CONSECUENCIAS CARDIOVASCULARES DEL SAHS

Dra Patricia LloberesHospital Vall d’Hebron

Guion

• Fisiopatología

• Prevalencia

• Consecuencias CV

• Efecto del tratamiento del SAHS en las enfermedades CV

FisiopatologíaBradley TD, Lancet 2009

Fisiopatología

• Efecto del SAHS sobre la HTA

• Efecto sobre la presión transmural del V izdo, un componente primordial de la post-carga

• El corazón de un paciente con SAHS está sometido a :

• Aumentos agudos de la presión transmural del V izdo

• Aumentos abruptos de la presión negativa intratorácica

• Pueden desencadenar:• - Isquemia miocárdica• - Fibrilación auricular• -Arritmias ventriculares• - Trastornos vagales y reflejos de la modulación de la frecuencia

cardiaca, remodelado ventricular y dilatación de la aorta intratorácica

• La desaparición de los swings negativos intratorácicos es un mecanismo clave por el que el tratamiento del SAHS puede reducir estímulos adversos al corazón y vasos intratorácicos y que no puede detectarse por los registros de PA.

Consecuencias CVPrevalencia

Prevalencia OSA en enfermedades CV

HTA 30-83%

Insuficiencia cardiaca 12-53%

Cardiopatía isquémica 30-58%

Ictus 43-91%

SHHS, Shahar E 2001, AJRCCM• Estudio transversal: los individuos con IAH > 11 tuvieron mayor probabilidad

de evento cardiovascular que aquellos sin apneas y la mayor asociación fue con la insuficiencia cardiaca.

SHHS, Gottlieb, (Circulation 2010)

Estudio prospectivo a 8 AÑOS: Riesgo aumentado incidencia de insuf cardiaca y en C isquémica sólo en hombres menores 70 años, con IAH>30 (n hombres =172, n mujeres =84)

Prevalencia de SAHS en pacientes con insuficienca cardiaca (1997-2005)

Yumino D et al. J Card Fail. 2009

0

20

40

60

80

100

(%)

40%

37%

23% 20%

26%

54%

CSAOSANo-SA

AHI≥15AHI≥10

IAH>30 y arritmias nocturnas (SHHS)Mehra R, AJRCCM 2006

• Datos transversales cohorte Sleep Heart Health Study

IAH>30 y arritmias nocturnas (SHHS)Mehra R, AJRCCM 2006

Incidencia mortalidad SHHSPunjabi, 2009

Day–Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea

Gami AS. N Engl J M 2005; 352:1206-14

Mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica(Pecker Y, 2000)

• En pacientes con C isquémica ingresados en UCI, el SAHS fue factor predictivo independiente de mortalidad a 5 años.

Mortalidad y morbilidad cardiovascular en pacientescon cardiopatía isquémica a 5 años

con o sin SAHS (IAH>10)

-

Mooe T. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001

Disección de aorta(Sampol G. Obstructive Sleep Apnea and Thoracic Aorta Dissection. Am J Respir Crit Care Med Vol

2003; 168:1528–1531)

IAH >30 en 7/19 pacientes con disección aorta vs 1/19 en grupo control (HTA)

Efectos CV del tratamiento del SAHS

Tratamiento y mortalidad

Marti S, ERJ 2002

Marti, ERJ, 2002Marin JM, Lancet 2005

Insuficiencia cardiacaRCTs

- Kaneko et al: 24 pacientes con FE20. Mejoría FE de 25% a 34% en 1 mes. Disminución actividad simpática.

- Mansfield et al: 40 pacientes. Mejoría FE de 38% a 43%. Disminución nocturna de catecolaminas en orina

Characteristics of the subjects

Control (n=12) CPAP (n=12)

Age, yr 55.2±3.6 55.9±2.5Sex, male:female 10:2 11:1Body mass index, kg/m2 32.3±2.5 30.4±1.8Epworth Sleepiness Scale 5.7±0.9 6.8±0.7Etiology, n

Ischemic 6 6Non- ischemic 6 6

NYHA Class 2.3±0.1 2.3±0.2LVEF, % 28.5±1.8 25.0±2.8

Kaneko et al. NEJM 2003;348:1233-41

Kaneko Y, NEJM 2003

Arritmias cardiacas(Ryan CM, Thorax 2005)

RCT.CPAP 1 mes en pacientes con insuficiencia cardiaca reduce en un 59% la frecuencia de extrasístoles ventriculares durante el sueño

CONCLUSIONESEn pacientes con OSA, la CPAP:

Reduce la PA sistólica (disminución del tono vasoconstrictor simpático ( MSNA)

Mejora la función sistólica del VI

Aumenta la actividad vagal cardíaca

Disminuye la frecuencia de extrasístoles ventriculares

Se debería considerar al SAHS como un objetivo terapéutico en la insuficiencia cardíaca

Barbe F et al. Ann Int Med 2001

Effect of CPAP on Sleepiness and Functional Outcomes in Non-Sleepy Patients (ESS ≤10)

with Severe OSA (AHI ≥30)

Robinson GV et al. Eur Respir J 2006

Effect of CPAP on BP in Non-Sleepy Patients (ESS 10)

Controversias y futuros retos

En general los pacientes con insuficiencia cardíaca no presentan ESD (no indicación usual de CPAP)

No existen RCTs que evalúen el efecto CV a largo plazo de la CPAP en pacientes con SAHS y C isquemica o insuficiencia cardiaca.

Sin embargo, la CPAP mejora otros marcadores de pronóstico CV

En consecuencia los pacientes con OSA sin EDS y con un ESS ≤ 10 podrían ser aleatorizados a un grupo control en un ensayo clínico debido a la incertidumbre

Apneas centrales con RCS

Formas de Ventilación Mecánica ensayadas en la Respiración de

Cheyne- Stokes

CPAP BIPAPServoventilación adaptativa con presión de soporte (ASV)

Post Hoc analisis CANPAP study. Artz. Circulation 2007

Teschler H et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

Effect of Adaptive Servo Ventilation (ASV)on CSA in Patients with HF

Pepperell J et al. AJRCCM 2003

1-mes RCT ASV terapeutica versus sub-terapeutica en 30 pacientes con IC+RCS

Mejoría BNP, no ecocardio, con CPAP

CONCLUSION

La supresión de las AC con CPAP parece ser un mecanismo que explique el efecto beneficioso , y la mayor supresión de las AC por la ASV puede mejorar las consecuencias cardiovasculares

En modo EPAP la ASV también puede suprimir las AO

HYPOTHESIS

In patients with HF on optimal medical therapy, treatment of CSA and non-sleepy patients with OSA by ASV will reduce the composite rate of deaths and cardiovascular hospitalizations compared to an untreated control group

HF patients ≥ 18 yrs of age with LVEF ≤ 45% on optimal HF therapy, undergo a sleep study

ADVENT-HFADAPTIVE-SERVO VENTILATION FOR TREATMENT OF OSA AND CSA IN HEART FAILURE

Jointly funded by CIHR and an unrestricted grant from PHILIPS/RESPIRONICS

AHI ≥ 15 (≥ 50% obstructive = OSA, >50% central = CSA)

Randomization

Control – no ASV, n = 430 ASV – titrated on sleep study to eliminate OSA and/or CSA, n = 430

Baseline QOL, NT-pro-BNP, 6MWT, LVEF, LVEDV and LV mass

• 1 month clinic visit, sleep study and QOL• 3 month clinic visit • 6 month clinic visit, QOL, NT-pro-BNP, 6MWT, LVEF, LVEDV and LV mass• 6 monthly clinic visits and QOL until end of trial at 60 months • Primary outcome is the composite endpoint of deaths, and CV

hospitalizations over the follow-up period • Endpoint is 540 primary events which we estimate will require a 3-year

accrual time with minimum and maximum follow up times of 2 and 5 years• 2 interim analyses after 50% (n=270) and 75% (n=405) of the predicted

number of primary events have occurred

Countries Number of Sites• Canada: 17 • United States: 6• Brazil: 3• Spain: 11• Germany: 3• Italy 3• United Kingdom: 1• Ireland: 1

Total 45

ADVENT-HF STUDY SITES