dra. silvana solis sanatorio allende hospital cÓrdoba
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Dra. Silvana SolisDra. Silvana Solis
SANATORIO ALLENDESANATORIO ALLENDE
HOSPITAL CÓRDOBAHOSPITAL CÓRDOBA
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Diabetes Mellitus Tipo 2Diabetes Mellitus Tipo 2
• Es una enfermedad progresiva
• Al momento del diagnostico:
* 50% de los pacientes ya tienen complicaciones
* 50% de la función de la célula beta ya se ha perdido
• Con el actual manejo:
* 2/3 de los pacientes no alcanzan el nivel-objetivo
de HbA1c
• La mayoría de los pacientes requiere de múltiples
fármacos para alcanzar las metas de control glucémico
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Retinopatía 17%
Nefropatía11%
Neuropatía
21%
MICROVASCULAR MACROVASCULAR
Enfermedad cerebrovascular
9%
Lesión coronaria
Infarto
23%
Enfermedad vascular periférica
8%
1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
Prevalencia de las complicaciones de la diabetes en el momento del diagnóstico¹
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Manejo: Equipo DiabetológicoManejo: Equipo Diabetológico
– Paciente– Médico – Enfermero– Nutricionista– Educador– Prof. Ed. Física – Podólogo– Salud mental– Otros especialistas
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Pilares del Tratamiento de la Diabetes
Educación Diabetológica
Plan de alimentación
Actividad Física
MedicaciónAutocontrol
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Antidiabéticos orales
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A.- FACILITADORES DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
• Sulfonilureas
• Meglitinidas
• Incretinas
B.- FACILITADORES DE LA ACCIÓN INSULÍNICA
• Biguanidas
• Glitazonas
C.- INHIBIDORES DE LA ABSORCION DE GLUCOSA
• Inhibidores alfa-glucosidasa
ANTIDIABETICOS ORALES
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1922 1950 1982-1985 1995 1996 2001 2003 2005-2007 2008
Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2
Opciones terapéuticas en la dbt tipo 2
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Cualidades del agente antidiabético ideal• Tener un potente efecto sobre HbA1c
• Restablecer la secreción insulínica
• Frenar deterioro de la célula beta
• Disminuir la resistencia a la insulina
• Actuar sobre otros trastornos fisiopatológicos
• Favorecer la pérdida de peso
• Tener efectos sobre FRCV
• Ser seguro
• Ser económico
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INSULINOSECRETORINSULINOSECRETORESES
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Hígado
Músculo
GlucemiaGlucemia
Captación muscularCaptación muscularglucosaglucosa
PHGPHG
Insulina
GlucosaGlucosaGLUT-4
Glucógeno Glucolisis
Ciclo KrebsCiclo Krebs
Glucosa
Gluconeogénesis
Glucogenólisis
Glucosa
Su
ReceptorSu
Cierrecanal K+
K+
Despolarización
Célula
Aperturacanal Ca++
Ca++
Secreción insulinaSecreción insulina
InsulinaInsulina(Ca++)
MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNDE SULFONILUREASDE SULFONILUREAS
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SULFONILUREA 2ª SULFONILUREA 2ª GENERACIÓNGENERACIÓN
VIDA MEDIAVIDA MEDIA(Hs)(Hs)
META-META-BOLITOS BOLITOS ACTIVOSACTIVOS
COMP.COMP. (Mg)(Mg)
DOSIS DOSIS MÁXIMAMÁXIMA
GLIBENCLAMIDA 5 – 10 + 5 mg 20 mg
GLIPIZIDA 2 - 4 - 5 mg 15 mg
GLICLAZIDA17 - 60 mg
120 mg
GLIMEPIRIDA24 + 2 - 4 mg 8 mg
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- Comienzo de acción rápido (30 min)
- Corta duración acción, circunscrito al periodo postprandial (4 horas)
MEGLITINIDAS
Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima
(mg/día)
REPAGLINIDA (NOVONORM- SESTRINE) 0,5-1 0,5-1 1616
NATIGLINIDA (STARLIX) 30-6030-60 360360
Las meglitinidas, se pueden emplear en IR lev - moderado y ancianos
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Incretinas
Hormonas secretadas por el aparato digestivo, que liberan insulinas inducidas por nutrientes, cuando son administrados por vía oral - GLP-1 (glucagon-like-peptide)
- GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)
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GLP -1
• Producido por células L del intestino y colon
• El principal estímulo para su secreción es la glucosa
• Los niveles basales son muy bajos y se incrementan a los pocos minutos de la ingestión de comida
• Degradado muy rapidamente por la enzima DPP - 4
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Acciones de GLP - 1
ApetitoVaciamiento gástricoSíntesis de la insulinaProliferación de células ßApoptosis de células ßSecreción de insulinaSecreción de glucagon
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INHIBIDORES DE DPP-IVINHIBIDORES DE DPP-IV
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SECRECIÓN DE INSULINA: EFECTO INCRETINA
SECRECIÓN DE INSULINA: EFECTO INCRETINA
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Incretinas y tratamiento de DM2
•Análogos de GLP–1Exenatide (Byetta)Liraglutide
•Inhibidores de DPP–4Vildagliptina (Galvus)Sitagliptina (Januvia)Saxagliptina (Onglyza)
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- Inyectable - Oral
- Nauseas/vómitos - Buena tolerancia
-Saciedad y peso - Peso neutro
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Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima
(mg/día)
ACARBOSA (Glucobay) 150150 600600
EFICACIA:
- Menor que sulfonilureas y metformina:
Reducción
- Posible utilidad clínica en corrección de hiperglucemias posprandiales
glucemia basal: 25-30 mg/dl
glucemia postprandial: 40-50 mg/dl
HbA1c: 0,5 – 1%
SEGURIDAD:
- Problemas GI (30% de los pacientes tratados)
- Elevación transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima.
INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA
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INSULINOSENSIBILIZADOREINSULINOSENSIBILIZADORESS
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Metformina – Mecanismo de acciónMetformina – Mecanismo de acción
Producción de Glucosa(HÍGADO)
Captación de Glucosa(MÚSCULO)
Absorción de Glucosa(INTESTINO)
Glucosa
Glucógeno
Glicolisis
Glucosa
Almidón
Glucosa
MTF
GLUCEMIA
MTF
- +
-
-
-
MTFMTF
?
Glucogenólisis
Gluconeogénesis
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BIGUANIDAS
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
METFORMINA 500500 25502550
EFECTOS FARMACOLOGICOS
• Antihiperglucemiante (reduce hiperglucemia basal y posprandrial)
• No afecta la secreción pancreática
• Mejora el perfil lipídico
• Disminuye el apetito y el peso corporal
FÁRMACO DE PRIMERA LINEA JUNTO A MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS!!
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HIPOGLUCEMIAHIPOGLUCEMIAA. LACTICAA. LACTICA
PESOPESO PESOPESO
SECRECION I.SECRECION I.IR IR
SULFONILUREASULFONILUREAMETFORMINAMETFORMINA
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TZD
GLUCEMIA
Reduce la salida glucosa
Aumenta captación de
glucosa
A.GRASOS LIBRES
▼TG.
▼TG.
Tiazolidinedionas Mecanismo de Acción
PPAR
CELULAS ADIPOSAS + PEQUEÑAS y SENSIBLES A
INSULINA LIPOLISIS -
TNF
![Page 27: Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081414/54b98c0649795953418b4e34/html5/thumbnails/27.jpg)
Acciones farmacológicas de las TZD
• Peso corporal
• Tejido adiposo subcutaneo
• Sensibilidad a la insulina en musculo
• Mejora perfil lipidico
• Hígado graso
![Page 28: Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081414/54b98c0649795953418b4e34/html5/thumbnails/28.jpg)
- Monoterapia
- En terapia combinada con metformina o sulfonilurea
- Triterapia: en combinacion con metformina + sulfonilurea
GLITAZONAS
Dosis inicial (mg/día)Dosis máxima
(mg/día)
ROSIGLITAZONA 44 88
PIOGLITAZONA 1515 4545
![Page 29: Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081414/54b98c0649795953418b4e34/html5/thumbnails/29.jpg)
Información sobre seguridad
• ASOCIACION MEDICINA EUROPEA (EMEA)ASOCIACION MEDICINA EUROPEA (EMEA)
SUSPENSION DEL MERCADO!!!
• FOOD AND DROG AGENCY (FDAFOOD AND DROG AGENCY (FDA))
LIMITACION EN EL MERCADO
BENEFICIOS SUPERAN LOS RIESGOS
COMPRENSION DE RIESGOS
ELEGIBILIDAD DE LOS PACIENTES
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¿COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS DEL TRATAMIENTO DE LA DBT TIPO 2?
¿COMO ARMAR EL ROMPECABEZAS DEL TRATAMIENTO DE LA DBT TIPO 2?
![Page 31: Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081414/54b98c0649795953418b4e34/html5/thumbnails/31.jpg)
EASD- ADA DM 2 (2006)
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
CAMBIO ESTILO DE VIDA + CAMBIO ESTILO DE VIDA + METFORMINAMETFORMINA
SULFONILUREA GLITAZONA
HbA1c≥7%
GLITAZONA SULFONILUREA INSULINA BASAL Y PRANDIAL
+ METFORMINA
+ SULFONILUREA
HbA1C>7%
Se pasará al nuevo escalón
terapeútico si HbA1c > 7% durante
3 meses.
HbA1c<7%
OK
HbA1C>7% HbA1c≥7%
++ ++++
++++
INSULINA BASAL (NPH) + FARMACO ORAL
INCRETINAS
![Page 32: Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081414/54b98c0649795953418b4e34/html5/thumbnails/32.jpg)
Iniciar tratamiento con 1 ADO
Combinar 2 ADOs
Añadir
insulina
Combinar 3
ADOs
Diabetes Mellitus tipo 2: abordaje terapéutico
HbA1c < 7%
OK
HbA1c ≥ 7%
HbA1c<7%
OK
HbA1c≥7%
![Page 33: Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081414/54b98c0649795953418b4e34/html5/thumbnails/33.jpg)
Conclusiones• Una HbA1c ≥ 7% debe ser un llamado de atención p/iniciar ó cambiar un tratamiento
• Se deben controlar los FRCV(dislipemia, hta, obesidad) más allá del control glucémico
• Rápida adición de drogas ó transición a nuevos tratamientos cuando los objetivos no se logran
• Inicio temprano de la terapia insulínica
![Page 34: Dra. Silvana Solis SANATORIO ALLENDE HOSPITAL CÓRDOBA](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081414/54b98c0649795953418b4e34/html5/thumbnails/34.jpg)
MUCHAS GRACIAS !MUCHAS GRACIAS !