESTYLE CHANGES

LIPID PANEL: Assess CVD Risk

Intensify therapies to attain goalsaccording to risk levels

Statin Therapy

Try alternate statin, lower statin dose or

frecuency, or add nonstatin LDL-C-

lowering therapies

Repeat lipid panel; assess adequancy, tolerance ofe

therapy

If not at desirable levels:

Asssess adequancy & tolerance of therapy with focused laboratory evaluations patient follow-up

If TG > 500 mg/dL, fibrates, omega-3 ethyl esters, niacin

Intensify TLC (weight loss, physical activity, dietary changes) and glycemic control; Consider additional therapy

RISK LEVELS MODERATE DM but no other major risk

and/ora ge <40

HIGH DM + major CVD risk(s) (HTN, Fam Hx, low

HDL-C, smoking) or CVD*

LDL-C (mg/dL) < 100 < 70

Non-HDL-C (mg/dL) < 130 < 100

TG (mg/dL) < 150 < 150

TC/HDL-C < 3,5 < 3,0

Apo B (mg/dL) < 90 < 80

LDL-P (nmol/L) < 1200 < 1.000

To lower LDL-C:To lower Non-HDL-C, TG:To lower Apo B, LDL-P:

Intensify Statin, add ezetimibe &/or colesevelan &/0r niacinIntensify Statin &/or add OM3EE &/or fibrates &/or niacinIntensify Statin, &/or ezetimibe &/or colesevelan &/0r niacin

If not at desirable

levels:

Intensify TLC (weight loss, physical activity, dietary

changes) and glycemic control; Consider additional

therapy

Ref: Endocrine Practice 2012;18 supl 1: 1-78

ÁCIDO

ALFALINOLENICO

ALA-C18:3

EPA-C 20:5

DHA-C22:5

J Am Coll Cardiol. 2011;58(20):2047-2067

ÁCIDO

EICOSAPENTAENOICO

ÁCIDO

DOCOHEXAENOICO

J Am Coll Cardiol. 2011;58(20):2047-2067

TG VLDL

VLDL

LDL

LPL

↑ Degradación apoB

AGAG

AG

↑ Beta – Oxidación PPARα

↓ Lipogénesis

LDL

LDL

TG

20 – 40 %

LDL

5-10%

HDL2

1-3%

Efecto Hipolipemiante de los Ácidos Grasos Omega 3

↓ Lipemia

Post

prandial

Ref: Sociedad Española de Med. Int. Protocolos de Hipertrigliceridemia. 1ra ed. Madrid (España) : El Sevier-Doyma 2008

Ref:Am J Clin Nutr 1997( 65) 5: 1645S-165

Meta- Analysis

-35%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

10%

-35%

3%

65 TRIALSTrigliceride >180 mg/dL)

cLDL

TG

cHDL

LDL

TG

HDL

N-3 fatty acids and serum lipoproteins : human studies

Producto bajo Receta Marca Composición Estudios Clínicos

Ester Etílico de Ácidos Grasos Omega 3 OM3EE

Lovaza® Ester Etílico de

Ácidos ω-3 Aceite

de Pescado

Harris et al.

Pownall et al. Davidson et al.

Ethil EicosapentanoicoIPE

Vascepa® Ester Etílico

EPA

MARINEANCHOR

Ácidos Grasos LibresOM3FFA

Epanova® EPA - DHA ECLIPSE

EVOLVEESPRIT

Suplementos de Aceite de Pescado

Suplementos de Aceite de Kril y Algas

Suplementos de Aceite Vegetal

Presentación de Ácidos Grasos Omega 3

Suplementos

NO RECOMENDADOS

Como agentes

reductores de

Triglicéridos, en

Hipertrigliceridemia

severa

PESCADOS EPA - DHA

Atherosclerosis 2013; 320 (2): 381-386

Ref: Circulation. 2004;109:2705-2711

1966 - 2003

Ref: Am J Cardiol. 2011; 108: 682–690

4 g. OM3EE

19,71%

2 g. OM3EE PLACEBO

5,2%LDL

TG TG TG

33%

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1.000

OM3EE

The ECLIPSE study

Epanova® compared to Lovaza® in a

pharmacokinetic evaluation

OM3EE (Lovaza):Ácidos Grasos omega 3- Ester Etílico

OM3FFA (Epanova):

Ácidos Grasos omega 3 – Ácidos Grasos Libres

Ref: J. Clin Lipidol.2012; 66:573-554

1025

45

80 80

225

205 205

180 180170 170 170

160

100

2010

20

2,8

25 2535 30 30

40 40 3548 43

20

0

50

100

150

200

250

1 2 3 3,8 4 4,1 5 6 6,2 7 7,1 8 10 12 24

N M

OL/

ML

HORAS

Epanova Fasted Lovaza Fasted

Am J Cardiol. 2012; 110: 984–992

Efficacy and Safety of Eicosapentaenoic Acid Ethyl Ester (AMR101)

Therapy in Statin-Treated Patients With Persistent High Triglycerides

The ANCHOR Study

Los OM3-EE disminuyeron significativamente las

concentraciones de Triglicéridos en pacientes tratados

con estatina, con elevación residual y persistente de

Triglicéridos

TRIGLYCERIDE : 500 mg/ y 2000 mg/dL

THE EVOLVE TRIALOmega-3 free fatty acids for the treatment of severe

hypertriglyceridemia

0

400

800

1.200

1.600

2.000

Trig

lyc

erid

es

Leve

ls-26%

-30,9%

-4,3%

2g 4g Olive Oil

OM3 - FFA

Age: …………… 50

Diabetes: ……... 30%

Hypertension: ... 64%

Obesity: ……….. 48%

Statin: ………….. 34%

THE EVOLVE TRIALOmega-3 free fatty acids for the treatment of severe

hypertriglyceridemia

Journal of Clinical Lipidology 2014; 8:94-100

LDL ↑ 19,2%

HDL ↓ 7,4%

LpPLA2 ↓14,17%

VLDL ↓ 26,0%

Los ácidos OM 3- FFA, disminuyeron

Significativamente el valor de triglicéridos

En pacientes con Hipertrigliceridemia severa

Ácidos Grasos Omega 3 y Riesgo Cardiovascular

1989 DART1

1999 GISSI - PREVENZIONE

2003 DART2

2007 JELIS

2008 GiSSI HF

2010 ALPHA Y OMEGA

2010 OMEGA TRIAL

2012 ORIGIN

2013 RISK and PREVENTION

2010 SU.FO.OM3

Lancet. 1989;2: 757-761

Circulación 2002; 105 (16) : 1897-1903

Eur J Clin Nutr. 2003;57(2):193-200

Lancet. 2007;369:1090-8

Lancet. 2008;372:1223-1230 HF

N Engl J Med 2010; 363:2015-2026

Circulation.2010; 122: 2152-2159

BMJ 2010; 341:6273

N Engl J Med 2012; 367(4):309-318

N Engl J Med 2013; 368:1800-1808

Ácidos Grasos Omega 3 y Riesgo Cardiovascular

1989 DART1

1999 GISSI - PREVENZIONE

2003 DART2

2007 JELIS

2008 GESSI HF

2010 ALPHA Y OMEGA

2010 OMEGA TRIAL

2010 SU.FOL.OM3

2012 ORIGIN

2013 RISK and PREVENTION

Favors Omega 3 PUFAs

Favors Control

Lancet. 1989;2: 757-761

Circulación 2002; 105 (16) : 1897-1903

Eur J Clin Nutr. 2003;57(2):193-200

Lancet. 2007;369:1090-8

Lancet. 2008;372:1223-1230 HF

N Engl J Med 2010; 363:2015-2026

Circulation.2010; 122: 2152-2159

BMJ 2010; 341:6273

N Engl J Med 2012; 367(4):309-318

N Engl J Med 2013; 368:1800-1808

Author Year Studies(pts)

Bucher 2002 11 (15.806)

Leon 2008 12 (32.779)

Marik 2009 11 (39.044)

Hooper 2009 48 (36.913)

Fillon 2010 29 (35.144)

Kwac 2012 14 (20.485)

Rizos 2012 20 (68.680)

Chowdhury 2012 38 (794.000)

Enns 2014 3 (396)

Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular

Secuencia de Meta-análisis

Am J Med. 2002;112(4):298-304

BMJ. 2006;332 :752-760

BMJ. 2008;337: 2931

Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372

BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24

Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694

JAMA. 2012;308(10):1024-1033

Author Year Studies(pts)

Bucher 2002 11 (15.806)

Marik 2009 11 (39.044)

Kwac 2012 14 (20.485)Disminución significativa de la mortalidad Cardiovascular

con ácidos grasos Omega 3

SUGIEREN CONSIDERAR SU USO

Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular

Secuencia de Meta-análisis

Am J Med. 2002;112(4):298-304

BMJ. 2006;332 :752-760

BMJ. 2008;337: 2931

Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372

BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24

Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694

JAMA. 2012;308(10):1024-1033

Author Year Studies(pts)

Bucher 2002 11 (15.806)

Leon 2008 12 (32.779)

Marik 2009 11 (39.044)

Hooper 2009 48 (36.913)

Fillon 2010 29 (35.144)

Kwac 2012 14 (20.485)

Rizos 2012 20 (68.680)

Chowdhury 2012 38 (794.000)

Enns 2014 3 (396)

Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular

Secuencia de Meta-análisis

Am J Med. 2002;112(4):298-304

BMJ. 2006;332 :752-760

BMJ. 2008;337: 2931

Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372

BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24

Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694

JAMA. 2012;308(10):1024-1033

Fillon 2010 29 (35.144)

Author Year Studies(pts)

Leon 2008 12 (32.779)

Hooper 2009 48 (36.913)

Rizos 2012 20 (68.680)

Chowdhury 2012 38 (794.000)

Enns 2014 3 (396)

Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular

Secuencia de Meta-análisis

Los ω-3 PUFA no mostraron asociación significativa con un

menor riesgo de mortalidad cardiovascular.

NO RESPALDAN SU USO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

Am J Med. 2002;112(4):298-304

BMJ. 2006;332 :752-760

BMJ. 2008;337: 2931

Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372

BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24

Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694

JAMA. 2012;308(10):1024-1033

Author Year Studies(pts)

Bucher 2002 11 (15.806)

Leon 2008 12 (32.779)

Marik 2009 11 (39.044)

Hooper 2009 48 (36.913)

Fillon 2010 29 (35.144)

Kwac 2012 14 (20.485)

Rizos 2012 20 (68.680)

Chowdhury 2012 38 (794.000)

Enns 2014 3 (396)

Am J Med. 2002;112(4):298-304

BMJ. 2006;332 :752-760

BMJ. 2008;337: 2931

Clinical Cardiology 2009: 32 (7): 365-372

BMC Cardiovasc Disord 2010; 10: 24

Arch Intern Med. 2012;172(9):686-694

JAMA. 2012;308(10):1024-1033

Eficacia de los ω-3 en Morbilidad y Mortalidad Cardiovascular

Secuencia de Meta-análisis

Conclusiones

Las evidencias han demostrado que los ácidos grasos

omega 3, son eficaces disminuyendo Triglicéridos de

ayuno como post prandiales.

Los ácidos grasos Omega 3, de cadena larga, están

indicados en pacientes con Diabetes Mellitus e

Hipertrigliceridemia Severa, cuando los fibratos no

pueden ser usados ó en combinación con estos.