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Evaluación de la enfermedad isquémica en poblaciones

especiales: diabéticos, mujeres y ancianos

Dr. Mario Beretta Asociación Española Montevideo - Uruguay

Diabéticos

Introducción Identificación del problema

El crecimiento del número de pacientes diabéticos a nivel mundial es un problema de salud pública El 90 % de diabéticos son del tipo 2, tiene

como causa el sobre peso y el sedentarismo Las complicaciones incluyen daño el micro y

macro vascular que disminuyen la expectativa y calidad de vida


La tasa mortalidad a los 10 años por causa CV en diabéticos con EC diagnostica es del 70 % Hay quienes piensan que la mortalidad es la

misma para los pacientes No diagnosticados La identificación de EC en DM asintomáticos

puede ser importante para instalar una terapia precoz


La DM es considerada un factor riesgo CV mayor, 2 – 5 veces mas insuficiencia cardíaca Provoca cambios en la función sistólica y

diastólica aún en ausencia de HTA o IM Afecta el endotelio vascular provocando

disfunción endotelial

Diabéticos sintomáticos

0,9 0,5

2,9

P < 0.001

Hakeen et al JACC Cardiovasc Imaging 2010;3:734-454

n= 886 diabéticos Ⱦ 61 años

Estudio retrospectivo Seguimiento 2,5 años Duración DM Ⱦ 13,2

años Eventos mayores Muerte 65 (7,3 %) IM 33 (3,7 %)

77

115

0

20

40

60

80

100

120

140

FEVI ≥ 40 % FEVI < 40 %

n = 192 - SSS > 8

FEVI ≥ 40 % FEVI < 40 %


Barmpouletos et al J Nucl Cardiol 2010;17:1041-9




4.3

11

0

2

4

6

8

10

12

≤ 10 años > 10 años

n = 192 - SSS > 8 Tasa de eventos mayores

(%)



p = 0.003




3.9

11.2

0

2

4

6

8

10

12

Hipoglicemiantesorales

Insulina

n = 192 - SSS > 8 Tasa de eventos mayores

(%)



p = 0.01




4.3

14

02468

10121416

≤ 10 años > 10 años

FEVI < 40 % Tasa de eventos mayores

(%)



p = 0.04



Sobrevida libre de eventos

Duración de la enfermedad Tipo de terapia

Diabéticos Asintomáticos El argumento para estudiar a pacientes diabéticos asintomáticos Se basa en múltiples observaciones y conjeturas: La DM es factor de alto riesgo La EC es la principal causa de mortalidad en la DM Es más probable la ocurrencia de “isquemia silente” en los diabéticos Los pacientes diabéticos con EC son de más alto riesgo que los No diabéticos Los diabéticos que sufren un IM tienen una mortalidad mayor que los No diabéticos La CRVM en los paceintes con isquemia silente tiene un mejor resultado

Fadi FG , Iskandrian AE J Nucl Cardiol 2011;18:959-65

Diabetes – Score de Calcio

El score de calcio es una indicación Clase IIa con nivel de evidencia B para los sujetos con riesgo intermedio (10-20 %) para 10 años

n = 10,000 (903 DM) Seguimiento 5 años Score Calcio elevado

3.5

2

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Diabéticos No diabéticos

% Mortalidad

Raggi P et al J Am Coll Cardiol 2004;43:1663-9

S Ca 281 ± 576 S Ca 119 ± 341

p < 0.001

Diabetes – Score de Calcio

El score de calcio es una indicación Clase IIa con nivel de evidencia B para los sujetos con riesgo intermedio (10-20 %) para 10 años

n = 10,000 (903 DM) Seguimiento 5 años Score Calcio elevado

98.8 99.4

0102030405060708090

100

Diabéticos No diabéticos

Sobrevida a 5 años S Ca=0

Raggi P et al J Am Coll Cardiol 2004;43:1663-9

p = NS

Diabéticos Asintomáticos Estudio DIAD

Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes

Wackers FJ et al Diabetes Care 2004;27:1954-61 Young LH et al JAMA 2009;301:1547-55

n = 1123 DM asintomáticos

Dos grupos A) EPM adenosina B) No EPM

22 % tuvieron isquemia moderada a severa ≥ 5 % del VI 2.55

2.62.65

2.72.75

2.82.85

2.92.95

33.05

EPM Sin EPM

Eventos mayores a 5 años

p = NS

Diabéticos Asintomáticos Estudio DIAD

Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetes

Wackers FJ et al Diabetes Care 2004;27:1954-61 Young LH et al JAMA 2009;301:1547-55

n = 1123 DM asintomáticos

Dos grupos A) EPM adenosina B) No EPM

22 % tuvieron isquemia moderada a severa ≥ 5 % del VI

p = 0.005 p < 0.001

Diabéticos Asintomáticos Isquemia silente - Score Calcio – Disfunción

endotelial 59 DM asintomáticos 42 control sanos Objetivo: relación

entre isquemia silente, score calcio y disfunción endotelial 17

34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Control Diabéticos

% Defectos Perfusión

p = 0.04

Peix A et al J Nucl Cardiol 2001;18:398-406



entre isquemia silente, score calcio y disfunción endotelial

5

74

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Control Diabéticos

Promedio Score Calcio

p = 0.01





4.7

4.49

4.35

4.4

4.45

4.5

4.55

4.6

4.65

4.7

4.75

Control Diabéticos

% Vasodilatación art braquial

p = NS





43

69

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Control Diabéticos

% EPM anormal + Disfunción endotelial

p =< 0,05


Indicación Uso Score Bajo riesgo de enfermedad coronaria I 1

Riesgo intermedio de enf.coronaria I 3

Riesgo intermedio de enf.coronaria - ECG no interpretable

D 5

Alto riesgo de enfermedad coronaria A 7

Criterios para el uso Adecuado de los EPM Asintomáticos

A = Apropiado I = Inapropiado D = Dudoso

Indicación Uso Bajo riesgo de enfermedad coronaria I

Riesgo intermedio de enf.coronaria I


D

Alto riesgo de enfermedad coronaria D

Criterios para el uso Adecuado del ECO Estrés Asintomáticos


Criterios para el uso Adecuado del ECO Estrés y EPM Asintomáticos


Si existe co morbilidad, disfunción sistólica del VI o taquicardia ventricular

Indicación Uso Bajo riesgo de enfermedad coronaria A

Riesgo intermedio de enf. coronaria A


A

Alto riesgo de enfermedad coronaria A

Criterios para el uso Adecuado del ECO Estrés y EPM Asintomáticos


Si existe co morbilidad, disfunción sistólica del VI o taquicardia ventricular

Indicación Uso Bajo riesgo de enfermedad coronaria con antecedentes familiares

A

Riesgo intermedio de enf.coronaria con antecedentes familiares

A

Criterios para el uso Adecuado del Score de Calcio Asintomáticos


Indicación Uso Alto riesgo de enfermedad EPM A

Riesgo intermedio de enf.coronaria Score Ca

A

Criterios para el uso Adecuado EPM y Score Ca Asintomáticos


Indicación Uso Score Bajo riesgo de enfermedad coronaria I 1

Riesgo intermedio de enf.coronaria I 3

Riesgo Alto de enfermedad coronaria D

Criterios para el uso Adecuado de la angio-CT Asintomáticos


Estudios de ECO – estrés mostraron hallazgos similares al SPECT miocárdico y buena seguridad para predicción de eventos mayores

RNM cardiaca de estrés tiene una aceptable sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de EC

Kwong y col encontraron 28 % de cicatrices en DM sin historia previa de IM ni evidencia en el ECG

Diabéticos Asintomáticos Estudios con ECO –stress y RNM

Kwong RV et al Circulation 2008;118: 1011-20

Disfunción miocárdica en la Diabetes

La Diabetes afecta la función diastólica y la sistólica del VI

La disfunción diastólica precede al la sistólica Prolongación de la

relajación del VI Altera el llenado

ventricular

Aunque no hay diferencia en la FEVI entre diabéticos y controles la función diastólica esta comprometida en diabéticos

RNMC mostró en diabéticos cambios estructurales tempranos HVI, fibrosis que provocan rigidez

Evaluación de la función ventricular y perfusión miocárdica mediante GSPECT en

Diabéticos tipo I

Objetivo : Investigar la función ventricular y la perfusión en diabéticos tipo I Asintomáticos

Población : 20 pts. 15 hombres 22- 46 años

Seguimiento: 47 – 49 meses Parámetros estudiados:

FEVI reposo / stress VFS reposo / stress VFD reposo /stress Intensidad de defectos de perfusión reposo /stress

Chrapko et al Hell J Nucl Med 2006 May-Aug;9(2):90-3

FEVI (%)

VFD (ml)

VFS (ml)

Est. I rep. 56.1 ± 7.5 96.9 ± 25.8 42.6 ± 16.3

Est. I str. 57.2 ± 7.5 94.1 ± 24 40.5 ± 15.5 Est. II rep. 58.1 ± 6.5 112.1 ± 26.1 46.6 ± 14.9

Est. II str. 57.8 ± 5.6 107.9 ± 27.4 44.9 ± 14.4


Diabéticos tipo I


r = 0.83 p< 0.001 FEVI est. rep. I vs str. I r = 0.897 p < 0.001 FEVI est. Rep II vs str. II

FEVI (%)

VFD (ml)

VFS (ml)

Est. I rep. 56.1 ± 7.5 96.9 ± 25.8 42.6 ± 16.3


Est. II str. 57.8 ± 5.6 107.9 ± 27.4 44.9 ± 14.4


Diabéticos tipo I


p < 0.001

FEVI (%)

VFD (ml)

VFS (ml)

Est. I rep. 56.1 ± 7.5 96.9 ± 25.8 42.6 ± 16.3


Est. II str. 57.8 ± 5.6 107.9 ± 27.4 44.9 ± 14.4


Diabéticos tipo I


p < 0.05 p< 0.005


Diabéticos tipo I


Intensidad de defectos de perfusion

Est. I rep. 1.68 ± 0.5

Est. I str. 2.2 ± 0.6

Est. II rep. 1.75 ± 0.4

Est. II str. 2.2 ± 0.5

p = NS

El grosor de la intima medida en carótidas y femorales tiene relación directa con la resistencia a la insulina

La compliance arterial esta aumentada en la hiperglucemia del ayuno e hiperinsulinemia aún antes de la instalación de la DM

LA DM esta asociada a anormal distenbilidad de la aorta y rigidez arterial

La DM vinculada menor producción de oxido nítrico en endotelio provocando disfunción

Función vascular en la Diabetes

La NAC es frecuente el los pacientes diabéticos y constituye un signo de mal pronóstico

Está relacionada a las arritmias y a muerte súbita En la practica clínica puede ser estudiada con una

batería de test que estudian la variabilidad de la frecuencia cardíaca

Neuropatía autonómica cardiaca (NAC) en la Diabetes


Namagachi S J Nucl Cardiol 2006;13:34-42


Hage FG et al J Nucl Cardiol 2011;18:959-65

Anormal respuesta de la FC a adenosina o regadenoson

Mujeres


EC es la principal causa de muerte en mujeres USA > 240,000/año Las mujeres < 55 años tiene peor pronóstico para IM que los varones de la misma edad La prevalencia de lesiones no obstructivas es mayor en mujeres lo que produce una menor seguridad diagnóstica de los estudios no invasivo y un elevado número de test falsos positivos


La cardiopatía isquémica suele aparecer en la post menopausia por el efecto protector de los estrógenos El síndrome coronario agudo es similar al del varón, sin embargo la sintomatología atípica caracteriza a la enfermedad crónica o silente 65 % de mujeres con lesiones coronarias no tienen angina típica Muchos síntomas sin lesiones coronarias pueden ser debidos a enf. de la microcirculación o vasoespasmo


La muerte súbita es con frecuencia la primera manifestación de EC, en una alta proporción en mujeres (52 %) mas que en varones (42 %)

Murphy SL Death: Final data for 1998 Natl Vital Stat Rev 2000;48:1-105

EDAD

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA EN FUNCIÓN DE EDAD, SEXO Y SINTOMATOLOGÍA

Diamod GA et al: N Engl J Med 1979; 300: 1350.

Asintomático

HOMBRES

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

30 40 50 60 70 80

EDAD

PREV

ALEN

CIA

Dolor no anginoso

Angor atípico

Asintomático

MUJERES

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

30 40 50 60 70 80

Angor atípico

Dolor no anginoso

Angor típico Angor típico

Prevalencia (%) de EC en Pacientes Sintomáticos: Relación Edad y Sexo

Angina Típica Angina atípica Dolor torácico No anginoso

EDAD HOM MUJ HOM MUJ HOM MUJ

30-39 69.7 25.8 21.8 4.2 5.2 0.8

40-49 87.3 55.2 46.1 13.3 14.1 2.8

50-59 92.0 79.4 58.9 32.4 21.5 8.4

60-69 94.3 90.6 90.6 54.6 28.1 18.6

3 de 3 criterios 2 de 3 criterios 1 de 3 criterios

Mujeres asintomáticas

• Dado el bajo riesgo las mujeres asintomáticas pre menopáusicas no deberían ser estudiadas

• Excepto si existe con morbilidad con Diabetes

Score Riesgo Framingham

Bajo <6 % Intermedio 0,6 – 2 % Alto > 2%

Lerner DJ et al Am Heart J 1986;111:383-90

Mujeres asintomáticas

Sin embargo en las mujeres asintomáticas post menopáusicas

Score Riesgo Framingham

50 -59 años 4 % 60 - 69 años 13 % 70 - 79 años 47 %

Pasternak RC et al J Am Coll Cardiol 2003;41:1863-74

Probabilidad pre test de enfermedad coronaria en la mujer

Mieres JH et al Circulartion 2005;111:682-96

Debe estudiarse a mujeres sintomáticas que presente: Diabetes Múltiples factores de

riesgo coronario Síndrome metabólico

Mujeres Sintomáticas

Rol de la ergometría en el diagnóstico de la EC en la mujer

Metaanálisis de 19 publicaciones

n = 3721 mujeres vs 1997 hombres

72

61

77 70

0102030405060708090

Hombres Mujeres

Sensibilidad (%)Especificidad (%)

Gibbon JR et al Circulation 2002;106;1883-92 Kwok et al Am J Cardiol 1999;83:660-6

976 mujeres sintomáticas

CACG luego de la ergometría

Se evaluó estenosis coronaria > 75 % vs riesgo según score de Duke

19

35

89

0102030405060708090

100

Lesiones coronarias > 75 %

Bajo Moderado Alto

Rol de la ergometría en el diagnóstico de la EC en la mujer

1000 mujeres con sospecha de EC Ecocardiograma de estrés con ergometría

Ecocardiograma estrés Dobutamina

Rol de la Ecocardiografía de Estrés en el diagnóstico

de la EC en la mujer

Sensibilidad Especificidad Seguridad

81 - 89 % (multivaso)

86 % 84 %


75 – 93 % 79 - 92 % 82 – 88 %

Rol de los EPM en el diagnóstico de la EC en la mujer

ATENUACIÓN MAMARIA

Limitación debido a: Tamaño ventricular Artefacto de atenuación

Mamaria

Valor pronóstico del Gated SPECT post-stress FEVI, volumen ventricular:

Diferencias entre sexos, valores normales y seguimiento

Sharir et al J Nucl Cardiol 2006 Jul;13:495-506

Mujeres n = 597 Χ ± DS ( 2 DS )

Hombres n = 824 Χ ± DS ( 2 DS )

Sup. corp ( m2 ) 1.68 ± 0.18 * 1.96 ± 0.19

Vol fin Sist ( ml ) 22 ± 12 * ( 46 ) 41 ± 17 ( 75 )

Vol fin Dias ( ml ) 64 ± 19 * ( 102 ) 95 ± 27 ( 149 )

iVFS ( ml/m2 ) 13 ± 7 * ( 27 ) 21 ± 9 ( 39 )

iVFD ( ml/m2 ) 38 ± 11* ( 60 ) 49 ± 13 ( 75 )

FEVI 67 ± 8 * ( 51 ) 59 ± 8 ( 43 )

* p < 0.001 vs hombres

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD PARA LA DETECCION DE ENF. CORONARIA*

PROCEDIMIENTO SENS. ESP. DE ESFUERZO % % ECG 60 85 TALIO 201 PLANAR 80 90 TALIO 201 SPECT 90 80 99mTc MIBI SPECT 90 90 VENTRIC. RADIOISOT. 90 80 * Estenosis > 50 %


• n = 63 mujeres vs 100 varones

• EPM con ejercicio físico o dipiridamol

87 88 91 96

0102030405060708090

100

Mujeres Hombres

Sensibilidad Especificidad

Santana-Boado J Nucl Med 1998;39:751-5

201Tl SPECT 99mTc MIBI SPECT 99mTc MIBI Gated SPECT

70,6 67,2

88,3 84,4 94,1 92,2

0

20

40

60

80

100 Estenosis ≥ 50 % Estenosis ≥ 70 %

% E

spec

ifici

dad

n = 36 44 48 43 54 59

p = 0.05 0.18 p = 0.02 0.17

p = 0.002 p = 0.0004

Taillefer R et.al. J Am Coll Cardiol 1997,29:69-77


130 mujeres SPECT con adenosina Estenosis coronaria > 50 %

Sensibilidad Especificidad

91% 86 %

Amanullah AM et al Am J Cardiol 1997;80:132-7

Valor pronóstico del Gated SPECT

n = datos de 7000 mujeres

relación de isquemia y eventos cardiacos /año

0.7

5

0

1

2

3

4

5

6

% Eventos mayores/año

Normal Isquemia Mod -Sev

Shaw LJ et al J Nucl Cardiol 2004; 11:171-85

Valor pronóstico de SPECT

n = 2,656 mujeres n = 2,677 hombres Estrés con adenosina

2.7 2.8

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

% SPECT anormal

Hombres No DMMujeres No DM

Mortalidad /anual


n= 2,656 mujeres N = 2,677 hombres Estrés con adenosina

0.8

1.6

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

SPECT normal

Hombres DM Mujeres DM

Riesgo de mortalidad /anual


n= 2,656 mujeres N = 2,677 hombres Estrés con adenosina

8.5

6.1

0123456789

10

SPECT anormal

Mujeres DM Mujeres No DM

Riesgo de mortalidad /anual

Valor pronóstico del Gated SPECT FEVI

FEVI ≥ 51

FEVI < 51

2,3

8,6 10,8

6,7

12,2

39,8

0 5

10

15 20

25 30

35 40

< 5 5 – 10 > 10

% T

asa

de e

vent

os m

ayor

es

a 3

años

% Isquemia

2108 176 186 77 103 85

Mujeres


Valor pronóstico del Gated SPECT Índice volumen sistólico final


% Isquemia

iVFS ≤ 27 ml/m2

iVFS > 27 ml/m2

2,3

9,6

15.2

7 9.7

35.1

0 5

10

15 20

25 30

35 40

< 5 5 – 10 > 10 2121 163 199 64 115 73

Mujeres

% T

asa

de e

vent

os m

ayor

es

a 3

años


Valor pronóstico del Gated SPECT Sobrevida sin IM

Mujeres con probabilidad alta o intermedia, con dolor típico o atípico, disnea o limitación de actividad física

ECG normal Buena toleracia a esfuerzo

ECG anormal, diabetes Capacidad a esfuerzo < 5METS

GATED-SPECT Stress físico o farmacológico

Capacidad ≥ 5 mets

GATED-SPECT Stress fisico

Capacidad < 5 mets

GATED-SPECT Stress farmacológico

CACG

Anormal FEVI ⇓

Normal o levemente anormal

FEVI normal

ERGOMETRIA

Riesgo intermedio.

Trat. médico Fact. riesgo

Riesgo bajo

Rol de los EPM con PET

Alta resolución espacial Posibilita cálculo del flujo coronario Capacidad intrínseca de corregir atenuación ideal en

pacientes obesos Perfusión con 13N-amonio demostró disminución del flujo

coronario en mujeres con angor típico y sin lesiones coronarias angiográficas


90 % 89 % 90 %

Ancianos


El aumento en la expectativa de vida se ha incrementado en las últimas décadas Se ha procurado mejores tratamientos

médicos y quirúrgicos para la EC Cada vez es mayor la población de ancianos

en los departamentos de cardiología y continuará en crecimiento en los próximos años


Los estudios para establecer el diagnóstico y pronóstico de la EC ha sido realizados en poblaciones de edad media y poco se sabe sobre ellos en la población de mayor edad (> 75 años

En USA en el año 2000 había 34´ de personas > 65 años se calcula que para el 2030 sean 69´

Esto provocará un fuerte impacto en los costos de los servicios de salud

Existe pocos estudios de cómo manejar la EC en ancianos

Steingard RM et al J Nucl Cardiol 2002;9:573-80

626 Pacientes > 65 años con ECG no interpretable Estrés físico limitado por síntomas Seguimiento 4,4 ± 1,3 años se excluyeron 27 pacientes por CRMV en los 90 días luego del EPM n final: 361 varones 217 mujeres edad promedio 70,7 ± 4,4 años

Características Clínicas


Resultado de Ergometría vs Eventos


Sobrevida vs Descenso de segmento ST


Sobrevida vs Score de Duke


Sobrevida vs Isquemia EPM


De Winter O et al J Nucl Cardiol 2005;12:662-70

294 pacientes > 75 años 160 varones (54 %) Edad promedio 78 años (75 – 91 años) Seguimiento promedio 25,9 meses ( 1,8 – 36 meses) 47 pacientes (16 %) fallecieron en el seguimiento


Características Clínicas


Variables del Gated SPECT


Gated SPECT Predictores independientes

Para todas las causas de mortalidad

Score reposo 4 -8 Índice Dilatación transitoria FEVI < 30 % > 1.005


Variables del Gated SPECT vinculados a Mortalidad por muerte cardíaca


Gated SPECT Predictores independientes

de mortalidad de causa cardíaca

Score de reposo 4 -8 Vol de fin de sístole > 70 ml

Safrir N et al J Nucl Cardiol 2005;12:671-5

162 pacientes > 80 años 103 varones (62 %) Edad promedio 83 ± 3 años (80 – 90 años) Seguimiento promedio 45 ± 12meses ( 1,8 – 36 meses) Tipo de Estrés : ergometría 29 % 71 % dipiridamol Objetivo: valorar eventos mayores: Muerte e IM


Características Clínicas y hallazgos de los EPM


Predictores de eventos cardíacos En octogenarios


Relación entre EPM y eventos cardíacos en octogenarios

Resultado del Estudio de perfusión


Relación entre EPM y eventos cardíacos en octogenarios

Severidad de la isquemia Tamaño del VI

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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