Dra. M. Castillo Blasco Hospital Dr. Moliner

Sessió Clínica 6 novembre 2012

Agost 2012

El problema clínic

Diabetis tipus 2: malaltia complexa Diagnosticada generalment a l’edat mitjanaCaracteritzada:

defecte progressiu secreció d’insulina↓ acció insulina

Prevalència en augment a la societat occidental (↓ activitat, ↑consum calories)

El problema clínicCDC (EEUU) : 25’8 milions (8’3%) són diabètics.Es diagnostiquen 2 milions persones/anySilent als estadis inicials, pot desenvolupar complicacions irreversibles abans començar tractament.Dades d’estudis randomitzats: teràpia agresiva i precoç hipoglucemiantredueix el risc de complicacions microvasculars a llarg termini.Tot i que els efectes del control estricte de glucosa pel control de la malaltia macrovascular són menys clars, el diagnòstic de diabetis en un pacient dòna l’oportunitat per aplicar estratègies basades en l’evidència per reduir el risc cardiovascular, així com el control de TA i nivell lípids.La diabetis tipus 2 es precedeix d’un periode –PREDIABETIS- llarg i asimptomàtic:

Hiperglicèmia lleuResistència a la insulina↓ capacitat secreció insulina

El problema clínic

Dades d’estudis randomitzats demostren: progressió es pot reduir mitjantçantmodificacions a l’estil de vidaLa identificació de persones ambPREdiabetis (≈ 79 M als EEUU)

permet introducciód’intervencions de reducció de risc

Estratègies i evidència

Screening de diabetis: ADA (American Diabetis Association) i VHA (Veteran Health Administration) recomanen que l’”screening” comence als 45 a, o abans (ADA) en cas de factors de risc (taula 1)

Diagnòstic de diabetisNivell de glucosa

Abans 1997 (ADA i WHO): ≥ 140 mg/dl glucosa en dejú, o ≥ 200 mg/dl a 2 h en TTOG (test de tolerància oral a la glucosa) fet amb dosi estàndar de 75 g. Valors trets sobre la base del risc de futurs símptomes

d’hiperglucèmia no controlada.El 1997, Expert Committee on the Diagnosis andClassificació Diabetis Mellitus, ADA i WHO ↓ llindar de diagnòstic 126 mg/dl glucosa en dejú- nivell al qual a soles es detecta la retinopatia com a complicació de la microcirculació

Diagnòstic de diabetisEl TTOG identifica més pacients diabetics que el nivell de glucèmia.

Inconvenients: més car i complex, menys reproduïble (Als EEUU es prefereix el nivell de glucosa en dejú, i es confirma perrepetició del test en dies separats- en pacients simptomàtics ambnivell Glu ≥200 mg/dl no cal repetir el nivell glucosa per confirmar el diagnòstic)Abans 1997 reconeixia la categoria de risc diabetis –TTOG140-199 mg/dl a 2h. (intolerància a la glucosa en els criterisactuals)Intolerància glucosa (ADA) 100-125 mg/dl //abans 110-125 mg/dl→ Augment sensibilitat ( amb acceptable especificitat ) en

persones amb risc augmentat de diabetisEstudis longitudinals – diagnosticats com a “intolerants”desenvolupen diabetis en un 5-10% / any

Diagnòstic de diabetisEl risc sembla similar en persones amb nivell elevat de glucèmiaen dejú (amb TTOG normal) o en casos de TTOG alterat ambnivell de glucosa en dejú normal.No obstant aixó la proporció de diabètics és major en els de TTOG alterat que els de la glucèmia en dejú alterada.Els que tenen TTOG i nivell de glucosa en dejú alterat tenen mésrisc de diabetis (≈ 10-15% / any) que els que a soles tenenalterat un test. Aquest dos estats prediabetics s’associen a augment de mortalitat global i cardiovascular.L’alteració del TTOG és millor predictor de diabetis que la glucèmia a soles.

Diagnòstic de diabetisHemoglobina glicoxilada (HbA1c)

Emprada com a marcador a llarg termini del control de glucèmia- es correlaciona bé amb el nivell de glucèmia en sang durant 2-3 mesos previs.El test d’HbA1c es troba a l' actualitat globalmentestandaritzat → permet comparar amb els estudis del “Diabetis control amb Complications Trial” del Regne Unit i altres estudisL’IEC (International Expert Committee) recomanà l’úsd’aquest test per diagnosticar diabetis amb un nivell del 6’5% -exacte en indicar risc de retinopatia com el nivell de glucèmia en dejú o el nivell alteral a 2 h en TTOG

Diagnòstic de diabetisL’HbA1c per diagnosticar diabetis va ser adoptada per la ADA (2010) i la WHO (2011).ADA va establir diagnòstic de prediabetis en un nivell 5’7-6’4% d’HbA1cAquest rang descriu un grup de persones amb 5 vegades més risc de desenvolupar diabetis en 5-10 anys comparat amb els que tenen HbA1C < 5%. El risc és més gran com més s’acosta a 6’5%.El risc de diabetis s’incrementa amb la presènciad’altres factors de risc (obesitat, historia familiar de diabetis).

Diagnòstic de diabetis

Limitacions del test HbA1cFalsos resultats baixos en:

Hemoglobinopaties: malaltia de cèl.lules falciformes, talasèmiaAugment del turnover: Anèmia hemolítica, esferocitosisGrau 4-5 d' insuficiència renal crònica especialment si estàen tractament amb eritropoietina

Falsos resultats elevats: Deficiència de ferroAltres estats de descens de recanvi d’hematies

Diagnòstic de diabetisA la mayor part dels estudis l’HgA1cidentifica menys malalts amb diabetis que el TTOG. En una població dels EEUU sense diabetisconeguda la proporció de pacients

Glucosa dejú≥126mg/dli HbA1C n

Normal

Glucosa en Dejú normal

i HbA1c≥ 6’5%

Glucosa dejúAlta

i HbA1cElevada

1’8% 0’5% 1’8%

Diagnòstic de diabetis

Alguns investigadors han qüestionat l’ús de HbA1c amb intencionalitat diagnòstica, aquestes qüestions són contrabalancejadesper l’absència d’una mesura absoluta estàndar per al diagnòstic de diabetis i l’observació de que tots els mètods es correlacionen igualment bé amb el risc de retinopatia.

Diagnòstic de diabetis

Screening combinatAlternativa més costosa, proposada per algunsinvestigadors: mesusar l’HbA1c i glucosa en dejúsimultàneament o seqüencialment –a considerar en malalts d’alt risc.Pot capturar més malalts que l’ús aïllat d’un testSi els resultats són discrepants ( p.e. nivell glucèmia 123 mg/dl amb HbA1c 5’1%) s’aconsella repetició del test.En alguns casos alteracions transitòries en nivells de glucosa (malalties agudes) o anomalies que poden ↑ o ↓HbA1c poden haver incongruències → fer TTOG

Prevenció diabetisIdentificació del PREDIABÈTIC:

Garanteix l’educació del pacient en relació al risc i a l’estil de vida per ↓ riscDos grans assajos mostren l’efectivitat d’intevencions a l’estil de vida en pacients d’alt risc (sobrepés u obesitat amb TTOG alterat), amb una reducció del risc relatiu del 58% en el diagnòstic de diabetis en un periodede 3 anysLa intervenció suposa- DPP (Diabetes Prevencion Program)

Exercici regular aeròbic: 30 min o més la major part de dies de la setmanaRestricció calòrica→ pèrdua del 7% de pes

També es va testar la metformina al DPP i es va reduir un 31% el riscrelatiu que va ser aprox. la ½ que amb la intervenció a l’estil de vida. Particularment efectiva en pacients <60 a. amb IMC>35 amb nivell de glucosa en dejú >110 mg/dlAltres drogues i agents contra l’obesitat (acarbosa, rosiglitazona, pioglitazona i orlistat) ↓ risc de diabetis. Totes les drogues tenen efectessecundaris importants i no han estat aprovades per aquesta indicació (FDA)

Àrees d’incertesaNo és clar si el risc de complicacions ≠ segons la malaltia haja estatdiagnosticada per la glucosa plasmàtica en dejú a soles , o l’HbA1c a solesEstudis preliminars suggereixen que l’HbA1c pot ser un predictormillor de certes complicaions- especialment malaltia cardiovascularNo se sap si el risc de diabetis ≠ entre pacients identificats com a prediabètics amb l’HbA1c i els identificats amb la glucosa en dejú. Probablement varia en dependència de quin test ha estat el darreramb el qual s’ha fet el diagnòstic.La investigació actual avalua el risc d’incorporar no a soles les mesures de

glucèmia si no també altres biomarcadors i factors de risc per estimar el risc de diabetis.

Alltres ambigüitats relacionades amb estratègies de tractament perpacients en els quals s’ha diagnosticat prediabetis:

és l’estil de vida o la intervenció farmacològica la que realment prevé la diabetis o simplement retarda el seu començament?

Àrees d’incertesaDonat

un risc vascular acumulatiu associat a diabetis i l’efecte del control de glucèmia (benefici a llarg termini de l’estabilitat metabòlica), xicotets retards d’uns anys en l’inici de la diabetis pot ser una bona meta que val la pena assolir

Dades recents suggereixen que la teràpia ambmetformina pot ser cost-efectiva en prediabètics, però els beneficis a llarg termini i el risc d’aquesta o altra medicació (o la cirurgia bariàtrica) són incertsTambé hi ha incertesa a designar un factor de risc(p.e. nivell de glucosa en dejú) com a estat de malaltia

Directrius

ADA recomanacions

Directrius

ADA criteris diagnòstics

Conclusions i recomanacionsLa identificació de pacients amb diabetis o pre-diabetis perscreening permet intervenció d’ora amb reducció potencial d’ulteriors complicacions tot i que estudis randomitzats no mostren beneficis definitivamentEn malalts amb factors de risc (obesitat, HTA, història familiar de diabetis) s’ha de fer screeningContinua a debat si s’ha de fer amb l’HbA1c o la glucosa en dejú– cadascun dels test té advantatges i disabvantatges (l’autorrecomana els dos simultaneament)

Si el pacient té positius els dos test el diagnòstic és clar. Si a soles tépositiu un test, l’autor el repeteix un altre dia. Si es confirma diabetiss’inicia tractament segons les actuals directrius

Conclusions i recomanacionsSi s’identifica prediabetis no cal repetir el test--- s’indica dieta i exercici.Nivell d’intervenció major en pacients amb nivell de glucèmia méselevat o HbA1c alterat amb factors de risc adicionals ja que poden tenir ràpid progrés a diabetis. S’ha de considerar la metformina si en el seguiment observem increments de la glucèmia ( tot i que la FDA no ha aprovat metformina per aquesta indicació) i s’han de tenir en compte altres factors de risc cardiovascular ( en cas d’HTA s’ha de canviar a IECA ja que β- bloquejants i tiacides augmenten el risc de diabetis)Es recomana visita periòdica (6-12 mesos) per controlar adhesió a dieta i exercici així com nivell de la glucèmia.

SEEN. Criteris diagnòstics