dr. riva, respon imun tbc
DESCRIPTION
aaaTRANSCRIPT
-
7/26/2011
1
Respon Imun terhadap Infeksi Mikobakterium tbc
Dr.Riva Auda,SpA,Mkes
Pendahuluan WHO :
1990 1999 30 juta meninggal
1/3 populasi dunia terinfeksi
Tiap tahun 8 juta kasus baru
3 juta meninggal
5 10% terinfeksi menjadi tbc aktif
Pembasmian sulit oleh karena :
MDR
Pandemi HIV
BCG : Proteksi bervarias i
-
7/26/2011
2
Morfologi dan Sifat Umum M Tb
Basil tahan asam
Batang ramping, berwarna cerah, dengan panjang 4 m dan lebar 0,5 m
Tidak membentuk spora, bersifat aerofilik
Gambar 1 Morfologi Umum Mycobacterium tuberculosis
-
7/26/2011
3
Sel kuman tbc dan koloni Sel kuman tbc dan koloni
Struktur dinding sel M Tb Dinding sel-delayed hipersensitivitas, isi sel :
menimbulkan reaksi pada individu tersensitisasi
Dinding Sel Terdiri dari 3 unsur utama Lipid
Asam mikolat, l i lin, dan fosfatid
Kompleks muramil dipeptida+asam mikolatgranuloma
Fosfolipidnekrosis perkijuan, bertanggung jawab thd virulensi, fagositosis thdp magrofag
Protein Berhubungan dengan reaksi tuberkul in
Polisakarida Berhubungan dengan hipersensitivitas immidiate pada
orang yang tersensitisasi
-
7/26/2011
4
Dinding Sel
Ketiga komponen ini membentuk 2 lapisan, yaitu lapisan luar dan dalam.
Lapisan luar memiliki kandungan lipid yang sangat tinggi, bersifat hidrofobik dan waxy.
Lapisan dalam terutama disusun oleh komponen peptidoglikan.
Lapisan luar dan dalam dihubungkan oleh asam mikolat dan arabinogalaktan. Struktur demikian menyebabkan permeabilitas dinding sel sangat rendah, sehingga Mycobacterium tahan terhadap bermacam-macam antibiotik.
Struktur dinding sel kuman tbc
-
7/26/2011
5
Antigen MTB
Struktur antigen MTB bersifat kompleks dan tersebar di dinding sel dan sitoplasma.
Antigen yang ada di dinding sel bersifat tidak spesifik dan dapat ditemukan pada mycobacterium other than tuberculosis (MOTT) dan spesies lain seperti Nocardia, Rhodococcus, Legionella, Isospora, Listeria, dan Cryptosporidium.
Antigen polipeptida yang ditemukan di sitoplasma lebih spesifik untuk MTB.11
Antigen yang berasal dari filtrat atau sonicates Mycobacterium dan purified protein derivatives merupakan antigen kasar yang masih mengandung sejumlah epitop non-spesifik dan
Antigen yang telah berhasil diisolasi antara lain:
Antigen 5 dan 6
Antigen A60
Glikolipid, polar lipid, dan lipopolisakarida (LPS)
Lipoarabinomanan (LAM).
Early secretory antigenic target (ESAT-6)
Diacyl trehalose (DAT1 dan DAT2)
Fenoglikolipid (PDL-Tb1)
Antigen membran plasma
Sulfatida (SL-I dan SL-IV)
-
7/26/2011
6
Patogenesis Tuberkulosis
Perjalanan tuberkulosis paru dibedakan dalam 4 tahap.
Tahap pertama basil MTB terhirup oleh inang. MTB memasuki tubuh inang melalui inhalasi droplet nuklei yang berukuran kecil (1-2 m atau kurang) yang dapat mencapai alveoli.
Makrofag alveoli akan memfagositosis basil yang mencapai alveoli, dan seringkali membunuhnya. Basil yang bertahan hidup akan bermultiplikasi dan menyebabkan kerusakan makrofag.
Bila hal ini terjadi, monosit dari darah dan sel-sel inflamasi lain akan tertarik ke paru-paru. Proses ini merupakan tahap kedua.
Monosit darah akan berdiferensiasi menjadi makrofag yang akan memfagositosis, tetapi tidak membunuh basil. Pada fase simbiotik ini, basil bertumbuh secara
2-3 minggu setelah infeksi, imunitas seluler yang dimediasi sel T mulai berkembang. Limfosit T spesifik-antigen berproliferasi dan mengaktivasi makrofag untuk membunuh basil intraselulerpertumbuhan logaritmik basil berhenti (tahap ke-3).
Nekrosis sentral padat di lesi primer ini menghambat pertumbuhan ekstraseluler basilinfeksi menetap atau dormant.
Perjalanan penyakit ini mungkin berlanjut, dan penyebaran hematogen dapat terjadi setelah infeksi primer, atau setelah berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun kemudian (tuberkulosis post primer) karena kegagalan surveillance sistem imun.
Fokus kaseosa yang mencair lingkungan baik pertumbuhan basil ekstraseluler. Pembentukan kavitas dapat menyebabkan ruptur bronkus di dekatnya, penyebaran basil MTB melalui saluran nafas ke
-
7/26/2011
7
Perjalanan penyakit M Tb
Setelah basil M Tb mencapai paru-paru, terdapat 4 kemungkinan potensial yang akan dialami:
Respon imun awal inang yang akan efektif membunuh kuman
Organisme mulai bermultiplikasi dan menyebabkan kelainan klinis yang disebut tuberkulosis primer
Basil menjadi dormant, tidak menimbulkan keluhan, disebut infeksi laten
Organisme laten dapat tumbuh dan menimbulkan gejala klinis disebut tuberkulosis reaktivas i
Patogenesa penyakit tbc
-
7/26/2011
8
Respon imun alamiah Imunitas alamiah respons non-spesifik awal
infeksi sebelum respons spesifik berkembang, epitel permukaan saluran pernafasan, saluran pencernaan, sekresi epitel, flora normal, respons inflamasi lokal yang tidak spesifik.
Alveolus merupakan tempat yang sangat optimal untuk pertumbuhan basil MTB. Basil mulai bermultiplikasi segera setelah mencapai permukaan alveolus.
Strain MTB yang virulen bersifat sitotoksik terhadap sel epitel alveolus tipe II. MTB menginvasi sel epitel elveolar dengan minimal 2 cara, yaitu dengan invasi ke epitel secara langsung, bermultiplikasi dan menimbulkan kerusakan sel, atau melalui
Respon imun alamiah Makrofag alveolar dan sel natural killer (NK)
Fagositos is,dan berperan dalam respon imun selular dengan presentasi antigen dan recruitment sel limfosit
Proses fagositosis terdiri dari beberapa tahapan : ikatan basil dengan makrofag, internalisasi, inhibisi pertumbuhan
Setelah difagositos is, basil akan dibunuh melalui beberapa mekanisme antara lain fusi fagosom-lisosom, pembentukan reaktive oxygen intermediates(ROI), reactive nitrogen intermediates(RNI)
Mekanisme lain antara lain: apoptosis
Selama proses infeksi: makrofag dapat ditemukan dalam keadaan: makrofag inaktif, makrofag aktif, makrofag terinfeksi kronik
-
7/26/2011
9
Mekanisme aktivasi sel limfosit T Lisis sel makrofag
Granuloma (Tuberkel)
Dimaksud agar :
Kuman tidak bertambah
Proses tidak meluas
Mencerminkan keseimbangan antara basil dan inang
Merupakan gambaran karakteristik tbc :
Pusat pengejuan
Kuman ekstraseluler
Kumpulan sel -sel :
Makrofag
Epiteloid
Sel T
Langhans
Central for protection
-
7/26/2011
10
Proses pembentukan granuloma
Beberapa skenario yang akan terjadi pada infeksi kuman tbc
-
7/26/2011
11
Respon imun adaptif
Presentasi antigen
Kostimulasi
Produksi sitokin
Presentasi Antigen tbc
-
7/26/2011
12
Molekul MHC kelas II mempresentasikan protein MTB kepada sel T CD4+. Antigen diproses fagolisosomal antigen presenting cell (APC).
Kontak awal terbentuk dengan ikatan molekul seperti LFA-1 di sel T dengan molekul I (lCAM-1) di APC. Molekul ini memediasi daerah adhesi antara sel. Secara bersamaan, CD2 sel T berikatan dengan ligan yang sesuai di APC, dan membentuk membran yang kaya akan kompleks peptida MHC. Ikatan ini distabilkan dengan konversi LFA-1 dari keadaan low affinity ke keadaan high affinity, sehingga terbentuk daerah sinyal yang dikenal sebagai immunological synaps
Molekul MHC kelas I yang ditemukan pada semua sel berinti mempresentasikan protein MTB pada sel T CD8+. Mekanisme ini mempresentasikan antigen sitosol yang mungkin tidak diproses di fagosom.
-
7/26/2011
13
Proses pembentukan molekul MHC klas I dan II
MHC Class I MHC Class II
-
7/26/2011
14
Kostimulasi
Sudah diketahui bahwa presentasi antigen hanya menyebabkan stimulasi sel T dengan adanya sinyal kostimulasi tertentu.
Sinyal kostimulasi untuk sel T yang paling dikenal adalah B-7.1 (CD80) dan B7.2 (CD86). Molekul ini diekspresikan di makrofag dan sel dendritik dan berikatan dengan CD28+ dan CTLA-4 di permukaan sel T.
Tanpa adanya kostimulasi yang tepat, presentasi antigen akan menyebabkan peningkatan apoptosis sel T
SITOKIN Beberapa sitokin yang diproduksi makrofag yang
telah teraktivasi dan sel dendritik penting untuk stimulasi limfosit T.
Makrofag dan sel dendritik menghasilkan sitokin tipe 1: IL-12, IL-18 dan IL-23.
Kemampuan sel ini untuk menghasilkan atau berespons terhadap sitokin tipe-Th 1 jelas perlu untuk stimulasi limfosit T yang baik. Sitokin proinflamasi seperti IL-1 dan TNF- juga memiliki kemampuan stimulasi sel T. Berkurangnya produksi sitokin tipe 1 atau sitokin proinflamasi dapat memperlambat atau menurunkan stimulasi sel T dan inisiasi imunitas spesifik-antigen sel T.
-
7/26/2011
15
Respon humoral
Peran sel limfosit B
Kurang protektif Penting dalam serodiagnostik
Macam :
IgG sensitif
IgA spesifik
IgM reaktivas i
Pengenalan antigen ditentukan oleh :
Imunogenetik host
Produks i antigen
Jumlah kuman
Ekspresi gen
Pengobatan tuberkulostatika
Respon imun seluler (CMI)
1. Sitokin
Proinflamasi : TNF-, IFN-, IL-12 Anti inflamasi : TGF-, IL-4, IL-10
-
7/26/2011
16
SITOKIN PROINFLAMASI TNF-. Stimulasi monosit, makrofag dan sel dendritik dengan MTB atau produk MTB menginduksi produks i TNF-, prototipe sitokin proinflamasi. TNF- berperan dalam pembentukan granuloma, menginduksi aktivasi makrofag, dan berperan dalam pengaturan sis tem imun. Produksi TNF- yang berlebihan y ang masuk ke peredaran s istemik dapat menimbulkan reaks i inflamasi yang tidak diinginkan seperi demam dan wast ing. IL-1. Seperti TNF-, IL-1 diproduksi monosit, makrofag dan sel dendritik . Pada penderita tuberkulosis , IL-1 diproduksi di tempat infeksi. IL-6. IL-6 diproduksi pada awal inf eks i, dan bersif at pro-inflamasi dan anti-inf lamasi. Penelitian menunjukkan bahwa IL-6 dapat menghambat produksi IL-1 dan TNF- dan meningkatkan pertumbuhan MTB in v itro. Penelitian lain menunjukkan IL-6 bersif at protektif: defisiensi IL-6 meningkatkan kerentanan terhadap inf eks i MTB sehubungan dengan penurunan produksi IFN- pada awal inf eks i. IL-12. IL-12 diproduksi terutama oleh sel f agosit, dan produksinya diinduksi oleh proses f agositosis MTB. IL-12 berperan dalam induksi produks i IFN-. IL-12 dapat ditemukan di inf iltrat paru-paru, pleurisy , granuloma, dan limfadenitis.
IL-18 dan IL-15. Kedua sitokin ini juga berperan penting dalam aksis IFN-. IL-18 menstimulasi produksi sitokin lain, kemokin, dan faktor transkripsi.
IFN-. Peran IFN- dalam infeksi MTB terutama dalam imunitas spesifik-antigen sel T. Produksi IFN- spesifik-antigen MTB merupakan petanda infeksi MTB. Monosit yang terinfeksi MTB menstimulasi produksi IFN-.
-
7/26/2011
17
SITOKIN ANTIINFLAMASI
IL-10. diproduks i makrofag setelah fagositosis MTB dan berikatan dengan LAM dinding sel MTB. Limfosit T, termasuk sel T reaktif-MTB juga dapat memproduksi IL-10. Pada penderita tuberkulos is aktif, IL-10 dapat ditemukan di monosit darah, cairan pleura dan cairan lavase alveoli. IL-10 merupakan antagonis sitokin pro-inflamasi karena menghambat produksi IFN-, TNF- dan IL-12
TGF. Produk MTB menginduksi produksi TGF oleh sel dendritik dan monosit. Sama seperti IL-10, TGF diproduksi secara berlebihan selama tuberkulosis dan ditemukan di tempat infeksi. TGF mensupresi imunitas seluler oleh: sel T dengan menghambat proliferasi sel T dan produksi IFN-. Terhadap makrofag, TGF menghalangi presentasi antigen, produksi sitokin pro-inflamasi, dan aktivas i seluler. Sebagai tambahan, TGF mungkin berperan dalam proses kerusakan jaringan dan
Kemokin Kemokin kemotaktik terutama berefek mengumpulkan sel inflamasi ke tempat infeksi. Kemokin utama tuberkulosis di antaranya adalah IL-8, yang menarik netrofi l, l imfosit T dan kemungkinan monosit. Setelah fagositosis MTB atau ikatan dengan LAM, makrofag memproduksi IL-8. Produksi IL-8 ini terhambat dengan netralisasi TNF- dan IL-1. Kemokin utama lain adalah monocyte chemoattractant protein 1 (MCP-1) yang diproduksi oleh dan berefek pada makrofag dan monosit. MTB lebih banyak menginduksi produksi MCP-1 oleh monosit. Kadar MCP-1 pada cai ran lavase alveoli, serum dan cairan pleura penderita tuberkulosis meningkat. Kemokin ketiga adalah RANTES, kemokin yang diproduksi oleh bermacam-macam sel dan dapat berikatan dengan reseptor kemokin manapun..
-
7/26/2011
18
Hubungan sitokin dengan reseptor-reseptornya
2. Sel T CD4+ (CD4+ T Cell)
Peran utama : the most important players
Memproduksi sitokin
Berperan terutama pada fase akut
Memberi respon sitotoksik sel T CD8+
-
7/26/2011
19
3. Sel T CD8+ (CD8+ T Cel l)
Berperan terutama fase kronis (persisten)
Bersama-sama sel T CD4+
Memproduksi sitokin
Lisis dan apoptosis sel target
Aktivitas mikrobisidal direk
Pengaruh Sel T CD4+ terhadap fungsi Sitotoksik sel T CD8+
-
7/26/2011
20
4. Sel T inkonvensional
Fosfoligand
CD1 Glikolipid
5. Sel Fagosit
-
7/26/2011
21
Proses penangkapan dan pengenalan kuman dan antigen tbc
TUBERKULOSIS
Penyakit sistemik
Prevalensi TB meningkat karena terabaikan
migrasi penduduk pengobatan sendiri
meningkatnya kasus HIV/AIDS Penyebaran penyakit (Manaf, 1998)
industrialisasi
kemudahan transportasi perubahan ekosistem
-
7/26/2011
22
TB DI INDONESIA
Program sejak tahun 1969
Tahun 1995/1996 dilaksanakan strategi DOTS
Mei 1999
Gerakan Terpadu Nasional TB (GERDUNAS TB)
VISI: TB tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.
Sejak 1999
TB anak masuk dalam program TB Nasional
Buku Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana TB DEPKES
PENULARAN TB
Melalui droplets infections
Dari Penderita TB paru dewasa terutama BTA (+)
Anak TB tidak pernah menularkan
Anak TB paru umumnya (Abernaty, 1997)
tidak batuk
tidak mengeluarkan sputum
jumlah kuman pada lesinya sedikit
Bila ditemukan penderita TB dewasa -- Anak TB ?
Bila ada anak dengan TB --- Dewasa TB ?
-
7/26/2011
23
Aktivitas TB dapat meningkat karena:
Campak Cacar air Batuk rejan (Pertusis) Imunodefisiensi Vaksinasi cacar Infeksi paru-paru karena virus Pemberian kortikosteroid
-
7/26/2011
24
HIPERSENSITIVITAS & IMUNITAS
Setelah Infeksi 2 10 Mgg inkubasi
Reaksi hipersensitivitas lambat Tuberkulin test (+)
Terbentuk Imunitas relatif
PATOGENESIS DAN PATOLOGI I 95% lesi primer di paru-paru Pada anak yang belum pernah
terinfeksi Lesi primer yang khas yaitu Tuberkel:
Sebukan PMN Proliferasi sel epiteloid Sel Giant Dikelilingi limfosit Dikenal sebagai FOKUS PRIMER
-
7/26/2011
25
PATOGENESIS dan PATOLOGI II Basil TB dibawa makrofag dari fokus primer Kelenjar limf regional Hilar atau Paratrakeal Fokus primer + peradangan kelenjar limf regional KOMPLEKS PRIMER
Fase hipersensitivitas Fokus primer membesar Setelah hipersensitifitas kel. limf regional besar Fokus primer perkijuan - memekat
perkapuran/kalsifikasi Lesi dapat hilang
PROGRESIFITAS FOKUS PRIMER
Lesi membesar terus, terjadi pneumositis dan
penebalan pleura bagian tengah jaringan
kaseosa mencair isi masuk ke bronki
rongga Primer TB dengan kaverne
TB organ : Paru, ginjal, tulang, mata, otak
limpa dll
Penyebaran Hematogen : Milier, Meningitis
-
7/26/2011
26
KELENJAR LIMF REGIONAL Dapat sembuh spontan tetapi lebih jarang Basil TB dapat hidup lama meski ada
kalsifikasi Kelenjar menyumbat total atelektasis Penyebaran bronhogen pnemonia Kompresi struktur Obstruksi partial hiperaerasi Striktura fibrosis
DIAGNOSIS
Pada Penderita TB dewasa dengan pemeriksaan
sputum BTA (+) dan kultur
BTA dan Kultur (+) pada anak sangat jarang
Kesulitan utama mendapatkan spesimen
Pemeriksaan BTA dan Kultur dengan
pemeriksaan bilas lambung
Hasil di Amerika hanya mendapatkan 6% kultur
positif
-
7/26/2011
27
DIAGNOSIS II
Foto torak dapat menyokong adanya TB
Paling spesifik sampai saat ini test uji tuberkulin Diagnosis tidak dapat dari 1 pemeriksaan saja
Tidak dapat diagnosis TB didasarkan pada
Batuk-batuk saja
Uji tuberkulin saja
Foto torak saja
Darah rutin termasuk LED
Diperlukan beberapa hasil pemeriksaan
UKK Pulmonologi Anak PP- IDAI mengembangkan Konsensus Nasional TB
CURIGA ADANYA TB BILA: 1. KONTAK ERAT DENGAN PENDERITA BTA (+) 2. TES TUBERKULIN YANG POSITIF ( > 10 MM) 3. GAMBARAN FOTO RONGEN SUGESTIF TB
4. REAKSI KEMERAHAN CEPAT (3 7 HARI) SETELAH VAKSINASI BCG
-
7/26/2011
28
GEJALA KLINIS UMUM HARUS DICURIGAI TB
5. Batuk batuk lebih dari 3 minggu
6. Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas
7. Berat badan turun tanpa sebab jelas atau
Berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik.
8. GEJALA SPESIFIK
TB Kulit (Skofuloderma)
TB Tulang dan Sendi
TB Otak dan Saraf
(meningitis gejala iritabel, kaku kuduk,
muntah-muntah, dan kesadaran
menurun)
TB Mata Conjunctivitis phlyctenularis Atau
tuberkel koroid
TB pada organ lain
-
7/26/2011
29
FOTO RONGEN PARU Foto rongen tidak khas Bila mungkin posisi PA dan Lateral kiri Kemungkinan adanya over-diagnosis dan under-diagnosis Mungkin TB bila ada infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar paratrakeal
FOTO RONGEN SUGESTIF TB
Milier
Atelektasis/kolaps konsolidasi
Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus
atau paratrakeal
Konsolidasi [lobus]
Reaksi plera atau efusi plera
Kalsifikasi;Bronkiektasi
Kavitas
Destroyed lung
-
7/26/2011
30
0
20
40
60
80
100
Diagnosed by X-
ray alone
Actual cases
X-ray-based evaluation causes over-diagnosis of TB
Over- diagnosis
MIKROBIOLOGI DAN SEROLOGI
Sulit mendapatkan spesimen yang baik
Pemeriksaan BTA dari bilas lambung
Biakan basil TB konvensional lama
Cara baru untuk mendeteksi TB dengan
PCR dan BACTEC masih belum dapat
dipakai untuk praktis klinis dan mahal
Pemeriksaan Serologik dengan ELISA,
PAP, Mycodot, ICT-TB masih perlu diteliti
untuk klinis praktis
-
7/26/2011
31
PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
Bahan diambil sesuai organ yang terkena TB
Biopsi lokal
RESPON TERHADAP PENGOBATAN
OBAT ANTI TUBERCULOSIS (OAT)
Dalam 2 bulan terdapat perbaikan klinis
menunjang Diagnosis TB
-
7/26/2011
32
TATALAKSANA
Didapatkan > 3 Diagnosis kerja TB diobati
Pengobatan OAT setiap hari 2 bulan Evaluasi
Bila anak membaik Suspek TB OAT 6 bulan
Bila anak tetap atau memburuk berarti
1. Anak tidak menderita TB
2. TB telah kebal obat ( MDR = multiple drug resistance mycobacterium) .
Obat dihentikan penderita harus dirujuk ke Rumah Sakit Pemeriksaan lebih lanjut
TANDA BAHAYA
Menunjukkan tanda bahaya:
kejang
kesadaran menurun
kaku kuduk
benjolan di punggung
kegawatan lain
Segera dirujuk ke rumah sakit
-
7/26/2011
33
PENGOBATAN TB
OAT harus kombinasi lebih dari 1 obat
Pengobatan jangka pendek 6 bulan dengan sistim
DOTS (DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT-
COURSE)
Perlu ada pengawas menelan obat (PMO)
CATATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN: 2 bulan pertama 3 OAT Isoniasid (INH) Rifampisin (RIF) Pyrazinamide (PZA)
atau Ethambutol (EMB)
4 bulan selanjutnya INH dan RIF Pada TB berat (meningitis dan milier) diberikan 4 5 kombinasi OAT INH dan RIF diberikan 12 bulan PZA dan EMB untuk anak aman bila 2 bulan OAT gagal dan diagnosis TB dapat
dipertanggung jawabkan uji resistensi
-
7/26/2011
34
DOSIS OAT
INH 5 15 mg/KgBB (Maximum 300 mg/hari)
RIF 10 15 mg/KgBB (Maximum 600 mg/hari)
PZA 25 35 mg/KgBB (Maximum 2 gr/hari)
EMB 15 20 mg/KgBB (Maximum 2.5 gr/hari)
Strep 15 30 mg/KgBB (Max. 750 1000 mg/hari)
TELAH DIBUAT PANDUAN DOSIS OBAT
Nama Obat Berat Badan (Kg)
< 10 10 20 20 - 30 >30
INH (mg) 50 100 200 300
RIF (mg) 75 150 300 450
PZA (mg) < 5 >5
100 150 300 450 750
-
7/26/2011
35
EFEK SAMPING OBAT ISONIAZID
OAT PALING EFEKTIF BAKRETISID DAN BAKTERIOSTATIK
INTRA DAN EKSTRASELULAR NEROTOKSIS -> NERITIS PERIFIR
HEPATOTOKSIS KEJANG
ATAKSIA VERTIGO DLL.
RIFAMPISIN
Sifat Bakterisidal intra dan ekstra selular
Hepatotoksik
Gangguan GI
Dermatosis
Trombositopeni
Lekopeni
Anemia Dll.
-
7/26/2011
36
PZA
Bakterisid intraselular
Hepatotoksik
Disuria
Artralgia
Anoreksi
Iritasi Lambung
Dermatitis Dll.
ETHAMBUTOL BAKTERIOSTATIK INTRA DAN EKSTRASELULAR
NERITIS RETROBULBAR PADA MATA PENGLIHATAN TERGANGGU
BUTA WARNA DIPLOPIA
NERITIS OPTIK GANGGUAN GI DERMATITIS DLL.
-
7/26/2011
37
STREPTOMYCIN OAT PERTAMA YANG EFEKTIF Gangguan Syaraf Otak VIII Demam Dermatitis Agranulositosis Anemia Nefrotoksis Dll.
OBAT LINI KEDUA PAS ETHIONAMIDE
CYCLOSERINE CAPREOMYCIN KANAMYCIN
OBAT BARU
QUINOLONES MACROLIDES AMIKASIN DLL.
-
7/26/2011
38
PEMANTAUAN OAT harus teratur dan dipantau ketat OAT menyebabkan efek samping fungsi hati Pemeriksaan SGOT dan SGPT dilakukan sebelum
pengobatan dan rutin setelah 2 bulan dan 6 bulan Bila ada kenaikan SGOT atau SGPT lebih dari 5
kali normal perlu di lakukan evaluasi OAT apakah dosis dikurangi atau diganti obat kombinasinya.
Harus dilakukan pemantauan ikterus. Bila ada ikterus obat harus dihentikan dan diganti yang sesuai.
PROFILAKSIS
Dengan 3 cara: Isolasi penderita
Vaksinasi BCG
INH ProfIlaksis
Profilaksis INH bila: Kontak (+)
Uji tuberkulin (+)
Diberikan INH 5 10 mg/KgBB 6 12 bulan
-
7/26/2011
39
TB Suspected : History of contact with PTB (AFB +) Tuberculin skin test positive (>10 mm) Suggestive appearances on chest radiograph BCG reaction acceleration (3 - 7 days) Cough more than 3 weeks Unexplain prolonged or recurrent fever Weight loss or failure to gain weight Lymphadenopahty superficial Phlyctenular conjunctivitis Scrophu loderma
3 or more positive
Probable TB
Treatment 2 months: H,R,Z
Favorable response Become sicker or no response
TB
Treatment 4 months: H and R
Not TB MDR-TB
Re - Evaluation Signs and symptoms Tuberculin test Chest radiograph Microbiology examination Pathology Anatomy examination
Hal-hal yang mencurigakan 1.Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita TB yang BTA (+) 2.Tes Tuberkulin yang positif (>10 mm) 3.Gambaran foto rontgen sugesif TB 4.Terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam 3 7 hari) setelah imunisasi dengan BCG 5.Batuk-batuk lebih dari 3 minggu 6.Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas 7.Berat badan turun tanpa sebab jelas atau berat badan kurang yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi (failure to thrive) 8.Gejala-gejala spesifik (pada kelenjar limpe, otak, tulang dll)
Bi la > 3 pos iti f
Dianggap TB
Membaik Memburuk / Tetap
TB kebal obat (MDR) Bukan TB
OAT diteruskan
TB
Rujuk ke RS
Pemeriksaan lanjutan di RS : Ulang periksa gejala klinis Tes tuberculin Foto rontgen paru
Pemeriksaan mikrobiologi Pemeriksaan patalogi anatomi
Prosedur diagnostik dan tatalaksana sesuai dengan prosedur di RS yang bersangkutan
-
7/26/2011
40
Uji Mantoux
1
Pengantar
Uji Mantoux adalah prosedur diagnostik penyuntikan tuberkulin secara intrakutan yang sangat berguna untuk mengetahui adanya infeksi tuberkulosis.
Preparat yang digunakan adalah purified protein derivative (PPD) yang berasal dari filtrat kultur Mycobacterium TB yang dimatikan.
3
-
7/26/2011
41
Indikasi Uji Mantoux
Bayi/anak kontak dengan TB paru dewasa
Dicurigai menderita TB
Pra dan pasca BCG
4
Manfaat Uji Mantoux Mendeteksi infeksi M. TB
5
-
7/26/2011
42
Peralatan Uji Mantoux
1. Kapas alkohol 2. Botol alkohol 3. PPD 4. Semprit 1 ml
khusus PPD 5. Mistar/pengukur 6. Ballpoint 7. Sarung tangan
7
PPD RT 23 - 2 TU
Perhatikan: 1. Etiket 2. No Batch 3. Tuberkulin Unit (TU)
8
-
7/26/2011
43
Masukkan PPD 23 RT ke dalam semprit 1 ml khusus PPD sebanyak 0,1 ml
9
Penyuntikan di lakukan di permukaan fleksor lengan bawah. Lakukan tindakan antisepsis dengan alkohol. Permukaan
harus kering saat akan dilakukan injeksi Ujung jarum disuntikkan ke permukaan kul it paling superfisial
dengan bevel jarum menghadap ke atas. 10
-
7/26/2011
44
Pada penyuntikan yang benar akan timbul weal di ujung jarum dengan diameter sekitar 6 mm
3
11
Pembacaan Hasil Uji Mantoux
Hasil uji Mantoux dibaca 48 hingga 72 jam setelah penyuntikan
Sensitiv itas terhadap tuberkulin ditandai oleh indurasi, biasanya disertai eritema
12
-
7/26/2011
45
Palpasi adanya indurasi
13
Tarik garis sek itar 1-2 cm di luar indurasi menuju ke tengah. Saat ballpoint mencapai batas indurasi dan terasa adany a tahanan, angkat ballpoint. Lakukan prosedur y ang sama di sisi indurasi sebelahnya. Ukur jarak antara kedua garis di batas indurasi.
Metoda Sokal
14
-
7/26/2011
46
Induras i diukur tegak lurus terhadap aks is panjang dari lengan bawah
15
Interpretasi hasil
0-5 mm : negatif
>5 9 mm : meragukan
> 10 mm : positif
16
-
7/26/2011
47
Ringkasan
Apa manfaat uji Mantoux
Apa indikasi uji Mantoux
Bagaimana persiapan untuk uji Mantoux
Bagaimana melaksanakan uji dengan menyuntikkan tuberkulin secara intrakutan
Kapan membaca hasil uji Mantoux
Bagaimana cara membaca hasil Uji Mantoux
Bagaimana interpretasi hasil uji Mantoux
17
94
VAKSINASI BCG
-
7/26/2011
48
Tuberculosis control Case finding + pengobatan yang efekti f
Vaksinasi masal BCG
Di negara berkembang : vaksinasi BCG compulsary
mudah & murah.
WHO strategy Government commitment Case detect ion Chemotherapy (DOTS) Drug supply Monitoring and evaluat ion
Riwayat perkembangan BCG Observas i + binatang coba : Individu terinfeksi TB sebelumnya lebih res is ten terhadap penyakit
Postulat Calmette: infeksi artifis ial dengan organisme yang dilemahkan proteksi terhadap penyakit
1921: vaksin BCG (Calmette & Guerin) serial cul ture M
bovis patogenisitas hi lang vaksinasi pada manusia.
1927 : Heimbeck : non-RCT efek protekti f 75 %.
1935 : studi random efek protekti f 75 %.
1935 sekarang : RCT, case-control , contact study :
efek protekti f 0 80 %
-
7/26/2011
49
Vaksinasi BCG Masalah
Efektivitas : 0 - 80 %, (proteksi individu)
Pelaksanaan : cara, jenis vaks in, indikas i - kontra indikas i, cold chain, dll
Komplikasi (KIPI) : BCG-itis , dll
Manfaat : proteksi, diagnostik (?), imunostimulan
Uji tuberkulin pasca vaks inas i : diagnostik
Efek proteksi BCG: (randomized control trials)
-
7/26/2011
50
Perubahan efek proteksi BCG: (menurut waktu)
Efek proteksi BCG: (case control, contact and cohort studies)
-
7/26/2011
51
Faktor yang mempengaruhi efektivitas BCG Bias metodologi
- Disain dan pelaksanaan studi
- Trial Chingleput : WHO wel l and good design trial
Strain dan dosis vaksin - Jenis vaksin : T ice, Danish, Pasteur, Tokyo, Merieux dll. - Cara : mul tipuncture v.s. intrakutan - Bentuk : vaksin cai r v.s vaksin kering-beku
Mikobakteri lingkungan (M atipik) - Prevalensi tinggi v.s rendah.
Strain M tb - Virulensi tinggi v.s rendah
Faktor lain - Reinfeksi eksogen v.s infeksi endogen. - Faktor genetik - Faktor host, paparan, dl l.
Metode pemberian BCG
Vaksin : BCG Bio Farma (freeze dried vaccine)
Standard WHO: 8 X 106 s.d. 32 X 106 CFU/mL
Dosis : 0,1 ml (neonatus 0,05 ml)
Cara : intradermal
Lokasi : deltoid kanan
(Interaks i dengan virus hidup lain polio, campak)
(Buku Imunisasi di Indonesia IDAI 2001)
-
7/26/2011
52
Rekomendasi
BCG diberikan pada bayi < 2 bulan
Bayi kontak erat dengan TB BTA(+) INH profilaksis lebih dahulu kontak di Th/ baru BCG
BCG jangan diberikan pada imunodefisiensi (gizi buruk, HIV dll)
(Buku Imunisasi di Indonesia IDAI 2001)
Indikasi vaksinasi BCG Di negara berkembang : compulsary
Di negara maju bervariasi
Negeri Belanda : tidak perlu
CDC Atlanta (1988): BCG diberikan pada bayi dan anak dengan uji tuberkulin (-) bila:
terpapar TB akti f dan INH profi laksis (-)
terpapar TB resisten INH dan rifampisin
tinggal di daerah ARTI > 1 %
-
7/26/2011
53
Kontra indikasi vaks BCG
Reaksi uji tuberkulin > 5 mm
HIV-AIDS, imunokompromais (steroid, imuno-supresif, radiasi, keganasan)
Gizi buruk
Demam tinggi
Infeksi kulit luas
Pernah sakit TB
Kehamilan
(Buku Imunisasi di Indonesia, IDAI 2001)
Komplikasi vaksinasi BCG
Insiden 1 10 %, terutama pada bayi
Lesi lokal (ulserasi besar & lama, abses, keloid)
Limfadenitis BCG BCG-it is (?)
Lesi diseminata
penyebaran hematogen ke berbagai organ.
osteitis (Castro-Rodrigues dkk, 1997: insiden 3,2/100 000)
-
7/26/2011
54
Faktor risiko komplikasi BCG Faktor strain BCG
1. Virulens i yang masih ada 2. Viabilitas vaks in (proporsi basil hidup:mati) 3. Dosis vaks in
Faktor host 1. Umur (neonatus lebih tinggi) 2. Imunologis (HIV, gizi buruk dll) 3. Karakteristik populasi
Faktor teknik pemberian Keterampilan (Goraya, Vi rdi, 2002)
Faktor strain BCG sebagai penyebab komplikasi BCG (Daoud W, 2003)
Juli - Okt 2001: 6145 neonatus, di vaks inas i dg BCG Pasteur, bacth 5122 banyak komplikasi (36.61/1000).
Komplikasi BCG td: limfadenitis (61,3%), abses (21,3%), ulkus lokal (11,5%), keloid (5,3%), 1 neonatus (imunodefisiensi) meninggal karena penyakit diseminata
Nov - Des 2001: 6877 neonatus, di vaks inas i dgn BCG Denmark, bacth 101023 komplikasi menurun (6,25/1000) P < 0,001
-
7/26/2011
55
Tatalaksana limfadenitis BCG
Medikamentosa 1. Tidak perlu antibiotik 2. OAT tidak efekti f 3. Risiko efek simpang obat
Needle aspiration 1. Limfadenitis supurati f 2. Mencegah fistel/komplikasi 3. Mempercepat penyembuhan 4. Cukup aman
Surgical excision 1. Limfadenitis mul tilokuler, fistel 2. Gagal dengan aspi rasi jarum
(Goraya, Verdi, 2002)
Terapi ulkus BCG dengan klaritromisin (Torres-Rojas dkk, 2002)
Bayi, pr, 11 bln, BCG umur 5 bln, deltoid kiritimbul ulkus 3x2 cm, eri tem, tidak nyeri, berbatas jelas, krusta(+)
Kgb leher dan supraklav >
Riw th/: sefalosforin, amoksisil in, azi tromisin tidak ada perbaikan
BTA(-), biakan M bovis (+)
Th/ klari tromisin 7, 5 mg/kg/hr, oral 15 hr perbaikan
Terapi stop hari ke 21
Kontrol 8 bulan relaps (-)
-
7/26/2011
56
Reaksi uji tuberkulin pasca vaksinasi BCG Tergantung banyak faktor: strain BCG, host, dll
Tidak dapat memprediksi efek proteksi hanya reaksi sensitivitas
CDC Atlanta (1999): uji tuberkulin > 10 mm
(HIV > 5 mm) curigai infeksi TB bila:
Lahir/tinggal di daerah prev TB tinggi
Ada kontak dengan TB aktif (BTA+)
Terpapar terus menerus dgn individu di daerah prevalensi TB tinggi.
Reaksi uji tuberkulin pasca vaks BCG
Curigai ada infeksi TB bila :
Indurasi besar
Vaksinasi sudah lama
Ada kontak dgn TB aktif
Ada riwayat keluarga dgn TB
Tinggal/datang dari daerah prev TB tinggi
Foto toraks dicurigai TB
-
7/26/2011
57
Revaksinasi
Bila 5-10 tahun pasca vaksinasi
uji tuberkulin (+) tidak perlu revaksinasi
uji tuberkulin (-) revaksinasi
Rekomendasi IDAI : (?)
Pengembangan & riset Berdasarkan pengetahuan tentang patogenesis TB & mekanisme proteksi BCG
M vaccae : imunoterapi memperbaiki respons imun
Vaksin BCG baru: berasal dari Ag dinding sel atau dari teknologi rekombinan.
Early-secreted antigenic target 6-kDa (ESAT-6) dan Culture filtrate protein 10 (CFP-10): antigen spesifik pada M tb dan M bovis tetapi tidak ada pada BCG dan M atipik, (Arend dkk, 2000)
-
7/26/2011
58