dra. patricia reyner: “tenemos la obligación moral de ayudar ...2 sumario / los reumatismos /...

Entrevista

Dra. Patricia Reyner:“Tenemos la obligaciónmoral de ayudar a la gente”

Proyectos SER

Seis años de seguimiento de Biobadaser

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Ibáñez&Plaza ■Nycomed

■Schering Plough

Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:IMGRAF S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

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www.ibanezyplaza.com

Sociedad Española de Reumatología

E spaña se precia de ser el primero, o de los primeros, países delmundo en muchos avances, incluidos los sanitarios -donaciónde órganos, por ejemplo-. Por ello no puede por menos de sor-prender el hecho de que nuestro país figure

en el grupo de cola de los países europeos en loque se refiere a atención a los derechos de sus pa-cientes. Así se recoge en un reciente informe de laActive Citizen Net (ACN) o Red Activa para la Ciu-dadanía, que sitúa a nuestro país en el lugar 12 eneste terreno, únicamente por delante de Grecia yPortugal, como suele ocurrir en estos casos. La Co-alición de Enfermos Crónicos españoles, que agru-pa a más de 1,6 millones de asociados en 32 orga-nizaciones nacionales y autonómicas, ha decididohacer oír su voz con una campaña de mentaliza-ción, a la que desde estas líneas saludamos con lasolidaridad y el afecto que sin duda merece.

Como no podía ser menos, esta campaña,que apoya la Administración central, pretendepresionar a los gestores de las autonomías,actuales responsables de la salud, para que losderechos de los pacientes sean atendidoscomo es de lógica y de justicia. Muchos sonesos derechos a reivindicar y, sin duda, a lacabeza de ellos se sitúa una buena atenciónhospitalaria y ambulatoria y una adecuadaprestación social en el caso de las enfermeda-des más incapacitantes, como varias de las que

son objeto de la reumatología. Pero no debe relegarse a posiciones mar-ginales el derecho a la formación e información sanitaria, que tradicional-mente las normas legislativas han contemplado con recelo, quizás porconsiderar que el conocimiento conduce generalmente a la reivindica-ción y a la ruptura de controles.

En apoyo de todos esos derechos y muy en especial del de la informa-ción,“Los Reumatismos” se reafirma una vez más como órgano de expre-sión concebido precisamente para tender puentes de comunicación avarias bandas en reciprocidad, implicando a los profesionales médicos,los pacientes y la industria fabricante de los fármacos utilizados en la tera-pia. Como gesto elocuente, tanto simbólico como práctico, la revista abresus páginas en el futuro para servir gustosamente de plataforma a lasinformaciones de interés que generen las distintas sociedades autonómi-cas de reumatología, que de este modo podrán dotar de proyecciónnacional a sus actividades.

“Los Reumatismos”abre sus páginas

a la comunicaciónde las sociedadesautonómicas dereumatología

No deberelegarse aposiciones

marginales elderecho a laformación einformación

sanitaria

Apoyando los derechosde los pacientes crónicos

2 Sumario / Los Reumatismos / MARZO-ABRIL 2007 / Nº 22 / AÑO 5

Entrevista

Dra. Patricia Reyner:“Tenemos la obligaciónmoral de ayudar a la gente”

Proyectos SER

Seis años de seguimiento de Biobadaser

6Proyectos SER Biobadaser Seis años deseguimiento de Biobadaser Uno de losregistros más importantes del mundo

10Proyectos SER RespondiaRegistro Iberoamericano de Espondiloartropatías

12Sociedades Autonómicas de ReumatologíaAlta participación y nivel científico: Congreso de laSociedad Valenciana de Reumatología

15Reportaje La infección por parvovirus B19 y sus complejasmanifestaciones

25Bibliografía comentadaArtritis reumatoide · Espondiloartropatias ·Osteoporosis

33Los pacientes preguntan Ozonoterapia yhernia discal · Dolor cervical, ejercicios yalmohada · Lesiones cutáneas...

37Entorno Campaña para difundir losderechos y deberes de los pacientesOrganizada por la Coalición de Enfermos Crónicos

38NoticiasAdiós a los doctores Manuel Figueroa Pedrosa yArmando Laffón · Amiodarona y no digoxina...

46Humanidades Prof. Dr. Antonio Castillo-Ojugas El posible síndrome del túnel carpianodel pianista Alexander Scriabin

1Editorial Apoyando los derechos delos pacientes crónicos España seprecia de ser el primero, o de los primeros...

3Entrevista Dra. Patricia ReynerEchevarría Hospital Santa Caterina deSalt (Girona)

La primavera, escenario del congre-so de la SER en Granada, es, entreotros muchos títulos de diversaíndole, época donde el parvovirusataca con mayor intensidad. Sobreeste patógeno, presente en distintasafecciones reumatológicas. la Dra.Nagore Fernández-Llanio ha escritoun amplio y documentado reportajeque merece cumplidamente loshonores de la portada.Otras dos especialistas la acompa-ñan en esta ocasión: la Dra. PatriciaReyner, que en su entrevista abogapor un mayor reconocimiento públi-co de la profesión, y la Dra. BeatrizPérez-Zafrilla, monitora del proyec-to Biobadaser, uno de los registrosmás importantes del mundo, queahora cumple 6 años.

NuestraPortada

3Entrevista / Dra. Patricia Reyner EchevarríaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

La Dra. Patricia Reyner acaba de incorporarse al Hospital Santa Caterina de Salt (Girona). Le gusta la asistencia, eltrato directo con los pacientes, y a veces se siente, con gusto, algo geriatra. Procede de unafamilia de radiólogos, pero ella, sin dudarlo, volvería a ser reumatóloga. Otras dos pasionesson el deporte y la lectura.

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DRA. PATRICIA REYNER ECHEVARRÍAHOSPITAL SANTA CATERINA DE SALT (GIRONA)

“Tenemos la obligación moral de ayudar ala gente”

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4Entrevista / Dra. Patricia Reyner Echevarría

LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

- ¿Hay suficientes reumatólogos enEspaña?

Pienso que faltan reuma-tólogos, tanto en asisten-cia primaria como enhospitales. Durantemuchos años hemos

estado ejerciendo en ambulato-rios, algunos ocupando plazas demédicos generalistas, en serviciosde urgencias, en compañías deseguros médicos. La complejidadde los nuevos tratamientos obligaa una colaboración entre especia-lidades, por lo tanto es precisodotar de plazas de reumatología atodos los hospitales. Desde la SERapoyamos esta posición. Lamen-tablemente algunos centros noestán bien dotados, lo cual obligaa otros especialistas a asumir estafunción. En concreto, en el hos-pital de Santa Caterina, la pro-puesta de contar con una plaza dereumatólogo partió de los propiosinternistas y fue rápidamente apo-yada por la Dirección Médica delcentro.

EL TRATO CON EL PACIENTE

La doctora Reyner, de Gerona,procede de una familia de médi-cos, su padre y su hermana sonradiólogos; también son médicosvarios primos y su marido: “Teníamuy claro que no quería serradiólogo, porque lo que megusta es el trato directo con elpaciente”.

Confiesa que tiene mayor que-rencia por los pacientes reumáti-cos con enfermedades degenera-tivas, que por los más jóvenes,con enfermedades inflamatorias,más graves. “A estos pacientes losquieren todos los médicos, soncasos que atraen más. A mí tam-bién, pero sigo prefiriendo a losde más edad. Hay mucho quehacer con ellos, no sólo se tratade recetarles unas pastillas, hayque recomendarles unos estilos

de vida más apropiados a suedad, y a su enfermedad. No tie-nen por qué abandonar su vida,sino adaptarse a ella de otramanera: más control en la alimen-tación, más actividad y no que-darse en casa...”

“La enfermedad reumáticasuele ser crónica y, muchas veceslimitante. Yo les digo a mispacientes que no deben quedarseen casa resignados, que hay trata-mientos, farmacológicos y de esti-los de vida. Nuestra misión esreconciliarles con el paso de losaños, explicarles la higiene devida, el ejercicio, insistir en quese tienen que cuidar y no abando-nar. Adoptar una visión positivade las situaciones. Me esfuerzopor facilitarles la vida diaria.Odio esa frase de “Total, a mi

edad, ya que más da”. Sí da, es enestos momentos en que pienso enla artrosis y la edad de mi madre yque ella nunca para. A menudoestá más activa que yo misma.”

-¿Por qué no hizo radiología?-Mi contribución a la imagen

está dentro de la reumatología.Soy la responsable de la Unidadde Densitometría de la ClínicaGirona y de la Clínica de la SantaCreu de Figueras

-¿Cómo responden los pacien-tes cuando se encuentran con unmédico tan comprensivo?

-No creo ser más comprensivaque la mayoría de mis compañe-ros, aunque en general yo diríaque nuestro paciente es agradeci-do. Además, ahora la especiali-dad les ofrece mejores expectati-vas y calidad de vida. Nunca esbueno estar enfermo, pero ahoratener una enfermedad reumáticaes menos malo que hace unosaños, porque hay más soluciones,sobre todo para la gente másjoven con enfermedades inflama-torias, como espondilitis, artri-tis... que no respondía con nada.

MAYOR RECONOCIMIENTO

-¿Cree que la especialidad estásuficientemente reconocida porla sociedad, la Administración...?

-Hace falta que nos reconoz-can mucho más, y que la pobla-ción pueda acceder más y conmás facilidad al reumatólogo, yno tanto al traumatólogo. Real-mente está costando mucho.Durante los años que estuve enlas compañías de seguros médi-cos, los profesionales de estaespecialidad nos unimos paraexplicarles y proponerles la figuradel reumatólogo. Ellos respondie-ron bien, comprendieron queconsumimos menos recursos,somos muchos más eficaces enestas patologías reumáticas que silas trata otro especialista que no

“Nunca es buenoestar enfermo,

pero ahora teneruna enfermedad

reumática esmenos malo”

“No creo ser máscomprensiva que

la mayoría de mis compañeros,

aunque en general yo diría

que nuestropaciente esagradecido”

“Hace falta que nos reconozcan mucho más y que la población puedaacceder más y con más facilidad al reumatólogo”

-

5Entrevista / Dra. Patricia Reyner EchevarríaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

es reumatólogo. Eso es lógico.Pedimos menos pruebas comple-mentarias, hablamos más con elpaciente, los reumatólogos nosmovemos bien con la historia clí-nica, la exploración... y muchasveces no son necesarias grandes ycaras pruebas complementarias,salvo para confirmar un diagnós-tico más complicado.

-La Sociedad Española deReumatología contribuye, ade-más, a que sus miembros cuen-

ten con una buena formación...-Para la SER la formación

médica es una prioridad. Conta-mos con cursos de formacióntanto en vía presencial, como on-line, de tratamiento, avances ennuevas técnicas... Estamos muypreparados para ocupar el sitioque nos corresponde. Sólo nece-sitamos que nos dejen realizarlo,y si ello no viene de la mano delas administraciones, puede lle-gar desde dentro, desde la necesi-

dad de los propios hospitales -como ha ocurrido en mi caso-, yque sean ellos los que impulsenestas plazas de reumatólogos.

-¿Le gustaría investigar en reu-matología?

-La investigación es necesaria,imprescindible, pero también esnecesario que haya médicos asis-tenciales. Yo prefiero el trato conel paciente. Tiene que haberespecialistas para todo, para laasistencia y para la investigación.

“Los reumatólogos nos movemos bien con la historia clínica y la exploración”

6Proyectos SER / Biobadaser


BB iobadaser es un registro deacontecimientos adversosen terapias biológicas quefue creado con el objetivo

de vigilar la seguridad a largo plazo eneste tipo de medicamentos. La necesi-dad de realizar tal tipo de estudios oregistros en medicamentos de recien-te comercialización es fundamental,ya que los ensayos clínicos que se rea-lizan antes de comercializar el medi-camento poseen algunas deficiencias.El bajo número de pacientes que seestudian imposibilita detectar reac-ciones adversas de baja incidencia.Además se realizan en poblacionesmuy seleccionadas, excluyendo aniños, ancianos y pacientes concomorbilidades, probablemente eltipo de población que en gran parterecibirá el medicamento una vezcomercializado. Además, los ensayosclínicos suelen tener una duraciónlimitada y hay determinados tipos deacontecimientos adversos que pue-den aparecer tras exposiciones pro-longadas de fármaco, como, porejemplo, cáncer o linfomas, por loque en este tipo de terapias crónicases fundamental realizar estudios deseguimiento a largo plazo.

DE PRIMERA

IMPORTANCIA MUNDIAL

Biobadaser ha sido un registro debiológicos pionero. Actualmente

está considerado como uno de losregistros más importante delmundo en cuanto a la importanciade las publicaciones que derivan deél, y en cuanto al número de

pacientes que integra (actualmentecasi 9.000 pacientes).

Beatriz Pérez-Zafrilla es farma-céutica y ha trabajado previamenteen la Agencia Española del Medica-mento. Actualmente es la personaque sigue más de cerca el registro,puesto que está actuando comomonitora.

Durante este año ha recorridocasi setenta hospitales de todaEspaña, monitorizando 20 historiasclínicas seleccionadas aleatoria-mente en cada uno de ellos. Conesto ha podido observar el desarro-llo de más de 1.000 pacientes

desde que iniciaron la terapia bio-lógica hasta la actualidad.

-¿Consideráis que hay muchosefectos adversos asociados a laterapia biológica?-Viniendo como vengo de la Divi-sión de Farmacovigilancia de laAEMPS, cuando comencé a trabajarcon Biobadaser en junio de 2006, miimpresión, ante mi desconocimien-to, era que sí tenían riesgos conside-rables. Ahora, después de habermonitorizado a más de 1000 pacien-tes, mi impresión es que, dependien-do de los pacientes, la terapia bioló-gica puede tener un riesgo elevado oser increíblemente efectiva.

-¿Son tan distintos los anti-TNF para que unos sean efectivosen una persona y otros no?-Parece increíble que bloqueando elefecto de una misma molécula, hayapacientes que respondan a uno perono a otro de los anti-TNF. Aunquepuede haber excepciones, miimpresión a priori, sin analizar lasituación en profundidad, es quenormalmente cuando un anti-TNFno es efectivo en una persona, elcambio a otro anti-TNF, aunque ini-cialmente pueda parecer eficaz,tarde o temprano dejará de funcio-nar, igual que el anterior. En realidadpasa como con cualquiera de losotros tratamientos de fondo de lasenfermedades inflamatorias.

Uno de los registros más importantes del mundo

Seis años de seguimientode Biobadaser

Ha recorrido casisetenta hospitalesde toda España,

monitorizando 20historias clínicasseleccionadas

aleatoriamente encada uno de ellos

BEATRIZ PÉREZ-ZAFRILLA

FARMACÉUTICA Y MONITORA

DE BIOBADASER

7Proyectos SER / BiobadaserLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

SI NO HAY EFICACIA, PARAR

-¿Se conoce de qué puededepender?

-Puede depender de varios fac-tores, del tipo de enfermedad, delas comorbilidades, de la edad,incluso de la propia idiosincrasiade la persona. Lo que sí es cierto esque hay diferencias increíbles entreuna personas y otras. Hay pacientesque están durante 5 años perfecta-mente sin presentar ni un soloacontecimiento adverso, inclusoalgunos que estaban en silla de rue-das porque no podían andar deldolor, han comenzado a andar.Pero por otro lado hay otros pacien-tes que presentan reacciones adver-sas continuamente y que por másque se les cambie de un biológico aotro, no mejoran.

Muchas veces los médicos, antela impotencia de no tener ningúnmedicamento para tratar a estospacientes, continúan con la terapiabiológica a pesar de que no sea deltodo eficaz, y de que presente cier-tos acontecimientos adversos. Enestos casos, yo aconsejaría que si eltratamiento no es efectivo, es mejorque no se administre terapia bioló-gica, porque lo que sí está demos-trado es que cuando la actividad dela enfermedad es elevada, el riesgode presentar acontecimientosadversos graves aumenta conside-rablemente.

-¿Por qué hay tantos casos deinfección?-Porque los pacientes que están conterapia biológica están inmunode-primidos, y como cualquier pacien-te de estas características tienentendencia a presentar infeccionesoportunistas. El mensaje es seguirlas recomendaciones preventivas yconocer bien los signos de infec-ción oportunista.

EL RIESGO DE TUBERCULOSIS

-¿Es normal en nuevostratamientos valorar el riego deinfección por tuberculosis?

-En el año 2002, gracias al regis-tro Biobadaser y al análisis de Lore-to Carmona y Juan Gómez-Reino,

Gracias al registro Biobadaser se confirmóla alerta de tuberculosis en pacientes que

recibía terapia biológica. En la actualidad ha disminuido tanto esa

tasa que se iguala con la de pacientes conartritis que no utilizan biológicos

8Proyectos SER / Biobadaser


se confirmó la alerta de tuberculo-sis en pacientes que iniciaban trata-miento con estos fármacos. LaAgencia Española del Medicamen-to, junto con el grupo de trabajo dela SER, publicaron una nota en laque se recomendaba la realizaciónde pruebas de Mantoux y radiogra-fía de tórax al inicio del tratamien-to, y en el caso de que fueran positi-vos, se recomendaba quimioprofi-laxis con isoniazida. Pues bien,desde entonces la tasa de tubercu-losis en Biobadaser ha disminuidotanto que ahora es la misma que lade los pacientes con artritis reuma-toide pero sin terapia biológica(base de datos EMECAR), e incluso,si se siguen al 100%, puede ser lamisma que la de la población debase sin artritis. Esto demuestra laimportancia de seguir las recomen-daciones.

Por lo que he podido ver en lasmonitorizaciones, me atrevería adecir que desde el año 2002 en casi el

100% de los pacientes que están conbiológicos (al menos los que estánregistrados en Biobadaser), se siguenlas recomendaciones de la agencia.

-¿Se pueden combinar variosanti-TNFs?-No, cuando un paciente tienevarios anti-TNFs es que se van cam-biando por falta de efectividad,efectos adversos u otros motivos,pero se ha suspendido uno antes decomenzar el otro. En escasas oca-siones se ha administrado una com-binación de anti-TNFs, y estádemostrado que esto no aumenta laeficacia en absoluto e incrementael riesgo considerablemente.

-¿A qué se llama superviven-cia del fármaco?-La supervivencia del fármacodepende del tiempo que transcurredesde el inicio de la administraciónhasta que se interrumpe, ya sea porineficacia, por acontecimientoadverso o por cualquier otro moti-vo. Es la probabilidad de que un

paciente siga con el fármaco tras unaño del inicio, tras dos años, etc. Setrata de un indicador de lo efectivoy seguro que puede ser en la prácti-ca clínica habitual.

LOS EVENTOS CARDIOVASCULARES

Y NEOPLÁSICOS

-¿Cómo valora la aparición deepisodios cardiovasculares?

-Inicialmente se barajaban comoposibles efectos adversos, y ahora elanálisis en detalle confirma lo contra-rio. Precisamente el grupo Biobada-ser acaba de publicar un artículo enla revista Annals of the RheumaticDiseases, en el que se compara latasa de eventos cardiovasculares ymortalidad cardiovascular, enpacientes con artritis reumatoide tra-tados con anti-TNF y no tratados. Losresultados de este estudio indicanque tanto la tasa de eventos cardio-vasculares como la de mortalidadcardiovascular, es menor en pacien-tes que reciben terapia biológica fren-

Si el tratamiento no es efectivo, es mejor que no se administreterapia biológica, porque cuando la actividad de la enfermedad

es elevada, el riesgo de acontecimientos adversos graves aumenta considerablemente

9Proyectos SER / BiobadaserLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

te a aquellos que no la reciben; repi-to, ambos grupos con artritis reuma-toide, una enfermedad con riesgocardiovascular elevado.

-Y los episodios de neoplasias,¿son similares o ligeramente mayoresque en la población normal?-Sigue habiendo controversia. A largoplazo la tasa de cáncer en pacientescon terapia biológica no está aumen-tada, excepto los linfomas, un tipo detumor muy poco frecuente pero queen la artritis reumatoide está aumen-tado. En este caso sí que parece existirun incremento de riesgo, pero siem-pre teniendo en cuenta que habla-mos de frecuencias tan bajas que nodan lugar a la retirada de ningún fár-maco. Otra cosa es si se trata de fár-macos seguros en pacientes con cán-ceres previos. Todavía se estudia endetalle. No es tan fácil como parece.

BIOBADASER CONTINUARÁ

-¿Va a continuar Biobadaser? -Desde octubre del año 2006 Bio-

badaser ha sufrido un cambio impor-

tante. Debido a la gran cantidad decentros y de pacientes que se estabarecogiendo, la monitorización sehacía inviable, no se podía controlaranualmente a todos y cada uno de loscentros, y detectábamos fallos impor-tantes en la fiabilidad. Por ello sedecidió restringir la base de datos a14 centros, en función de los resulta-dos de sus monitorizaciones anterio-res y del número de pacientes porcentro. A nosotros nos hubieraencantado poder incluir a todos ycada uno de los centros que estabantrabajando correctamente, indepen-dientemente del número de pacien-tes, pero las posibilidades económi-cas son limitadas y teniendo en cuen-ta que a partir de ahora se incentiva alos centros, entre otras cosas porquese les obliga a recoger más variables ya exponerse a monitorizaciones deforma más regular, esto se hacíainviable. De todas formas, la posibili-dad de volver a incluir más centros enun futuro o la de cambiar centrosincluidos por otros no se descarta.

Por lo tanto Biobadaser continua-rá con un número limitado de cen-tros, de tal forma que la informaciónque se obtenga sea de mayor cali-dad. Es fundamental continuar conBiobadaser porque continuamenteestán apareciendo nuevos fármacosbiológicos y cada vez aparecen másindicaciones.

Para terminar, me gustaría utilizareste medio para expresar mi agrade-cimiento a todos los hospitales queforman Biobadaser. Me ha sorprendi-do gratamente ver el fantástico traba-jo que hasta ahora han hechomuchos reumatólogos de una mane-ra altruista, simplemente porquecreen en la ciencia. Por último, des-tacar que Biobadaser ha llegado a serlo que es hoy, gracias al duro y conti-nuo trabajo que los doctores Carmo-na y Gómez-Reino llevan realizandodurante más de 6 años y que desde laAgencia Española del Medicamentose valora muy positivamente comoiniciativa modelo de una sociedadcientífica a tener en cuenta, la SER.

E l registro español de acon-tecimientos adversos deterapias biológicas en

enfermedades reumáticas (BIO-BADASER) ha demostrado serun instrumento muy útil, paraasegurar una práctica clínica segura en la utilización delos tratamientos biológicos en nuestros pacientes. Sólocon la detección y posterior corrección del aumento deincidencia de tuberculosis asociado a la utilización deanti-TNF bastaría para justificar su existencia. En el pri-mer número del año 2007 de Reumatología Clínica apa-rece un informe exhaustivo de los resultados tras 6 añosde seguimiento. La lectura de los resultados nos muestrala magnitud del esfuerzo realizado por los reumatólogosespañoles.

Hasta el 26 de enero de 2006 se habían registrado6969 pacientes, lo que hace de este registro un referenteinternacional. En el artículo ahora publicado podemosencontrar datos de supervivencia a los distintos fármacos,descripción de los acontecimientos adversos y más espe-cíficamente de infecciones, insuficiencia cardiaca, reac-

ciones infusionales, neoplasias o enfermedad desmielini-zante. Podemos deducir de los resultados información laefectividad de los distintos fármacos o de la supervivenciadel segundo tratamiento biológico. También podemosencontrar una minuciosa descripción de las muertes aca-ecidas en los pacientes del registro. Llama la atencióncómo a pesar de todo se detecta todavía una práctica clí-nica deficiente en cuanto a la investigación de la TBClatente y de quimioprofilaxis de la misma.En definitiva nos encontramos ante un artículo de lec-

tura completa imprescindible, no sólo para cualquier reu-matólogo, sino para cualquier profesional implicadodirecta o indirectamente en el cuidado de pacientes trata-dos con terapias biológicas. No debemos conformarnoscon la lectura del resumen.

Dr. José Ivorra

Publicados los resultados aseis años de BIOBADASER

Sorprende que bloqueando el efecto de una misma molécula, haya pacientes que respondan a uno pero no a otro de los anti-TNF

10Proyectos SER / Respondia


PP or iniciativa de GRESSER(Grupo Español de Estudiode Espondiloartritis), laSociedad Española de Reu-

matologia (SER), y como continua-ción de los trabajos de Regisponser(Registro de Espondiloartropatías dela SER) se planteó la posibilidad deconocer las características clínicas delos pacientes con espondiloartropatí-as en Iberoamérica para describirlos,compararlos entre sí y con los pacien-tes españoles.

Los 20 países del continente ame-ricano que alguna vez fueron coloniasde España y Portugal comprendeneste gran territorio llamado iberoamé-rica. En ocasiones este término serefiere no sólo a esos países america-nos sino también a los dos países ibé-ricos mismos. En Iberoamérica habi-tamos más de 600 millones de perso-nas entre las cuales existe una mezclaracial de blancos de origen europeo,indígenas, negros, orientales y combi-naciones de todas ellas. En general, elmayor porcentaje de la población loconstituyen mestizos, pero hay unagran variabilidad de país a país en elporcentaje por ejemplo de indígenasy de personas de raza negra. En estaspoblaciones predominan la religióncatólica y los idiomas más utilizadosson el español y el portugués, perohay decenas de lenguas indígenasque aún se hablan en ciertas regiones.

EL ANTÍGENO B27 NO EXISTÍA

Hay teorías que dicen que el antí-geno de histocompatibilidad B27,estrechamente asociado a lasespondiloartropatías, no existíaentre los indígenas y llegó a Améri-ca después del período de la Colo-nia aunado a lo anterior. En estaregión existen ciertas característi-cas ambientales asociadas al clima,tipo de alimentación, condicionessocioeconómicas y prevalencia deenfermedades infecciosas queinfluyen en la expresión clínica dealgunas enfermedades. Por lo cual,el conocimiento de las característi-cas generales, demográficas y clíni-cas de los pacientes con espondilo-artropatías en Iberoamérica seránseguramente de interés para unmayor conocimiento de este grupode enfermedades.

EL REGISTRO

IBEROAMERICANO HOY

En 2005, por iniciativa de las per-sonas que trabajaban en Regis-ponser II, específicamente el Dr.Eduardo Collantes, se invitó areumatólogos de países de Ibero-américa a participar en el Regis-tro Iberoamericano de Espondilo-artropatías. Para tal fin, fui desig-nada como coordinadora paraIberoamérica y contacto con elregistro central. A partir de la

Participan 8 países con casi 600 pacientes

RESPONDIARegistro Iberoamericano deEspondiloartropatíasJANITZIA VÁZQUEZ-MELLADOCOORDINADOR PARA IBEROAMÉRICAREGISTRO IBEROAMERICANO DE ESPONDILOARTROPATÍASSERVICIO DE REUMATOLOGÍA, HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, CIUDAD DE MÉXICO

11Proyectos SER / Respondia - Fondo de ImagenLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

aprobación del protocolo se rea-lizaron talleres en 6 países, conla asistencia de alrededor de 100reumatólogos, con el objetivo demostrar el proyecto y estandari-zar la evaluación clínica de lospacientes.

Actualmente participan 8 paí-ses (Argentina, Brasil, Costa Rica,Chile, México, Perú, Uruguay yVenezuela). En cada país hay uncoordinador y el número de cen-tros participantes varía de 1 a 32por país. Los centros son servi-cios de Reumatología de unida-des hospitalarias que trabajansolas o en grupo con el objeto dereunir los datos de pacientes condiagnóstico de espondiloartropa-tías según los criterios del GrupoEuropeo para el Estudio de lasEspondiloartropatías (ESCG).

La evaluación implica primeroreunir los datos en papel según for-matos específicos que incluyenvariables socio-demográficas, clíni-cas, de laboratorio, radiográficas eíndices de actividad de la enferme-dad, capacidad funcional y calidadde vida. Los datos obtenidos sondespués vertidos a un programa víaInternet creado originalmente paraRegisponser y del cual podrá extra-erse la base de datos para el análisisy elaboración de diversos estudiosde Espondiloartropatías.

Los centros latinoamericanoscomenzaron a incluir pacientes enenero de 2006, aunque algunos ini-ciaron hasta septiembre. Para enerode 2007 se hizo un corte prelimi-nar, hasta esa fecha había 572pacientes incluidos.

DATOS PRELIMINARES

Por el momento, sólo contamoscon datos preliminares que estáninfluenciados por las variacionesde cada país y el número depacientes incluido hasta esemomento. De los pacientes inclui-dos podemos decir que 50% sonde raza blanca, 33% mestizos y17% otros; el 59% son del sexomasculino con edad promedio de45 años. Se diagnosticó espondi-litis anquilosante (EA) en el 46%,artritis psoriásica (PsA) en 33%,espondiloartropatías indiferencia-das en 13%, y artritis reactiva oespondiloartropatía asociada aenfermedad inflamatoria intesti-nal en 8%.

La edad promedio al inicio fuede 35 años y tenían una duraciónpromedio de la enfermedad de10.5 años. El tratamiento actualincluía antiinflamatorios no este-roideos en 89%, glucocorticoides56%, metotrexato 52%, sulfasala-zina 33% y leflunomida 33%.Únicamente 11.5% recibíanmedicamentos anti-TNF. Al grupode estudio de espondiloartropatíasen Iberoamérica se le llamó RES-PONDIA. Dicho grupo se encuen-tra actualmente trabajando para lainclusión de más pacientes y ya seenviaron dos resúmenes conresultados preliminares al Congre-so Español de Reumatología y alCongreso Europeo de Reumatolo-gía en 2007.

Una vez culminada ladistribución del Fondode Imagen de la SER gra-cias al patrocinio deWyeth, la junta directivade la SER ha decididoimpulsar la ampliación ymejora del citado Fondode Imagen. Según suscoordinadores, los doc-tores José Rosas Gómezde Salazar y AntonioNaranjo Hernández, “esel camino para que lacolección se siga enri-queciendo con imágenesde los socios de formaconstante”.

Desde la web de laSER se puede descargarel archivo con las basespara su envío (temario,normas de envío, dere-chos de autor y otros). Lafecha límite para elenvío de material será el30 de junio de 2007.

Sólo un 11,5% delos pacientes delestudio recibentratamiento con

biológicos

Hay teorías que dicen que el antígeno dehistocompatibilidad B27, estrechamenteasociado a las espondiloartropatías, noexistía entre los indígenas

Ampliacióndel Fondode Imagen

12Sociedades Autonómicas de Reumatología / SVR


LLa Sociedad Valenciana deReumatología celebró su XIcongreso el 2 y 3 de marzoen Castellón.

Su presidente, Dr. José RománIvorra, destacó la alta participación,tanto de reumatólogos de la propiaComunidad como de otras comuni-dades, así como el nivel de los tra-

bajos presentados (44 comunica-ciones, pósters...).

Además de los reumatólogos dela Comunidad Valenciana, partici-paron reumatólogos de otras comu-nidades.

Se desarrollaron talleres sobredolor reumático, tertulia sobre oste-oporosis, simposio sobre avances

en las enfermedades autoinmunes,espondiloartopatías, artritis reuma-toide, ecografía, hospitales de díade reumatología y una sesión dedi-cada a enfermería de reumatología

Se entregó también el premio deimagen a la mejor ecografía enartritis reumatoide al Dr. Juan JoséAlegre.

Alta participación y nivelcientífico en el XI Congresode la Sociedad Valenciana

de Reumatología

Se desarrollarontalleres sobre dolorreumático, tertulia

sobre osteoporosis,simposio sobreavances en lasenfermedadesautoinmunes,

espondiloartopatías,artritis reumatoide,

ecografía,hospitales de día dereumatología y unasesión dedicada a

enfermería dereumatología

13Sociedades Autonómicas de Reumatología / SVRLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

Estos son algunosde los datos presentadospor hospitales:

OSTEOPOROSIS

■Dr. José Ivorra (Hospital Dr Peset, Valencia)La densitometría ósea de calcáneocon técnica DEXA puede lograr undescenso del 43% de peticionesde la densitometría ósea lumbar ocadera en los pacientes con sospe-cha de osteoporosis (estudio beca-do por la Consellería de Sanitat dela Generalitat Valenciana).■Dr. Miguel Belmonte (Hospital Gral de Castellón)El número absoluto de fracturasosteoporóticas de cadera se haduplicado en los últimos 11 años

en la Comunidad Valenciana. Elriesgo relativo de fractura de cade-ra es 45 veces mayor en los sujetosde edades avanzadas respecto alos más jóvenes. La mortalidadintrahospitalaria es cercana al 4%.■Dr José Luis Valero(Hospital La Fe, Valencia)El 88% de los pacientes con enfer-medad inflamatoria intestinal pre-sentaban osteoporosis (datos referi-dos a La Fe)

TRATAMIENTO CON

FÁRMACOS BIOLÓGICOS

■Dra. Cristina Fernández Carballido(Hospital Gral de Elda)Se observó, en dicho hospital, unaincidencia del 5% de infeccionesgraves entre 168 pacientes que

recibieron tratamiento con fárma-cos biológicos durante 6 años deestudio.■Dra MI Tévar (Hospital Vega Baja. Orihuela)La causa principal de abandono deltratamiento con infliximab fueron losefectos secundarios y no la ineficacia.

MEDICINA

NUCLEAR: SINOVIORTESIS

■Dr Mauricio Mínguez (Hospital de San Juan. Alicante)Tras tratar con sinoviortesis 137articulaciones, se considera a estatécnica como útil, segura y conescasas complicaciones. El 7% delos pacientes sufrieron una sinovi-tis postirradiación; el 60% de lospacientes mejoraron.

Su presidente, Dr. José Román Ivorra, destacó la altaparticipación, tanto de reumatólogos de la propia

Comunidad como de otras comunidades

15Reportaje / Infección por parvovirusLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

EE l parvovirus B19 tiene unaalta tasa de infectividad.Aproximadamente el 60%de la población adulta tiene

anticuerpos específicos. La mayoríade las infecciones, sobre todo en lainfancia, pasan desapercibidas obien se diagnostican como viriasisinespecíficas.

La infección se suele transmitirpor vía respiratoria, aunque se hadescrito el contagio materno-fetal ya través de derivados hemáticos. Elhecho de que el virus no tengaenvoltura lipídica y su gran estabili-dad genómica, hacen que éste seamuy resistente al calor y a los deter-gentes

Las epidemias se producen prin-cipalmente en primavera, y conintervalos de 3 a 5 años. Los adultosmás expuestos a niños (profesores,enfermeras de pediatría, etc), queno hubieran pasado una infección

previa por el parvovirus, tie-nen un riesgo alto de

contagio.

PATOGENIA

El parvovirus B19 tiene un especialtropismo por células precursoraseritroides humanas;esto se debe aun glicopéptido, el antígeno P eri-trocitario, que actúa comoreceptor celular. Las personasque no expresan antígeno Pen la superficie de sushematíes, son resisten-tes a la infección porparvovirus B19.

Tras un periodo deincubación de 6 a 18días, se establece laviremia,que sueledurar 5 ó 6 días.Durante esta fase,

La infección por parvovirus B19y sus complejas manifestaciones

El parvovirus B19 humano fue identificadopor primera vez en sangre de donantes sanosen 1975 y en 1985 se comunicaron sus pri-meras manifestaciones reumatológicas. Lafamilia Parvoviridae está formada por virus

de pequeño tamaño que contienen DNA decadena simple, que para propagarse necesi-tan la ayuda de las células diana (virus au-tónomos), o de otros virus (dependovirus ovirus adenoasociados ).

DRA. NAGORE FERNÁNDEZ-LLANIO

SECCIÓN REUMATOLOGÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. PESET. VALENCIA

16Reportaje / Infección por parvovirus


se detecta el virus en las secrecio-nes orales y nasales. La produc-ción de IgM frente al virus se rea-liza en los 3-6 días desde el iniciode la viremia. Los anticuerpos IgGson detectables casi de formasimultánea a los IgM, persistirántoda la vida, y confieren práctica-mente siempre, protección frentea nuevas infecciones. La inmuni-dad humoral es fundamental en ladefensa frente al parvovirus B19,pues la producción de anticuer-pos se relaciona con la desapari-ción de la viremia y el inicio de lasegunda fase clínica de la enfer-medad. La infección crónica porparvovirus B19 puede ocurrir deforma ocasional, precisamentepor un fallo en la producción deinmunoglobulinas. Parece ser quela formación y depósito de losinmunocomplejos en los diferen-tes tejidos son responsables de lasmanifestaciones reumáticas ycutáneas.

DIAGNÓSTICO

El método diagnóstico más fre-cuentemente utilizado es la deter-minación de anticuerpos contralas proteínas de cápside VP1/2

IgG e IgM (ELISA, RIA), que seencuentran prácticamente siem-pre en los pacientes infectados.Para demostrar una infecciónreciente, se determinan los anti-cuerpos IgM, que suelen persistir2 ó meses, aunque se han descri-

to casos en los que han sidodetectados durante más de unaño. Sin embargo, incluso ladeterminación de IgM puededeberse en algunos casos a reac-ciones inespecíficas povocandofalsos positivos. Los anticuerposIgG no resultan útiles para eldiagnóstico de infección reciente,porque se encuentran en más dela mitad de la población adulta.

CLÍNICA

1. Manifestaciones Cutáneas

■ 1.1. Eritema infeccioso.La mayoría de las infecciones porParvovirus B19 son asintomáticaso cursan como un cuadro gripalinespecífico. La manifestacióncaracterística más frecuente es eleritema infeccioso o quinta enfer-medad exantemática. Se presentaen la infancia y se caracteriza porpródromos febriles, mal estadogeneral y mialgias. También pue-den acompañarse de odinofagiay síntomas digestivos como náu-seas, vómitos y/o diarrea. Tras 4 a6 días se produce un exantemamaculopapular en la cara (signode la bofetada), que puede exten-derse con un patrón reticular. Laclínica suele durar unas 2 sema-nas.■ 1.2. Otras manifestacionescutáneas.En adultos el exantema presentauna disposición atípica e inclusopuede no aparecer. También sehan descrito lesiones característi-cas de LES o dermatomiositis.

Otras manifestaciones sonexantemas purpúricos de origenvasculítico trombocitopénico, yno vasculítico-no trombocitopé-nico, como el síndrome en “guan-te y calcetín”. Este último secaracteriza por un exantemaacro, doloroso y pruriginoso,acompañado de parestesias en lasextremidades. Asimismo, se handescrito casos de angioedema.Menos frecuentes son la pustulo-sis exantemática aguda generali-zada, el granuloma anular, el sín-

Aproximadamenteel 50% de losadultos con

primo-infección por parvovirus B19

(frente a un 8% en menores de 20

años) presentaartritis

Para demostrar unainfección reciente,se determinan losanticuerpos IgM,pero incluso la

determinación deIgM puede deberseen algunos casos a

reaccionesinespecíficas

povocando falsospositivos


drome de Sweet, livedo reticularisy eritema nodoso.

2. Trastornos Hematológicos

■ 2.1. Crisis aplásica.La primoinfección por parvovirusB19 provoca supresión transitoriade la eritropoyesis. Los niveles dehemoglobina, por el contrario, engeneral se mantienen establesdebido a que los eritrocitos tienenuna vida media larga. La produc-ción de hematíes se reanuda unavez que los anticuerpos específi-cos neutralizan al virus. ■ 2.2. Aplasia medular pura decélulas rojas.Cuando falla la inmunidad humo-ral, por ejemplo en pacientesinmunodeprimidos, no se formaninmunocomplejos, y por tanto nose producen las manifestacionescutáneas y reumatológicas típi-cas. En cambio se cronifica lainfección, provocando aplasiamedular de la serie roja y anemiagrave. En estos casos, la serologíade parvovirus normalmente esnegativa, pero sí puede detectarseel virus en sangre periférica. ■ 2.3. Otras manifestacioneshematológicas.El parvovirus B19 es capaz deproducir también leucopenia ytrombocitopenia acompañando ala anemia.

3. Manifestaciones Reumatológicas

■ 3.1. Artropatía.Aproximadamente el 50% de losadultos con primo-infección porparvovirus B19 (frente a un 8% enmenores de 20 años), presentaartritis. La artritis es la manifesta-ción más frecuente de la infec-ción en adultos, y se calcula queentre un 3 y un 12% de lospacientes con artritis de recientecomienzo presentan evidencia deinfección aguda por parvovirusB19. Se trata de una poliartritisaguda, simétrica, no erosiva,acompañada de rigidez matinal.

El parvovirus B19 es capaz de

producir tambiénleucopenia

y trombocitopeniaacompañando a la

anemia



Suele ser periférica, inflamandocon mayor frecuencia IFPs, MCFsy muñecas, seguido de rodillas ypies. Puede afectar a cualquierarticulación, estando descritaincluso la afectación axial.

El líquido sinovial tiene escasacelularidad, predominando losmonocitos y linfocitos. Normal-mente la clínica se resuelve endos semanas, aunque están des-critos casos en los que persistedurante meses o años y casos enlos que puede recidivar con inter-valos asintomáticos. Incluso enlos casos en los que la artritis sehace persistente, la destrucciónarticular se ha descrito sólo deforma excepcional.

En ocasiones, cuando la artritispersiste, los pacientes pueden lle-gar a cumplir los criterios de cla-sificación para artritis reumatoide(AR), por lo que pueden ser diag-nosticados como tal si no se haceun diagnóstico serológico precoz.

Normalmente, es seronegativa,pero hasta en un 12% de los casosel factor reumatoide es positivo(generalmente a título bajo-moderado y de forma transitoria).Algunos autores, basándose enevidencias como éstas, han deter-minado la existencia de una rela-ción causal entre el parvovirusB19 y la AR. Sin embargo, estarelación no ha sido confirmada.■ 3.2. Lupus Eritematoso Sistémico.Existen coincidencias epidemio-lógicas, clínicas y analíticas entrela primo-infección por parvovirusB19, y el lupus eritematoso sisté-mico (LES). Ambas predominanen el sexo femenino. En la infec-ción viral también se produceafectación cutánea (incluso enocasiones en forma de rash malar,“signo de la bofetada”), poliartri-tis simétrica periférica no erosiva,fiebre, citopenias, hipocomple-mentemia, y presencia de anti-

cuerpos antinucleares y antifosfo-lípido.

Se han descrito tres situacio-nes diferentes que pueden rela-cionar al parvovirus B19 con elLES. Tanto en población adulta,como pediátrica, el parvovirusB19 puede simular un LES conmanifestaciones clínicas y analíti-cas autolimitadas, en pacientespreviamente sanos. En otras oca-siones, se ha identificado al viruscomo desencadenante de LES enpacientes predispuestos. Por últi-mo, se ha observado que la infec-ción puede imitar una exacerba-ción clínica de LES, en pacientesdiagnosticados previamente. Sinembargo, son escasos los casosdescritos en los que realmente elparvovirus B19 coincide con el“despertar” de un LES definido,en un paciente previamente sano.

Algunas manifestaciones pue-den ayudar a distinguir entreambas entidades (TABLA 1). El

En la mayoría de los casos la infección por parvovirus B19 norequiere tratamiento, y si lo precisa, éste suele ser sintomático

Manifestaciones comunes a LESe infección por parvovirus B19

Manifestaciones de LES que raramente se observan en la infección por parvovirus B19

Manifestaciones de LES que nuncase observan en la infección por

parvovirus B19

-Predominio femenino-Rash malar-Fotosensibilidad-Fiebre-Artralgias/artritis-Adenopatías-Esplenomegalia-Elevación de VSG-Citopenias: anemia, neutropenia,linfopenia, trombocitopenia-Elevación de transaminasas-Consumo de complemento-Auto-anticuerpos: ANAs, anti-DNAn, anti-Ro, anti-La, anti-Sm,anti-RNP, factor reumatoide,antifosfolípido

-Úlceras orales-Fenómeno de Raynaud-Derrame pericárdico-Derrame pleural-Glomerulonefritis-Anemia hemolítica

-Lesiones discoides-Alopecia-Elevación crónica de auto-anticuerpos

TABLA 1. Comparación de las manifestaciones clínicas y analíticas entre LES e infección por parvovirus B19.


parvovirus B19 no provoca lesio-nes discoides ni alopecia. El fenó-meno de Raynaud está descrito deforma excepcional. Afectacióncardiaca y/o renal no se produce,aunque se han descrito pleurope-ricarditis y glomerulonefritis. Enel LES, la anemia habitualmentesigue un mecanismo de hemólisisauto-inmune. En cambio, la ane-mia por parvovirus B19 es conse-cuencia de la supresión en médu-la ósea de la eritropoyesis, por loque se acompaña de descenso enel recuento de reticulocitos. Laproducción de auto-anticuerpossuele ser transitoria y a títulobajo. Por último, el curso clínicode la enfermedad es fundamentalpara realizar el diagnóstico dife-rencial. Mientras que la infecciónreciente por parvovirus B19 esautolimitada, el LES es una enfer-medad crónica.

Ante condiciones epidemioló-gicas sugestivas, y una anemia

con recuento bajo de reticuloci-tos, debemos plantearnos comoposibilidad diagnóstica, la primo-infección por parvovirus B19, y sedebe solicitar la serología especí-fica. El diagnóstico correcto esimportante, pues el tratamientocon corticoides y/o inmunosupre-sores pueden hacer que la infec-ción por parvovirus B19 persista.■ 3.3. Panarteritis nodosa (PAN).Se ha descrito el desarrollo devasculitis necrotizante tipo PANen relación con el parvovirusB19. La anatomía patológica enlos casos asociados a parvoviruses idéntica a la de la PAN clásica(a diferencia de lo que ocurre enotras infecciones virales). Enestos casos, predomina la afecta-ción cutánea, con escasa afecta-ción de órganos internos. El trata-miento se basaría en inmunoglo-bulinas intravenosas, que mejo-ran la clínica inflamatoria y nega-tivizan la viremia.

■ 3.5. Alteraciones inmunológicas.El parvovirus B19, como otros viruspuede inducir la producción deauto-anticuerpos. La producciónsuele ser transitoria, con títulosbajos, y no se suele acompañar demanifestaciones clínicas crónicas.Se han detectado entre otros, ANA,anti-dsDNA, FR, anticoagulantelúpico, antifosfolípido y puedenprovocar la producción temporalde PR3-ANCA y MPO-ANCA.

4. Nefropatía

La afectación renal, suele produ-cirse habitualmente en mujeresen la segunda o tercera décadasde la vida La histología muestraendocapilaritis y/o glomerulone-fritis mesangioproliferativa condepósitos subendoteliales pordepósito de inmunocomplejos yse suele acompañar de hipocom-plementemia. Con frecuencia seaprecia recuperación espontánea.

Existen coincidenciasepidemiológicas, clínicas y analíticas entre la primo-infección por parvovirusB19, y el lupus eritematososistémico (LES)



5. Manifestacionesneurológicas

Exceptuando las parestesias en lasextremidades, los trastornos neu-rológicos provocados son pocofrecuentes. Se han descrito casosaislados de encefalitis, meningitisaséptica, mielitis transversa, ata-xia cerebelosa, neuropatía óptica,ptosis, mononeuritis múltiple,neuralgia amiotrófica en la faseaguda de la infección, síndromede Guillain-Barré, casos plexopa-tía braquial e hipoacusia neuro-sensorial.

6. Infección enel embarazo

El parvovirus B19 por vía trans-placentaria puede infectar al feto,produciendo la muerte delmismo, asociada o no a hydropsfetalis. Este síndrome se caracteri-za por infección del hígado fetal,órgano en el que se produce laeritropoyesis, por lo que hay ane-mia. También se produce miocar-ditis. Ambas pueden derivan auna insuficiencia cardiaca con-gestiva.El mayor riesgo de patología fetalse da si la infección se produce enel segundo trimestre del embara-zo. En mujeres embarazadas conuna primoinfección por parvovi-rus B19, el riesgo global de com-plicaciones fetales se encuentraentre un 5 y un 10%.

7. Otras manifestaciones

Se han descrito casos de hepatitisaguda y de fallo hepático fulmi-nante y existen casos descritos deinfección miocárdica por parvo-virus B19 y de miopericarditisaguda.

La infección por parvovirusB19 puede simular el síndrome defatiga crónica. En cualquier caso,si no se dispone de serología queconfirme la infección reciente porparvovirus B19 al inicio de la clí-nica es muy difícil demostrarlo.

TRATAMIENTO

En la mayoría de los casos lainfección por parvovirus B19 norequiere tratamiento, y si lo preci-sa, éste suele ser sintomático (conAINEs o paracetamol).

En los casos de crisis aplásica,

generalmente el pronóstico esbueno, recuperándose el nivel dehemoglobina con una transfusiónde hematíes. Cuando la primo-infección se produce en una ges-tante seronegativa, la cordocente-sis o la transfusión intrauterinapueden disminuir la mortalidaden los casos de hydrops fetalis.

En caso de infección crónica,en los que se demuestra viremiapersistente, el tratamiento consis-te en la infusión de inmunoglobu-linas intravenosas (las pautas máshabituales son: 0.4 g/Kg/día,durante 5 días, o 1 g/Kg/díadurante 2 días; puede repetirsecon intervalos mensuales si fueranecesario). Las inmunoglobuli-nas polivalentes son una buenafuente de anticuerpos neutrali-zantes frente al parvovirus B19,ya que la mayoría de la poblaciónadulta ha sido expuesta al virus.Este tratamiento ha demostradoser beneficioso, y con frecuenciacurativo, tanto en pacientes inmu-nodeprimidos como inmunocom-petentes. En ocasiones la admi-nistración de inmunoglobulinas

puede exacerbar la clínica típicadel eritema infeccioso.

POFILAXIS,

UN FUTURO PRÓXIMO

Cápsides vacías de parvovirusB19 inoculadas en animales o envoluntarios sanos, consiguen esti-mular la producción de anticuer-pos frente a VP1/VP2 y se podríadesarrollar una vacuna.

CONCLUSIONES

■ La mayoría de las infecciones,sobre todo en la infancia, pasandesapercibidas o bien se diagnos-tican como viriasis inespecíficas.■ La formación y depósito de losinmunocomplejos en los diferen-tes tejidos son responsables de lasmanifestaciones reumáticas ycutáneas.■ El método diagnóstico más fre-cuentemente utilizado es la deter-minación de anticuerpos IgG eIgM frente al parvovirus B19. Elisotipo IgG persiste toda la vida yconfiere protección frente a nue-vas infecciones.■ La artritis es la manifestaciónmás frecuente de la infección enadultos, y se calcula que entre un3 y un 12% de los pacientes conartritis de reciente comienzo pre-sentan evidencia de infecciónaguda por parvovirus B19. Nor-malmente la clínica se resuelveen dos semanas.■ Existen evidencias tanto ensujetos sanos, como inmunode-primidos de la persistencia de lainfección. El parvovirus B19 tienela capacidad de simular unaenfermedad sistémica autoinmu-ne, desencadenarla, o exacerbaruna pre-existente, como ocurrecon el LES y algunas vasculitis.Así mismo, los pacientes puedenllegar a cumplir los criterios declasificación para artritis reuma-toide.■ La infección por parvovirus B19normalmente sólo requiere trata-miento sintomático, dejando lasinmunoglobulinas intravenosaspara las infecciones crónicas.

El parvovirus B19puede simular una

enfermedadsistémica

autoinmune,desencadenarla, o exacerbar una

pre-existente, comoocurre con el LES yalgunas vasculitis

25Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ESPONDILOARTROPATIAS■ OSTEOPOROSIS

ARTRITIS REUMATOIDE

Tratamiento de la artritisreumatoide de inicio

COMPARACIÓN DE DIVERSASESTRATEGIAS EN EL TRATA-MIENTO EN LA ARTRITIS REU-MATOIDE DE INICIO. Goekoop-Ruitermen Y, Vries-BouwstraK, Allaart C, et al. Ann Intern Med.2007;146:406-415.

En los últimos años el pronóstico de laartritis reumatoide (AR) ha mejoradode forma considerable. Mediante la uti-lización de tratamiento combinado, yasea con FAMEs o asociando un FAME afármacos anti-TNF, el proceso inflama-torio parece controlarse de manera máseficaz. Como consecuencia, es posibledisminuir la progresión del daño radio-lógico y conseguir una mejoría en lacapacidad funcional de los pacientescon AR. Actualmente se desconoce siun tratamiento combinado es superior ala utilización de monoterapia en pacien-tes que presentan AR de inicio y si estetratamiento combinado debe reservarsetan solo para aquellos pacientes que noresponden a monoterapia.

Los autores de este estudio compa-ran la eficacia de 4 tratamientos en 508pacientes con AR de inicio (< 2 años):1) monoterapia secuencial, 2) terapia

incremental, 3) terapia combinada conaltas dosis de esteroides al inicio y baja-da rápida, 4) terapia combinada coninfliximab. Cada 3 meses, el clínicopodía ajustar la medicación según elestatus clínico del paciente. El objetivoprimario fue conseguir un control de laenfermedad medida por el DAS (bajaactividad: < 2.4). Los objetivos secun-darios fueron el índice ACR 20% y70% respectivamente y la remisión clí-nica medida por el DAS (<1.6).

El 79 % de los pacientes alcanza-ron un DAS<2.4, sin diferencias sig-nificativas en los 4 grupos a los 24meses, aunque en los grupos 3 y 4durante el primer año del tratamien-to se alcanzaron niveles más bajos.Los pacientes del grupo 1 y 2 necesi-taron más ajustes en el tratamiento(67%, 69%, 42%, 28%).

A los 24 meses el 33%, 31% 36% y

53% de los pacientes estaban con unsolo fármaco y el 27%, 7%, 13% y18% estaban con MTX e infliximab.Durante el primer año del tratamientolos pacientes en el grupo 3 y 4 alcanza-ron un HAQ superior a los grupos 1 y2, sin embargo se igualó a los 24 meses.El 22%, 21%, 28% y 40% de lospacientes alcanzaron puntuaciones debaja actividad (DAS <2.4). Aunque entodos los pacientes disminuyó la pro-gresión radiológica, este descenso fuemayor en los grupos 3 y 4. El 41% y el38% de los pacientes presentaron unefecto adverso al primer y al segundoaño respectivamente.

Los autores sugieren que los prime-ros años de la AR podrían tener unarelevancia clínica para su pronóstico ycontrol posterior. Queda por dilucidar,respecto al pronóstico de la AR, quéinfluencia tiene el control clínico estre-cho de la enfermedad. Por otro lado,como se menciona en la editorial delmismo número, uno de los aspectorelevantes de la investigación en la ARserá la identificación de cual/es son losfactores que intervienen en la gravedady progresión de la enfermedad y asípoder tomar decisiones individualiza-das a la hora de tratar a los pacientescon AR de inicio.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

26Bibliografía Comentada


Poliartritis y cáncer

CÓMO INFLUYE LA POLIARTRITIS EN EL RIESGOY EN LA SUPERVIVENCIA DEL CÁNCER. RESULTA-DOS DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO BASADO ENLA COMUNIDAD.Franklin J, Lunt M, Bunn D et al. Arthritis Rheum 2007;56: 790-98.

Los pacientes con artritis reumatoide (RA) tienen una mayormortalidad respecto a la población general. Se cree que partede este aumento se debe a comorbilidad como por ejemplo elaumento del riesgo vascular. En algunos estudios se ha detec-tado un aumento de mortalidad por cáncer. Los autores pre-tenden estudiar el riesgo de padecer cáncer en los pacientesdiagnosticados de poliartritis, y si esta condición influye en susupervivencia.

Para ello realizan un estudio prospectivo en el que selec-ciona a 2.105 pacientes mayores de 16 años, que presentansinovitis en dos o más articulaciones durante al menos cuatrosemanas. Los pacientes proceden del registro NOAR (regis-tro de artritis detectadas en atención primaria en Norfolk).Todos los pacientes diagnosticados por los médicos de aten-ción primaria entre el 1 enero del 1990 y 31 de diciembre de1999 se incluyen en este registro y son evaluadas y seguidasanualmente por una enfermera entrenada. Los datos obteni-dos de esta forma se cruzan con el registro de admisión delmayor hospital de la zona, el registro nacional de defuncionesy el registro regional de cáncer.

Se detectaron 123 nuevos casos de cáncer en los pacientesdiagnosticados de poliartritis. La incidencia no fue superior ala de la población general. Al analizar las diferentes localiza-ciones y tipos, sólo se detectó un aumento en los cánceres deorigen hemático (incluidos los linfomas) con un riesgo relati-vo de 1,6 (Intervalo de confianza al 95%:1.-2,7).

En cuanto a la supervivencia a los cinco años, disminuyóen los pacientes que asociaban cáncer y poliartritis respecto alos pacientes sin poliartritis (riesgo relativo 1,4, IC al 95%:1,1-1,7) .

Los autores concluyen que es la menor supervivencia, yno una mayor incidencia de cáncer, la que explicaría la mayormortalidad por cáncer en los pacientes con poliartritis.

Este estudio apoya la hipótesis de que no hay un aumentogeneral de cáncer en los pacientes con artritis reumatoide,aunque sí de ciertos tipos específicos de cáncer como los deestirpe hematopoyética. También existe una tendencia a creerque el posible aumento de la incidencia y mortalidad por cán-cer se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad infla-matoria, y tal vez al uso de inmunosupresores en estos pacien-tes. El presente estudio se basa en pacientes derivados deatención primaria, muchos de los cuales no cumplen criteriosde artritis reumatoide, por lo que en general se les supone unaevolución menos agresiva de la enfermedad. Tal vez por ello,los resultados infravaloren el efecto de la poliartritis en lasupervivencia del cáncer.

Dr. José Ivorra Cortés

ESPONDILOARTROPATIAS

Entesis y espondiloartritis

LAS ALTERACIONES EN LA VASCULARIDAD Y EL MICRODAÑO

EN LA INTERFASE HUESO-ENTESIS PERMITEN UNA EXPLICACIÓN

ANATÓMICA PARA ENTENDER LA AFECTACIÓN ÓSEA EN LAS

ESPONDILOARTRITIS ASOCIADAS AL HLA-B27 Y OTROS PRO-CESOS RELACIONADOS. Benjamín M, Toumi H, Suzuki D, Redman S, Emery P,McGonagle D. Arthritis Rheum 2007;56:224-233.

En los últimos años diversos estudios han implicado a laentesis en la patogenia de las espondiloartritis. La entesisrepresenta la zona de unión de un músculo, ligamento cáp-sula o tendón al hueso. Se han descrito dos tipos de entesis;fibrosa y fibrocartilaginosa. Mediante técnicas de imagen seha demostrado la presencia de osteítis en el hueso subya-cente. Este proceso inflamatorio óseo podría ser explicadopor afectación directa de la entesis.

Los autores del presente trabajo analizan la estructura ehistopatología del hueso en las entesis fibrocartilaginosas.Realizan el estudio mediante histología y radiología 52 dife-rentes entesis, en muestras obtenidas de 60 cadáveres, conedad media de 84 años. Las muestras se estudiaron median-te utilizando un sistema de puntuación para evaluar micro-lesiones, cambios vasculares y respuestas de reparación enestas secciones. Se realizó un análisis de la relación entre laarquitectura trabecular ósea y la entesis.

En los resultados se observo que el “armazón corti-cal”, presente en todas las entesis fibrocartilagionsasincluso en el tendón de Aquiles, fue mucho más delgadoen las entesis fibrocartilaginosas que en las fibrosas. En el31% de las entesis se observaron fisuras corticales en ocerca del armazón cortical. En estas áreas el tejido blandocontactaba directamente con la médula ósea. Se encon-traron vasos sanguíneos en contacto directo con la unióntendón/ligamento y médula ósea. Se detectaron signos deremodelación ósea en el armazón cortical y en menormedida en las trábeculas vecinas, observándose la presen-cia de formación osteoide.

La presencia de entesofitos fue más frecuente en la por-ción superficial del armazón cortical y se encontraron islas

27Bibliografía ComentadaLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

de cartílago en la médula ósea. Una característica particularde las entesis fue la presencia de un número elevado de espí-culas en el hueso esponjoso determinado mediante radio-grafías.

En la discusión las autores comentan que el fino arma-zón cortical presente en las entesis fibrocartilaginosas expli-ca la integración funcional del anclaje óseo de este tipo deentesis, que implica que la transferencia de la carga quesufren estas entesis se transmita en un área vecina másamplia que el propio anclaje de la entesis en el hueso. En suopinión, toda esta zona debería considerarse una parte de laentesis. Por otro lado, la presencia de vasos en áreas no vas-cularizadas permitiría a las células sanguíneas ponerse encontacto con áreas vasculares del fibrocartílago a través delas fisuras presentes en el armazón cortical de la entesis. Enconjunto estos procesos permitirían realizar una repara-ción de las áreas dañadas.

El trabajo ha sido objeto de un editorial en el mismonúmero, y se realiza una revisión sobre aspectos patogéni-cos conocidos sobre las entesis y un análisis crítico sobre loshallazgos del artículo. El mayor problema del mismo es laedad de las personas en las que se ha realizado el estudio,puesto que es probable que muchos de los cambios encon-trados estén en relación a un proceso de envejecimiento yno a procesos patológicos. No obstante el estudio permitedescribir en más detalle estructuras anatómicas que se cree,están implicadas en la patogenia de las espondiloartritis.

En nuestra opinión el trabajo de Benjamín, conjunta-mente con sus trabajos previos en esta área, contribuye deforma excelente a incrementar el conocimiento y la divulga-ción de estructuras que pueden tener un papel decisivo en lapatogenia de las espondiloartritis.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

OSTEOPOROSIS

Nuevo tratamiento de la osteoporosis:PTH 1-84 recombinante humana

EFECTO DE LA HORMONA PARATIROIDEA HUMANA RECOMBI-NANTE (1-84) SOBRE LAS FRACTURAS VERTEBRALES Y LA DEN-SIDAD MINERAL ÓSEA EN MUJERES POSTMENOPÁUSICAS CON

OSTEOPOROSIS. ESTUDIO RANDOMIZADO. Greenspan SL, Bone HG, Ettinger MP, et al. Ann InternMed 2007:146:326-339.

En los últimos años ha quedado establecido dos tipos de tra-tamientos en la osteoporosis (OP). Por un lado los fármacosantiresortivos (bifosfonatos y raloxifeno), que inhiben laresorción ósea. Por otro lado los fármacos anabólicos (rane-lato de estroncio y hormona paratiroidea), en los que pre-domina o estimulan la formación ósea.Recientemente se ha publicado los resultados definitivos

del estudio TOP (treatment of osteoporosis with parathy-roid hormone study group), que estudia durante 18 meses,la seguridad y eficacia de la PTH 1-84 recombinante huma-na, en un ensayo clínico randomizado, doble ciego y contro-lado con placebo en 2532 mujeres postmenopáusicas conOP. Algunos datos basales de la muestra son de interés parapoder valorar algunos de los resultados principales: la edadmedia fue de 64 años; a diferencia de otros estudios enpacientes con OP, solo el 18% de la muestra presentabanfractura vertebral al inicio del estudio; el 8% tenían hiper-

calcemia leve-moderada y el 12% hipercalciuria; el 70% dela mujeres del grupo placebo y el 64% del grupo de PTH 1-84, finalizaron el periodo de tratamiento.Entre los resultados principales, en el grupo de PTH,aumentó la densidad mineral ósea vertebral (6.9%) y encadera (2.1%), aunque disminuyó a nivel de radio distal. La administración de PTH disminuyó el riesgo de fracturavertebral, pero en los análisis de sensibilidad, la magnitudde la reducción del riesgo cambió si se asumía la incidenciade fractura del grupo de los que no completaron el estudio(RR: 0.42. IC: 0.24-0.72. P=0.0001); si se asumía la inci-dencia de fractura observada en todos los pacientes quecompletaron el estudio (RR: 0.60. IC: 0.36-1. P=0.05) ofinalmente asumiendo la incidencia observada en el grupoplacebo (RR: 0.62. IC: 0.37.1.04. P=0.07). Los cambios anivel de los marcadores de metabolismo óseo, reprodujo lallamada “ventana anabólica”, en la que en el primer mes seelevan los marcadores de formación y de forma más tardíalos de resorción.Como efectos secundarios significativos, el grupo de PTHpresentó mayor hipercalciuria, hipercalcemia, nauseas,mareo y cefalea. Es probable que en la aparición de algunosde estos efectos haya influido la presencia basal de hipercal-cemia e hipercalciuria en un grupo de pacientes, que enotros estudios similares no se les habría admitido.Por tanto, queda demostrada la eficacia de la PTH 1-84 enla reducción de fracturas vertebrales, si bien, se aconseja,como en general en los pacientes con OP, valorar previa-mente los niveles de calcio en sangre y orina y en su casoajustar tanto el ritmo de tratamiento de la propia PTH 1-84(diario, días alternos), como la conveniencia de mantenerlos suplementos de calcio y vitamina D.

Dr. José Rosas



Repetir las densitometrías aporta pocainformación para valorar el riesgo defractura en mujeres mayores

EVALUACIÓN DE LA REPETICIÓN DE LA MEDIDADE DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN LA PREDIC-CIÓN DEL RIESGO DE FRACTURAS EN MUJERESMAYORES. BASADO EN EL ESTUDIO DE FRACTU-RAS OSTEOPORÓTICAS.Hillier TA, Stone KL, Bauer DC et al. Arch Intern Med2007;167:155-60.

La densidad mineral ósea medida (DMO) por absorciome-tría dual de rayos X (DXA) es un buen predictor del riesgode fracturas osteoporóticas. La velocidad con la que sepierde la DMO se relaciona también con un incremento enel riesgo de fracturas osteoporóticas, sin embargo, no seconoce si con ello se añade mucha información a la aporta-da por la densitometría inicial, sobre todo en mujeresmayores.

Para aclarar este aspecto los autores midieron la DMOen la cadera de 4.124 mujeres de más de 65 años (de lacohorte del estudio de fracturas osteoporóticas ;Cummingset al. N Engl J Med 1995; 332:767-73) desde el año 1989 a1990. La densitometría se repitió ocho años después. Laedad media fue de 72 + 4 años. Para conocer la incidenciade las fracturas de cadera y no vertebrales se contactaba conlas participantes por correo cada 4 meses, y en caso de noresponder se las localizaba mediante llamada telefónica.Sólo en el 5% de los casos se perdió el seguimiento. Paraconsiderar la existencia de una de estas fracturas era nece-sario que se aportase un informe radiológico. Para conocerla incidencia de las fracturas vertebrales se leyeron lasradiografías laterales de columna dorsal y lumbar de 2.129mujeres entre los años 1.991 y 1.992, y luego 11,4 años mástarde. La metodología de análisis estadístico utilizada sebasó en modelos de riesgo proporcional y en curvas ROC(receiver operating characteristic curves).

Los resultados muestran que tras cinco años de media,después de repetir la densitometría, 877 mujeres sufrieronalguna fractura atraumática no vertebral (275 fracturas decadera). Trescientas cuarenta mujeres padecieron una frac-tura vertebral. Tanto la primera como la segunda densito-metría se asociaron de forma semejante al riesgo de fractura(por unidad de disminución de desviación estándar). De talforma que para fracturas no vertebrales el riesgo relativofue de 1,6, para las vertebrales el odds ratio fue de 1,8-1,9 ypara las fracturas de cadera el riesgo relativo se situó entre 2y 2,2 (p< 0,001 para todos los modelos). No se encontrarondiferencias en las áreas bajo la curvas ROC para predecirfracturas entre los tres modelos (densitometría inicial, finalo densitometría inicial más cambio en la densitometría).Tampoco se encontraron diferencias cuando se realizó unaestratificación basada en la clasificación según la densito-metría inicial (normal, osteopenia, osteoporosis), rapidezde la pérdida de DMO o utilización de estrógenos.

Los autores concluyen que en mujeres posmenopáusicasmayores de 65 años, la repetición de una nueva densitome-tría hasta ocho años después de la primera añade pocainformación para predecir el riesgo de fracturas.

El estudio iniciado por Cummings hace ya casi 20 años,para conocer los factores que marcaban el riesgo de tenerfracturas osteoporóticas sigue aportando informaciónvaliosa, y hasta cierto punto insustituible, por la dificultadde obtenerla en nuestros días. En estos momentos seríapoco ético realizar un seguimiento prolongado a pacientescon alto riesgo de fractura, debido a que disponemos de fár-macos que disminuyen claramente la incidencia de fractu-ras.

En el presente trabajo queda bastante claro que en gene-ral cuando se realiza un densitometría a una mujer de másde 65 años no es necesario repetir la densitometría años des-pués, pues con la información de la primera densitometríanos debería bastar para hacer una indicación terapéutica.En estos momentos uno de los problemas fundamentales dela osteoporosis sigue siendo el infratratamiento, en partepor la escasez de medios diagnósticos, es decir, el difícilacceso a la realización de densitometrías. Por ello el presen-te trabajo ayuda a racionalizar la utilización de un mediodiagnóstico escaso como es la valoración de la densidadmineral ósea.

Otra situación diferente representan las mujeres jóvenesen las cuales la pérdida de masa ósea en la perimenopausiapresenta grandes diferencias individuales. En este caso elvalorar la pérdida de masa ósea si puede aportar informa-ción relevante sobre todo en mujeres con osteopenia en ladensitometría basal.

Dr. José Ivorra Cortés



Tiacidas y masa ósea

EFECTO DEL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS TIACÍDICOS

DURANTE 4 AÑOS, SOBRE LA DENSIDAD ÓSEA EN MUJERES

POSTMENOPÁUSICAS NORMALES. Bolland MJ, Ames RW, Horne AM, et al. Osteoporosis Int2007:18:479-486.

Los diuréticos tiacídicos son fármacos de uso comúnpara el tratamiento de la hipertensión arterial en lapoblación general. Además, estos fármacos disminuyenla excreción renal de calcio, por lo que son de elecciónen los pacientes con hipercalciuria idiopática. Hay estu-dios que demuestran que las tiacidas pueden aumentarla densidad de mineral ósea (DMO), aunque no estáplenamente aceptado que pueda influir en disminuir elriesgo de fracturas. Recientemente un estudio nacionaldanés de casos y controles, demostró que los pacientesque utilizaban tiacidas tenían una reducción del riesgototal de fracturas del 10%, pero no se demostró a nivelvertebral o de cadera

El grupo de Bolland y cols. ya publicaron en el año 2000un estudio randomizado controlado con placebo en 185mujeres postmenopáusicas voluntarias, utilizando 50 mgdiarios de hidroclorotiacida durante 2 años. Demostraronaumento significativo de DMO a nivel de cuerpo entero yantebrazo distal respecto a placebo y no a nivel vertebral ode cadera. Las diferencias significativas aparecieron a los 6meses y se mantuvieron durante el resto del estudio a 2años.

El estudio actual de este grupo, investiga en 117 mujeresde la misma muestra si este efecto a nivel de la DMO, semantiene otros 2 años más. A los 4 años se mantiene deforma significativa aumento de masa ósea iniciado a los 6-12 meses, en cuerpo entero (0.9%, P<0001), pierna (1%,

P=0.002) y radio ultradistal (1.4%, P=0.004). No hubodiferencias a nivel lumbar y cadera. Por tanto se aprecia unaumento a nivel de hueso cortical (piernas y radio distal) yno en hueso trabecular.

Si bien como se esperaba, en el grupo de tiacidas hubouna disminución del potasio sérico, ningún paciente precisósuplementos por no llegar a cifras inferiores de 3 mmol/l.

Respecto a la resorción urinaria de calcio, observaronaumento inicial, sin mantener diferencias significativasentre los grupos a los 4 años. A nivel de marcadores demetabolismo, el grupo de tiacidas provocó una disminucióninicial en la fosfatasa alcalina sérica y en N-telopéptido uri-nario, que se mantuvo de forma significativa a los 4 años,solo en la fosfatasa acalina.

El efecto sobre la excreción urinaria de calcio, no pareceser el único de las tiacidas, dado que como se ha visto eneste estudio, no se mantiene. Se apunta a que es probableque las tiacidas tengan efecto también a nivel del metabolis-mo mediante acción directa sobre los osteoclastos y osteo-blastos. La tendencia a la alcalosis metabólica y de disminu-ción de la fosfatasa alcalina, provocaría disminución delmetabolismo óseo.

Es cierto que este estudio tiene puntos débiles, como elnúmero de sujetos estudiados o que sean voluntarios sanos,pero intenta aclarar dudas sobre los beneficios de las tiaci-das en el metabolismo óseo: aumentan la DMO, de formadiscreta, a nivel de hueso cortical, sin complicaciones rele-vantes. No hay estudios con el número de pacientes y eltiempo necesario que evalúen su eficacia en prevenir fractu-ras osteoporóticas. Aunque no son fármacos para su usoaislado en pacientes con osteoporosis, sin duda pueden serde ayuda en pacientes con esta enfermedad e hipertensiónarterial.

Dr. José Rosas

El grupo de Bolland y cols. demostró un aumentosignificativo de DMO a nivel de cuerpo entero y

antebrazo distal respecto a placebo y no a nivel vertebral o de cadera

33LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

Los pacientes preguntan / Consultorio

Ozonoterapia yhernia discal

Tengo 53 años y mi acti-vidad laboral es sedenta-ria sin precisar esfuerzos.Hace unos 2 años mediagnosticaron con reso-nancia magnética unahernia discal L5-S1 dere-cha, que según me dije-ron era grande y proba-blemente traumática.Consulté con un cirujanoortopédico, que tambiénera experto en la técnicade inyecciones de ozono-terapia en estos casos.Me confirmó el diagnós-tico y me propuso reali-zar esta técnica, en base abuenos resultados en el80% de los casos, esca-sos riesgos y además encaso de que no fueraefectiva no cerraba laposibilidad a una inter-vención quirúrgica con-vencional. Busqué información enInternet sobre la ozono-terapia y no encontrénada importante respec-to a efectos secundarios,incluso me llamó la aten-ción que fuera un trata-miento costeado por laSanidad Pública en algu-nos países de primera filay las pocas críticas queencontré se referían másbien a su ineficacia. Finalmente, me realiza-ron el tratamiento deozono con 4 inyecciones,una por semana (porcierto muy dolorosas), y

no encontré mejoría, alcombinarlo con rehabili-tación, analgésicos einyecciones intramuscu-lares de cortisona. Dehecho tuve un empeora-miento importante yfinalmente me operaron.El neurocirujano mecontó que tenía el nerviomaterialmente soldado aldisco herniado y que tuvoque hurgar más de lohabitual. En la actualidadsigo mal, sin poder traba-jar y pendiente de decidiruna nueva cirugía. Laúltima resonancia hablade recidiva de hernia dis-cal L5-S1 derecha yfibrosis perirradicular S1derecha. Me dirijo a usted parasolicitar su opinión, por-que buscando informa-

ción de los efectos secun-darios que puede produ-cir la ozonoterapia heencontrado en Internetsu artículo: Revisión sis-temática: ozonoterapiaen enfermedades reumá-ticas. Mi duda sigue siendo si elozono pudo intervenir enesa “soldadura” que elneurocirujano encontróen la operación. Comousted comenta en su artí-culo, el ozono acelera lacicatrización y pudierahaber provocado eseefecto.

Jesús Mª R (recibido [email protected])

El ozono es un gas tóxicoque provoca un aumentode la producción celular

de agentes antioxidantes,es antihipóxico y tienecaracterísticas de inmu-nomodulador. Por mejo-rar la oxigenación celularla ozonoterapia se ha uti-lizado en medicina en elcampo de las infeccionesy en el tratamiento de lasheridas. En el aparatolocomotor se ha utilizadoen el tratamiento de lashernias discales.En la revisión sistemáticarealizada, a la que alude(L Carmona. ReumatolClin 2006;2:119-123),hay que resaltar que seevalúan ensayos clínicospublicados. El ensayo clí-nico es la situación ideal,en la que el paciente queparticipa está muy bienseleccionado y tiene quecumplir un protocolo

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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34 LOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007


muy estricto con unavigilancia muy estrechade todos los aconteci-mientos que se produz-can, tanto los positivoscomo los negativos. Hayque decir que en gene-ral, en los ensayos sobreel ozono, no se incluye-ron pacientes con her-nias discales grandescomo en su caso. En her-nias incipientes, es posi-ble que las inyeccionesde ozono sean algomejor que otras técnicasinfiltrativas a largoplazo. En los ensayosclínicos revisados la téc-nica no se asocia apenascon efectos adversos.Sin embargo, sí hay bas-tantes comunicacionesde complicaciones depacientes no incluidosen los ensayos clínicos.De lo que he podidoanalizar, estos ensayosen general son de bajacalidad desde el puntode vista metodológico.De hecho, son difícilesde comparar porque lastécnicas varían muchode unos estudios a otrosy siguen en general pro-tocolos diversos encuanto a la variabilidaden dosis, mezcla, locali-zación y profundidad dela inyección, etc. Respecto a su preguntade si el ozono pudointervenir en esa “solda-dura” del nervio al discoherniado: va a ser prác-ticamente imposibledecir nada si no existeuna visión previa de lazona exacta en la querefieren la "soldadura".No se hasta qué punto laresonancia magnética(RM) previa y la post-cirugía son compara-bles. Le aconsejaría con-sultar con un experto en

RM y enseñarle ambas.Otra posible teoría esque existiera sangradoen algún momento (lecomentaron que la her-nia podía haber sidotraumática; ¿la propiatécnica de aplicación delozono?) y la fibrina quede forma natural apare-ce produjera adheren-cias y fuera esas adhe-rencias la “soldadura”que se le ha referido.

Dra Loreto CarmonaUd. de Investigación

Fundación Española deReumatología

Dolor cervical,ejercicios yalmohadaDoctor, soy una mujerde 58 años y tengo lascervicales muy maldesde hace años. Unaamiga me ha comentadoque hay un centro de latercera edad en la queun fisioterapeuta enseñaejercicios que me pue-den ayudar. Yo la verdadlo he probado todo,desde los ejercicios queaparecen en los folletos,almohadas, relajantesmusculares, analgésicosy no he encontrado nin-guna mejoría. Me gusta-ría que me contaran suopinión.

F. Martínez (Villena)

El dolor cervical crónicocomo el que usted tienees difícil de tratar y pare-ce que una única medidaaislada no es eficaz. Enprimer lugar es impor-tante corregir los defec-tos posturales que setengan al realizar lastareas habituales así

como al dormir. Porejemplo no se debe tra-bajar en posturas quesupongan demasiada fle-xión o extensión del cue-llo. Dormir boca abajoprovoca también unaexcesiva extensión cervi-cal y puede contribuir aldolor. En ocasionestanto los medicamentosrelajantes como los anal-gésicos pueden ser deayuda. El calor local ylos ejercicios que estireny potencien la muscula-tura cervical pueden dis-minuir el dolor. Como hecomentado anteriormen-te, una correcta posturanocturna así como enviajes prolongados evitacontracturas cervicales.

Para conseguir esto dis-ponemos de diversosutensilios como lasalmohadillas cervicaleso almohadas especial-mente diseñadas. En unestudio reciente ni losejercicios dirigidos porun fisioterapeuta nialmohadas especialesnocturnas conseguíanuna gran mejoría cuandose utilizaban de formaaislada, pero cuando secombinaban durante 3meses los ejercicios y laalmohada los pacientesobtenían mejoría. Endefinitiva mi consejo esque identifique las pos-turas que puedan afectara la musculatura de sucolumna cervical e



intentar corregirlas, con-sultar con su médicopara valorar la oportuni-dad de un tratamientocon relajantes muscula-res y analgésicos. Contodo ello la ayuda de unfisioterapeuta para quele enseñe a realizar ejer-cicios cervicales y leaconseje sobre unaalmohada adecuadapuede ser beneficioso.

Dr. José Ivorra

Lesionescutáneas yenfermedadesreumáticas

Tengo 58 años y desdehace unos 5 tengo unaslesiones rojas en las pier-nas que aparecen y desa-parecen a lo largo deltiempo. Tras consultarcon diversos médicos,finalmente fui remitido areumatología, donde seme diagnosticó unaenfermedad llamadacrioglobulinemia. Aun-que me explicaron la

enfermedad, realmenteno lo he entendido.¿Podrían ustedes expli-carme en que consiste?.Aunque yo no tengo nin-gún tipo de hepatitis mehan contado que estaenfermedad es frecuenteen aquellas personas quela tienen, ¿podrían decir-me cual es la relación conla hepatitis?

José Antonio(La Coruña)

Un tipo determinado deenfermedades reumáti-cas son aquellas queproducen inflamaciónen los vasos y debido alproceso inflamatorioque producen, se deno-minan genéricamentevasculitis. Dependiendodel tamaño de los vasosque se afecten se handescrito un númeroamplio de estas enfer-medades. La crioglobu-linemia (CG) es unavasculitis de vasospequeños.El nombre de CG derivade la presencia de prote-ínas en forma de com-plejos inmunes, que tie-

nen la capacidad de pro-ducir una precipitaciónpor el frío. Es decir, enun ambiente por debajode 37º C forman un pre-cipitado o crioglobuli-nas y a la enfermedadque provocan CG. Estascrioglobulinas tienen lacapacidad de depositar-se en diversas áreas delorganismo pudiendoprovocar lesiones. Así,si se depositan en la piel(en los pequeños vasos)provocan inflamación(vasculitis) y son res-ponsables de esas lesio-nes rojas que usted nosrelata.Dependiendo del tipode complejos inmunesque se formen se handescrito varios tipos deCG. La denominada CGmixta está habitualmen-te asociada a un procesoinfeccioso provocadopor el virus de la hepati-tis C y en menor fre-cuencia por el virus dela hepatitis B.Las manifestaciones clí-nicas de la CG sondiversas y es posible queaparezcan lesiones enlas extremidades, artri-

tis, cambios de colorcon palidez en lasmanos con el frío (fenó-meno de Raynaud),lesiones de nervios, etc.Pueden presentarselesiones en el hígado siel virus de la hepatitis Cestá implicado en laenfermedad.Con respecto al trata-miento, si se conoce lacausa que está produ-ciendo la enfermedad,ésta debe tratarse. Porejemplo en su caso seríatratar la hepatitis C. Sihay lesión en órganos,con frecuencia se preci-sa tratamiento con cor-ticoides e inmunosupre-sores.En su caso, aunque nocomenta el tipo de CGque padece, lo más pro-bable es que presenteuna crioglobulinemiamixta esencial o decausa desconocida, yaque no se le ha demos-trado en los estudiosrealizados la presenciade hepatitis. Por otrolado, aunque no lo rese-ña, no parece tener nin-guna complicaciónimportante de la enfer-medad en estos momen-tos.

Dr. José LuisFernández Sueiro

Latigazocervical y dolorpor todo elcuerpo

Soy una mujer de 35años y hace dos mesestuve un accidente con elcoche, choqué con elvehículo de delante. Alprincipio sólo tuve un



fuerte dolor en el cuelloque me limitaba losmovimientos, todo ellocon mucha sensación demareo. Además se medormían las manos. Aun-que todo eso ha ido mejo-rando, al poco tiempoempecé a notarme dolori-da por todo el cuerpo yahora es lo que más memolesta. Me han dichoque tengo fibromialgía.¿Creen que ya no me voya curar?

L. Abad (Valencia)

Según me cuenta, lo queusted ha sufrido es unsíndrome de latigazo cer-vical, que es muy fre-cuente en los accidentesen los que se producenmovimientos rápidos deaceleración y desacelera-ción que afectan al cue-llo. Así se explican susmolestias a nivel cervicaly también los mareos y eladormecimiento de lasmanos. Se ha visto quealgunas personas desa-

rrollan dolor musculargeneralizado después deeste tipo de accidentes.Estas molestias son bas-tante parecidas a las queocurren en pacientes quesufren fibromialgia. Lascausas no están claras, sibien en estos casos, rela-cionados con accidentes,el dolor no suele ser con-tinuo. Por este motivo, yaunque no disponemosde estudios concluyentes,se cree que el pronósticoa largo plazo es buenopara la mayoría de lospacientes. De cualquierforma es importante unbuen control del dolorcervical que le haya que-dado tras el accidente, asícomo tratar si existieseun bajo estado de ánimoo depresión que en oca-siones aparece tras unaccidente. Por ello si creeque tiene el ánimo másbajo, o mayor facilidadpara llorar, hágaselosaber a su médico.

Dr. José Ivorra

Enfermedad deWegener

Recientemente, despuésde muchas pruebas, mehan diagnosticado en lasfosas nasales una enferme-dad, que parece ser que esmuy rara y se llama granu-lomatosis o enfermedadde Wegener. Me llama laatención que esta enfer-medad se trate en Reuma-tología, cuando yo notengo reuma. Me gustaríasaber por qué es tan rara yde paso, si hay algún estu-dio de esta enfermedad enEspaña.

Mario S (Las Palmas)(recibido en

[email protected])

La Reumatología seencarga de la atención delas enfermedades médi-cas del aparato locomotor(por ejemplo, artrosis,tendinitis, osteoporosis,etc) y las enfermedadesdel colágeno o sistémicas(incluye: artritis de diver-sa etiología, lupus erite-matoso, síndrome de Sjö-gren, escleroderma, vas-culitis, etc). La palabra“reuma” implica dolorosteomuscular que no sedebe a un traumatismo(trauma), y debe ustedsaber que existen alrede-dor de 300 enfermedadesreumáticas y la granulo-matosis de Wegener(GW), es una de ellas.La GW es una enferme-dad de las denominadassistémicas, porque lainflamación que provocapuede afectar a variosórganos. Se caracterizapor provocar inflamaciónen los vasos sanguíneosde pequeño tamaño (vas-

culitis) induciendo la sin-tomatología. Inicialmenteal menos, será la sintoma-tología predominante encada paciente con GW laque le dirija a la especiali-dad correspondiente.Con frecuencia será aReumatología, perodependiendo de las zonastambién es frecuente quesea atendido por especia-listas en Medicina Inter-na. En definitiva, dada lacomplejidad que a vecesconlleva tanto la evalua-ción diagnóstica como eltratamiento, se aconsejaque los pacientes con GWdeben ser atendidos pormédicos expertos en estetipo de enfermedades.La GW está incluida en elgrupo de las enfermeda-des raras. Se diagnosticancada año entre 2-3pacientes por cada millónde habitantes y aparecealrededor de los 40-50años. Lo más frecuente esque esta enfermedad seanifieste o afecte a las víasrespiratorias superiores(nasal, senos paranasa-les), pulmón y al riñón.Sin embargo, al menos el25% de los pacientes pre-sentan afectación limita-da solo a vías respirato-rias superiores, aunquehay que tener cuidado,porque en un alto porcen-taje se pueden asociarmanifestaciones en otrosórganos durante la evolu-ción. Aunque sea una enferme-dad poco frecuente, soloen el primer trimestre del2007, se han publicado anivel internacional 173trabajos sobre la GW, 19de ellos se refieren aenfermedad limitada yuno de ellos es español.

Dr. José Rosas


Entorno / Asociaciones

Campaña para difundir los derechos y deberes de los pacientes

Organizada por la Coalición de Enfermos Crónicos

CCon objeto de dar a conocer alos ciudadanos sus derechosy deberes como usuarios del

Sistema Nacional de Salud, ha teni-do lugar una campaña informativaen Madrid entre los días 11 y 13 deabril. Ha sido organizada por laCoalición de Ciudadanos conEnfermedades Crónicas, en colabo-ración con el Ministerio de Sanidady Consumo, bajo el lema “A partirde ahora somos + para defender tusderechos”.

La campaña se presentará a lolargo de varios meses en otras capita-les de provincia. Nuestro país está ala cola de los países europeos en

atención a los derechos de suspacientes, según un informe demarzo pasado de la Red Activa parala Ciudadanía (ACN, por sus siglas eninglés). El estudio sitúa a España enun 12º lugar en atención a los dere-chos de los enfermos, únicamentepor delante de Grecia y Portugal.

MÁS DE 1,6 MILLONES

DE ASOCIADOS

La Coalición de Enfermos Crónicosestá integrada hoy por 32 organiza-ciones nacionales y autonómicas,2.300 asociaciones provinciales ylocales, y más de 1,6 millones deasociados.

Dr. Javier Paulino, Ana Etchenique, José Antonio Herrada, presidente de la Coalición de Ciudadanos con en-fermedades Crónicas, y Santos Yuste.

La campaña“A partir de ahorasomos más para

defender tusderechos”

se presentará a lo largo de varios

meses en otrascapitales de

provincia


Noticias

El 2007 se ha llevado a dos delas figuras más representativasde la Reumatología española,

los doctores Manuel FigueroaPedrosa y Armando Laffón. Losdos fueron presidentes de la SER.

El doctor Figueroa Pedrosatenía 67 años cuando le sorpren-dió la muerte súbita en México.“Si tuviéramos que destacar unacualidad en Manuel, sus amigos yen general todos los que tuvieronla fortuna de tratarlo, probable-mente coincidiríamos en su cor-dialidad y carácter dialogante.Siempre recordaremos su conver-sación amena, con su hablar pau-sado y tono conciliador. Sus ami-gos sabemos que su carácter dia-logante y aversión a los enfrenta-mientos estériles influyó de formadecisiva en un aspecto aparente-mente menor de la reforma de losEstatutos de la SER, propuesta yaceptada bajo su mandato, peroque creemos ha tenido una granrepercusión en el desarrollo de laSER durante estos últimos años”.Así lo describen los doctoresVicente Rodríguez-Valverde y LuisCarreño Pérez en el obituario quepublica la revista “ReumatologíaClínica”.

Gallego (Lugo) trabajó comomédico rural en varios pobladosde los Andes venezolanos, hizo laespecialidad en Medicina Internaen el Hospital Ruiz y Páez, deCiudad Bolívar. En 1971 se trasla-dó a Paris, donde durante casi cua-tro años se especializó en el Cen-tre de Rhumatology Viggo Petersendel Hôpital Lariboisière, bajo ladirección del Prof. Stanislas deSeze. “Su formación postgraduadadurante diez años, en ambientesprofesionales y humanos tan ricos

y variados, fue sin duda de las mascompletas”, señalan los autores.

Fue jefe del Servicio de Reuma-tología del actual Hospital Donos-tia. Fue también una persona pre-ocupada por las Instituciones yconvencido de la necesidad departicipar en ellas para impulsar eldesarrollo social. Por ello se pre-sentó y fue elegido presidente dela SER. Ejerció la docencia pregra-duada en Reumatología como pro-fesor asociado de la Facultad deMedicina de la Universidad delPaís Vasco, fue vocal de la Comi-sión Nacional de la Especialidad ydesde 1999 a 2003 fue el primer

editor de los Seminarios de la Fun-dación Española de Reumatología,publicación concebida y fundadapor otro amigo inolvidable yexcepcional presidente de la SER,Armando Laffón.

“...Era Armando el paradigmade médico residente entusiasmadocon la medicina, con la posibili-dad de hacer una especialidadcorrectamente y dispuesto portanto a trabajar y estudiar sin lími-te de tiempo. Dichas característi-cas se mostraban explicitas en unapersona simpática, jovial, congran capacidad de trabajo, extro-vertida, de tal suerte que no era

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

Adiós a los doctores Manuel FigueroaPedrosa y Armando Laffón

“Era Armando el paradigma de médicoresidente entusiasmado con la medicina,

con la posibilidad de hacer unaespecialidad correctamente y dispuesto

por tanto a trabajar y estudiar sin límite de tiempo”

Los doctores Manuel Figueroa Pedrosa y Armando Laffon


Noticias

■ LR.-Dr. José Rosas

La fibrilación auricular (FA) esla arritmia cardiaca más fre-cuente. Estudios recientes

sugieren que la conversión de laarritmia a ritmo sinusal no mejorala supervivencia comparado conel control farmacológico de la fre-cuencia cardiaca y la anticoagula-ción. Por tanto se espera unaumento en el uso de fármacosantiarrítmicos para esta entidad.La FA predomina en la poblaciónde edad avanzada, como la osteo-porosis (OP). En un estudio británico de casos ycontroles, el uso de antiarrítmicosse asoció de forma significativa conel riesgo de fractura (OR: 1.5. IC:1.4-1.6), pero no se analizaron lostipos de fármacos antiarrítmicos.

Recientemente se han publica-do los datos de un estudio nacio-nal danés de casos y controles,sobre algo más de 5 millones depersonas, de los que 125.000 pre-sentaron alguna fractura en el año2000 y los compararon con

374.000 controles. El riesgo de alguna fractura fue

mayor entre los pacientes con FA(OR: 1.14. IC: 1.08-1.21) y entrelos pacientes que comenzabanamiodarona para el tratamientode la FA (OR: 1.47. IC: 1.21-1.78).Sin embargo, los que iniciabandigoxina presentaban un menorriesgo de fractura (OR: 0.75. IC:0.71-0.79). En los subanálisis rea-lizados se demostró un efectosimilar entre hombres y mujeres,pero el riesgo de fractura estabaaumentado solo en los pacientesmayores de 65 años. El resto defármacos antiaarítmicos, no afec-taba al riesgo de fractura.

Es comprensible que en lospacientes que tienen FA estéaumentado el riesgo de fracturapor la posibilidad de accidentes

cerebrovasculares, pero estehecho no explica los resultadosde la amiodarona. Es probable,que los pacientes que reciben estefármaco padezcan una enferme-dad más grave (dado que no es elfármaco de elección inicial enmuchos pacientes) y tengan ten-dencia a la hipovitaminosis D(factor de riesgo de osteoporosis ypor tanto de fracturas) para evitarcomplicaciones cutáneas o foto-sensibilidad en relación a la expo-sición solar.

Parece razonable tener encuenta estos datos en los pacien-tes con FA y que inician amioda-rona, sin olvidar valorar la necesi-dad de administrar suplementosde vitamina D, por otra parte unfármaco barato y sin efectossecundarios relevantes.

ARTÍCULOORIGEN:

Riesgo de frac-tura en pacien-tes tratados con

amiodarona odigoxina por

arritmias cardía-cas: estudionacional de

casos y contro-les. Rejnmark L,

Vestergaard P,Mosckilde L.

Osteoporosis Int2007;18:409-

417.

La amiodarona y no ladigoxina, factor de riesgo

de osteoporosis

necesario ser muy perspicaz paradarse cuenta que estábamos anteuna persona singular...”, así des-cribe al doctor Armando Laffón enel obituario publicado en Reuma-tología Clínica el doctor PedroSabando, con quien coincidió enel hospital de La Princesa, enMadrid, en 1977.

En su ejercicio como médicoresidente destacaba con especta-cularidad. Pasaba visita a lospacientes ingresados todos los

días, incluido los domingos. Hacíauna visita pormenorizada quereflejaba con nitidez en sus hojasde evolución, en las que no sóloseñalaba la situación de los enfer-mos, sino que establecía tras larealización de la historia clínica yla llegada de las primeras explora-ciones complementarias un cua-dro de diagnóstico diferencial,fijando el diagnóstico de presun-ción sobre el que había de trabajar.

Cuando terminó su residencia

decidió continuar su formación enMéxico, al lado del Dr. DonatoAlarcón Segovia y allí se fue consu familia, durante dos años.

Destaca el doctor Sabando sufacilidad para el dibujo: “Era por-tentosa y la utilizaba en todas susactividades, sesiones, conferen-cias o clases haciéndose com-prender mejor, tanto en lo sencillocomo en lo complejo, a la vez quese consagraba como un grancomunicador de su ciencia.”

Fue elegido presidente de laSER en 1999, de la que era actual-mente presidente honorario. Tam-bién presidía la comisión nacio-nal de la especialidad. Desdehace 19 años era profesor asocia-do de Reumatología en la Facultadde Medicina de la UniversidadAutónoma de Madrid.

“Si tuviéramos que destacar una cualidaden Manuel, sus amigos y en general

todos los que tuvieron la fortuna de tratarlo,probablemente coincidiríamos en sucordialidad y carácter dialogante”

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El alendronato es un fármaco anti-resortivo, del grupo de los bifos-fonatos, utilizado con frecuencia

desde hace más de 10 años en el tra-tamiento de la osteoporosis (OP). Pro-duce disminución del riesgo de frac-tura vertebral y de cadera en pacien-tes con OP, sobre la base de que pro-voca aumento de la densidad mineralósea (DMO) y disminución del meta-bolismo óseo.

Recientemente se han publicadoresultados del estudio FLEX, en muje-res en seguimiento desde el comien-zo del ensayo clínico FIT con alen-dronato (Fracture Intervention Trial),en las que tras 5 años de tratamientocon alendronato, durante otros 5años, un grupo pasó a placebo y otrogrupo continuó con alendronato.

Aunque la variable de estudio princi-pal en el estudio FLEX era medir laDMO en cadera, también se evaluóla DMO a nivel vertebral y se valoróla incidencia de nuevas fracturas.

En los resultados las mujeres quesiguieron con placebo 5 años pre-sentaron de forma significativa: 1)Disminución de la DMO en caderatotal (- 2.4%; P<0.001) y vertebral (-3.7%; P<0.001), pero los nivelesmedios se encontraban alrededor opor encima de los de 10 años antesde 1% al 3%; 2) Aumento de losniveles de los marcadores de meta-bolismo óseo (P<0.001), con nivelesalgo menores a los de pretratamien-to 10 años antes; 3) No hubo dife-rencias en el riesgo de fracturas novertebrales, pero en el grupo quesiguió con alendronato presentaron

menor riesgo de fractura vertebralsintomática (RR: 0.45. IC: 0.24-0.85), especialmente en el grupo demujeres con alto riesgo de fractura(presencia de fractura vertebral pre-via y/o DMO muy bajo).

Por tanto, el estudio por un ladoconfirma la eficacia y seguridad delalendronato durante 10 años y porotro lado, señala que este fármacopuede mantener un efecto clínicoresidual al retirarlo, si ha sido utiliza-do un tiempo prolongado previa-mente. Para un grupo de pacientesestos resultados pueden ser de inte-rés, pero no se debería aconsejarretirar el tratamiento en mujeres conalto riesgo de fractura osteoporóticay menos en la actualidad que conta-mos con numerosos fármacos efica-ces para el tratamiento de la OP.

40Noticias


■ LR.-Dr. José Ivorra

La influencia de las hormonassexuales en la aparición y enla gravedad de las manifesta-

ciones del lupus eritematoso sis-témico (LES) es un tema de per-manente actualidad, en parte por-que persisten las controversias yno acaba de definirse por com-pleto su papel. No cabe duda quela mayor incidencia de la enfer-medad en el sexo femenino, elprobable efecto perjudicial de lostratamientos anticonceptivos enlas pacientes con LES, y la efica-cia de determinados tratamientoshormonales como la dehidroe-piandrosterona hace pensar quelos estrógenos juegan un papelrelevante en el desarrollo y en lasexacerbaciones de la enferme-

dad. Parece evidente que laspacientes que inician su enferme-dad tras la menopausia tienenuna enfermedad menos grave,sobre todo en cuanto a las mani-festaciones renales. Por otra parteparecería lógico que la menopau-sia tendría un efecto beneficiososobre el curso de la enfermedadya iniciada. Sin embargo, estepunto no ha sido estudiado condetalle.

En un reciente estudio publica-do en el Journal of Rheumatology(2006; 33: 2192-8), Urowitz MB etal, intentan aclarar este aspecto.Para ello siguen la evolución encinco grupos de mujeres con LES.Un grupo inicia la enfermedad enedad fértil y se sigue su evolucióndurante al menos 3 años, sin llegar

a la menopausia. En un segundogrupo el LES se inicia tras la meno-pausia y se realiza un seguimientosimilar. El tercer grupo se compo-ne de mujeres con enfermedaddurante al menos 3 años antes ytres años después de la menopau-sia. Los últimos dos grupos lo for-man mujeres seguidas al menos 6años. Un grupo antes y otro des-pués de la menopausia.

Los resultados muestran que laactividad de la enfermedad esmayor en las pacientes que ini-cian el LES antes de la menopau-sia. Sin embargo, el curso de laenfermedad tiende a una dismi-nución de los brotes con el tiem-po de evolución, sin que la meno-pausia parezca tener graninfluencia.

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Escasa influencia de la menopausia en el lupus eritematoso sistémico

ARTÍCULOORIGEN: Efectos de conti-nuar o retiraralendronato tras5 años de trata-miento. Estudiorandomizado deextensión delFracture Interven-tion Trial (FIT):estudio FLEX.Black DM, Sch-wartz AV, EnsrudKE, et al. JAMA2006;296:2927-2938.

Tratamiento con alendronato: posibles“descansos” de la terapia en la osteoporosis

41NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

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Hoy día ha quedado demos-trado mediante ensayos clí-nicos la eficacia de los

diversos tratamientos para la osteo-porosis, que llegan a conseguir unareducción de alrededor del 50% dela aparición nuevas de fracturas,especialmente vertebrales. Sinembargo, un número no desprecia-ble de fracturas se descubren enmujeres postmenopáusicas conosteopenia según los resultados dela densitometría ósea y en estegrupo de pacientes es costoefectivoel tratamiento con antiresotivos.

Por otra parte, se acepta que noes costo-efectivo tratar con fárma-cos antiresortivos a las pacientespostmenopáusicas con osteopenia

sin fractura sin otros factores de ries-go de osteoporosis (Schousboe JT, etal, Ann Intern Med 2005). Algunosestudios recientes han demostradoque presentar marcadores de resor-ción ósea elevados, se asocia a unincremento del riesgo de fractura,de forma independiente a la densi-tometría ósea.

El grupo de Schousboe JT, haevaluado si realmente medir losmarcadores de resorción óseapuede identificar a algún grupo demujeres postmenopáusicas conosteopenia (con índice de T entre -1.5 a -2 DE), para quienes tratarlascon alendronato durante 5 años seacosto-efectivo, frente a no tratarlas,en relación a ganancia de calidadde vida ajustada por año (QALY).

Los autores señalan que asu-miendo estar dispuestos a un costode hasta 100.000 dólares porQALY ganado, el tratamiento conalendronato en este contexto clíni-co (osteopenia y marcadores deresorción ósea elevados) es costoefectivo. Sin embargo, para uncosto de hasta 50.000 dólares porQALY ganado, se necesita algúnfactor de riesgo de osteoporosisadicional, además de la osteope-nia y marcadores de resorción óseaelevados.

Por tanto en mujeres con osteo-penia sin otros factores de riesgo deosteporosis, parece aconsejablemedir los marcadores de resorciónósea para ayudar a decidir la indica-ción de tratamiento.

Es rentable tratar la osteopenia conmarcadores bioquímicos elevados

ARTÍCULOORIGEN:

Posibilidad deser costoefecti-vos los marca-dores de resor-

ción ósea enidentificar yseleccionar

mujeres post-menopáusicas

con osteopeniay alto riesgo de

fractura para tra-tamiento conbifosfonatos.

Schousboe JT,Bauer DC,

Nyman JA, et al.Osteoporosis Int

2007;18:201-210.

■ LR.-Dr. José Ivorra

E n un estudio epidemiológicode casos y controles, realiza-do en el Reino Unido y publi-

cado en JAMA (2006; 296:2947-53), se describe una odds ratioajustado (ORA) aumentada de frac-tura de cadera en pacientes con laingesta de inhibidores de la bombade protones (IBP). Se entiende poringesta prolongada aquella supe-rior al año. La ORA en este grupofrente al grupo control es 1,44(intervalo de confianza :1,3-1,59) ycuando se utilizan dosis elevadasde IBP la ORA es de 2,65 (intervalode confianza:1,8-3,9).

La disminución de la acidez gás-trica se ha asociado a una peorabsorción de las sales de calcioinsolubles, y ello podría repercutiren una disminución de la densidadmineral ósea. Aunque en modelosanimales esto se ha comprobado,

no hay estudios que demuestreneste hecho en humanos. Por otraparte los IBP pueden in vitro inhibirla acción de los osteoclastos con loque el efecto neto sobre la minerali-zación ósea no está aclarado.

Aunque se trata de un estudioepidemiológico con las limitacio-nes derivadas de posibles varia-bles de confusión inherente aestos estudios, ante la lectura delmismo parece prudente investigarla densidad mineral ósea enpacientes sometidos a tratamien-

tos largos con IBP. Se debe tam-bién recomendar que cuando setomen sales poco solubles de cal-cio se haga en las comidas en lasque el pH es más elevado. Intentarfavorecer la ingesta de calciomediante la dieta puede mejorartambién la absorción de calcio enestos pacientes.

Prestar atención a este problemaes relevante por la gran cantidad depacientes que toman habitualmentefármacos que disminuyen la acidezgástrica en la actualidad.

Aumenta el riesgo de fracturade cadera con tratamientoprolongado con inhibidores

de bomba de protones

42Noticias


El ácido ibandrónico (Bonviva)reduce el riesgo de las principa-les fracturas no vertebrales en

más de un tercio en un período de 2años, según un metaanálisis de ensa-yos clínicos presentado en el 7o Sim-posio Internacional de la FundaciónNacional de Osteoporosis celebradoen Washington. Los datos de los estu-dios probaron una reducción conrespecto a placebo del riesgo de todotipo de fracturas del 28.8%, de frac-turas vertebrales de un 29.9%, y delos seis principales tipos de fracturasno vertebrales (cadera, clavícula,húmero, pelvis, muñeca y pierna) deun 34.4%.

Bonviva, de Roche y GSK, es elprimer fármaco contra la osteoporo-sis en una dosis mensual. Se trata de

un bifosfonato que ya había demos-trado en anteriores ensayos clínicosque reduce las fracturas y mejora ladensidad mineral ósea. Hasta suaparición, las mujeres debían tomarun comprimido semanal o diariopara tratar la osteoporosis. Su comer-cialización en España comenzó elpasado mes de enero y está indica-do, en dosis de 150 mg mensual, enmujeres posmenopáusicas con altoriesgo de fractura.

“La protección frente a las fractu-ras es la medida más importante dela eficacia del tratamiento contra laosteoporosis. Con el análisis de losdatos de diferentes ensayos clínicoses posible entender mejor la capaci-dad de Bonviva de reducir el riesgode fractura”, asegura el principal

autor del análisis, el doctor Steven T.Harris, profesor clínico de Medicinaen la Universidad de California, enSan Francisco (Estados Unidos).

El ácido ibandrónico ya habíademostrado previamente, con elestudio BONE, una reducción delriesgo de fracturas vertebrales del 62% y un 69 % en no vertebrales enpacientes de alto riesgo, cuando seadministraba en dosis diarias de 2,5mg. La densidad mineral ósea tam-bién se ha observado que se incre-menta en 9 de cada 10 pacientes.

TRATAMIENTO CRÓNICO

Para que un tratamiento sea eficaz yproteja de las fracturas, las pacien-tes tienen que tomarlo de maneracrónica.

L a artritis reumatoide y la enfer-medad del tejido conectivo soninesperadamente más proba-

bles en personas con VIH que tomanterapia anti-VIH de gran actividad,según sugiere una nueva investiga-ción. Dos estudios sobre el tema, unode Reino Unido y otro de EE UU, fue-ron presentados la pasada semana enel encuentro del Colegio Americanode Reumatología celebrado en Was-hington (EE UU).

El dolor articular provocado por laenfermedad reumática solía ser habi-tual entre las personas con infección

por VIH y SIDA grave antes de dispo-ner de una terapia eficaz contra elvirus. Aunque el tratamiento contra elVIH de alta potencia ha hecho del VIHuna infección más manejable, existensugerencias que apuntan a que, enalgunos pacientes, los fármacos podrí-an estar relacionados con enfermeda-des inflamatorias como la artritis.

En el estudio de Reino Unido, ungrupo de investigadores de la Facul-tad de Medicina de Brighton y Sussexexaminó a un grupo de 1.100 adultoscon infección por VIH.

A la clínica se remitieron 63

pacientes, lo que significa que el 5%de la población sufrió un síntomareumático en un año, más de lo espe-rado (Walker-Bone 2006).

El 90% de esas personas estabatomando terapia anti-VIH y sólo 3personas (justo el 0,5%) nunca habí-an sido tratadas con antirretrovirales.El diagnóstico más habitual fue eldolor articular (o artralgia), presenteen el 14% de las personas remitidas ala clínica. Pero el 8% fue diagnostica-do de artritis reumatoide o enferme-dades del tejido conectivo, una tasamayor de la esperada.

Se necesita llevar a cabo másinvestigación para estudiar más estre-chamente los efectos que la terapiacontra el VIH puede estar teniendo enaquellas personas que desarrollanenfermedades reumáticas, afirmanlos autores.

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ICA La terapia del VIH puedeprovocar artritis reumatoide

como efecto secundario

Estudio presentado en el Simposio Internacional de Osteoporosis

El ácido ibandrónico reduceen un tercio el riesgo defracturas no vertebrales

ARTÍCULOORIGEN: Walker-Bone K etal. Rheumaticmanifestations ofhuman immuno-deficiency virus(HIV) infectionamong a Britishcohort. AmericanCollege of Rheu-matology AnnualMeeting, abstract1566, 2006.Yao Q et al. Aretrospectiveanalysis of rheu-matic diseases of888 inpatientswith humanimmunodefi-ciency virus(HIV) in theHAART era atCapital HealthSystem in Trenton. Ameri-can College ofRheumatologyAnnual Meeting,abstract 1995,2006.(Fuente: Grupode Trabajo sobreTratamientos delVIH (gTt).

El tratamiento de la enferme-dad de Crohn severa con elanticuerpo monoclonal

Humira (adalimumab) ha recibidoel 27 de abril la opinión positivadel del comité científico de laAgencia Europea del Medicamen-to (EMEA) recomendando su apro-bación. De este modo Humiraserá el primer medicamento bio-lógico autoadministrado para eltratamiento de la enfermedad deCrohn y al mismo tiempo supon-drá la cuarta indicación médicaaprobada para Humira (anterior-mente lo han sido la artritis reu-matoide, la artritis psoriásica y laespondilitis anquilosante).

Se espera que dentro de los 60días siguientes a la aprobación laComisión Europea emitirá unadecisión referente a la autoriza-ción para la comercialización de

Humira como tratamiento de laEnfermedad Crohn en los paísesde la UE. Previamente, en febre-ro de 2007, Humira fue aprobadabajo revisión prioritaria por laFDA (Food and Drug Administra-tion,) en los EE.UU. para el trata-

miento de la enfermedad deCrohn activa moderada a severa.

La enfermedad de Crohn esuna patología grave inflamatoriay crónica del tracto gastrointesti-nal que afecta a más de un millónde personas en la Unión Europeay en Norteamérica. No existecura médica o quirúrgica para laenfermedad de Crohn y lospacientes que sufren esta patolo-gía crónica cuentan con pocasopciones terapéuticas. La enfer-medad de Crohn afecta a perso-nas de todas las edades, pero esen esencia una enfermedad queafecta a adolescentes y a adultosjóvenes, con un inicio típico entrelos 15 y los 40 años de edad.

La opinión positiva se basa enlos resultados de tres ensayos clí-nicos de HUMIRA, aleatorizados,doble ciego, multicéntricos ycontrolados con placebo.

SOLICITUD PARA PSORIASIS

Por otra parte, Abbott ha soli-citado simultáneamente en Esta-dos Unidos y Europa la aproba-ción de su anticuerpo monoclo-nal adalimumab (Humira) para eltratamiento de la psoriasis enplaca moderada a severa. La soli-citud de aprobación global se

basa en los resultados de dosensayos clínicos con HUMIRA(estudios REVEAL y CHAMPION)en los que el anticuerpo mono-clonal ha demostrado alta efica-cia frente a placebo y frente almetotrexato, una de las terapiasmás utilizadas en los casos depsoriasis moderada y severa. Lapsoriasis afecta a 125 millones depersonas en todo el mundo. Lapsoriasis es una enfermedadautoimmune crónica no conta-giosa en la que el propio organis-mo se autoagrede y crea unaslesiones cutáneas enrojecidas,elevadas, inflamadas y escamosasconocidas como placas, que pue-den agrietarse y sangrar. La pso-riasis es más que una mera lesióncutánea, produce dolor y puedeafectar a muchos aspectos de lavida de una persona, tanto en sus

relaciones profesionales comopersonales. Las personas quepadecen psoriasis pueden tam-bién sufrir una baja autoestimaasí como aislamiento social.Actualmente, no existe cura paraesta enfermedad.

43NoticiasLOS REUMATISMOS / MAR-ABR 2007

Opinión positiva de la EMEA parael tratamiento de Crohn con

Humira (adalimumab)

Abbot ha solicitadotambién la

aprobación deHumira para la

psoriasis

La enfermedad deCrohn es una

patología que afectaa más de un millónde personas en la

Unión Europea y enNorteamérica

La psoriasis esuna enfermedad

autoimmune crónicano contagiosa

en la que el propioorganismo seautoagrede

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44Noticias


Una nueva técnica, denomi-nada “wireless arthoscopy”o artroscopia sin cables, ha

sido aplicada por primera vez en laClínica Cemtro de Madrid, encarga-da de su diseño y desarrollo. Segúnel director médico de la clínica, eldoctor Pedro Guillén, ,“la incorpo-ración de esta nueva tecnología va aproducir un cambio radical en lapráctica de artroendoscopias entodo el mundo”. Sin cables, esta

artroscopia de tercera generaciónofrece, ante todo, mayor comodi-dad e independencia al médicodurante la intervención.

“Este va a ser, ha señalado, unpaso esencial para incorporar laartroscopia en la rutina diaria de lasconsultas”. A su juicio, “además deeliminar la servidumbre de loscables, permite abaratar la técnica yacortar los tiempos de intervencióny de recuperación del paciente”.

En España se realizan al añomás de un millón de artroendos-copias, cifra que supera los 15millones en Europa y que se apro-xima a los 20 millones en los Esta-dos Unidos.

Es probable que otras interven-ciones, como las clásicas laparos-copias, colonoscopias y gastros-copias se benefician de esta inno-vación, ya que pueden incorporaresta tecnología.

La tasa de acontecimientos car-diovasculares trombóticos fuesimilar con etoricoxib (un

nuevo inhibidor selectivo de la COX-2) y con diclofenaco, el antiinflama-torio no esteroideo (AINE) tradicionalque más se receta en todo el mundo,según se deduce del estudio MEDAL,primer programa de estudio de laartritis y artrosis que tiene la seguri-dad cardiovascular como criterio devaloración principal, y se ha basadoen datos de más de 34.000 pacientes(24.913 con artrosis y 9.787 con artri-tis) en 46 países, durante más de 18meses. Los resultados se han publica-do en la edición electrónica de TheLancet.

Según señaló el doctor Pere Beni-to, que ha presentado los resultadosjunto con el doctor Jesús Tornero, “eldiseño del programa MEDAL se harealizado en condiciones de un“mundo real”, con inclusión deenfermos con enfermedad cardiovas-cular, ingesta de aspirina a dosis pro-filácticas, utilización de fármacosgastroprotectores, y pacientes conenfermedades concomitantes: hiper-tensión controlada (47% de lospacientes), diabetes (10%), tabaquis-mo (11%), dislipemia, o anteceden-tes familiares de enfermedad cardio-vascular.... Un 75% de los pacientesdel estudio eran mujeres.

Las dosis utilizadas fueron de 90

mg/día, de etoricoxib “superior a loque es habitual”, y 150 mg/día, dediclofenaco.

Se observaron acontecimientoscardiovasculares trombóticos en 320de los 17.412 pacientes tratados conetoricoxib (1,24 acontecimientos por100 pacientes-año) y en 323 de los17.289 tratados con diclofenaco(1,30 acontecimientos por 100pacientes-año).

En cuanto a la tasa de insuficien-cia cardíaca congestiva fue ligera-mente más elevada con etoricoxib, a90 mg (0,69%), que los tratados condiclofenaco (0,32%). Estas cifrasbajaron casi hasta igualarse con dosisde etoricoxib a 60 mg.

El estudio ha demostrado igualefectividad para alivio del dolor delos dos fármacos tanto para la artro-sis, como para la artritis.

La incidencia de acontecimientosadversos de insuficiencia cardíacacongestiva (edema...) fue mayor conetoricoxib 90 mg que con diclofenacoen dosis de 150 mg. La incidencia deabandonos por estos acontecimientosy los relacionados con la hipertensiónfue mayor con etoricoxib.

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Los estudios con etoricoxib demuestranque no presenta más

riesgo cardiovascular queel AINE más recetado

Estreno de una nuevatécnica de artroscopia

sin cables

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Humanidades / Alexander ScriabinH

uman

idad

es

HHace poco tiempo asistía un memorable con-cierto del Ciclo deGrandes Intérpretes en

el Auditorio Nacional de Madrid.Actuaba aquella tarde el pianistaruso Gregori Sokolov y me llamó laatención que iba a interpretar el“Preludio y Nocturno para la manoizquierda. Op.9” del compositor ypianista Alexander Scriabin, escri-to en 1894. Es una obra de ejecu-ción muy difícil con la parte delPreludio con neta influencia de lamúsica de Listz y el Nocturnoenormemente complicado conmovimientos que abarcan casitoda la tesitura del piano, desde losgraves hasta variados arpegios quesuben a las notas agudas.

Nos preguntamos, ¿por qué estegran músico, poco conocido por elgran público, compuso tal concier-to sólo para la mano izquierda, élque era un consumado pianista?Pues lo hizo obligado a causa de unsíndrome muy doloroso y parali-zante de su mano derecha que leimpedía ejecutar cualquier movi-miento. Llegó a perder la fuerza y,por el dolor, buscaba colocar sumuñeca en flexión para mejorarlo.Por supuesto, tuvo que dejar de darconciertos, tardando más de dosaños en recuperar poco a poco lamovilidad sin dolor aunque nuncallegó a lograr totalmente la fuerzade sus dedos.

Podemos pensar que debido auna sobreutilización de sus manosapareció este cuadro. Algunossugieren un síndrome tipo “calam-bre de escribiente” pero el dolor, laatrofia muscular y la inflamación

de la muñeca, su mejoría con elreposo articular con vendajes yférulas, calor y aplicaciones eléc-tricas, hicieron remitir el cuadro.Por sobreutilización se pudo oca-sionar una tenosinovitis de los fle-xores y consecutivamente un sín-drome del túnel carpiano.

SECUELAS DEL SOBREESFUERZO

¿Mas cómo llegó a tal estado? Ale-xander Scriabin nació en Moscú el 6de enero de 1872 y muy jovencomenzó a estudiar en el conservato-rio, en el que coincidió con otros bri-llantes músicos como Rasmaninov yLhevinne a los que quiso emular ensus facetas de inconmensurablesintérpretes de piano. Por un ladoadmiraba y envidiaba a Rasmaninovporque tenía unos dedos muy largosy era capaz de abrirlos y tocar 11notas. Mientras que él, con susmanos cortas apenas llegaba a laoctava, por lo cual se esforzaba enconseguir mayor amplitud de apertu-ra. Pero el sobreesfuerzo apareció des-pués del verano de 1893, a los 21años, cuando obsesivamente queríadominar la ejecución de la “Fantasíasobre Don Giovanni” de Franz List ylas Sonatas de Beethoven y, sobre todo,superar a su amigo Lhevinne en lainterpretación de la dificilísima “Fanta-sía Oriental Islamey” de Balakirev, el

El posible síndromedel túnel carpiano

del pianistaAlexander Scriabin

El sobreesfuerzo de esteartista inquieto y extravagante

le causó problemas de movilidaden la mano derecha

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGASPRESIDENTE DE HONOR DE LA SER. ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DELHOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LAUNIVERSIDAD COMPLUTENSE


Humanidades / Alexander Scriabin

Jefe de aquel “Grupo de los Cinco”que inmortalizó la música rusa.

Ya en 1898 pudo dirigir y actuaren conciertos y ese año estrenó suTercera Sonata. Op.23. Los frecuen-tes compromisos para actuar le obli-gan a residir en Suiza y Bélgicadesde 1903 a 1906 (Cuarta Sonata,1903), y en Estados Unidos, en1906-07 (Quinta Sonata). De nuevoen Suiza, hasta que en 1910 regresadefinitivamente a Moscú dondemorirá cinco años después.

IMAGINACIÓN INQUIETA Y

DESBORDANTE

Era un hombre de mediana estatura,con un gran bigote de amplias guíasque mantenía siempre inhiestas,enormemente inquieto, no podíapermanecer sin moverse, con fre-cuentes y reiterativos tics (¿podría-mos pensar en un síndrome de Tou-rette?). Brillante, imaginativo, de

grandes inquietudes religiosas,morales y filosóficas, extravagante yde una imaginación artística excep-cional. También su vida sentimentalfue variada. Se casó muy joven conotra pianista, Vera Ivanisova Isako-vich, con la que tuvo cuatro hijos,pero, entre tanto, mantuvo una rela-ción con su alumna Tatiana Fiodo-rovna Schoeze, de que tuvo un hijo,Julián, precoz pianista y composi-tor, que murió ahogado a los 11años. Con ella estuvo de gira porEstados Unidos.

Personaje original, trató de com-poner música relacionada con elcolor para lo cual utilizaba pianoscon teclas coloreadas. En su obra“Prometeo” ciertos pasajes seacompañaban de ráfagas de luz dedistintos colores. Su imaginacióndesbordante no llegó a ver cumpli-do su sueño: la interpretación de supoema sinfónico “Mysterium” que

narraba el “Armaggedon”, escena-rio de la batalla entre las fuerzas delmal y del bien en los últimos díasdel mundo según el Apocalipsis deSan Juan (16.16) y que tenía que serejecutado al pie del Himalaya.

Y para contrarrestar esas grande-zas místicas e intelectuales, sumuerte fue mucho más vulgar: unasepticemia causada por un forúncu-lo. Los cirujanos antiguos llamabanel “triángulo mortal” el situadoentre el ala de la nariz, el surconasogeniano y el labio superior.Parece ser que se cortó afeitándose,herida que se infectó, se formó unabsceso que a pesar de que fueabierto, le produjo la septicemiamortal. Murió en Moscú el 27 deabril de 1915.

Mucho más conocido que elcompositor ha sido su pariente Vya-ceslav Molotov, el de las bombas.Su apellido familiar era Scriabin.

● Foto 2. Scriabin llegó a diseñar una teoría relacionando las notas musicales con los colores.

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