dr. paúl tejada, [email protected] hipotensión materna: evaluando conductas

Dr. Paúl Tejada, Dr. Paúl Tejada, [email protected]@gmail.com

Hipotensión Hipotensión Materna: evaluando Materna: evaluando

conductasconductas

Anestesia e Hipotensión Anestesia e Hipotensión maternamaterna DefiniciónDefinición

Lawrence TS. ASA Lawrence TS. ASA 2005;20:235-2452005;20:235-245

Porcentajes de Cesáreas

%

años

PPaarrttooss

CCeessáárre e aass

Anestesia e Hipotensión Anestesia e Hipotensión maternamaterna

Subaracnoidea vs EpiduralSubaracnoidea vs Epidural

Lawrence TS, ASA Lawrence TS, ASA 2005;20:235-2452005;20:235-245

Simplicidad.

Menor incidencia de fallas o bloqueo insuficiente.

Excelente densidad de bloqueo.

Anestesia Subaracnoidea Ventajas

Menor cantidad de droga empleada.

Corto período de latencia.

Incremento del número cesáreas

¿nueva tendencia en anestesia?


Subaracnoidea para CesáreasSubaracnoidea para Cesáreas

Hawkins JL, Anesthesiology Hawkins JL, Anesthesiology 1997;87:135-1431997;87:135-143

Porcentajes de CesáreasEpidural

Epidural

Subaracnoidea

Subaracnoidea

General

General

0

10

20

30

40

50

1981 1992


Subaracnoidea para CesáreasSubaracnoidea para Cesáreas

Bucklin B et al . Anesthesiology Bucklin B et al . Anesthesiology 2005;103:645-532005;103:645-53

Porcentajes de CesáreasPorcentajes de CesáreasSu

bara

cnoi

dea

Suba

racn

oide

a

Epid

ural

Epid

ural

CEE

CEE

Gen

eral

Gen

eral

0

20

40

60

80

Electivas Emergencias

%


Subaracnoidea cesáreas HUCSubaracnoidea cesáreas HUC

3 210 9

4653

7080

0

20

40

60

80

100

1997 1998 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Epidural Subaracnoidea

Registros de actividades asistenciales de Registros de actividades asistenciales de Obstetricia Dr. TejadaObstetricia Dr. Tejada

Anestesia Neuroaxial para cesárea Anestesia Neuroaxial para cesárea segmentaria 1997-2005segmentaria 1997-2005

%%

añosaños

Anestesia e Hipotensión Anestesia e Hipotensión maternamaterna Definición Definición

Presión Arterial Sistólica (PAS)Presión Arterial Sistólica (PAS)

2020a a

3030

101000

%% mmHmmHgg

Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-2512003;16:249-251


Incidencia y B. NeuroaxialesIncidencia y B. Neuroaxiales

TécnicaTécnica PorcentajePorcentaje

Anestesia EspinalAnestesia Espinal 50-95%50-95%

Anestesia EpiduralAnestesia Epidural 20-40%20-40%

Analgesia EpiduralAnalgesia Epidural < 10% (Bajas < 10% (Bajas Dosis)Dosis)

Trabajo de parto Trabajo de parto

No Trabajo de PartoNo Trabajo de Parto24%24%

36%36%

Ramanathan S et al. Anesth Analg Ramanathan S et al. Anesth Analg 1982;61:576-811982;61:576-81

Epidural No Fraccionada.Epidural No Fraccionada. Alcalinización de la Lidocaína. Alcalinización de la Lidocaína. Clonidina Epidural.Clonidina Epidural.

Compresión Aorto Cava.Compresión Aorto Cava.


Incidencia HUCIncidencia HUC

Autor (año)Autor (año) Drogas/DosisDrogas/Dosis n n ==

% % HipotensiónHipotensión

(PAS< 20%)(PAS< 20%)

Pérez-Vargas (2001)Pérez-Vargas (2001) Bupivacaína 7,5 mgBupivacaína 7,5 mg 40 70 a 7570 a 75

Añez-Capiello (2002)Añez-Capiello (2002)Bupivacaína 7,5 mgBupivacaína 7,5 mgRopivacaína 10 mgRopivacaína 10 mg 49 57 a 5857 a 58

Ariza-Brand (2003)Ariza-Brand (2003)RopivacaínaRopivacaína10 -11,25 -12 mg10 -11,25 -12 mg 85 64 a 7664 a 76

Ramírez-Rodríguez Ramírez-Rodríguez (2004)2004)

Bupivacaína 6,25 mg **RopivacaínaRopivacaína 10 mg **

60 40 a 6040 a 60

Font-Martínez (2005)Font-Martínez (2005) Bupivacaína 7,5 mg Bupivacaína 7,5 mg ** 60 9090

**HiperbarasHiperbaras


Factores de riesgos ObstétricosFactores de riesgos Obstétricos

Preeclampsia. Velocidad de la inyección. Volumen de la mezcla a inyectar. Nivel Lumbar, asociación con opioides.

Sin incidencia para hipotensión

p = No ES

- Embarazadas que no están en trabajo de parto.- Variabilidad de la FC materna, relación LF/HF- Tratamiento Anti-hipertensivo.- Compresión Aorto-Cava.- Precarga cristaloides.- Nivel anestésico > T4- Nº de punciones.- Dosis y baricidad del Anestésico Local empleado.- Predisposición genética.

Alta incidencia para hipotensión

Hartmann B, Anesth Analg Hartmann B, Anesth Analg 2002;94:1521-292002;94:1521-29


Factores de riesgo ObstétricosFactores de riesgo Obstétricos

Frölich MA et al. CAN J ANESTH Frölich MA et al. CAN J ANESTH 2002;49:185-92002;49:185-9

83% 83% 40 embarazadas ASA I-II

Precarga: RL 15 mL/Kg PA y FC:

Realizaban 5 mediciones, que luego eran promediadas



Hanss R et al. Anesthesiology Hanss R et al. Anesthesiology 2005;102:1086-932005;102:1086-93

LF/HF < 2,5 = BajoLF/HF < 2,5 = BajoLF/HF > 2,5 = AltoLF/HF > 2,5 = Alto

RelaciónRelación LF/HFLF/HF

ParasimpáticoParasimpáticoBaja Baja Frecuenc. LFFrecuenc. LF

Simpático Simpático ParasimpáticoParasimpático

Alta Alta Frecuenc. HFFrecuenc. HF

ControlControlVoltajeVoltaje de de ondas ondas RR

LF/HF = LF/HF = Hipotensión SeveraHipotensión Severa



Berlac PA et al. Int J Obstet Anesthesiol Berlac PA et al. Int J Obstet Anesthesiol 2005;14:26-312005;14:26-31

Conclusión: Relación entre ScO2 e inminente hipotensión con bajas dosis de AL.

Anestesia Espinal: Bupivacaina hiperbara 6.25 mg + Sufentanilo 2.5 g + Morfina 0.1 mg

Disminución > 5% ScO2

Precarga: RL 15 mL/Kg

Cambios en la oxigenación cerebral (ScO2) en 38 embarazadas

Empleo de Espectroscopia Infraroja



Smiley RS et al. Anesthesiology Smiley RS et al. Anesthesiology 2006;104:644-502006;104:644-50

No hubo diferencia en la incidencia de Hipotensión....pero en la No hubo diferencia en la incidencia de Hipotensión....pero en la administración de vasopresores, si hubo diferenciaadministración de vasopresores, si hubo diferencia

Necesitan Necesitan dosis Efedrina dosis Efedrina

Arg 16 y Gln 27Arg 16 y Gln 27

Determinar la incidencia de variaciones de 2AR en la incidencia de hipotensión

ObjetivoObjetivo

Necesitan Necesitan dosis Efedrina dosis Efedrina

Gly 16 y Glu 27Gly 16 y Glu 27

Anestesia e Hipotensión Anestesia e Hipotensión maternamaterna Teorías Teorías

Green NM et al. Phisology of spinal Green NM et al. Phisology of spinal anesthesia 4ta Ed; 1994anesthesia 4ta Ed; 1994

TeoríaAutoresAño

Parálisis de Fibras simpáticasTuffier, Hallion1900

Parálisis del centro vasomotorHeineke..1906

El grado de hipotensión es directamente proporcional al número de fibras simpáticas bloqueadas.

Ferguson

1932

del tono del músculo esquelético.Smith, 1939

Oligoadrenalemia.Perl, Hadenfeldt1932

Insuficiencia respiratoriaGray y Parsons, 1912

Intoxicación HematógenaKlapp. 1905


Mecanismo de hipotensiónMecanismo de hipotensión

Norris MC. Obstetric Anesthesia,2nd Ed. 1999.p.415-39

Bloqueo SimpáticoBloqueo Simpático

RVSRVS

Tono arteriolarTono arteriolar

Gasto CardíacoGasto Cardíaco

Retorno VenosoRetorno Venoso

Capacitancia VenosaCapacitancia Venosa

Tono Simpático

Cardíaco

HipotensiónHipotensión


Implicación Feto-NeonatoImplicación Feto-Neonato

Acidosis Acidosis FetalFetal

FSUFSU

HipotensiónHipotensiónLesión Neurológica Lesión Neurológica

hasta falla hasta falla multiorgánicamultiorgánica

pH y EB en pH y EB en cordóncordón

Anestesia e Hipotensión materna

Síndrome Bezold-Jarisch

Campagna JA et al. Anesthesiology 2003; 98:1250–60

TaquicardiaTaquicardia

- Bradicardia - Bradicardia - Vasodilatación Periférica- Vasodilatación Periférica

Presión de la Aurícula Presión de la Aurícula der.der.

- Estimulo a Barroreceptores VI, - Son Mecano y Quimiosensitivos

Retorno VenosoRetorno Venoso

Incremento Incremento HipotensiónHipotensión


EstrategiasEstrategias


Bloqueo Simpático

RVSRVS


Gasto Cardíaco

Retorno Venoso

Capacitancia Venosa

Tono Simpático

Cardíaco

Hipotensión

Estrategia:

1. Dosis Efectiva 95 A.L.

2. Hiperbaros




Bloqueo Simpático

RVSRVS


Gasto Cardíaco

Retorno Venoso

Capacitancia Venosa

Tono Simpático

Cardíaco


Estrategia:

1. Evitar compresión Aorto-Cava

2. Posición del paciente, medias




Bloqueo Simpático

RVSRVS


Gasto Cardíaco

Retorno Venoso

Capacitancia Venosa

Tono Simpático

Cardíaco

Hipotensión

Estrategia:

1. Efedrina.


EstrategiasEstrategiasBloqueo Simpático

RVSRVS


Gasto Cardíaco

Retorno Venoso

Capacitancia Venosa

Tono Simpático

Cardíaco

Hipotensión

Estrategia:

1. Fenilefrina.

2. Metaraminol




Bloqueo Simpático

RVSRVS


Gasto Cardíaco

Retorno Venoso

Capacitancia Venosa

Tono Simpático

Cardíaco


Estrategia:

1. Coloides

2. Cristaloides


Efecto de la Baricidad y DE Efecto de la Baricidad y DE

Autor/año DosisHipotensión

%

Efedrina (mg)

D.E.

Pérez-Vargas 2001 Bupi 7,5 mg70 a 75

17,50 ± 17,65

Añez-Capiello 2002 Bupi 7,5 mgRopi 10 mg

57 a 5821,81 ± 13,46

Ramírez-Rodríguez 2004Dextrosa 8%

Bupi 6,25 mgRopi 10 mg 40 al 60,7 15 9,75

Font-Martínez 2005Dextrosa 8%

Bupi 7,5 mg 90

Schuitam-Lopez 2006 Dextrosa 2%, 4%, 6%

Bupi 6,25 mg 33, 50, 17 29, 12, 17

Anestesia e Hipotensión Anestesia e Hipotensión maternamaterna Baricidad Baricidad

Fettes PDW C et al. Br J Anaesth Fettes PDW C et al. Br J Anaesth 2005;94:107-1112005;94:107-111


Prevención y TratamientoPrevención y Tratamiento

1. Cristaloides2. Coloides

1. Efedrina2. Fenilefrina3. Metaraminol

1. Lateralización del útero2. Trendelenburg3. Elevación de las piernas4. Uso de medias

Tipo de IndicaciónTipo de Indicación

TerapéuticaProfiláctica

C. Farmacológicas

B. Hídiricas

A. Mecánicos


Lateralización del úteroLateralización del útero

Alahuhta S. Int J Obstet Anesth Alahuhta S. Int J Obstet Anesth 1994;3:187-1921994;3:187-192

Cuña Cuña versusversus Desplazador Desplazador

Diferencia estadísticamente significativa en los valores Diferencia estadísticamente significativa en los valores de velocimetría Doppler de la Cuña sobre el de velocimetría Doppler de la Cuña sobre el desplazador.desplazador.


Lateralización: paciente o mesaLateralización: paciente o mesa

Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20


Lateralización de la mesaLateralización de la mesa

Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20Rees SGO, Anaesthesia 2002;57:15-20

Conclusión:

La lateralización de la mesa operatoria a 15º esta asociada con compresión Aorto-Cava


Lateralización vs cuñaLateralización vs cuña

Lewis NL et al. Anaesthesia Lewis NL et al. Anaesthesia 2004;59:894-8982004;59:894-898


Medidas mecánicasMedidas mecánicas

Autores y FuenteAutores y Fuente TrabajoTrabajo Conclusión

Loke GPY et al

Anaesthesia2002; 57: 169-182

Elevación de la cabeza 10º en posición derecha durante el bloqueo subaracnoideo.

Elevar 10º la cabeza durante la aplicación de anestesia S.A., redujo la incidencia de hipotensión y extensión de bloqueo

C. Mendonca et al

Anaesthesia2003;58 :428–431

Lateralización de la Lateralización de la mesa 12º vs Lateral mesa 12º vs Lateral izquierda completaizquierda completa

Posición lateral completa retarda la aparición hipotensión y es mas fácil para controlarla


Medidas mecánicasMedidas mecánicas

Autores y FuenteAutores y Fuente TrabajoTrabajo Conclusión

Sutherland PD et al

Int J Obstet Anesth 2001; 10,:97–102

Grupos Mécanicos:- Medias Anti-embolicas- Dispositivo Compresión Gradual (DCG) vs Control

Mostraron algún beneficiopero no para uso rutinario.

Adsumelli RSN et al

Br J Anaesth2003;91:695-8

1. Dispositivo de Compresión Gradual (DCG)2. Control

Uso de DCG en conjunto con vasopresores disminuye la incidencia de hipotensión materna.


CristaloidesCristaloidesControl Control Estudio Estudio EstudioEstudio

%

%

Hip

ote

nsi

ón

Hip

ote

nsi

ón

Años 69 76Años 69 76 90 93 95 96 0490 93 95 96 04

Morgan P et al. Anesth Analg Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–10052001;92:997–1005

100 92

57

00

102030405060708090

100

Marx Clark

50

71

30

67

25

50 50

33

55

30

45

15

Kangas Rout Jackson Park Cardoso

1.

000

Dex

t 5%

1.00

0 D

ext 5

%

1.

000

Dex

t 5%

1.00

0 D

ext 5

%

15

mL/

Kg

RL

15 m

L/K

g R

L

20

mL/

Kg

RL

20 m

L/K

g R

L

20

mL/

Kg

RL

20 m

L/K

g R

L

0 m

L/K

g0

mL/

Kg

2

00 m

L R

L20

0 m

L R

L

1.00

0 m

L R

L1.

000

mL

RL

10

mL/

Kg

RL

10 m

L/K

g R

L

20

mL/

Kg

RL

20 m

L/K

g R

L

30 m

L/K

g R

L30

mL/

Kg

RL

10

mL/

Kg

RL

10 m

L/K

g R

L

10 m

L/K

g R

L10

mL/

Kg

RL

10

mL/

Kg

RL

10 m

L/K

g R

L

Anestesia e Hipotensión Anestesia e Hipotensión maternamaterna ColoidesColoides

%

%

Hip

ote

nsi

ón

Hip

ote

nsi

ón

95 95 95 99 99 Años95 95 95 99 99 Años

Morgan P et al. Anesth Analg Morgan P et al. Anesth Analg 2001;92:997–10052001;92:997–1005

62

85

60

75

53

3845

27

58

27

53

17

0102030405060708090

100

Karinen Riley Vercauteren Ueyama Lin

Control Coloides Coloides 1


¿Por que falla la precarga?¿Por que falla la precarga?

Liberación de Péptido Natriurético Auricular

Venugopal J., IJ of Clinical Pharmacy and therapeutics 2001;26: 15 - 31Venugopal J., IJ of Clinical Pharmacy and therapeutics 2001;26: 15 - 31Pouta A, et al. Anaesthesia 1996;51: 128 - 132Pouta A, et al. Anaesthesia 1996;51: 128 - 132

CristaloideCristaloidess

ColoideColoidess

Vena Vena PeriférPeriférVena Vena CentralCentral


¿Por que falla la precarga?¿Por que falla la precarga?

Liberación de Péptido Natriurético Auricular

RAARAA

FSRFSR

Permeabilidad capilarPermeabilidad capilar

0

250

500

750

1000

10 20 30

minutos

mL

mL Permanencia Permanencia

de de cristaloides cristaloides en el i.v.en el i.v.

Anestesia e Hipotensión materna

Cristaloides y Coloides

CaracterísticasCaracterísticas CristaloidesCristaloides GelatinasGelatinas DextranosDextranos AlmidonesAlmidones AlbúminaAlbúmina

Poder oncóticoPoder oncótico -

Duración IVDuración IV

AnafilaxisAnafilaxis -

Alt. CoagulaciónAlt. Coagulación - - /+ -

Edema Edema PulmonarPulmonar

CostoCosto -


¿Efedrina solución o problema ?¿Efedrina solución o problema ?

Dosis Efedrina

pH

feta

l U

A

Placebo

Efedrina

Shearer VE et al. J Mat Fetal Med 1996; 5: 79-84Shearer VE et al. J Mat Fetal Med 1996; 5: 79-84


Efedrina y acidosis fetalEfedrina y acidosis fetal

Acidosis Fetal

Efedrina

Estimulo de células Beta

LactatoLactato

Anestesia e Hipotensión Anestesia e Hipotensión maternamaterna EfedrinaEfedrina

Lee A et al. Anesth Analg 2002;94:920-Lee A et al. Anesth Analg 2002;94:920-66


Efedrina vs FenilefrinaEfedrina vs Fenilefrina

Cooper DW et al . Anesthesiology Cooper DW et al . Anesthesiology 2002; 97:1582–902002; 97:1582–90

Parámetros FE E FE+E p

pH < 7.20 2 21 2 0.0007

E.B. 5.0 4.8 (2.6–11.4) 8.5 NS

Apgar < 9 0 0 0 NS

% Hipotensión 48 68 57 NS

FC de basal (%) 88 107 96 0.0001

Náuseas/Vomitos

Ninguna N/V 83 34 45 0.0001

Vomitos 0 36 18 0.0001


Efedrina-FenilefrinaEfedrina-Fenilefrina

Loughrey JPR et al . Int J Obstet Anesth Loughrey JPR et al . Int J Obstet Anesth 2005; 14:43–472005; 14:43–47

Conclusión: La combinación de Efedrina + Fenilefrina dada como un bolo IV no fue superior a la Efedrina sola en prevenir o tratar la hipotensión.

7.244 0.106.7.246 0.081pH Art Umbilical

3.05 1.73.85 3.7 Nº bolus rescate

9580% Hipotension

Grupo EPE=10 mg + F= 40 g

Grupo EE= 10 mg

Paramétros


MetaraminolMetaraminol

EfedrinaEfedrina > > Acidosis Neonato Acidosis Neonato que grupo de que grupo de MetaraminolMetaraminol

No hubo diferenciasNo hubo diferencias


Efedrina: 5 mg/minMetaraminol: 0,25 mg/min

Ngan Kee WD et al. Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001;95:307–13




Precarga: 20 mL/Kg RL

MetaraminolMetaraminol: 0,25 mg/min Inf

Ngan Kee WD et al.Ngan Kee WD et al.Anesth Analg 2001;93:703–8

Gases Cordón

FC

PAS

Grupos



Agonista Alfa y Beta adrenérgico, efecto predominantemente Alfa

p= 0,03 NO significativa

Ngan Kee WD et al. Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–13

InfusionesInfusiones

Metaraminol: 0,25 Metaraminol: 0,25 mg/minmg/min

Efedrina: 5mg/minEfedrina: 5mg/min



Ngan Kee WD et al. Anesthesiology Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2001; 95:307–132001; 95:307–13


¿Cuales medidas?¿Cuales medidas?

Farmacológic

as

Metaraminol

Fenilefrina

Efedrina

Mecánicas

Medias

Posición

Desplazadores

Cuña

Terapéutica

Hídricas

Coloides

Cristaloides

ProfilácticaMedidas


¿Cuales medidas?¿Cuales medidas?

Ngan Kee WD et al. Anesthesiology Ngan Kee WD et al. Anesthesiology 2005; 103:744–502005; 103:744–50


¿Impacto de los cambios?¿Impacto de los cambios?

Cooper DW . Int J Obstet Anesth 2006; Cooper DW . Int J Obstet Anesth 2006; 15:339–4015:339–40

Efedrina 1Efedrina 1roro Fenilefrina 1Fenilefrina 1roro

Acidosis Severa pH = < 7.00Acidosis Severa pH = < 7.004,2% 4,2% 0,8%0,8%


ConclusionesConclusiones

7.7. NO NO deje mas del 20% la PAS20% la PAS y Evalúe la madre-feto-neonato.

6.6. Los mejores resultados son obtenidos con diferentes estrategias.

5.5. La Efedrina esta asociada a mayor acidosis fetal.

4.4. Los coloides son superiores en precarga, pero su alto costo y efectos adversos, no lo hacen de uso rutinario.

3.3. La precarga con cristaloides, no reduce los porcentajes de hipotensión.

2.2. La cuña, es una sencilla y útil medida que tiene vigencia.

1.1. Existe un alto porcentaje de eventos de hipotensión asociados con anestesia espinal.


¿Acido-base neonatal?¿Acido-base neonatal?

Reynolds F et al. Anaesthesia 2005; Reynolds F et al. Anaesthesia 2005; 95:307–1395:307–13

““Please give Mummy epidural Please give Mummy epidural anaesthesia using an S-anaesthesia using an S-enantiomer local anaesthetic enantiomer local anaesthetic plus opioid, supplementary plus opioid, supplementary oxygen and left uterine oxygen and left uterine displacement. If spinal displacement. If spinal anaesthesia is a must, please anaesthesia is a must, please use low-dose bupivacaine with use low-dose bupivacaine with opioid and phenylephrine for opioid and phenylephrine for hypotension”hypotension”

““Por favor dale a mi mami Por favor dale a mi mami anestesia epidural, usando un anestesia epidural, usando un anestésico local enántiomero S anestésico local enántiomero S más opioide, Oxígeno más opioide, Oxígeno suplementario, y suplementario, y desplazamiento del útero a la desplazamiento del útero a la Izquierda. Izquierda. Si la anestesia espinal es Si la anestesia espinal es imperativa, por favor usa bajas imperativa, por favor usa bajas dosis de bupivacaína con dosis de bupivacaína con opioide y fenilefrina para la opioide y fenilefrina para la hipotensión”. hipotensión”.

Gracias....

““Si hoy fuera el última día Si hoy fuera el última día de mi vida... Sembraría un de mi vida... Sembraría un árbol”árbol”

Martín Luther KingMartín Luther King

dr. paúl tejada, [email protected] hipotensión materna: evaluando conductas

Documents