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Dra. Tatiana Espinoza
Pediatra Bronco-pulmonar
Jefe Unidad de Cuidados Especiales
Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda
CHILE
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Introducción La mortalidad infantil en Chile ha disminuido desde 79 por 1000
nacidos vivos en 1970 a 7.34 en 2011.
Los sobrevida de enfermedades graves ha aumentado.
Las enfermedades que ocupan los servicios de cuidados intensivos han cambiado
Ocupación creciente por pacientes con enfermedades crónicas.
Ocupación creciente de ventilación mecánica prolongada
Pediatrics. 2011 Jun_127(6) e1533-41
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Introducción
Perfil del paciente con ventilación mecánica prolongada también ha cambiado.
Antes predominaba los niños con displasia broncopulmonar
Hoy predomina los pacientes con enfermedades neurológicas y neuromusculares
Arch Dis Child. 2011 Nov_96(11) 998-1002
Pediatrics. 2007 Jun 119(6) e1280-7
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Arch Dis Child. 2011 Nov_96(11) 998-1002
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Las altas de pacientes con ventilación mecánica han aumentado.
Aumentó un 55% en EEUU desde 2000 a 2006
Aumentó un 387% desde 2000 a 2008 en Gran Bretaña.
Introducción
Arch Dis Child. 2011 Nov_96(11) 998-1002
Pediatrics. 2007 Jun 119(6) e1280-7
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Costo de estos pacientes es muy elevados en UCI.
Sin poder ofrecer una rehabilitación integral en una cama de hospitalización habitual.
Ha surgido necesidad de crear centros de menor complejidad que puedan rehabilitar estos pacientes en forma temprana e integral.
Introducción
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Introducción
Ya no es suficiente entregar cuidados respiratorios en
pacientes con enfermedades respiratorias crónicas ya que
muchos de estos pacientes tienen múltiples patologías
asociadas.
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Brindar el apoyo necesario para un buen desarrollo
Pulmonar,
Psicomotor
Nutricional,
Educativo,
Psicológico y
Social
del niño a fin de optimizar la rehabilitación integral e inclusiva en su hogar y la sociedad.
Rol de un hospital especializados en los cuidados respiratorio en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica
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INRPAC En Chile, el Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro
Aguirre Cerda es el único hospital público dedicado
exclusivamente a la rehabilitación.
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Historia INRPAC 1920: Sanatorio religioso para TBC
1940: Hospital rehabilitación poliomielitis
1960: Centro de referencia nacional
1988: INRPAC
2000: Cooperación con Japón permite equipamiento y
aprendizaje especializado.
2010: Aberturas de salas Unidad de Cuidados Especiales
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Unidad de Cuidados Especiales
Meta: Inicio precoz de Rehabilitación integral e
inclusiva en los aspectos respiratorios,
motores , cognitivos y funcionales.
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Hospital tiene 39 camas y policlínico de atención ambulatorio adosado.
6 cupos para niños con Ventilación mecánica
6 cupos para niño con
Traqueostomía (sin soporte ventilatorio)
Necesidades especiales: evaluación de la función respiratoria, alta necesidad de cuidados médicos y de enfermería
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INRPAC Población atendida menor de 25 años con:
Alteraciones neuromusculares agudas o crónicas Polineuropatía del paciente crítico, Sd Guillain Barré,
distrofias musculares, atrofia espinal
Lesión medular traumática, tumoral, vascular, mielitis transversa
Daño orgánico cerebral: sd hipotónico, TEC, AVE, Tu SNC, Infección (meningitis), Encefalopatía hipóxica isquémica, malformaciones cerebrales.
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En sala UCE se atiende la población con perfil institucional más:
Dependencia a ventilación mecánica
Dependencia de soporte de vía aérea: TQT
UCE INRPAC
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Equipo de trabajo INRPAC 2 Traumatólogos 2 Educadoras diferenciales
1 técnico de educación
7 Fisiatras 11 Kinesiólogos respiratorios y
motores
1 Neurólogo 8 Enfermeras
3 Odonto-pediatras 7 Terapeutas ocupacionales
6 Pediatras 6 Fonoaudiólogos
3 Sicólogas 3 Asistentes sociales
1 Profesores educación física 3 Nutricionistas
1 sicopedagoga
2 profesores de educación
básico
1 Técnicos en prótesis
30 técnicos para-médicos
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Implementos ventilatorios 2 Ventiladores IVENT
6 Ventiladores Trilogy
4 Generador de flujo Sinchrony
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Implementos terapéuticos
Aero-cámara valvulada no electrostática
Equipo de tos asistida
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Evaluación respiratoria
Medición de
Pimax,
Pemax,
Pflowtos
PEF
Actividades en UCE INRPAC
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monitorización estrecha a fin de optimizar ventilación con
Actividades en UCE INRPAC
Capnómetro
Medición de Gases
en sangre
Central de monitoreo
Monitor de signos
vitales con o
sin capnógrafo
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Reevaluaciones periódicas
presión de balón TQT
presiones de vía aérea
Visualización de vía aérea
Actividades en UCE INRPAC
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Actividades en UCE INRPAC
Entrenamiento de uso de máscaras
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Actividades en UCE INRPAC
Entrenamiento Físico General:
Útil en la rehabilitación respiratoria: Evidencia A
En Treadmill, régimen intermitente, paciente monitorizado.
Actividades al aire libre en base a juegos
Entrenamiento respiratorio
Útil en la rehabilitación respiratoria: Evidencia D
Uso de válvula threhold con umbral regulable
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Entrenamiento físico general
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Elongaciones pasivas
Tabla de bipedestación Movilización de tronco
Estimula simetría
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Estabilización de musculatura
de tronco y pelvis
Estimula simetría, favorece carga de peso
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Entrenamiento físico general
Actividades en UCE INRPAC
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Entrenamiento Muscular Respiratorio. Válvulas umbral regulable,
Cargas de un 30% de Pimax,
Modificadas según evaluaciones periódicas
Régimen de 3 series de 3 minutos, intercaladas con 2 minutos de descanso;
5 días en la semana, de lunes a viernes.
Actividades en UCE INRPAC
Válvulas de entrenamiento respiratorio threshold IMT
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Estudio de función pulmonar (Cooperación con MINSAL)
Saturómetro
Polígrafo
Espirómetro
Actividades en UCE INRPAC
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Estimulación de la fonación y la deglución
Actividades en UCE INRPAC
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Protocolo de válvula de fonación
Si medición de presión de oclusión es menor a 12mmHg
Si es mayor, se reevalúa con fenestración
Actividades en UCE INRPAC
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Desarrollo de sus habilidades manuales y cognitivas
Actividades en UCE INRPAC
Ergoterapia
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Decanulación protocolizada
Evaluación funcional de vía aérea alta con medición de presión de oclusión
Presiones bajo
12 cmH20
Presiones
sobre 12
cmH20
Uso de válvula de fonación en
tiempo progresivo
inicialmente supervisado
directamente luego indirectamente.
Uso de cánula tapada de día
Al alcanzar tolerancia
durante todo el día
Uso de cánula tapada de
noche, con o sin VMNI
según lo programado
Al alcanzar tolerancia
durante todo el día
Buena tolerancia
Mala
tolerancia
Mala
tolerancia
Mala
tolerancia
Evaluar
VMNI o
nueva FBC
Decanulación
. Evaluar
disminució
n de
tamaño de
cánula
. Protocolo
de válvula
de
fonación
fenestrada
. FBC
. Repetir
medición
cada 15
días
.
Rehabilitac
ión vía
aérea
Paciente evaluado, en proceso de rehabilitación de áreas
deficientes:deglución, fonación, tos, fuerza muscular,
alteración sicológica.
Actividades en UCE INRPAC
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Infiltración de toxina botulínica en glándulas salivales
Actividades en UCE INRPAC
Marcación ecográfica de sitios de punción
Infiltración de glándulas salivales
parotídeas y sub-mandibulares
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volumen de saliva (ml)
800
510
275 275
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
24hrs 1 semana 2 semanas 4 semanas
Niño ahora puede abrir la boca sin que escurra la saliva y logra susurrar.
Infiltración de toxina botulínica en glándulas salivales
Actividades en UCE INRPAC
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Capacitaciones a los cuidadores
sobre manejo del niño con necesidades especiales
a fin de preparar su salida a su domicilio.
Actividades en UCE INRPAC
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Integración de la familia
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Extensión Capacitación permanente
al personal
a estudiantes universitarios y profesionales en programa de especialización.
Universidad Autónoma
U. Mayor
U. Andrés Bello
U. de Chile
U. Metropolitana de
Ciencias de la Educación
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Como postular a sala UCE
Enviar solicitud vía email a [email protected]
Equipo profesional evalúa atingencia según protocolo bien establecido
Se visita en su hospital base en caso de cumplir con los criterios de ingreso o se cita a primera consulta.
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Criterios de Ingreso
Estabilidad hemodinámica (sin drogas vaso-activas)
Estabilidad respiratoria 3 semanas: FiO2<0,3; PEEP<9 y PIP<25 cmH2O
Beneficio esperables de rehabilitación funcional, motora y respiratoria
Consentimiento para traslado (padres, apoderados y/o pacientes.)
Situación Social estable (evaluada por A Social de INRPAC).
Carta de resguardo y respaldo del Hospital derivador
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Criterios de exclusión • Estado vegetativo persistente, anencefalia, síndromes cromosómicos
letales (trisomia 18 , 13), etc.
• Enfermedades del parénquima pulmonar terminales: DPC, FQ
• Presencia actual de enterococo multirresistente
• Paciente cursando con reagudización respiratoria y/o con cuadro febril no tratado.
• Paciente sin destino claro al alta
(sin redes sociales de apoyo o sin pertinencia a programa de apoyo ventilatorio domiciliario).
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Resultados en UCE INRPAC Disminuyó el tiempo de permanencia en UCI desde 8 meses al inicio
del programa a 2,5 meses actualmente.
% ocupación
Estadía promedio: 84 días, mediana de 66 días
Apoyo respiratorio:
2010 2011 2012
68% 87% 93%
Ventilatorio TQT
Ingreso 56% 83%
Egreso 73% 58%
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Ingresaron 55 pacientes con 45 altas.
Alta a su domicilio: 70%
Alta a otro hospital debido a
Descompensación clínica
Imposibilidad de estar en domicilio por razones
familiares o sociales.
Resultados en UCE INRPAC
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Logros Rehabilitar al paciente en forma integral.
Disminuir la complejidad del apoyo ventilatorio.
Aumentar la seguridad del paciente en su domicilio.
Reunir al paciente con su familia y la sociedad.
Mejorar su calidad de vida
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Muchas gracias por su atención
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Agradecimientos a: Dr. Alberto Vargas: Director del Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro
Aguirre Cerda
Dra. Marcela Guzmán: Fisiatra Jefe de Unidad de atención cerrada
Dra. Ximena Neculhueque: Fisiatra, Sub-directora médico
Dra. Lenny Cruzat: Pediatra
Dr. Franz Farbinger: Pediatra Broncopulmonar
Equipo de la Unidad de Cuidados Especiales del Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda.