Ginecología Y Obstetricia

Caso Clínico

DR: VINICIO MERA

Datos de Filiación

Paciente femenina de 21 años de edad , mestiza, católica, casada, nacida y residente en Ambato, primaria incompleta, diestra, QQDD.

Fecha de ingreso: 17 / 09 / 2013

ANTECEDENTES

Familiares

• Abuelo paterno fallece por Ca de próstata.

• Abuelo materno con Ca de colon en TTO

Personales

• Qx • Cesárea hace 5

años• Legrado 1 hace 1

año 6 meses. • Atopias

• Penicilina

Gineco – ObstétricosTelarquia 14 añosPubarquia 14 añosMenarquia 15 años Pap-test No realizadoIVSA 16 años

CMR 28 x 3 de características normales.G:5, P: 0, C: 1, A:3, HV: 1

FUM 5 / 1 / 2013EG 36.3 sdgFPP 12 / 10 /2013

Método anticonceptivo

Implante subdermico (yadell) hace 1 año.

GestasG1: Embarazo

complicado hace 5 años con

amenazas de aborto en el I trimestre, RN vivo femenino

en buena condiciones, en

el parto y puerperio sin

complicaciones.

G2: Aborto espontaneo

hace 4 años a las 8 semanas de gestación,

sin causa aparente.

G3: Aborto espontaneo

hace 3 años con producto de 10

semanas de gestación, sin

causa aparente.

G4: Hace 1 año, se le realiza legrado de

producto de 12 semanas de

gestación por causas que no

especifica.

Gesta Actual: Embarazo no planificado de 36.3 sdg por FUM y 38 sdg por ecografía , 3 ECOS (normales), 9 controles, con registro de 2 dosis de antitetánicas, hierro, con amenaza de aborto en el II trimestre (hace 2 meses), con indicaciones de reposo absoluto.

HABITOS

Alimentación: 5 veces díaMicción: 4 veces en el día Defecación: 1 vez por día.Alcohol: No refiere Tabaco: No refiereDrogas: No refiereMedicación: No refiereSueño: 8 horas diariasTransfusiones: No

Socio-Económicos Paciente casada, vive con su pareja e hija con quien

mantiene buena relación familiar; en casa propia de dos pisos, de 6 habitaciones; posee todos los servicios básicos, con animal intradomiciliario, la familia se mantiene con el sustento del esposo cuya ocupación es albañil.

Fuente: Directa, pcte. colaboradora al momento del interrogatorio.

Motivo de Consulta

• Dolor abdominal

Enfermedad Actual

• Paciente que hace 24 horas aproximadamente refiere dolor abdominal ubicado en hipogastrio de tipo cólico, de inicio insidioso de moderada intensidad, sin irradiación , intermitente, dicho dolor disminuye en decúbito lateral izquierdo, además refiere que hace 6 horas aproximadamente manifiesta salida de líquido transvaginal transparente en poca cantidad, motivo por el cual acude a esta casa de salud, actualmente pcte. en mejores condiciones.

RAS: No refiere

EXAMEN FISICO

Signos Vitales

Ingreso Actual

TA 90 / 60 TA 110/70

FC 72 x’ FC 80 x’

FR 20 x’ FR 18 x’

T 36,5 °C T 36,5 °C

Paciente vigil orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, hidratada.

Cabeza• Normocefálica, con

implantación de cabello acorde al sexo no desprendible de color negro.

• Ojos• Pupilas isocóricas,

reactivas a la luz y acomodación. Escleras y conjuntivas normocrómicas

Oídos• Pabellón auricular de

adecuada implantación, CAE permeable.

• Nariz• Tabique nasal sin

desviaciones, fosas nasales sin obstrucción.

Boca• Piezas dentales en

buen estado, MO húmedas. ORF no congestiva.

• Cuello• Movimientos activos

y pasivos conservados, no adenopatías. Tiroides OA

Tórax• Expansibilidad

conservada.• Corazón

• RsCs rítmicos, normofonéticos, sin soplos

• Pulmones• MV conservado

• Mamas• Simétricas, no

dolorosas, no secretantes.

Abdomen• Inspección: Abdomen

gestante, con presencia de cicatriz ubicada en hipogastrio de aproximadamente 10 cm de longitud, línea alba híper pigmentada

• A las maniobras de Leopold: Feto único, longitudinal, cefálico dorso derecho.

• PSOAS y Blumberg (-)• Auscultación RHA

normales.• FC fetal: 160 x`

RIG• Cérvix posterior,

cerrado.• Examen especular:

leucorrea blanquecina, no fétida, no se observa salida macroscópica de liquido.

• Pelvis útil

Simétricas, no dolorosas, reflejos normales, edema+.

Extremidades

ABP

ACTIVOS PASIVOSEmbarazo de 36,3 sdg Cesárea

Dolor abdominal (hipogastrio) Parto prematuro hace 5 años

Salida del líquido amniótico (transvaginal)

FPP 12 de octubre del 2013

Edema de miembros inferiores Abortos espontáneos 3  

Atopia a la penicilina Pap-Test No realizado

Leucorrea blanca Ca de colon y próstata de abuelos

Amenaza de aborto en el II trimestre

Dx Presuntivo

Embarazo pretermito de 36,3 sdg x FUM + APP + ILP + RPM pretermino

Embarazo de 36,3 sdg

Dolor abdominal

Liquido transvaginal

Embarazo Período de tiempo desde la fecundación

del óvulo por el espermatozoide, hasta el momento del parto.

Dolor Abdominal

Expresión de daño orgánico y/o funcional

Por mecanismos de producción y patogenia.

A través del sistema nervioso nociceptivo, neuropático o psicopático.

Amenaza de Parto Prematuro

28 a 36,6 sdg

Dinámica uterina

4 / 20x’

Cambios Cervicales•B 50% y D 1cm•Progresivos

APP

Agrupación Sindrómica

Inicio de Labor de Parto

ILP

Dinámica uterina Contracciones 3 / 10 / 40’

Modificaciones Cervicales

Borramiento 10%

Dilatación 5cm

Ruptura Prematura de Membranas

RPM

Salida de liquido

Cristalografia +

Examen fisico

RPM es la perdida de la continuidad de las membranas amnióticas con salida de liquido amniótico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto.

RP

M

RPMEs la rotura espontánea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto

independiente de la edad gestacional.

Pretermito Ruptura prematura pretérmino de membranas (antes de las 36,6 semanas).

Termino Ruptura prematura a término de membranas (mayor de 37 semanas).

5 – 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un

embarazo pretérmino

INCIDENCIA

Riesgo

Materno

↑ morbimortalidad

x infección

+ de 24h + riesgo

Fetal

↑ morbimortalidad

perinatal

↑ ruptura prolongada Depende de:

FACTORES DE RIESGOZn, ac escórbico, vit C, enf del tej

conectivo, pulmonares

↓ nivel socioeconómico Tabaco

ETSPartos pretermito anteriores

Conización cervical por tto

Polihidramnios

Cerclaje del cervix, sangrado

vaginal durante el actual embarazo

DIAGNOSTICO

La especuloscopía Previo lavado perineal Espéculo estéril para visualizara el cérvix Tratar de constatar si fluye líquido amniótico en forma espontánea. En caso (-) se realizará la maniobra de tarnier o compresión de fondo uterino.

El pH ácido vaginal Cambio alcalino por la presencia de líquido amniótico.

Azul de Evans Inyección intraamniótica Actualmente en desuso Usado en ausencia de otros medios menos agresivos

UltrasonidoDescartar malformacionesMide ILA <5 riesgo de infección

Prueba con NitrazinaCuantifica el pH Sospecha = azul / púrpuraPuede presentar falsos positivosEn presencia de sangre, semen, o por la

presencia de vaginosis bacteriana.

Prueba de YanettaUso de espéculo Mide el pH del tapón mucoso Toma de muestra en 2 partes.Una lámina a 3 cm durante 1 minElementos electrolíticos del liq amniótico, cambia

su osmolaridad, a blancoSi solo existen las proteínas del moco cervical,

estas se carbonizan

Colorear con sulfato de azul de nilo El líquido amniótico Células lipídicas se tiñen de color naranja.

Estudio por microscopia de fluorescencia de células escamosas nucleadas del feto, presentes en la vagina, que al ponerse en contacto con el orange de acridina, adoptan un color verde característico.

  Concentración de creatinina en fluido vaginal

> 0,1 mg/dL Confiable como método diagnóstico de RPM.

CRISTALOGRAFÍA Exactitud de 93.1 %. Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) Por contaminación de sangre, moco cervical, semen o

huellas digitales en la laminilla.

Si no existe líquido en el fórnix posterior vaginal, la paciente puede ser reexaminada algunas horas después de reposo en posición supina para permitir la acumulación de líquido en el fondo de saco posterior vaginal

La fibronectina Se han descrito otras pruebas para la ruptura prematura de membranas como la fibronectina fetal y la alfa microglobulina-1 placentaria en secreción cervicovaginal, con una sensibilidad de 94 y 98.9%, especificidad de 97 y 100%, respectivamente.

EVALUACIÓN DE LOS METODOS COMBINADOS

Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos

METODO CHI CUADRADAVALOR

P

TARNIER MAS NITRACINA 4.81 0.03

TARNIER + FERN 2.70 0.09

TARNIER MAS FENAZOPIRIDINA 0.36 0.55

NITRACINA + FERN 1.32 0.25

NITRACINA MAS FENAZOPIRIDINA 0.27 0.40

FERN MAS FENAZOPIRIDINA 0.69 0.40

EVALUACION DE COMBINACIONES TRIPLES

METODO Chi cuadrada Valor de p

Tarnier + Fern + Nitracina 2.70 0.09

Nitracina + Fern + Fenazopiridina 0.69 0.40

Tarnier + Fern + Fenazopiridina 0.6 0.40

Tarnier + Nitracina + Fenazopiridina 0.69 0.40

Tarnier + Nitracina + Fern + Fenazopiridina 0.69 0.40

Valores de p menores de 0.05 son estadísticamente significativos

1.El diagnóstico debe efectuarse mediante la historia clínica y observación de la salida de líquido amniótico por el canal cervical con especuloscopia. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación B)

2. La cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para confirmar el diagnóstico. (Nivel de evidencia III)

Cuando se sospecha ruptura prematura de membranas pretérmino deben evitarse los tactos vaginales. (Nivel de evidencia II-3, Grado de recomendación D)

TRATAMIENTO

CSV cada 4 horas para de esta manera controlar que no se produsca un proceso infeccioso.

reposo absoluto en cama (para evitar procidencia del cordón).

La higiene se realizará con antisépticos, cada 6 horas

Se colocará apósitos estériles en vulva. La combinación de amoxicilina + ácido

clavulánico debería evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal.

> de 34 sdg

La opción terapéutica incluye las siguientes: Penicilina : IV 5 millones de unidades en carga seguida de

2,5 millones de unidades c / 4h Ampicilina IV 2 gr en carga seguidos de 1gr c / 4h Eritromicina IV 500mg c / 6h Clindamicina IV 900 mg c / 8h (en alergia a penicilina). (CDC) en los Estados Unidos ha recomendado que la

cefazolina 2gr endovenoso como dosis de carga seguido de 1 gr c / 8h, debiera ser usada en mujeres con una alergia a penicilina no clara o con una reacción alérgica menor.

DX Diferencial

Leucorrea

Tapón mucoso cervical

Incontinencia urinaria

Leucorrea Flujo

abundante

Espumoso

Maloliente

Amarillo-verdoso

Prurito vulvovaginal

Dispareunia y disuria

Cérvix de fresa

Eritema vaginal

Flujo blanquecino por una irritación de la membrana mucosa del útero y la vagina.

Desprendimiento del Tapón Mucoso Cervical

Viscoso

Color marrón

Flujo abundante

No es síntoma de parto inminente

Sirve de alerta Muchas no se dan cuenta Confunden con el aumento

de flujo característico de las últimas semanas

Incontinencia urinaria Pérdida involuntaria de orina en el

67% de embarazadas, y mas en el III trimestre

La multiparidad es un factor de riesgo

Existen factores de riesgo Obesidad. Edad > 30 años. Infecciones urinarias a repetición. Trabajo de parto prolongado. Niños de gran peso al nacer (≥ 4

Kg.). Constipación

Exámenes de laboratorio

17/08/2013

PCR

10 H mg/dl (0-5).

UROANALISIS

Densidad 1005

Ph: 8

Piocitos por campo 1-3

Células altas: 4-6

Bacterias +

Color: amarillo turbio

17/09/2013Uroanalisis

Urea 15.5 mg/dl

BUM 7

Creatinina O.6 mg/dl

Proteinas Totales 9.12 g/dl

Albumina 3.58 g/dl

Globulinas 6

PCR 10.7 mg/dl

Glucosa 77 mg/dl

BH

WBC 9.5100

Neutrofilos 76.1%

Linfocitos 18.2%

Monocitos 4.6%

Eosinofilos 0.7%

BAsofilos 0,4 %

RBC 4.09X10 *6

HGB 11.8 g/dl

HCT 35.4%

Plaquetas 210 x10*3

Examen Cito-Bacteriologico de Secreción Vaginal

FrescoCélulas

descamativas, campo lleno, piocitos 2-4, baterias ++.

Tricomonas negativo

KOH negativo

Placa en G:

Bacilo G+, gardenela negativo

17/09/2013

Monitoreo Fetal 17 / 09 / 2013

23:14

Evolución 18/09/2013

8:10

1. Rp

2. Pase a C/O

3. Clindamicina 600mg VO c/8h

4. L/R 1000cc IV mantenimiento

• Pcte. de 21a• Dx. Embarazo de 36,4 sdg + APP + D/C

RPM de 10hDiurna

• Pcte. al momento refiere dolor a nivel de hipogastrioS

• TA 100/50 FC 79’ • Consiente, orientada, hidratada, afebril.• Mo: húmedas C-P normal• Abdomen gestante FU acorde a la edad

gestacional feto único vivo longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF136x’, AU (-)

• RIG: No se evidencia de salida de liquido transvaginal ni sangrado

• MI: o edema ROTS 2/5

O

• Pcte. estableA

• Indicaciones P

Monitoreo Fetal 18 / 09 / 2013

17:15

ECO OBSTETRICO 18 de septiembre

Embarazo de 38,1 semanas, único, presentación cefálico, dorso izquierdo, FC: 150 X´, DBP: 91mm, CC: 334, CA: 340 mm, LF: 73mm, Peso: 3344 grs, Líquido: cantidad y ecogenisidad normal.

ILA 13, cérvix: cerrado de 3,5 cm, placenta fundica anterior lateralizada a la derecha, espesor 6,1 cm, grado II, FPP: 1 de octubre del 2013

Diagnóstico Presuntivo Embarazo de 38,1 +- 21 dias semanas por ECO

Evolución 19/09/2013

8:00

1. Rp

2. CSV

3. CMF + AU + fcf

4. DLA 5% 1000CC IV de mantenimiento.

5. Clindamicina 250mg IV c/8h

6. Comunicar a neoatologia.

• Pcte. de 21a• Dx. Embarazo de 36,5 sdg + RPM 30hDiurna

• Pcte. refiere dolor en hipogastrio tipo colico de leve intensidad localizado en hipogastrio.

S

• Pcte pálida consiente afebril TA 90/60 FR 20x’ C-P normal

• Abdomen gestante feto único longitudinal dorso izquierdo MF(+), FCF142x’

• RIG: Genitales de nulípara no se evidencia sangrado

• MI: Simétricas sin patología o edema ROTS 2/5

O

• Pcte. estableA

• Indicaciones• Plan: Pase a G/O para terminar embarazo

a las 12:00

P

Dx Definitivo

Embarazo de 38 sdg por ECO + RPM a Termino

TTO al Ingreso1. NPO

2. CSV+AV+MF+FCF

3. Lactato de Ringer 1000cc IV mantenimiento

4. BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR

5. EMO + Urocultivo

6. GRAM y Fresco de secreción vaginal

7. Cristalografía

8. Ampicilina 2g IV STAT, 1g IV c/6h

9. Control ecográfico

10. Reposo en decúbito lateral izquierdo

11. MFE

12. Rastreo ecográfico

13. Novedades

14. Nifedipina 20mg VO c/20h x 3 dosis

Plan de TTO1. NPO

2. CSV+AV+MF+FCF

3. Dx al 5% 1000cc IV mantenimiento

4. BH + TP + TTO + Tipificación + VIH + VDRL + PCR

5. EMO + Urocultivo

6. GRAM y Fresco de secreción vaginal

7. Cristalografía

8. Clindamicina 300 mg VO c/8h x 7 d

9. Control ecográfico

10. Reposo en decúbito lateral izquierdo

11. Cesárea

PARTE OPERATORIO:

Exposición

• Manual instrumental

Hallazgos

quirúrgicos:

• Útero gestante • RN vivo. M.PESO: 2700. TALLA: 47cm. PC: 35

APGAR 6.9• SANGRADO: 500cc• Anexos normales• Placenta fundica posterior• No complicaciones

Fecha: 19 / 09 / 2013Hora de Inicio: 19:05

Hora de Terminación: 20:00

Evolución 20/09/2013

7:15

1. Rp

2. Pase a lactancia materna

3. Clindamicina 500mg VO c/8h

4. Paracetamol 500mg VO c/8h

5. Hierro + ac. Folico 1 tab VO QD

• Pcte. de 21a• dx. Parto distócico por CA• RN vivo masculino• PRM de 54 horas

Diurna

• Pcte al momento refiere dolor a nivel de hipogastrioS

• TA 100/70 FC 92’ • Consiente, orientada, hidratada,

afebril.• Mo: humedas C-P normal• Abdomen suave deprecible doloroso a

la palpacion en hipogastrio AFU -2 • RIG: sangrado en escasa cantidad• MI: o edema ROTS 2/5

O

• Pcte. estableA

• Estable P