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Dra.MicheleDragoThibaut2009
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Definicióndelproblema Historia Metasclínicasyhemodinamicamenteorientadas
Metasmetabólicamenteorientadas ImplementacióndelasGuías Comentarios
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Lasepsisenelniñoesunimportanteproblemadesalud,conunaincidenciavariableyconaltoscostosasociados.
Tantoenniñoscomoenadultoslamortalidadaumentaprogresivamentedesdeelestadiodesepsisaldeshockséptico,relacionadaconelnumerodefallasorgánicasycomorbilidades.
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19601980199920002001
EGDT
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Estudiosexperimentalesyclínicossobreshockséptico,hansustentado elconceptodequesupersistenciaeneltiempo, traeconsigounimpactoadversoenlasupervivencia,porloquesupronósticoyresultadofinalpodríaserconsideradocomo“tiempodependiente”
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estudiosrealizadosenadultoshan mostradoquela "resucitacióntempranadirigidapormetas"(EGDT)enlasepsisgraveyelshocksépticomejoraelpronósticofinaldeestospacientes
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Enestospacientesloqueserealizófueaumentarlaentregadeoxigeno
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enniños,existenreportes quehanmostradocoherenciaconlosresultadosdelosestudiosenadultos
Reanimación40ml/kgenprimerahoraderesucitaciónasociadoamejorpronóstico
CarcilloJA,DavisAL,ZaritskyA.Roleofearlyfluidresuscitationinpediatricsepticshock.JAMA1991;266:1242-1245.
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Laimplementacióndedichasguíashasidoamplia,reportandoalentadoresresultadosenlaprácticaclínica.
Ejemplodeellosonreportesdetasasdemortalidadporshockséptico,entreun0a5%enniñospreviamentesanos,ydeun10%enniñosconenfermedadescrónicas
KutkoMC,CalarcoMP,FlahertyMB,etal.Mortalityratesinpediatricsepticshockwithandwithoutmultipleorganfailure.
PediatrCritCareMed2003;4:333-337.
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laaplicacióntempranadelasrecomendacionespropuestasenlasguíasiniciadasenlaatenciónprehospitalaria,reducíalamortalidaddeun38%aun8%,revelandoquecadahoraquetranscurrióenshockseasocióconunincrementodeldobledelamortalidadajustada
HanYY,CarcilloJA,DragottaMA,etal.Earlyreversalofpediatric-neonatalsepticshockbycommunityphysiciansisassociatedwithimprovedoutcome.Pediatrics2003;112:793-799.
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reduccióndelamortalidadporpúrpuraysepsisgravedel20%al1%posterioralaimplementacióndelasguíasdel2002.MaatM,BuysseCM,EmontsM,etal.Improvedsurvivalinchildrenwithsepsisandpurpura:Effectsofage,gender,andera.CriticalCare2007;11:
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lamonitorizacióncontinuadelasaturaciónvenosacentraldeoxígeno(SvcO2)yunaterapéuticadirigidaamantenerlaporencimade70%redujolamortalidaddeun39%aun12%.
OliveiraCF,deOliveiraDS,GottschaldAF,etal.ACCM/PALShaemodynamicsupportguidelinesforpaediatricsepticshock:Anoutcomes
comparisonwithandwithoutmonitoringcentralvenousoxygensaturation.IntensiveCareMed2008;34:1065-1075.
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¿Quehaydenuevo?¿Quéhaydeviejo?
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¿quehaydeviejo?
Énfasisenlareanimaciónconfluidosenprimerahorayterapiainotrópicadirigidaametasclinicas(FC,PA,llenecapilar)
EnUCI:soportehemodinámicodirigidoametasSvO2›70%eIC3.3-6.0L/min/m2volumen,inotropos,GR.
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0-5 min
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5-15 min
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15-60 min
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60 min
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after 60 min
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¿quehaydenuevo? Soporteinotrópico,novasopresores,porvíaperiféricahastaobtenervíacentral.
SedaciónconKetaminaparaVVCeintubación
Terapia“nuevas”conlevosimendan,vasopresina,evaluarsegúnpaciente
MonitoreodegastocardiacoenShockresistenteacatecoaminaspersistente
TRR
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BuscanmejorarentregadeOxigeno DO2=Q*CaO2Q*(1.34*Hb*SaO2)*10
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Saturaciónvenosa Reflejaelvalordeoxígenoresidualquellegaelcorazón,luegodelaextraccióntisular.
ReflejaloadecuadodelarelaciónDO2/VO2 SvO2=SaO2‐VO2DO2 EsunimportantemarcadordeDisoxia
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¿Garantizanlaperfusióntisular?
PAM,llenecapilar,FCNormal
IC3.3‐6.0l/min/m2
SvO2› 70% Hb10mg/dl
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HipoperfusiónI
Macrohemodinmiacompensada
Compensaciónmetabólica
↑ extr.02 ↑C02 tisular
Resp.adrenergica↑
Hipoperfusióncompensada HipoperfusiónII SHOCK
Resp.adrenergica↑
extr.02 AGOTADA ↑ lactato
HipoperfusiónIII
Resp.adrenergica
AGOTADA
Acidosisprogresiva
SHOCKFOM
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Lactatoseconsideradaunindicadorbioquímicode deficienteperfusiónyglicólisisanaerobia,pero…nosiemprerequiere↑D02
ProducciónaumentadaporaumentometabolismoGB,glicolisisaeróbicaacelerada(stresscelular),epinefrinay↓depuraciónhepática.
Monitorizacióndelactatoesbuenaparadetectarhipoxiaoculta,monitorearterapiasytieneunfuerterolpronóstico.
SiempreesbuenodisminuirelLactato
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Hipoxiatisularsevera
Hipoxiatisular
moderada Sinhipoxiatisular
Macrohemodinamianormal,perosignosdehipoxiacitopatica
↑ DO2
↑ DO2
REANIMADO
TerapiaavanzadaHFAF
¿Vasodilatadores?Abrirla
microcirculación?
DO2
VO2
DISOXIA
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EnShocksépticoexisteliberacióndemediadoresyalt.decoagulaciónalteraciónenmicrocirculación.
hipoxiacelularaúnconD02ymacrohemodinamiacompensada.
dañocelularydisfunciónorgánica
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Aúnnoestáclarocómoserelacionanlasvariablesmacrohemodinámicasconlasalteracionesmicrocirculatoriasenlasepsis.
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Latendenciaenlasultimasdécadasesacercarsealaperfusiónyoxigenacióncelularcomometadereanimación.
existendiversastécnicasparamonitorearlamicrocirculaciónregionalenpacientessépticos.
Resultadoscontradictoriosylimitaciones.
Masbienparaevaluarterapiashastaahora.
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“Notodoloquecuentapuedesercontado,nitodoloquepuedesercontadocuenta.”(AlbertEinstein)
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Volviendoalarealidad…
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PediatricEmergencyCareVolume24,Number12,December2008
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PediatricEmergencyCareVolume24,Number12,December2008
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Pacientesquerecibieronmenosde40ml/kgen1°horadereanimaciónyenquieneseliniciodelareanimaciónfuemasde30mintuvieronsignificativamentemayor
mortalidad….
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barrerasaimplementación: Inadecuadoaccesovascular faltareconocimientoprecozshock EscasezdeRRHH NousarmetasyprotocolosOtras:ausenciadetransporteespecializadoCamasUCIrestringidasFaltareconocimientodelroldelSU
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Laterapiadirigidaspormetasclínicasyhemodinámicashandemostradoserútilesendisminuirlamortalidadporshocksépticoydebieraserunestándarenelmanejodeestospacientes.
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Existeungrupodepacientesquepeseaestasmetashemodinámicascorregidas,mantienenunestadodedisoxia,debiendorecibiruntratamientoavanzado.
Latendenciaenlasultimasdécadasesacercarsealaperfusiónyoxigenacióncelularcomometadereanimación.