Universidad de La HabanaFacultad de Psicología

Una aproximación inicial a la Psicoterapia Infantil1.

Dr. Miguel Angel Roca PeraraProfesor TitularFacultad de PsicologíaUniversidad de la Habana.

Cuando irrumpe en el quehacer científico una determinada disciplina, el primer obstáculo con el que se tropieza es el relativo a los problemas de definición, y derivado de aquí -explícita o implícitamente- la respuesta a la interrogante "¿cuál es su esfera de acción particular y cuáles son sus métodos propios?".

Tal vez la madurez de una ciencia, o de una rama del conocimiento científico, estriba en poder definir con precisión su objeto de estudio, no obstante resulta obvio el hecho de que esta definición tendría siempre un alcance limitado, pues el propio desarrollo de una profesión o disciplina científica la lleva con regularidad a superar los límites que le impone su definición y expandir su radio de acción en nuevas direcciones, sobre todo cuando se trata de una rama relativamente nueva en el desarrollo de las ciencias,... y la Psicoterapia Infantil lo es.

Resulta obvio, por ende, que la Psicoterapia Infantil no está ajena a los problemas de definición referidos ni a las interrogantes a que está convocada a dar respuesta toda rama del conocimiento que aspire a ser respetada en el ámbito científico. En el caso de la Psicoterapia Infantil se está obligado, como punto de partida, a dar respuesta a complejas interrogantes, cuyas dimensiones fundamentales son:: (1) ¿qué es Psicoterapia? y (2) ¿qué implica el sufijo "infantil",... cuál es su especificidad en esta dirección?.

¿Qué es Psicoterapia?: etimológicamente la respuesta sería simple "el tratamiento de la psique",... sin embargo, cabría cuestionarse ¿que se entiende por psique?, ¿basta la traducción etimológica para explicar el quehacer de una u otra ciencia?, ¿de qué tipo de psique se encarga la Psicoterapia?

Efectivamente, al hablar de la psique –objeto del cual se ocupa diariamente cualquier psicoterapeuta- podemos referirnos tanto a la psique de:

Aquella persona que desde una tradicional dimensión psicopatológica pudiera considerarse como "neurótica", "psicótica" u otro tipo de "enfermedad mental" o que sea portadora de cualquiera de las abundantes expresiones de la semiología

1 Tomado del Capítulo 1 del Texto Roca, Miguel (2004)“Elementos Básicos de Psicoterapia Infantil” 2da. Edición, Facultad de Psicología, Universidad de Guayaquil, Ecuador.

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psiquiátrica (ansiedad, depresión, etc...);

Aquella persona que dentro de límites "normales" está afrontando "problemas" que lo limitan, o incluso imposibilitan, en su desempeño cotidiano, pero que no hacen de él un "enfermo mental",... es posiblemente el tipo de personas que con mas frecuencia recibe los servicios de quienes se dedican a la práctica profesional de la Psicoterapia;

Aquella persona que sin presentar dichos "problemas" se encuentra en situación de riesgo de enfrentarlos y requeriría de intervenciones profilácticas con el objetivo de evitarlos o evadirlos,... o en caso de ser inevitable su afrontamiento, llevar a cabo el mismo exitosamente;

Aquella persona cuyos "problemas" ya han transcurrido, han sido -o no- resueltos, total o parcialmente, pero quedan sus consecuencias (¿nuevos problemas?) a las cuales tiene que hacer frente;

Aquella personas “normal", sin problemas presentes o potenciales, pero que aspira legítimamente a funcionar cada vez mejor a través del desarrollo de mecanismos eficientes y la eliminación de aquellos otros mecanismos que limitan o detienen el desarrollo de su potencial humano pudiendo entorpecer el desarrollo de su vida cotidiana.

Resulta lógico suponer que aquellos profesionales que desempeñen su quehacer en el campo de la Psicología Clínica y se sientan legítimamente comprometidos con ella, sientan -también legítimamente- que cualquiera de estas esferas les corresponde por ser parte de su actividad cotidiana, y que cualquiera de ellas ¡es Psicoterapia!, aunque se haga referencia a estrategias o estilos de intervención aparentemente diferentes como la educación, la orientación, la psicoterapia tradicionalmente vista y la rehabilitación.

Así, el quehacer práctico de un psicoterapeuta, en principio dirigido al "paciente", a la persona con "problemas" a la cual resulta necesario "curar" o restablecer el perdido o dañado equilibrio psíquico, tiene múltiples puntos de contacto con otras formas diversas de intervención psicológica sobre el ser humano, como la educación, la orientación psicológica (counseling, guidance, etc.), las relaciones de ayuda o soporte y la rehabilitación, sólo por citar unas pocas.

En otras palabras, aunque la fuerza de la tradición le haya reservado o asignado a la psicoterapia un nivel secundario de intervención (acorde al clásico modelo de niveles de intervención en salud propuesto por Leavell y Clark) sobre las personas con problemas o ya "alteradas", esto no excluye que el real ejercicio práctico de un psicoterapeuta no sólo se limite a ella, sino que tenga puntos de contacto y funciones comunes con otras disciplinas afines, sin que pretenda invadir su campo, pero tampoco autolimitándose, dada la permeabilidad existente entre ellas. Así los requerimientos de la práctica profesional de la Psicoterapia trascienden los límites que le pueda imponer cualquier conceptualización y -como ya señalábamos mas arriba- su espectro de acción se amplía extraordinariamente.

Esta toma de partido trascendería incluso el límite "difícilmente superable" (Vega Vega) de la conceptualización propuesta por Leo Kanner, al establecer que "todos los esfuerzos que se realicen por lograr el equilibrio psicológico de un paciente es Psicoterapia"...

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"Estas solas premisas no evitan considerar como psicoterapia a las frecuentes "ayudas psicológicas" en forma de consejos, aclaraciones, etc. que puede ofrecer cualquier persona a otra que le manifieste sus dificultades personales (Vega Vega, Pag. 6)

No obstante, y con fines netamente operativos, consideraremos como punto de partida el hecho de que a solicitar ayuda psicoterapéutica acude una persona con un problema y este problema puede tener una dimensión o presencia real tal que prácticamente invalide a la persona en su desempeño cotidiano, o puede ser un problema que ni tan siquiera ha aparecido pero que la persona prevé que pueda aparecer y busca anticipadamente modos de afrontarlo. Puede tratarse de alguien cuya vida es en si misma un "problema", porque su historia personal así lo ha condicionado y él mismo ha contribuido y/o contribuye a que así sea, y puede tratarse de alguien que realmente, en su aquí-ahora está enfrentando una situación problemática amenazadora para su bienestar, para la cual no dispone de los suficientes recursos o no sabe como utilizarlos de forma apropiada

En muchas ocasiones, en la literatura especializada, se ha señalado que el problema no es el problema, sino la solución, o mejor dicho la no solución, dado que o no existe por no estar accesible (tanto objetiva como subjetivamente) a la persona, o no se ajusta a los requerimientos de la situación problemática.

Si el término "terapia" o "tratamiento" es utilizado formalmente para la atención a personas que presentan un "problema", entonces lo expuesto hasta aquí parece ser congruente y -al menos convencionalmente- podríamos coincidir en que la psicoterapia presupone entre sus componentes la "presencia de una persona con determinado grado de alteración psicológica" que requiere y que demanda -directa o indirectamente- de las intervenciones de un especialista o persona calificada "debidamente adiestrada en los métodos psicoterapéuticos", con la calificación y experiencia suficientes para dar respuestas a los requerimientos de la "problemática" referida.

Ello presupone que la psicoterapia es en su forma mas elemental un proceso interactivo entre -al menos- dos personas, una que es tributaria del tipo de intervención psicológica conceptualizada como psicoterapia, por presentar determinado grado de alteraciones psicológicas, y otra que tributa este servicio con el suficiente grado de calificación, expertisidad y disposición para dar algún tipo de respuesta con cierto nivel de efectividad a los requerimientos de un paciente determinado.

Detengámonos brevemente en este punto: muchas palabras del lenguaje científico y técnico, que utilizan tanto la Psicología como la Psiquiatría, pasan con frecuencia a "enriquecer" el argot cotidiano, aunque con demasiada frecuencia con una acepción sobre simplificada y hasta vulgarizada

Tal vez ello explique el por qué pocas profesiones u oficios tengan tantos "aficionados" como la Psicología. ¿Cuántas veces un profesional o estudiante de Psicología no ha escuchado expresiones como las siguientes?: "...La Psicología ¡es tan linda!, yo hubiera querido estudiarla...","...en mi trabajo hace mucha falta la Psicología, por eso ¡yo le sé cantidad!...", "...yo no pierdo la oportunidad de leer cualquier cosa de Psicología que cae en mis manos...", "...mire amigo, yo no habré puesto un pié en la Universidad, pero a la Psicología de la calle, la de la vida, ¡esa no hay quien pueda enseñármela..."

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Entre ellos se encuentran términos tales como estrés, neurosis, personalidad, etc.- y, por supuesto, también la psicoterapia:

En este sentido, es frecuente en la vida cotidiana, que cuando una persona está ansiosa, triste, irritada o “insoportable”, aquellos que le rodean y se sienten afectado por su comportamiento le digan: “¡estás para Psicoterapia!”.

Sin embargo, esta "psicoterapia" puede ser ofrecida por cualquiera que "dé consejos", le apoye a uno, "sea buena gente", diga "lo que hay que hacer en el momento preciso", etc.; pero ésta que puede ser una muy loable, e incluso eficaz acción humana no se puede equiparar a la compleja y sobre todo comprometida y calificada intervención que significa la psicoterapia.

El psicoterapeuta es ante todo un profesional: alguien con un conocimiento lo mas acabado posible acerca del hombre, de los dinamismos que mueven su conducta, de las leyes y regularidades que explican -o intentan explicar su funcionamiento, alguien con un dominio de métodos, técnicas y procedimientos debidamente avalados y acreditados por el quehacer profesional; ajeno -pero sin negarle un espacio posible cuando circunstancialmente sea necesario- a la cotidiana improvisación y al empirismo que lejos de ayudar pueden dañar a la persona tributaria de sus servicios; alguien con cierto grado de expertisidad dada por años de ejercicio profesional en la atención a seres humanos con “problemas”, que validan sus conocimientos académicos y teóricos; alguien con un compromiso "ético" con el paciente y con su profesión que se traduzca en actitudes tales como la responsabilidad y la confidencialidad con los requerimientos de aquel(los) que demanda sus servicios

Convencionalmente entonces, y con fines operativos, tendríamos que la psicoterapia presupone:

1.- La existencia de alguien psicológicamente alterado en uno u otro grado, que presenta uno u otro tipo de problemas que lo llevan a buscar ayuda especializada y

2.- La presencia de un profesional, una persona debidamente calificada y adiestrada en los procedimientos de intervención psicológica sobre aquel.

No obstante, en su expresión concreta no debe olvidarse que el quehacer práctico de la Psicoterapia no es reductible a esta elemental díada, sino que sus manifestaciones concretas pueden verse de una manera aún mas compleja.

Atender a alguien psíquicamente alterado no es atender a una persona abstraída del contexto de sus reales relaciones interpersonales cotidianas, sino que implica también atender -directa o indirectamente- a aquellas personas que de una manera u otra influyen, contribuyen a que se mantenga o sostenga la problemática e incluso pueden verse beneficiadas con la "alteración psicológica del paciente" que viene en busca de ayuda,... o lamentablemente perjudicadas si el psicoterapeuta pierde esto de vista.

Implica también la posibilidad de atender simultáneamente no sólo a una sino a varias personas con alteraciones psicológicas similares -tal y cómo ocurre en los procedimientos grupales en Psicoterapia- e incluso incluye la posibilidad de participación de mas de un terapeuta -uso de co-terapeutas- o de personas que contribuyan con la psicoterapia después de haber sido

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beneficiarios de la misma sin ser necesariamente personal calificado para el ejercicio profesional de la psicoterapia.

Hasta aquí hemos hablado sólo de la Psicoterapia en abstracto cuando el presente proyecto se refiere fundamentalmente a la Psicoterapia Infantil. Si nuevamente simplificáramos, podría decirse que se trata de lo mismo que se ha expresado hasta aquí,... pero con niños, es decir, estaríamos hablando de un niño psíquicamente alterado o un niño inmerso en una situación problemática y tal vez podría pensarse en estos términos si nos ubicásemos en términos del resultado esperado del proceso psicoterapéutico, es decir lograr el equilibrio o bienestar psico-lógico de este niño; pero ello no resultaría tan simple cuando pensamos en términos del proceso, es decir, de las vías, del cómo y a qué costo se logra el bienestar de este niño supuestamente enfermo o con problemas.

Y es que aún y cuando la Psicoterapia general comparte múltiples aspectos en común con la psicoterapia infantil, ésta última implica aspectos esencialmente distintos que le imponen al psicoterapeuta infantil retos muy difíciles y disímiles, así como requerimientos muy específicos para desarrollar con éxito su labor profesional, partiendo del presupuesto fundamental, que comentaremos mas adelante, de que el niño -regularmente- ni se siente enfermo ni, en conse-cuencia, acude al psicoterapeuta infantil por propia espontaneidad.

Si hasta aquí nos hemos estado refiriendo a dos aspectos esenciales en el proceso psicoterapéutico -alguien psíquicamente alterado y alguien profesionalmente calificado- en la psicoterapia infantil ambos elementos adquieren dimensiones cualitativas diferentes al ser un niño el principal protagonista del proceso, veámoslo en detalles:

1.- El niño psíquicamente alterado no es necesaria ni regularmente conciente de cierto tipo de problemática o alteración psicológica y consecuentemente no demanda voluntariamente ser atendido o aliviado. Con mucha frecuencia el niño, que es traído a la psicoterapia por sus síntomas, resulta el emergente de un doloroso y complicado proceso familiar en el que el pequeño y su sintomatología devienen una "válvula de escape" que de una u otra forma sostiene un precario equilibrio familiar construido sobre bases falsas o erróneas y que conlleva un costo importante a su salud y bienestar. En este sentido, resulta todavía válida la afirmación de Leo Kanner de que el niño es el "boleto de entrada" que utilizan los padres para reclamar la ayuda del especialista:

La práctica profesional de la Psicoterapia Infantil confirma la anterior aseveración de Kanner a la cual dedicaremos un espacio mas adelante. No obstante, es interesante anticipar que desde un punto de vista empírico, cuando en el proceso psicoterapéutico comienza a indagarse con los padres acerca del Motivo de Consulta por el cual se trae al niño o adolescente, es frecuente que comiencen haciendo una vaga y a veces poco precisa descripción de la sintomatología del niño (“está muy majadero”, “me da mucho trabajo”, “no se porta bien”...) para subrepticiamente deslizarse a hablar de sus propios problemas, tanto históricos como actuales.

Así, son frecuentes expresiones tales como “¡Claro, lo que pasa es que el niño está constantemente presenciando nuestras discusiones!” o “¡yo recuerdo que cuando niña a mi me pasaba lo mismo, fíjese si es así que...!” y muchas otras expresiones que distraen la marcha del proceso psicoterapéutico de su principal protagonista: el niño supuestamente “alterado”. Y lo interesante es que por lo general no se trata de disgresiones transitorias para después retomar el curso de la entrevista terapéutica centrada en el problema del niño, sino que el diálogo se continúa durante la mayor parte del tiempo en la digresión propuesta por el padre o la madre. De esta manera, es

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frecuente que si el psicoterapeuta no está alerta, la mayor parte del tiempo se dedica a que los padres expresen sus propias quejas y demandas, y hagan recuentos de sus propias vidas individuales mas que ocuparse de la razón formal –el niño- por la que solicitaron atención psicológica especializada.

El niño, por su parte, al no tener conciencia de problemática, no resulta tampoco conciente -como ocurre en el caso de los adultos- de los beneficios que puede obtener de la psicoterapia y en consecuencia, y al no sentirse motivado a colaborar, puede devenir un componente muy poco activo en el proceso, resultando además pertinente recordar que la motivación por el tratamiento es uno de los factores que mas contribuyen al éxito terapeútico. De aquí que se convierta en una tarea primordial del psicoterapeuta infantil, el "enganchar" al niño en el proceso psicoterapeúico, motivarlo con el mismo y lograr su participación activa -requisito indispensable en cualquier psicoterapia- en aras del éxito terapéutico. Valga recordar que la Psicoterapia no puede administrarse "a cucharadas", ni a través de dosis inyectables,... su efectividad depende en gran medida de la disposición del cliente a ser tributario de la misma y de su motivación por el cambio o la búsqueda de nuevas alternativas.

2.- En aparente contradicción con lo expuesto en el párrafo anterior, el niño "psíquicamente alterado" si puede tener conciencia de problemática y -en consecuencia- vivenciar concientemente que las cosas no marchan bien en su vida o al menos como él quisiera y así requerir o necesitar de la ayuda de alguien que "ponga en orden las cosas".

Sin embargo, su percepción del problema puede no coincidir necesariamente con las razones por las que es traído a consulta por sus padres, y al sentirse "incomprendido" puede elevar extraordinariamente sus defensas y comenzar a responder a las preguntas del terapeuta con monosílabos o respuestas muy escuetas que pueden satisfacer a un terapeuta poco habilidoso que aborda el problema directamente desde lo referido por los padres, pero que le impiden tener acceso a lo que realmente está ocurriendo en la psiquis infantil y por lo tanto continuará abordando la problemática desde la dimensión del adulto y no desde las expectativas y necesidades del niño. Es posiblemente éste uno de los mas importantes requerimientos de la psicoterapia infantil, a saber: que el terapeuta sea capaz de relacionarse con el niño desde la lógica de éste y no desde conceptos preestablecidos o prejuiciados por las quejas referidas por los padres.

En lo personal, me parece recomendable realizar la primera entrevista, aquella en que es referida el Motivo de Consulta, de manera conjunta, es decir con la presencia de los padres y el niño, supuesto objeto de la intervención psicológica y, precisamente por esta razón dedico una buena parte del tiempo a conversar directamente con él o ella y en este contexto es que le pregunto sobre las razones por las cuales ha sido traído a consulta de psicólogo. La mayor parte de las veces no sabe decir por qué.

Resulta necesario aquí hacer una reflexión para referirnos a la importancia que tiene en psicoterapia infantil la comprensión del "mundo interno" del niño: Posiblemente uno de los mas serios errores que tiene la educación en general sea la "cosificación" del niño, el hacerlo tributario de consejos, buenas intenciones, atenciones especiales, de información transmisora de lo que "debería" hacer y de lo que es correcto que se haga porque es lo que le conviene, etc. pero sin considerar que es él el protagonista principal del proceso educativo e ignorando o menospreciando sus percepciones, sentimientos e intenciones acerca de lo que está ocurriendo a su alrededor. Así, la psicoterapia infantil no puede ser ajena a lo que ocurre en el mundo

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interno del niño; la psicoterapia infantil, supuestamente va a corregir errores en la educación y formación del niño y es ella misma en muchos aspectos, también un proceso educativo y formativo, de aquí que no debe seguir las mismas vías que tradicionalmente se han intentado para lograr algo del niño y sus resultados no han sido los deseados.

A modo de comentario, a Psicoterapia acuden personas que han tratado de dar solución, de una manera u otra, a sus problemas, apelando al sentido común,... pero se han desgastado en estos intentos y no han logrado mas que “empantanarse” en la situación problemática; es este el momento en que, agotados sus recursos, acuden al psicoterapeuta y depositan en él o ella un voto de credibilidad, confiando en que va a encontrar algo “nuevo” o distinto pues ellos lo “han intentado todo y sin ningún resultado”. En este momento el psicoterapeuta debe ser muy responsable y profesional para no defraudar las expectativas del usuario,... y no hay nada mas frustrante para este que el psicoterapeuta lo atienda apelando sólo al sentido común, replicando “mas de lo mismo”, que ya la persona había estado intentando.

Por otra parte, el niño puede tener conciencia de problemática pero no querer cambiar la realidad actual ya sea porque hacerlo sería adaptarse a un contexto que él percibe como hostil o poco gratificante y contra el cual se rebela, o porque sabe que su comportamiento -desviado, difícil, etc.- es el que sostiene una relación familiar que fácilmente se desmoronaría si no fuera por su mal comportamiento y aunque ésta -su familia- no sea ideal, es la suya y no quiere perderla ni serle desleal: comportamientos tan aparentemente contradictorios como una timidez extrema y la cotidiana transgresión social de dos adolescentes pueden servir al mismo propósito de mantener unidos a ambos padres en el empeño común de proteger al "hijo en desgracia", logrando así distraer o enmascarar el hecho real de ser un matrimonio emocionalmente disuelto. Así, el pequeño paciente puede ser conciente de esta realidad y no querer modificar su comportamiento, conocedor de que hacerlo redundaría en un "mal peor" que sería la disolución familiar de cuya unidad él se siente, erróneamente, responsable.

No se trata mas que de, en última instancia, asumir una posición fenomenológica y aceptar el hecho de que el niño se construye su propia realidad y a partir de aquí interpreta todo lo que ocurre a su alrededor y actúa en consecuencia. Esto se relaciona con lo referido por Rogers (1961) acerca de la realidad-tal-cual-es-percibida que prácticamente todos los terapeutas asumen con independencia de su posición teórica, cuando se trata de trabajar con adultos, pero que pocas veces lo hacen cuando se trabaja en el área infantil.

3.- El niño psíquicamente alterado, aún teniendo una determinada elaboración de lo que está ocurriendo, y vivenciar la necesidad de ser ayudado, presenta un gran "conflicto de lealtad" hacia sus padres que puede coartar su participación en el proceso terapéutico cuando concientemente oculta o distorsiona información que podría lacerar la imagen de sus padres. Cuando así ocurre, aunque conozca la responsabilidad parental o familiar en lo que está ocurriendo en su vida cotidiana y que está afectando su calidad de vida y bienestar, se sentirá compulsado y obligado a "protegerlos", ofreciendo así una imagen favorable de ellos, a tono con lo que la cultura preconiza que "debería ser". El niño puede experimentar una gran culpabilidad si devela los secretos e intimidades de lo que sucede en el hogar ante el terapeuta -que es en última instancia un extraño- y multiplicar mas aún sus resistencias. El hecho de que el niño se mueva en el centro de esta contradicción, lleva a que el proceso deba ser manejado con extrema cautela, pues la alta sensibilidad del niño en torno a esta temática conduce con frecuencia a detenciones y retrocesos en la marcha den el proceso terapéutico:

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"Los terapeutas pueden sorprenderse por la repentina aparición de una desagradable inhibición después que la confianza que él [el niño] ha prestado al terapeuta haya crecido hasta el punto de haberle comunicado experiencias, sentimientos o secretos. Los terapeutas deben permanecer alerta a la posibilidad de que lo que parece ser una sesión terapéutica especialmente rica puede ir seguido de un silencio sin precedentes, expresión del sentimiento de culpa del niño o de un conflicto de lealtad entre el terapeuta y sus padres. Por lo general, la tranquilizadora interpretación del terapeuta, alivia la preocupación del niño, y existen casos en los que el terapeuta, anticipándose a esta posibilidad se decide a retrasar la participación del niño. Sin embargo, hay otros casos en que estos esfuerzos son infructuosos hasta que los padres no reiteran explícitamente su permiso al niño para que éste confiese y confíe en el terapeuta hasta llegar a contarle secreto que al parecer ni siquiera ellos conocen" (KAPLAN, 2452)

4.- Por último, puede apreciarse fácilmente que la psicoterapia infantil no puede explicarse sólo como la psicoterapia de un niño "psicológicamente alterado", sino que con mas frecuencia de lo que pudiera suponerse, el niño es la expresión -tal vez mas evidente- de un contexto familiar, escolar, comunitario, etc. también alterado y que los cambios en el niño pueden ser difíciles de concebir si no van acompañados de un cambio o intervención en el contexto; en estos casos el contexto, mas que el propio niño, sería el foco principal de atención. No obstante, resulta oportuno señalar, que no es pertinente asumir una posición fatalista y pensar que no es posible hacer nada si no se hace simultáneamente un trabajo interventivo sobre el contexto en que el niño desarrolla su vida cotidianamente, pues con cierta frecuencia, los cambios que experimenta el niño durante el proceso psicoterapéutico repercuten en una mejoría del funcionamiento del sistema familiar. A ello nos referiremos al hablar del papel de los padres en la Psicoterapia Infantil.

Hasta aquí todo podría hacer pensar que la mayor complejidad del proceso psicoterapéutico infantil radica en lo esencial en la complejidad del mundo de los niños y los retos que significa acceder al mismo. Sin embargo, la propia dinámica, sui generis, del proceso psicoterapéutico infantil presupone complejidades adicionales. Una de ellas es el carácter triangulado de la relación, que analizaremos a continuación:

Psicoterapia Infantil: ¿Una relación triangulada?.

El terapeuta infantil está sometido a un número mayor de exigencias y presiones que lo que ocurre generalmente con la atención psicológica a adultos: El mismo hecho de no acudir el niño espontáneamente a buscar ayuda calificada, sino ser traído por los padres, lleva al terapeuta a

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tener un doble, e incluso potencialmente contradictorio, compromiso: por una parte los padres esperan de él determinado resultado, que "modele" al niño de la forma en que ellos suponen que "debería" ser y comportarse, que se convierta en un aliado, cómplice, o agente, para lograr estos propósitos. Por otra parte tiene un compromiso moral y profesional con el niño -quién en última instancia deviene su principal usuario-, a pesar de que éste no fue quien solicitó sus servicios, pero es el ser humano -por pequeño que sea- con el que él interactúa y con quien tiene que cumplir determinada ética de respeto por su individualidad y responsabilidad por su bienestar.

Una acción terapéutica que aparentemente favorezca al niño y devalúe lo referido por los padres puede generar la hostilidad de éstos, su poca colaboración y distorsión de la información, e inclusive la retirada del niño del proceso terapéutico. Por otra parte, una acción en que el niño sospeche que el terapeuta es una prolongación de la autoridad de los padres para ejercer su influencia sobre él puede distanciarlo del proceso terapéutico y bloquear el cumplimiento de los propósitos que se había propuesto el especialista.

...El terapeuta de niños siempre mantiene en la mano dos hilos, es decir uno hacia la madre y otro hacia el niño (y, en caso necesario un tercer hilo dirigido hacia el maestro). Esta tarea puede acarrear problemas temporalmente durante la terapia: alguna madre siente celosamente como una ofensa, el saber que el terapeuta conoce un secreto del cual ella misma se siente excluida. En tal momento la madre debe ser incluida activamente en el plan terapéutico si no lo había sido antes; dado que la actitud errónea de la madre representa una fracción importante de la neurosis madre-niño". Biermann, (Pag. 661)

Así, el terapeuta está "presionado" por los requerimientos, por una parte del niño que es su principal usuario aunque no haya sido quien demandara sus servicios, y por otra por los padres, quienes tienen expectativas acerca de determinado resultado que no necesariamente es congruente con las reales necesidades emocionales del niño y el desarrollo de su potencial humano.

No obstante, analizar así el proceso terapéutico puede significar una visión unilateral del asunto y concebir a los padres y al niño como entes antagónicos disputándose los favores del psicoterapeuta. Sin embargo, por muy intensos que sean los conflictos entre niños y padres, ¿son inexistentes los vínculos humanos entre ellos?, todo lo contrario, por lo regular, a pesar de estar plagados de contradicciones y frecuentes fricciones, estos vínculos son profundamente intensos y afectivos, llegando a intensas lealtades:

De esta manera el niño puede proteger extraordinariamente la intimidad de su hogar, para mantener intacta la imagen de los padres ante los ojos del terapeuta, aunque esto no conduzca a un beneficio personal para él. Así, pueden ser frecuentes las negativas o las respuestas minimizadoras en cuanto a importancia, ante preguntas al niño tales como si es golpeado o maltratado, si el padre ingiere bebidas alcohólicas, si los padres discuten violentamente en presencia de él, etc.; en estos casos el terapeuta sólo puede extraer dicha información a través de vías indirectas o de la intensa relación interpersonal (rapport )establecido pacientemente.

También en los padres se aprecian estos códigos de lealtad y pertenencia al sistema familiar, en tanto pueden renunciar a cosas importantes para ellos -o al menos declarar que lo harían- si se considera que es importante para el bienestar del niño: "yo no soporto al padre del niño,... pero si usted me asegura que él (el niño) se va a 'poner bien' si volvemos a unirnos, pues ¡ni modo,... qué remedio!.

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Esto nos conduce a afirmar que la relación en Psicoterapia Infantil implica una connotación triangulada, en tanto conlleva un reto y un esfuerzo para el terapeuta, quien tiene que estar muy atento a (1) su relación con el niño, (2) su relación con los padres y (3) su relación con los requerimientos del sistema familiar en su conjunto, tributando a un equilibrio que no siempre resulta fácil y que en mas de una ocasión lo coloca en posiciones conflictivas.

En otras palabras, si la relación en Psicoterapia de adultos es en su forma mas elemental una relación diádica en su forma mas elemental, en el caso de la Psicoterapia Infantil se trata de una relación triangulada, en que el terapeuta recibe presiones y exigencias del niño, demandas y expectativas de los padres, pero también tiene un compromiso con el sistema -familiar- en su conjunto y con las necesidades del mismo que, como en todo grupo humano, trasciende la simple sumatoria de las necesidades individuales de sus miembros. Posiblemente ésta sea una de las razones que han contribuido al énfasis de las últimas tres décadas en un modelo de terapia familiar y un menor énfasis en el trabajo directo, cara-a-cara, con el niño, en tanto se insiste en que la unidad básica de tratamiento es la familia.

No obstante, como señalábamos con anterioridad, el niño ocupa un lugar esencial en la atención psicoterapéutica infantil y con éste debe asumir, el especialista, toda una serie de estrategias y actitudes que hagan viable su acción profesional a partir de determinados presupuestos, que expresan las diferentes formas en que un niño o adolescente puede beneficiarse de las acciones psicoterapéuticas, a pesar de no haberlas solicitado expresamente.

¿Cuáles son estos presupuestos y cómo adquieren una significación tan especial en la población infantil?:

a.) La relación del terapeuta hacia el niño debe tener una connotación aceptante, es decir, aceptar al niño tal-y-cual-es y no como nos gustaría o fuera deseable que fuera: un niño que no ha sido deseado, al que constantemente se le censura por su mal comportamiento (¡qué niño mas majadero!), que es rechazado por la mas mínima trasgresión de las normas establecidas, del cual constantemente se está esperando ¡qué cambie!, o que se le convoca a ¡qué acabe de portarse bien!, si quiere ser recompensado, no se sentirá aceptado en ningún contexto en que tan sólo sospeche o imagine que se le está criticando. Un niño con estas características presupone del terapeuta una postura de aceptación incondicional que rompa los marcos en los cuales está habitualmente el niño acostumbrado a interactuar, a la par que esta aceptación no genere su recelo y desconfianza al ser tratado en una forma a la cual no está habituado.

b.) El terapeuta debe establecer una relación empática con el niño, en que sea capaz de comprenderlo, desde su propio punto de vista; Resulta fácil comprender las razones de una madre divorciada que se lamenta de cuánto su hijo pequeño, suma-mente celoso, la limita para establecer nuevas relaciones de pareja y reconstruir así su vida, mientras que tan necesario resultaría comprender también en su objetividad y subjetividad las razones del niño para este tipo de comportamiento, antes de establecer conclusiones apriorísticas. Esto resulta un importante elemento a tener en cuenta, pues aún aceptando al niño, muchas veces los padres resultan poco sensibles a la comprensión de sus necesidades emocionales; de aquí que el

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terapeuta devenga un ser comprensivo de las razones que llevan a un niño a sentirse, y comportarse, de determinada manera..

c.) Al crear una relación aceptante y comprensiva, el terapeuta debe facilitar la expresión de las vivencias y las emociones del niño; muchos conflictos humanos tienen su aspecto mas crítico en los límites que la propia cultura y las formas de educación imponen a la libre expresión de la emoción, lo que a su vez repercute muy desfavorablemente sobre el bienestar personal: Un niño a quien desde pequeño se le ha enseñado que "los hombres no lloran" y ha aprendido a no expresar lo que siente, que sufre enormemente -aunque no lo exprese- por la muerte reciente de un familiar querido, puede encontrar un enorme alivio cuando el clima de aceptación, creado por el terapeuta, le permite ventilar emociones y alcanzar con ello un estado emocional favorable.

d.) Por otra parte, un terapeuta no es nunca -aunque así se declarase- un ente absolutamente pasivo; sin ser alguien que paute lo que se "debe" hacer, el terapeuta les ayuda a buscar vías alternativas de solución a los problemas, sobre todo cuando el problema se agudiza pues la solución en que se han empeñado tozudamente hace mucho rato ya demostró su inefectividad. De esta manera, un adolescente que de manera reiterada tiene fricciones con sus padres por su forma de responder a las restricciones de aquellos, puede aprender a manejar de manera mas eficiente su situación cuando se le proporcionan vías alternativas de afrontamiento a la problemática que no conduzcan a conflictos tan severos.

e.) Respetar a sus usuarios y contribuir a fortalecer su autoestima es uno de los mas valiosos elementos con que cuenta un terapeuta para desempeñar su cometido con efectividad: Cualquier persona -no menos un niño o un adolescente- que acude a buscar ayuda psicoterapéutica se siente reconfortado sumamente cuando lejos de acentuarse su sentimiento de minusvalía o insistir en sus insuficiencias, se le reconforta en cuanto a su valía como ser humano, se le recuerda cuán importante es y se le fortalece su autoestima. Posiblemente un objetivo, no siempre declarado, de todo terapeuta, es que su cliente salga de su consultorio sintiéndose mas importante o valioso o digno que cuando entró,... lo que a su vez, indirectamente, refuerza la propia autoestima del terapeuta y su disposición personal a continuar trabajando en aras del bienestar del niño.

Valga señalar que cualquiera de los componentes a los que hemos hecho referencia -la acep-tación, la comprensión, la ventilación de emociones, el ofrecimiento de vías alternativas de afron-tamiento a los problemas, o el fortalecimiento de la autoestima-, por sólo citar algunos, son com-partidos en una u otra medida, bajo uno u otro ropaje conceptual, por especialistas de las mas di-versas y divergentes posiciones o corrientes del pensamiento psicológico y psicoterapéutico y en su conjunto resultan facilitadores de las acciones psicoterapéuticas.

"En cualquier marco teórico, el niño debe recibir ayuda a partir de una comprensión suficiente y un tipo de relación aceptante, a la vez que se le proporciona un asesoramiento educativo y una oportunidad de expresar libremente sus emociones" (KAPLAN, 2450).

La declaración de estos presupuestos nos llevan a la siguiente reflexión conceptual:

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La proliferación de corrientes del pensamiento psicológico condiciona en gran medida el surgimiento de los mas diversos modelos psicoterapéuticos y su expresión en la población infantil. Así, son múltiples los aparatos conceptuales desde los cuales se ha pretendido definir el ejercicio profesional de la Psicoterapia utilizando categorías procedentes de distintos modelos de la Psicología tales como la catarsis desde la óptica analítica, el modelado desde el aprendizaje social, o la autenticidad desde un modelo fenomenológico han pretendido, todos, dar respuesta, desde diferentes ángulos conceptuales, a lo que existe en un ser concreto único: el individuo humano.

Esto último ha llevado a la reflexión acerca de si lo que existe son diferentes formas de Psicoterapia o de si lo realmente existente es una Psicoterapia con diferentes enfoques. A nuestro juicio, mas allá de aparatos conceptuales que no es propósito del presente material someter a debate, hay acciones y actitudes profesionales que de una u otra forma, con una u otra nominalización, se realizan desde cualquier modelo interventivo:

Aceptar a una persona tal y cómo es sin censurar su comportamiento;

Ser capaz de comprender las razones y los dinamismos que han llevado a un individuo a ser quién es en la actualidad;

Crear un espacio seguro donde el individuo puede, sin tener temor, expresar todas sus emociones miedos y ansiedades;

Recibir ayuda o asesoría sobre otras formas alternativas de enfrentar problemáticas;

Ser reconocido y respetado en tanto ser humano valioso, único e irrepetible;

Todas estas actitudes y acciones, de una u otra manera -con sus diversos matices y énfasis específico, acorde a la tendencia general de determinada escuela o corriente del pensamiento psicológico comparten casi todas las escuelas del quehacer psicoterapéutico. De aquí que aún tenga vigencia la afirmación ya casi centenaria de Witmer de que en la práctica real, las divergencias de los diversos marcos teóricos de referencia pierdan gran parte de su significado.

El Uso de Recursos Auxiliares en Psicoterapia Infantil.

Las complejidades del proceso psicoterapéutico infantil no concluyen con las exigencias del carácter triangulado de la relación, ni con los beneficios que de ella recibe el niño..

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La Psicoterapia con los adultos presupone un constante "toma y daca", un ejercicio profesional que puede devenir una grata, a la par que desafiante aventura y un constante enriquecer de la vida personal del terapeuta, todo lo cual resulta sumamente gratificante y refuerza la autoestima cuando se ha ayudado a un paciente a desentrañar y afrontar con eficacia una determinada problemática, siendo el canal VERBAL la vía fundamental a través de la cual se arriba a dicho resultado, ¿Ocurre así con el niño?:

Evidentemente no, y no sólo porque el niño no tiene las facilidades de comunicación y lenguaje que si tiene el adulto sino porque la "lógica" infantil (el desarrollo del pensamiento, el juicio crítico, la cosmovisión) no coincide con la "lógica" del mundo adulto, de ahí que el comunicarse con el niño presuponga vías alternas que pueden ser muy poco parecidas a las vías que se utiliza habitualmente en la comunicación adulta.

Por ejemplo, el intercambio verbal que tan rico deviene en la comunicación con el adulto es mucho mas difícil con el niño -e incluso con el adolescente- requiriendo regularmente de medios auxiliares a través de los cuales se viabilice la expresión de los mas importantes contenidos del psiquismo infantil, difícilmente accesibles a la comunicación verbal formal. El juego, el dibujo, los títeres, las pruebas psicológicas, etc., son medios todos con los que el terapeuta debe contar para optimizar su comunicación con el niño y que potencian su eficacia cuando el psicoterapeuta es capaz de manejar productivamente la fantasía infantil.

Son múltiples los recursos que puede utilizar un psicoterapeuta infantil y que pueden servir a los mas disímiles propósitos:

El Juego.

Ante un niño con una marcada preferencia por la actividad física, pasarlo al Salón de Juego y no sólo "ponerlo a jugar", sino "jugar con él", permite al terapeuta un grado de confianza y cercanía, sumamente beneficioso para el proceso terapéutico;

El juego, uno de los recursos mas ampliamente documentados en Psicoterapia Infantil, tiene una especial significación en la vida de los niños,... aunque posiblemente no sólo en el mundo infantil, sino también en el mundo de los adultos2 jugar tiene un importante significado, muy en particular en los roles que desempeñamos en nuestras vidas cotidianas, ya sea el de “jefe”, “esposo”, “padre”, etc.

Pero en el niño, el juego resulta decisivo, por ser tanto su forma fundamental de aprender como de relacionarse con el mundo, muy en particular con el mundo de los coetáneos; no es por gusto que las mas modernas técnicas de enseñanza dan un valor fundamental a lo que ha dado en llamarse “aprender jugando”.

El Psicoterapeuta Infantil debe entonces hacer un uso efectivo del juego, tanto para “ganarse” al niño al ofrecerle una actividad que resulta natural y atractiva para él y en la cual está gustosamente dispuesto a participar, como para interpretar3 y comprender lo que su actividad

2 Los interesados en el tema pueden consultar el agradable e instructivo texto de Eric Berne, desde la óptica del Análisis Transaccional, “Juegos en que participamos”.3 No es este el lugar en que corresponde hablar de las ventajas y desventajas, del alcance y limitaciones de la interpretación, pero si es válido legitimar su uso responsable, siempre que se haga desde una

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lúdica nos está diciendo, abierta o simbólicamente que se trata de una información a la cual no se hubiera podido llegar de otra manera, e inclusive para enseñarle formas mas productivas de comportarse en la vida cotidiana.

Es sumamente interesante la reflexión que sobre el valor del juego en la Psicoterapia con niños nos propone Virginia Axline:

“Por ello, el terapeuta nunca dirige el juego. Deja al niño lo que es del niño: en este caso el material de juego y la utilización libre del mismo. Cuando el niño juega libremente y sin influencias externas expresa su propio modo de ser. Vivencia y experimenta, durante un cierto período de tiempo, su propia reflexión, planeamiento y actuación. Da curso libre a los sentimientos y tendencias que existían estancados en él” Biermann, 209).

El DibujoAnte un niño que se sienta ante el terapeuta y su atención es distráctil, mirando todo lo existente a su alrededor, poner a su alcance una caja de lápices de colores para que él dibuje lo que se le ocurra, viabiliza la comunicación verbal, en tanto el niño pregunta ("¿qué pinto?", "¿me quedó bonito?"), hace comentarios ("¡qué buenos están estos colores!", "¡ahora voy a pintar una guerra!") y todo ello en su conjunto le acerca al terapeuta;

El Dibujo es probablemente el recurso que con más frecuencia utiliza el psicoterapeuta -no sólo el infantil- dadas las enormes posibilidades que brinda, no sólo desde el punto de vista diagnóstico, sino incluso terapéutico: Poner al alcance de un niño una caja de colores, lápices y papel, y pedirle que realice libremente un dibujo (García, A. 1995) ofrece desde un inicio una valiosa información acerca de quién es este niño, que contenidos prefiere y por qué, que colores utiliza predominantemente, cuáles son las características de sus trazos, etc.; permite "romper el hielo" facilitando el rapport y viabilizando la comunicación verbal con el niño pues durante la el proceso comunicación éste habla, comenta y hace preguntas que le acercan al terapeuta; a través del mismo el niño ventila emociones al propiciarse la catarsis cuando los contenidos expresados, manifiestos, se relacionan con o son asociados a sus principales conflictos básicos; a la par que al conciencializar los mismos, hacer insight, puede aprender vías alternativas de afrontamiento. Una forma muy interesante del dibujo es la llamada “pintura dactilar” muy utilizada en niños con hábitos muy rígidos o características obsesivo compulsivas. Es posible utilizar este recurso en un contexto grupal tanto para el control colectivo de las emociones como para facilitar la construcción de situaciones que al terapeuta le interese debatir o esclarecer. Es evidente entonces, sin mayores comentarios que el dibujo deviene un importante auxiliar terapéutico.

Los Títeres.

Ante un niño evidentemente fantasioso, poner a su alcance varios títeres y pedirle

perspectiva ética y profesional, en la Psicoterapia Infantil.14

que escenifique lo que se le ocurra, brinda al terapeuta una cantidad importante de información acerca de lo que sucede en su vida cotidiana;

Dentro de tantos recursos terapéuticos accesibles, posiblemente uno de los mas valiosos en la Psicoterapia Infantil lo constituye el títere, el que reúne muchas de las ventajas anteriormente enumeradas mas otras adicionales:

El títere es vivenciado como una situación de juego en la cual el niño se siente en su contexto natural, disfruta de la misma y no se siente evaluado o llevado a un especialista para ser atendido a la par que elicita una multiplicidad de vivencias y actitudes, facial, verbal o corporalmente expresadas que le permiten al terapeuta ganar un mayor conocimiento acerca del niño y su problemática, perfilándose con mayor nitidez la comprensión diagnóstica, de igual manera se convierte en un formidable recurso didáctico para modelar ante el niño, formas mas socialmente ajustadas o mas productivas y menos conflictivas de hacer frente a las demandas y problemáticas de la vida cotidiana.

Es un recurso que permite duplicar la realidad sin que la misma sea experienciada como tal, el terapeuta puede interactuar con el niño desde la dimensión del títere y no desde la del adulto, que es en realidad la forma de optimizar y viabilizar la comunicación: Los problemas reales son depositados en el títere, pero aún así el niño puede comprenderlos e incorporarlos a su mundo real.

El títere puede -y es lo que regularmente ocurre- tener lugar en un contexto grupal, con coetáneos, lo que permite el niño no sólo sentirse en su ambiente natural y expresar sus vivencias, sino también tomar conciencia -"insights"- de lo que ocurre con otros niños. En este contexto puede ser dramatizado tanto utilizando personajes humanos familiares para el niño y que representan situaciones de la vida cotidiana, como con animales y personajes de ficción (brujas, magos, duendes, etc.) que movilizan la fantasía y la creatividad del niño y que son mas susceptibles de interpretación y análisis de los motivos, sentimientos y pensamientos de cada niño en particular.

Finalmente el títere puede ser utilizado incluso con la familia de los niños y de aquí como recurso no sólo para que ambos -padres e hijos- tengan una determinada percepción de determinada problemática y conozcan sus relaciones mutuas, sino incluso para ser utilizado con posterioridad para el desarrollo de grupos terapéuticos con padres -escuela de padres- o para la realización de terapia familiar.

Las Pruebas Psicológicas.

Ante un niño sumamente creativo, pero con muchas resistencias a referirse a su mundo real, el uso de Pruebas Proyectivas como el M.A.P.S. (Make A Picture Story) en que a partir de diversas figuras de la vida cotidiana, el niño elabora historias que ofrecen al terapeuta una nítida imagen de qué problemas ocurren a su alrededor;

A las Pruebas Psicológicas nos permitiremos darle un espacio un poco mas extenso por cuanto son de muy frecuente uso en la práctica clínico psicológica en sentido general. A pesar de haber sido consideradas básicamente desde su función evaluadora y de

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diagnóstico, su uso puede tener una importante función psicoterapéutica que facilita la comunicación con el niño permitiendo aspectos tan importantes para este como la ventilación de emociones, el fortalecimiento de la autoestima, el esclarecimiento de situaciones conflictivas y el aprendizaje de vías alternativas de solución de determinadas problemáticas.

Durante la aplicación de la Prueba Proyectiva C.A.T. (Children Aperception Test), un niño puede poner de manifiesto relaciones de celos y rivalidad con un hermano mas pequeño pero también puede hacer un llamado expreso a que él o ella sería mucho mas feliz si lo atendiesen un poquito mas; un niño puede poner de manifiesto los conflictos con la autoridad paterna pero también alertar al terapeuta infantil de cuanto incentiva la madre este conflicto; un niño puede poner de manifiesto una marcada inseguridad ante las relaciones con los coetáneos, pero al mismo tiempo hacer un angustioso llamado a que le “enseñen” a relacionarse con ellos. Puede apreciarse entonces como esta prueba no es un simple dispositivo diagnóstico, sino que puede ser un útil facilitador del proceso psicoterapéutico.

Aunque lo anterior resulta evidente desde la propia función de las llamadas Pruebas Proyectivas como el CAT, no lo es menos importante en Pruebas Objetivas como el WISC (Wechsler Intelligence Scale for Children). Si bien, desde lo declarado, este Test tiene normas ortodoxas de aplicación, un psicólogo clínico infantil experimentado y flexible puede tanto obtener valiosa información sobre el funcionamiento cognitivo actual y potencial (¿Zona de Desarrollo Próximo?) de un niño o adolescente, como aprovechar el momento de aplicación para fomentar su comunicación con él o ella e incluso fortalecer su autoestima. Así, por ejemplo, cuando el niño logra completar un difícil rompecabezas, le es muy grato oír de labios del terapeuta expresiones de elogio y reconocimiento como “¡Qué bien lo hiciste!”, “¡Qué inteligente eres!” , estimulándolo tanto a él como persona como a los resultados de la tarea ejecutada; También cuando el terapeuta ve al niño inseguro y dubitativo ante un complejo diseño de bloques resulta importante incentivarlo, motivarlo diciéndole “¡esfuérzate un poquito mas que yo estoy seguro que tú puedes hacerlo!”; pero inclusive hasta un comentario del niño, durante la ejecución del sub test de Aritmética, de que “mi papá es profesor de Matemáticas”, puede servir de punto de referencia para una exploración de las relaciones del niño con su figura paterna.

Finalmente, uno de las pruebas psicológicas que mas ha sido utilizada en Psicoterapia como recurso auxiliar, es el Sceno-Test, que tiene una de sus mas interesantes expresiones es el M.A.P.S. (Make A Picture Story) que presupone la construcción de historietas apoyándose en pequeños “muñequitos” (que representan niños, niñas, adultos, ancianos, etc.) y en diferentes escenarios para que el niño elabore y exprese sus propios “guiones” que representan situaciones reales de la vida cotidiana a las cuales dará determinado desenlace en función de su percepción de lo que está sucediendo o ha sucedido. Las historietas pueden ser deconstruidas y reconstruidas en innumerables ocasiones, entre el terapeuta y el niño, buscando la mas cabal comprensión del problema, así como buscando, entre ambos, las posibles alternativas de soluciones que maximicen las consecuencias positivas y minimicen las negativas en aras del bienestar de todos los implicados.

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Pongamos, no obstante, por la claridad con que lo hace, en palabras de Gerhild Von Staab4:

“El modo de acción del Sceno Test como medio auxiliar en Psicoterapia Infantil consiste en que, a través de la construcción y activación dentro de este mundo en miniatura, se estimula al niño a representar, en forma visible y reconocible, sus relaciones emocionales para con las personas y cosas de su ambiente, es decir para con la familia y el mundo. Si se deja al niño actuar según sus ocurrencias libres y sin importarle ningún objetivo, con el material del Sceno-Test, produce escenas que reflejan como el niño experimenta su ambiente de un modo conciente, pero a menudo también la forma en que inconscientemente lo, lo vive o adopta una actitud frente a él...

Y mas adelante:

...tanto mas cuanto que, en él, las múltiples posibilidades de expresión que permite este material de juego facilitan el sacar a la luz, con variaciones y matices constantemente renovados, las relaciones del paciente con el mundo. En la medida en que el terapeuta capta, en este juego, el modo de sentirse del niño, se profundiza el contacto entre ambos.

La Música.

Ante un niño tenso o con necesidad de expresar su motricidad, exponerlo a piezas musicales, estimularlo a cantar o facilitarle instrumentos musicales de fácil uso puede tanto facilitar su relajación como incentivar su expresión corporal.

Aunque poco utilizada, la música deviene un valioso recurso psicoterapéutico, particularmente en el ámbito de la psicoterapia con niños y adolescentes. Por si misma ella es capaz de crear espacios tanto de relajación como de disfrute y bienestar que allanan el camino al establecimiento de buenas relaciones de comunicación, y en conjunción con la danza5 se convierte en un fabuloso instrumento de expresión corporal que tan beneficioso resulta para el bienestar de las personas, en tanto facilita la ventilación de emociones “tóxicas” a la par que promueve el disfrute de emociones “nutrientes”.

De igual manera, la “producción” simple de música (cantar, imitar sonidos, “inventar” son instrumentos musicales aparentemente sencillos como maracas, claves, tumbadoras, etc. En niños sin formación musical puede producir estados emocionales placenteros a la par que fortalecer su autoestima si logra producir “melodías” con aceptable ritmo musical y ello es reforzado por el psicoterapeuta.

Pero tal vez uno de los potenciales mas valiosos de la música sea su utilización en contextos grupales6 en que la “producción” conjunta de música crea fuertes sentimientos de cohesión grupal y de pertenencia, así como habilidades de comunicación social, que facilitan la disciplina y el autocontrol en aras de viabilizar una tarea que es interés común de todos: la música

4 Von Staab, G. Papel del Sceno Test en Psicoterapia Infantil, en Biermann, G. (1973) Tratado de Psicoterapia Infantil, Editorial ESPAXS, Barcelona, España, página 490.5 En el entorno cubano ha devenido un poderoso instrumento psicoterapéutico, no sólo infantil, el procedimiento que ha dado en llamarse “Psico Ballet” propuesto por la colega M. Sc. Georgina Fariñas y al que ha dedicado casi toda su vida profesional6 La experiencia musical con el Grupo “Ismaelillo”, hace ya unos años da fe de ello.

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La Plastilina.

Ante un niño que demuestra inquietud, se come las uñas, no cesa de tocar los objetos a su alrededor, resulta sumamente útil poner a su alcance porciones de plastilina para que modele algo (por propia iniciativa o sugerida por el terapeuta) y ello reduce la ansiedad, a la par que hace mas fluido el proceso comunicativo;

En cualquier caso, la utilización de recursos auxiliares que son variados y van mas allá de los aquí descritos7, puede servir a los mas diversos propósitos en Psicoterapia Infantil, como pueden ser facilitar la comunicación, tener una mas clara comprensión de la problemática del niño, reducir sus reticencias y ansiedades o motivarlo ("engancharlo") para que se implique en la actividad psicoterapéutica.

Lo expuesto hasta aquí no nos debe llevar a concluir que la comunicación verbal con el niño sólo es factible a través de medios no verbales y de recursos auxiliares. No resulta pertinente subvalorar las posibilidades de comunicación oral con el niño, pues sería incurrir en el mismo error al que ya nos hemos referido de "cosificar" al niño e ignorar todo lo que es capaz de expresar a través del lenguaje. Hay niños que desde edades muy tempranas tienen un uso impresionante del lenguaje verbal.

"Pero si bien los terapeutas infantiles deben saber que la expresión verbal no es esencial para la terapia, esto no equivale a decir que la expresión verbal sea insignificante. Algunos autores afirman que uno debe recordar concientemente su propia infancia a fin de ser capaz de charlar de forma cómoda con los niños. Esta capacidad de charlar con tranquilidad, se refiere al flujo de comunicación y a las diversas connotaciones ligadas a las mismas palabras y frases por la gente de diferentes edades, que pueden ser reaprendidas y que aumentan con la práctica" (KAPLAN, 2454)

Lo expresado al llegar a este punto podría parecer que la especificidad de la Psicoterapia Infantil radica en su tributario principal: "el niño psíquicamente alterado", la dinámica a su alrededor y los recursos utilizados para optimizar su acceso a él; sin embargo, la otra dimensión del proceso psicoterapéutico infantil, el terapeuta, debe cumplir también con una serie de requisitos que no son menos importantes:

¿Quién es el Psicoterapeuta de Niños?

Son múltiples y conocidas las exigencias y requerimientos que se esperan de un profesional para ser reconocido como psicoterapeuta: Así se espera de él una alta calificación y conocimiento de la Psicología, del factor humano, de los dinamismos que mueven al hombre a actuar, de la forma en que los factores ambientales y contextuales influyen sobre el funcionamiento humano; se espera de él la competencia en el uso de métodos y técnicas eficaces para influir -en el sentido del mejoramiento humano y la optimización de la calidad de la vida- sobre aquellas personas que son tributarias de sus servicios; se espera de él una elevada implicación ética plasmada no sólo en su responsabilidad, compromiso con la profesión y con el ser humano, confidencialidad, etc. sino en su imagen pública, de ciudadano respetable y consecuente en su vida personal con todo aquello que promueve en su práctica profesional; se espera de él también la experiencia que le concede crédito por el éxito en sus acciones profesionales precedentes; la

7 En los últimos tiempos ha cobrado cierta popularidad la zoo terapia, es decir la psicoterapia utilizando animales.

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práctica supervisada por profesionales de reconocida experiencia, y se espera de él también el haber sido objeto de análisis y autoanálisis que le permita resolver, o al menos ser capaz, de enfrentar muchas propias ansiedades e insuficiencias, sobre todo en el momento de la Psicoterapia.

Parecería que son demasiadas y muy complejas las exigencias, y tal vez así sea, a las que convoca el ejercicio serio y responsable de la práctica psicoterapéutica. No obstante, estas exigencias parecen multiplicarse cuando hablamos de Psicoterapia Infantil, es decir la Psicoterapia que se ofrece a niños, adolescentes y sus familiares; y podríamos decir que cada uno de los componentes -ya sea la niñez, la adolescencia o la vida familiar- conlleva una complejidad especial, veamos algunos de estos aspectos:

En primer lugar el terapeuta tiene que sentirse atraído por el mundo infantil -sus vivencias, sus comportamientos y contradicciones-, aceptar sus peculiaridades específicas, comprendiendo y asumiendo que las regularidades de la "lógica" infantil difieren sustantivamente del mundo adulto y asumiendo que para poder penetrar el complejo mundo infantil es imprescindible hacerlo a través de su "lógica", tener el deseo de ayudar al niño por el propio niño y no por complacer a los deseos y expectativas de los padres o por resolver necesidades propias no resueltas.

Por muy calificado que esté un especialista técnicamente, es virtualmente imposible ser un buen psicoterapeuta infantil si el terapeuta no posee la capacidad empática hacia la población infantil y adolescente, si no está identificado con sus típicos modos de reaccionar y si no tiene el suficiente grado de tolerancia y comprensión para el proceso comunicativo con el niño.

Es evidente que estos requerimientos parecen ser mucho mas rigurosos y exigentes que los de la Psicoterapia de Adultos. Es significativo al respecto que muchos egresados de las aulas universitarias y muchos de los que aún están por egresar y piensan dedicarse a la práctica clínico-psicológica, expresan abiertamente su predilección por la Psicoterapia en Adultos y su rechazo o indiferencia hacia la Psicoterapia con niños.

Es interesante, sin embargo, que tanto egresados como por egresar, que refieren no gustarle la Psicoterapia con niños y prefieren la Psicoterapia con el adulto, refieren que aceptarían gustosamente el trabajo con el adolescente. Al respecto y sólo con el ánimo de incitar a la polémica, quisiera dejar abierta la siguiente interrogante" ¿Y acaso el adolescente no está mas cercano al niño que el adulto, en tanto ya pasó -al menos cronológicamente- toda su infancia en tanto su adultez le queda -también toda- por transcurrir?.

Inclusive, muchos de los que se dedican a la atención clínico psicológica infantil hacen recaer el peso de sus acciones sobre los padres o sobre la dinámica familiar, insistiendo poco o restándole importancia al trabajo directo, cara-a-cara, face-to-face, con el propio niño quien en última instancia es el motivo por el cual se reclama atención psicológica. A medida que transcurre el proceso terapéutico en estos casos, el niño va siendo relegado a un segundo plano, va perdiendo su papel protagónico y van aflorando los problemas de la convivencia familiar, las complejidades de las interacciones entre sus miembros e -interesantemente- los traumas y conflictos de cada uno de ellos que, casi siempre se remontan a la niñez, aspecto que comentábamos con anterioridad.

Es decir, el primer requisito para ejercer la práctica de la psicoterapia con la población infantil, es

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que el profesional esté comprometido el trabajo con niños y disfrute de él. No hacerlo puede comprometer seriamente la efectividad de sus acciones. En segundo lugar es importante que el psicoterapeuta de niños, además de sentirse atraído y disfrutar con el mundo infantil, respete la existencia del niño en tanto individualidad, lo que implica asumir que el niño no es un objeto inanimado, tributario de atenciones y acciones, sino que es una personita con un determinado protagonismo en su problemática actual.

Es posible que en la base de ésto se encuentren los factores socio-culturales que atrubuyen al niño un papel muy pasivo en la construcción de su propia existencia, siendo frecuentes expresiones tales como: "él no comprende", "no le hables de esas cosas que él no puede darse cuenta", "ya tendrá tiempo de ser mas grande para entender", "algún día, cuando ya tú seas un adulto, te lo explicaré", o la muy vulgar expresión de "los niños hablan cuando las gallinas orinan", expresiones todas que expresan una cosificación del niño que ponen de manifiesto la creencia -explícita o implícita- de que el niño empieza a ser persona, a ser miembro legítimo del "Homo Sapiens", sólo en la medida en que se aproxima al mundo adulto,... mientras tanto es sólo "Homo Ludens".

Y si somos justos, es posible que la propia literatura y producción científica en Psicología con mucha frecuencia le da un mayor peso, en cuanto al desarrollo de la autoconciencia y la autorregulación, a estadios mas avanzados -en particular, la adolescencia- del desarrollo psicológico con lo que se puede estar minimizando la importancia del mundo interno del niño, de sus vivencias y experiencias en torno a todo aquello que le rodea, sobre las cuales, aunque al adulto le parezca lo contrario, va conformando sus propias opiniones, no importa cuan cargadas estén de fantasías o elucubraciones propias de la niñez, no por ello dejan de ser muy importantes y cargadas de significación para el niño, a la par que pueden tener profundas implicaciones en su desarrollo posterior.

Al llegar a este punto, y en aparente rol de "abogado del diablo", me parece pertinente permitirme una pequeña disgresión que a mi juicio resulta sumamente significativa en el trabajo con niños, tanto desde el punto de vista tanto psicoterapéutico como educativo:

A nivel popular la población considera que los psicólogos, al darle un peso mayor al mundo interno del niño, al reconocer su existencia en tanto persona y no objeto, al resaltar su identidad e individualidad, están convocando a un "laissez-faire", a un "dejarle hacer" para que no de "frustre" o "traumatice", lo que se traduce en su total autodeterminación y en el tener participación (con voz y voto) en todos los asuntos del mundo adulto.

También a nivel profesional he sido testigo en mas de una ocasión de agudas polémicas en torno a esta temática que se puede mover desde la defensa a ultranza de la autorrealización humanista ortodoxa hasta el también ortodoxo control Psicología Comportamental. ¿Es necesario acudir a estos extremos?: A mi juicio no: reconocer el mundo interno del niño, su existencia en tanto personita, no debe excluir que se trata de un ser en formación que necesita guía y dirección, y esta guía presupone relaciones jerárquicas de autoridad capaces de establecer normas y límites que necesariamente deben existir en cualquier grupo humano. Tanto los padres como el terapeuta son figuras de autoridad y la autoridad -para que sea concebida y respetada en tanto tal- debe ser ejercida, debe ser usada, pero no abusada.

He aquí el difícil límite -no descrito en ningún manual o tratado- entre el respeto por el mundo

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interno del niño y permitirle un "libre albedrío", que violenta los derechos de los demás y que en nada violenta los derechos de los demás, que en nada beneficia el desarrollo psíquico infantil, así como el también difícil límite entre la necesaria autoridad y el "autoritarismo" que violenta la individualidad de la "víctima",... en este caso el niño.

Por otra parte, el terapeuta infantil es un profesional que no sólo debe gustar, comprender y disfrutar del mundo infantil y adolescente, sino que debe tener también habilidades para comunicarse con ellos, conocer los modismos y preferencias que caracterizan a ese grupo etáreo en un determinado momento, e inclusive tener cierto grado de preparación y disposición física para jugar con un niño y "seguirle el paso" a su incansable energía y demanda de atención a la par que un importante grado de paciencia y tolerancia a la frustración cuando no logra penetrar la lógica infantil todo lo pronto que hubiera deseado o encuentra resistencia en el niño o adolescente a sus buenas intenciones profesionales.

Con anterioridad hablábamos de la importancia de los recursos auxiliares, del instrumental en la práctica psicoterapéutica infantil,... pero todo aquello sólo adquiere su valor real en manos de un terapeuta habilidoso: de nada le sirve a un terapeuta tener lindos juguetes, abundantes colores o atractivos títeres, si no sabe como utilizarlos o no tiene “encantos” para implicar al niño en el proceso psicoterapéutico.

Esto implica que el papel del psicoterapeuta de niños no es meramente pasivo o contemplativo, sino que presupone una intensa participación para "enganchar" o implicar al niño en el proceso, aprovechando su propio potencial.

El significativo hecho de que el niño no tiene no sólo conciencia de enfermedad, sino sobre todo comprensión de la misma y los factores que la condicionan, implica en el terapeuta de niños un esfuerzo especial, una postura activa, para lograr la implicación del niño en el tratamiento. Si bien el uso del instrumental de que dispone el terapeuta depende de aquello que se propone, al mismo tiempo el niño espera que el terapeuta no sea un simple espectador de cómo él juega, sino que se implique de manera muy activa en cualquiera de estas actividades.

Este papel activo del terapeuta no sólo presupone el incentivar la colaboración del pequeño, sino también establecer límites precisos a la actividad infantil, sobre todo a las conductas agresivas destructoras cuya lesividad puede alcanzar no sólo al terapeuta y su entorno, sino también al propio niño, al tiempo que no constituyen una ventaja de ningún tipo -y si una desventaja- en el proceso psicoterapéutico.

El hecho de que el terapeuta infantil asuma una activa postura durante el proceso psicoterapéutico es coherente y complementario con el hecho de que el niño se caracteriza, dado su estadio cronológico, por una natural tendencia al desarrollo y crecimiento, a la cual nos referiremos con posterioridad, la cual, de ser incentivada por la postura del terapeuta, constituye una valiosa ayuda para el decursar del proceso terapéutico.

"El terapeuta de niños no es en modo alguno, para sus pacientes, una sombra, sino que con su INTERVENCION ACTIVA, representa una ayuda importante en la Psicoterapia Infantil".(BIERMANN, Pag. 658)

Visto hasta aquí, todo pudiera hacer pensar al lector que las actitudes básicas de un psicoterapeuta de niños están orientadas "hacia afuera", hacia el niño, es decir a disfrutar de

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este grupo etáreo, comprender y respetar sus peculiaridades, tener habilidades para relacionarse con ellos, a la par que asumir una postura activa, de "enganche" del niño en el proceso psicoterapéutico. Las exigencias para el terapeuta de niños son, sin embargo, mucho mas complejas y tienen que ver extraordinariamente con el propio mundo interno del terapeuta de niños:

Uno de los requisitos básicos del terapeuta -no sólo de niños- es que sea un conocedor de si mismo, que sea conciente de cuáles son sus puntos mas vulnerables y de qué recursos dispone para afrontar los retos y desafíos de la vida cotidiana en general y del ejercicio de la psicoterapia en particular. Con ello se facilita que su implicación en el proceso terapéutico no sea ni impersonal ni irracional, en tanto no se distancia emocionalmente del ser humano al cual tributa sus servicios, pero tampoco se implica emocionalmente con el mismo de manera irracional, a partir de su propio mundo vivencial. Esto guarda relación con la necesaria congruencia que debe existir, en el psicoterapeuta, entre su vida personal y su vida profesional.

Es recomendable en el caso de los terapeutas infantiles, un esfuerzo adicional en este sentido y que el mismo tenga claras o al menos parcialmente "resueltas", sus experiencias personales con el mundo de la niñez; ya sea aquellas referentes a su historia personal y por supuesto su propia niñez y los conflictos o insatisfacciones que existieron en aquel período -y que aún puede arra-strar en su expresión adulta sino ha sido capaz de resolverlos- o sus experiencias actuales con los propios hijos.

En cualquiera de los dos casos, el no tener claridad y conciencia de lo que está ocurriendo dentro de si, puede introducir "ruidos" o sesgos en la Psicoterapia que afectan el resultado esperado: Así, el terapeuta mas joven, que aún tiene frescos en la memoria los conflictos con sus propios padres, en ocasiones aún actuantes, puede "aliarse" con el niño o adolescente, tomando partido por éste y dando respuesta con ello a sus propias necesidades personales. El terapeuta de mas edad, a su vez, puede reeditar los propios conflictos actuales con sus hijos y asumir una actitud de censura o reprobación hacia el niño, "aliándose" con los padres en contra del niño o adolescente y gratificando con ello sus necesidades presentes.

No se pretende con la anterior afirmación, identificar uno u otro tipo de sesgo con la experiencia o el momento cronológico del terapeuta, pero si resaltar el hecho de que el psicoterapeuta debe insistir en un constante "mirarse hacia adentro" para lograr compatibilizar las interrelaciones del profesional y la persona -que son él mismo- en su quehacer cotidiano.

Por otra parte, es importante que el terapeuta tenga claro como sus propias experiencias con su niñez matizan en uno u otro sentido sus acciones profesionales actuales, a la par que sus acciones profesionales sean lo suficientemente maduras y responsables, poniendo en primer lugar su interés y responsabilidad para con el niño, mas allá del contenido que haya tenido su propia infancia. Así, entre las múltiples actitudes del terapeuta en su intensa implicación en el proceso, debe tener una importante capacidad de recuerdo retrospectivo, sin por ello renunciar a su rol de terapeuta adulto actual (Biermann).

Resulta, finalmente, importante otorgarle un papel a la supervisión que contribuya a esclarecer los propios conflictos personales y actitudes terapéuticas erróneas, y que no debiera ser limitado a los primeros años, sino a toda la vida profesional de un terapeuta. De esta manera el constante auto análisis y reflexión acerca del propio mundo interno contribuye sustancialmente

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a la objetividad y calidad de las acciones profesionales. Conserva vigencia aún la afirmación de Anna Freud acerca de que "un terapeuta de niños debe ser siempre conciente de lo que hace y por qué lo hace", no sólo en lo referente al niño en cuestión, sino en lo referente a si mismo como persona.

El Psicoterapeuta de niños debe ser una persona flexible, de fácil poder de acomodación a la especificidad de cada niño y a las peculiaridades de la personalidad y contexto de pertenencia del mismo, de aquí que el terapeuta deba ser una persona con un variado y flexible arsenal terapéutico, adaptable a dichas especificidades, sobre todo al hecho de que cada niño es distinto: unos prefieren jugar e implicar al terapeuta en su juego, otros dibujan, otros trabajan con títeres y otros modelan.

"...en la medida en que no existe un caso clínico único, tanto en lo referente a la sintomatología como a la estructura del carácter que sea totalmente superponible a otro casi..." Biermann, Pag. 657.

Por último, el terapeuta debe tener una especial habilidad de manejar lo que con anterioridad definíamos como una relación triangulada, particularmente en lo referente a los padres. El proceso terapéutico implica, para que sea mas eficaz, una relación de confianza y fluidez en la comunicación entre el terapeuta y los padres, en tanto la incomprensión e intolerancia de los padres hacia el niño y/o las acciones del psicoterapeuta, conduce con frecuencia al cese del tratamiento, con consecuencias negativas para el niño en tanto no sólo se le limita el acceso a una ayuda que necesita, sino que se compromete de manera prejuiciada la posibilidad de que en el futuro otra persona pueda brindarle una ayuda similar. Los estudios de Anna Freud son esclarecedores al respecto:

“Así, el analista de niños recurre efectivamente los padres del niño para completar la historia, no quedándole mas remedio que el tomar en cuenta todas las posibles inexactitudes y deformaciones surgidas por motivos personales” (Freud, A. , 40)

El terapeuta infantil no puede estar al margen del hecho de que en uno u otro sentido su labor asume un contenido pedagógico, de modificación de actitudes erróneas, tarea que debe llevar a cabo no sólo con suma cautela, sino sobre todo con mucha ética y respeto por los patrones funcionales de cada familia, evitando que sus intervenciones puedan ser interpretadas como una invasión indeseable en la intimidad familiar. El terapeuta, así, debe conocer con claridad no sólo cuánto espera y cuánto puede lograrse del niño, sino cuáles son las expectativas y los límites expuestos por los padres, de aquí que para el psicoterapeuta infantil resulte fundamental, la comprensión y manejo del papel de los padres en la Psicoterapia Infantil...

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