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CÁNCER DE RECTO
Dr. Luis Charúa Guindic
Este capítulo se dedica preferentemente a las manifestaciones clínicas,
estadificación, estudios de gabinete específicos, alternativas quirúrgicas,
terapia adyuvante y seguimiento.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Puede ser considerado como un tumor de malignidad intermedia; generalmente
se trata de enfermos con cuadros clínicos que se prolongan más de un año; el
ataque al estado general es habitualmente discreto y en ocasiones nulo; con
frecuencia se conservan normales el apetito y la capacidad física. En contraste,
el cáncer del recto es muy agresivo en enfermos jóvenes (menores de 30
años), que sufren un profundo ataque al estado general en tres o cuatro meses
de evolución clínica.
Hemorragia
Suele ser la primera manifestación; generalmente acompaña a las
evacuaciones, es roja rutilante o líquida y sólo por excepción es oscura;
habitualmente es escasa, en estrías que rayan el bolo fecal o manchando el
papel higiénico, que con el tiempo se incrementa; no tiene periodicidad. En
muchos casos, la hemorragia ocurre en enfermos que anteriormente han
sufrido este síntoma en múltiples ocasiones, producido por hemorroides
internas; la hemorragia del cáncer no se diferencia de la de origen
hemorroidario, por lo que el paciente no se alarma, en la creencia de que sólo
es una vez más, pero la persistencia de la hemorragia y el fracaso de las
medidas que el enfermo acostumbra para combatirlo, lo obligan a solicitar
atención médica.
Moco
Habitualmente es escaso y acompaña a las materias fecales, en forma de
moco sanguinolento.
Tenesmo rectal
En general, es el segundo síntoma en orden de presentación; se inicia como
ligera sensación de insatisfacción en algunas evacuaciones; con el tiempo, esta
sensación y la dificultad para evacuar se acentúan en intensidad y frecuencia y
llega el momento en que el enfermo experimenta deseos constantes de
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evacuar, que le es imposible satisfacer y representa una molestia
desesperante.
Estreñimiento
Todo enfermo con cambios en su función intestinal, más o menos brusca o
persistente, sobre todo aquel que siempre ha tenido evacuaciones normales,
debe ser considerado como sospechoso de sufrir un padecimiento maligno. El
cáncer rectal produce estreñimiento que suele relacionarse estrechamente con
el tenesmo; las evacuaciones consisten en pequeños fragmentos, en ocasiones
mezclados con materias fecales semilíquidas (falsa diarrea), en número
variable.
Síntomas de invasión a otras estructuras u órganos
El tumor rectal puede adherirse a la cara anterior de sacro, vejiga urinaria o
útero. Si el sacro es el afectado se presenta dolor a ese nivel, constante, leve
en un principio y persistente e intenso en casos avanzados, en los que suele
ser el síntoma más molesto. En casos de invasión vesical, puede haber
tenesmo urinario, oliguria, hematuria. Si se trata del útero, generalmente no hay
manifestaciones.
Como puede apreciarse, la sintomatología del cáncer rectal es similar a la
producida por padecimientos benignos, principalmente hemorroides y los
trastornos funcionales del colon, según su fase de evolución. Si a esto se
agrega la larga evolución clínica, el frecuentemente leve o nulo ataque al
estado general y en ocasiones la relativa juventud del enfermo, se comprende
por qué con cierta frecuencia no se piensa en esta enfermedad y el diagnóstico
no se establece en todos los casos desde la primera entrevista con el enfermo.
EXPLORACIÓN PROCTOLÓGICA
El diagnóstico oportuno se logra fácilmente con el único requisito de pensar en
esta posibilidad; un buen número de ellos asientan en el tercio inferior del recto,
accesible a un simple tacto rectal, que debe ser practicado a la menor
sospecha y confirmarse por medio de la endoscopia y una biopsia.
El dedo descubre una tumoración dura, de tamaño variable y superficie
irregular, generalmente crateriforme, con bordes elevados y nodulares; precisa
la movilidad y fijeza del tumor, la distancia de su extremo distal a la línea
anorrectal y su extensión en relación con la circunferencia de órgano, con
objeto de saber si es anular o no.
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La rectosigmoidoscopia confirma los datos obtenidos por el tacto rectal y
descubre los tumores situados a niveles más altos, fuera de alcance del dedo.
En su aspecto habitual y típico, el adenocarcinoma se observa como una
tumoración vegetante, friable, con un borde saliente redondeado, rodeado de
mucosa de aspecto normal. La lesión y la mucosa están parcialmente cubiertas
por materia fecal semilíquida, que se retira con dificultad y a veces inundan el
endoscopio; el recto está casi siempre sucio; los enemas evacuantes
empleados en la preparación del enfermo suelen fracasar, a pesar del número
y cuidado con que se apliquen. El menor contacto del endoscopio con el tumor
lo hace sangrar y la compresión, aunque sea sostenida durante muchos
minutos, no cohíbe la hemorragia, en contraste con lo que sucede con una
lesión benigna; la consistencia del adenocarcinoma es dura y firme, fácilmente
apreciable a través de aparato, que encuentra resistencia a su progreso, y
suele ser difícil, en ocasiones imposible, la observación del borde proximal.
En la mayoría de los casos, la rectoscopia establece el diagnóstico sin
dificultad, pero con alguna frecuencia se presentan circunstancias que impiden
que la imagen endoscópica sea tan evidente y típica.
Un tumor pequeño, implantado en zonas difícilmente visibles, como la pared
posterior del recto, la cara superior de las válvulas de Houston o pliegues
mucosos rectales que oponen resistencia a ser distendidos, puede pasar
inadvertido si no se efectúa una exploración cuidadosa.
En enfermas con cáncer cérvico-uterino que han sido sujetas a radioterapia se
plantea a menudo un problema de diagnóstico; en las proctitis por radiación
suelen acartonarse las paredes rectales o formarse lesiones ulcerosas o
hipertróficas, que pueden confundir al observador.
Cuando se descubren hemorroides, fisura anal, pólipos, etc., es fácil para un
endoscopista inexperto atribuir las manifestaciones del enfermo a estos
padecimientos y conformarse con un diagnóstico de pronóstico benigno.
El diagnóstico, como en todo caso de tumor, lo precisa el estudio histológico de
la biopsia, que debe ser repetida cuantas veces sea necesario hasta demostrar
la existencia de malignidad; en tanto no se confirme, no hay excusa que
justifique el abandono de esta conducta; el frecuente fracaso de los enemas en
la preparación del recto dificulta la localización de un buen sitio para extraer un
fragmento útil y suele ser la causa de resultados negativos en el estudio
realizado.
La ausencia o presencia de síntomas de adherencia a estructuras u órganos
próximos y los datos físicos de movilidad, altura y extensión en sentido
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transversal del tumor permite elaborar el diagnóstico prequirúrgico de
operabilidad y la determinación de la técnica adecuada a cada caso.
Los síntomas de adherencia del tumor, su fijeza y forma circular hablan de
probable inoperabilidad. Debe aclararse que las dimensiones del tumor no son
útiles en el diagnóstico de resecabilidad; es frecuente que un gran tumor sea
extirpable y uno pequeño no lo sea.
ESTADIFICACIÓN
Ultrasonido endorrectal en la estadificación del cáncer de recto
Uno de los avances más importantes que han influido en el tratamiento del
cáncer de recto es el ultrasonido endorrectal (UE), muy valiosa en su
estadificación y seguimiento. La AJCC menciona al ultrasonido endorrectal
como el mejor método para estadificación (T); este estudio comenzó a utilizarse
en la década de los 80´s y ha sufrido modificaciones técnicas importantes.
La precisión para establecer el grado de infiltración en la pared rectal es del 62
a 94%, dependiendo de la experiencia del operador. Cuando se compara este
método con la TC (Figura 1) para valorar el estadio T y N tiene una mayor
exactitud (63-93% vs 53-86% y 80-87% vs 57-72% respectivamente); también
es mayor comparado con la RM.
El equipo convencional incluye un transductor con rotación mecánica de 360°
con 5 a 10 MHz de frecuencia, que se ajusta al tamaño de la lesión; para
valorar la penetración del tumor generalmente se utiliza un rango de 5 a 7.5
MHz. Los últimos equipos de ultrasonido que generan imágenes de 3D tienen
rango de frecuencia de 6 a 15 Mhz. El transductor está rodeado por un balón
con líquido, cuyo volumen se puede aumentar para mejorar la definición de la
imagen; este principio permite un mejor contacto del transductor con la pared
del recto y evita defectos en la imagen causados por el aire. Se obtienen
imágenes en corte transversal de 360º a lo largo de todo el eje longitudinal.
El estudio se realiza de manera ambulatoria, es bien tolerado por el paciente y
es muy raro que se requiere sedación. Previamente se administra un enema de
bajo volumen y se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo. Se realiza
primero un tacto rectal para conocer la localización y conformación del tumor.
Para la introducción del transductor, se recomienda hacerlo bajo visión directa
hasta la unión rectosigmoidea; sin embargo, también se puede introducir
directamente y se retira gradualmente para obtener las imágenes. El balón con
agua se ajusta para tener una buena ventana acústica.
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El contenido de agua en los tejidos determina la ecogenicidad de los mismos;
el agua no rebota la señal por lo que estas capas serán anecoicas o
hipoecoicas (de color negro). Las capas con menor contenido de agua, como la
grasa y los tejidos blandos, se observan hiperecoicas (color blanco). Mediante
este estudio la pared rectal tiene una configuración de 5 capas, determinadas
por su ecogenicidad: 1) mucosa superficial (hiperecoica); 2) mucosa profunda
y muscularis mucosa (hipoecoica); 3) submucosa (hiperecoica); 4) muscularis
propia (hipoecoica) y 5) serosa y grasa perirrectal (hiperecoica). Los tumores
generalmente aparecen como una disrupción hipoecoica en la pared del recto y
el grado de penetración se valora de acuerdo a las paredes del recto que
afecte.
La profundidad de la invasión tumoral se clasifica según Hildebrandt en uT1
cuando la lesión está confinada a mucosa y submucosa; la penetración se
limita a las 3 primeras capas; uT2 cuando la lesión invade la muscularis propia
pero permanece confinada a la pared del recto; ésta presenta una menor
exactitud en la interpretación; uT3 invade los tejidos perirrectales y se
extienden por las 5 capas, hasta la grasa perirrectal, y una lesión uT4 es
cuando penetra a órganos adyacentes. Cuando hay errores en la estadificación
generalmente se relacionan con un aumento en el estadio y no en la
subestimación del mismo. Entre los factores asociados a una sobre
estadificación concerniente a la penetración del tumor se encuentran:
inflamación (indistinguible de la infiltración), radioterapia preoperatoria, cambios
posteriores a la toma de biopsia y hemorragia rectal; todas estas alteraciones
producen cambios hipoecoicos, parecidos a los de un tumor (Figura 1). Hasta
el 40% de los adenomas y de los tumores T2 sufren sobre estadificación. Una
neoplasia que estenosa el lumen puede ser subestadificada en su invasión por
la falta de un adecuado campo de estudio e incapacidad para colocar el
transductor para obtener la imagen.
Dentro de las estructuras que se identifican durante la evaluación con este
método están la vejiga, vesículas seminales, próstata y uretra en el hombre. En
la mujer no se observan con buena definición la vejiga, útero y vagina. Este
estudio también permite identificar los ganglios linfáticos perirrectales, de los
cuales se observa su tamaño, forma y ecogenicidad (Figura 2). Los ganglios
normales son difíciles de visualizar por tener la misma ecogenicidad del tejido
perirrectal donde están localizados.
Un ganglio que presenta metástasis se puede identificar con exactitud por este
método en 73 a 83% de los casos; son hipoecogénicos y de bordes regulares;
se ha observado un tamaño menor a 5 mm en más del 50% de los ganglios con
tumor, disminuyendo la exactitud del estudio por debajo del 20% para
identificarlos (Figura 3). La sobre estadificación de los ganglios generalmente
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se debe a inflamación reactiva; se puede confundir con ganglios afectados, a
un vaso sanguíneo, las vesículas seminales o a la uretra.
Su uso en la sobre estadificación del cáncer rectal posterior a terapia
neoadyuvante es difícil, por la poca exactitud del estudio para poder determinar
si el tejido es inflamación o infiltración tumoral. Es importante mencionar que a
pesar de este error en la estadificación posneoadyuvancia, los estudios
histopatológicos siempre encuentran el tumor residual dentro de la zona de
fibrosis.
El UE de 3D permite observar la lesión en múltiples planos de visión,
permitiendo un mejor conocimiento de la penetración de la lesión; se menciona
una mayor exactitud para evaluar las lesiones estenóticas y para la realización
de biopsias guiadas. Los márgenes de infiltración del mesorrecto se aprecian
mejor.
Resonancia magnética para la estadificación del cáncer de recto
La resonancia magnética (RM) permite estadificar localmente el cáncer de
recto con una precisión similar al ultrasonido endoanal (UE) cuando se
incorpora una bobina (receptor) endoanal o endocoil; hasta el momento la RM
no es sustitutiva del UE, es complementaria. La RM con bobina endoanal tiene
una precisión para determinar el estadio T del 63 al 91% y N del 84%. Cuando
se ha comparado la correlación del estadio entre la RM y la pieza quirúrgica,
está es del 94%. Dentro de sus ventajas está descubrir ganglios linfáticos
menores de 2 mm, visualización de ganglios pélvicos laterales, invasión
tumoral al elevador del ano y se obtienen imágenes con alta definición de las
relaciones del tumor con las estructuras adyacentes en múltiples planos y
sobre todo, es el estudio con la mayor precisión para observar el margen de
resección circunferencial (MRC), que corresponde a la distancia entre el tumor
y la fascia del mesorrecto. Las desventajas de la bobina endoanal son similares
a las del UE; en los tumores estenosantes o del tercio superior, es difícil
colocar ese aditamento adyacente al tumor; además, en general la RM es un
estudio costoso y la bobina endoanal es a veces bastante incómoda para el
paciente. Por lo anterior, se ha desarrollado la RM con bobina pélvica de
superficie, la cual proporciona una exactitud diagnóstica del 94% para el
estadio T y del 92% para valorar el MRC, con una precisión para predecir una
distancia de hasta 2 mm entre el tumor y el plano de resección del mesorrecto.
El estudio MERCURY (Magnetic Resonance Imaging and Rectal Cancer
European Equivalence), demuestra la exactitud de la medición de la invasión
extramural del tumor realizada por RM con bobina pélvica cuando se compara
con el estudio histopatológico.
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La utilización de la RM con un campo magnético de 1 a 1.5 T de potencia, con
la bobina pélvica de superficie y con imágenes delgadas con secuencia de giro
rápido T2 (T2W-FSE), es lo último en estudios para la estadificación del cáncer
de recto. Esta secuencia permite diferenciar adecuadamente la grasa
mesorrectal, el tumor intermedio, la pared rectal hipointensa y la fascia
mesorrectal. La RM no puede diferenciar entre un ganglio linfático inflamatorio
de un ganglio con micrometástasis; para mejorar sus resultados se han
empezado a utilizar partículas ultrapequeñas de óxido de hierro (USPIO); éstas
son captadas por los macrófagos de los ganglios linfáticos atenuando la señal
en secuencia T2; cuando los macrófagos son desplazados por células
tumorales, la señal no disminuye de intensidad (Figura 3).
Al igual que el ultrasonido endoanal, la utilización de la RM después de terapia
neoadyuvante disminuye su precisión diagnóstica para estadificar T al 28-52%
y para valorar N a 68%.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Las técnicas de resección para los tumores de recto han mejorado
sustancialmente gracias a los conocimientos actuales de los mecanismos de
diseminación tumoral y a los planos anatómicos de disección, con lo que se ha
logrado ofrecer al paciente una mejor calidad de vida, aumentar la tasa de
curación de su enfermedad y disminuir la recurrencia local.
La cirugía del cáncer rectal ha sido siempre un reto. En 1908, Miles describió la
resección abdóminoperineal, que ofreció el primer tratamiento efectivo a
muchos pacientes. Los principios quirúrgicos expuestos son los mismos a la
fecha; ellos son la resección amplia del recto, incluida toda la fascia de
recubrimiento con el mesorrecto. Sin embargo, Milles nunca consideró segura
la anastomosis. Desde entonces la operación ha pasado por múltiples
revisiones técnicas, pero el cambio principal fue cuando Dixon describió la
técnica de resección anterior y anastomosis para los tumores localizados en el
tercio superior del recto; actualmente, la operación ha cambiado poco y las
indicaciones para las anastomosis se han ampliado.
La elección de determinada técnica quirúrgica en el recto depende de diversos
factores, que en todos los pacientes se deben tomar en consideración. Estos
factores son: estado general del paciente, sitio de localización del tumor,
tamaño, movilidad, tipo histológico, presencia o ausencia de obstrucción o de
metástasis locales o a distancia, cirugía electiva o de urgencia, con o sin
preparación intestinal, entre otras.
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La estadificación del tumor impone la necesidad de practicar una exploración
proctológica completa que incluya tacto rectal, rectosigmoidoscopia y biopsia
de la lesión. El ultrasonido endorrectal ayuda a valorar la profundidad de la
invasión a la pared rectal y la identificación de ganglios linfáticos regionales. La
precisión para establecer la etapa del tumor por medio del ultrasonido
endorrectal es del 94 %, muy similar a la resonancia magnética. Es necesario
practicar colonoscopia para descartar lesiones sincrónicas en el colon. Una
teleradiografía de tórax y tomografía abdominal y pélvica pueden ser útiles para
detectar metástasis.
No existe un límite anatómico definido entre el colon y el recto, y en diversos
estudios se utilizan diferentes referencias anatómicas, como el promontorio
sacro, la 3era vértebra sacra y diversas distancias desde el ano. Para fines
prácticos, el recto se divide en tercios. El tercio inferior abarca de la línea
anorrectal hasta los 7 cm; el tercio medio, de 7 a 11 cm, y el tercio superior, 11
a 15 cm.
Todavía existen controversias acerca de la mejor resección curativa con
preservación del aparato esfinteriano para cáncer rectal. El procedimiento
operatorio estándar exige la extirpación del cáncer, junto con los ganglios
linfáticos regionales. Los procedimientos quirúrgicos disponibles son la
resección local, la extirpación con anastomosis anterior, anterior baja o
coloanal, y la resección abdóminoperineal. La dificultad técnica para efectuar la
anastomosis, la elevada morbilidad debido a fuga anastomótica y sepsis,
aunado a un margen distal adecuado; con respecto a este último, en múltiples
estudios se ha demostrado que un margen de 2 a 2.5 cm del borde inferior del
tumor es adecuado para una cirugía curativa que incluye la zona linfática de la
región.
Los factores de riesgo más importantes relacionados con las características
biológicas del tumor en cuanto a recurrencia local son el número de ganglios
afectados, la penetración tangencial, el grado de diferenciación del tumor y la
resección circunferencial inadecuada.
Resección anterior
Está cirugía está indicada en tumores localizados en la parte final del
sigmoides, en la unión rectosigmoidea y tercio superior del recto. El nivel
proximal de la resección puede ser hasta la parte media del colon descendente;
en ocasiones se puede conservar las ramas de la cólica izquierda de la arteria
mesentérica inferior. En la pieza de resección deben incluirse los ganglios
linfáticos periaórticos inferiores. Una vez movilizada la porción retroperitoneal
del sigmoides, se continúa la liberación del recto en sus cuatro caras,
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incluyendo el mesorrecto. El límite de resección distal debe hacerse por lo
menos de 3 a 5 cm por debajo del tumor; esto último dependerá del grado de
diferenciación y de la extirpe histológica. Para facilitar la anastomosis, se
recomienda la técnica de doble engrapado (Figura 4).
Resección anterior baja o ultrabaja
Está indicada en tumores del tercio medio y superior del recto. El objetivo es la
resección completa del tumor y del mesorrecto, incluidos los ganglios linfáticos
perirrectales, rectales superiores y rectales inferiores, con la conservación de
los esfínteres (Figura 5).
La disección precisa y cuidadosa fuera de la aponeurosis visceral que envuelve
al mesorrecto permite una extirpación completa de todo el tumor regional. A
esta técnica, Heald la denominó extirpación total mesorrectal.
Afortunadamente, pocos son los tumores que se han diseminado más allá del
mesorrecto al momento de la cirugía, que al resecarlo, permite un control local,
y los índices de supervivencia son mucho mayores. Sin embargo, este tipo de
cirugía se relaciona con un riesgo importante de disfunción sexual y urinaria.
Por lo anterior, los cirujanos colorrectales han hecho esfuerzos para identificar
los nervios del sistema nervioso autónomo, en especial al plexo hipogástrico,
para preservarlo. La operación exige visibilidad directa para distinguir los
planos aponeuróticos. Después de movilizar el colon sigmoides, se efectúa una
incisión en el peritoneo alrededor del fondo del saco de Douglas o rectovesical.
Al nivel de la arteria mesentérica inferior, o la arteria sigmoidea que es rama de
la cólica izquierda, se ligan y se cortan. Al levantar el sigmoides se abre el
espacio retrorrectal. Este espacio se libera mediante tijera o electrobisturí. Con
una completa liberación del recto, se puede hacer con cierta facilidad la
resección de los tumores que están localizados en el tercio superior del recto.
La anastomosis se puede practicar en forma manual o con la técnica de doble
engrapado. Cuando se trata de lesiones en el tercio medio del recto, la
dificultad técnica aumenta por lo estrecho del hueco pélvico y no siempre es
posible dejar el margen de resección necesaria del borde distal del tumor, para
poderla considerar una cirugía curativa; de no ser factible, es necesario
practicar una resección abóminoperineal.
El resultado funcional después de la intervención quirúrgica con preservación
del aparato esfinteriano está determinado por varios factores, entre los que
destaca el uso de radioterapia, el nivel de la anastomosis y el tipo de
reconstrucción. En algunos pacientes, la radioterapia desencadena aumento en
el número de evacuaciones e incrementa los índices de incontinencia fecal
(incluyendo la urgencia), con la dificultad de discernir entre materia fecal o gas.
El nivel de la anastomosis junto con el tipo de reconstrucción anastomótica
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también afecta el resultado funcional a corto y largo plazo. Los pacientes con
anastomosis por arriba de los 7 cm de la línea anorrectal se han visto
beneficiados con un reservorio colónico, en forma de “J”, de 5 a 10 cm de
longitud o con una coloplastía.
Resección abdóminoperineal
Está indicada en la mayoría de los tumores del tercio distal y algunos del tercio
medio, así como en todos los casos de invasión al aparato esfinteriano.
También está indicada en pacientes que sufren de incontinencia fecal y que
prefieren un estoma, ya que la cirugía preservadora de esfínteres podría
agravarla.
En las décadas pasadas ha habido avances significativos en la terapia
adyuvante del cáncer de recto, que han hecho posible la conservación de los
esfínteres en algunos casos y la posibilidad de retrasar o evitar la resección
abdóminoperineal en otros. La cirugía con conservación de esfínteres después
de terapia adyuvante, sea con anastomosis manual o con doble engrapado,
puede ser posible en muchos paciente portadores de un cáncer rectal distal; en
el caso de invasión del aparato esfinteriano no es posible.
La cirugía consiste en la extirpación completa del cáncer primario y de los
ganglios linfáticos perirrectales, rectales superiores y rectales inferiores.
Si un solo cirujano va a realizar la operación, se coloca el paciente en posición
supina. Si se dispone de dos cirujanos, se utiliza la posición Lloyd-Davies, de
tal forma que pueda hacerse al mismo tiempo la disección perineal y la
abdominal. Antes de iniciar la cirugía se coloca una sonda de Foley y se
conecta a la bolsa colectora.
Tiempo abdominal
Se aborda la cavidad abdominal con una incisión media que va de la mitad del
epigastrio a la sínfisis del pubis, desviándose a la derecha en la cicatriz
umbilical.
Se explora la cavidad abdominal, en especial el recto para determinar la
resecabilidad del tumor; posteriormente se revisa el resto de la cavidad
abdominal.
El primer paso para la resección es realizar una incisión bilateral del peritoneo
parietal pélvico y se continúa hasta el espacio rectovesical en el hombre o el
espacio rectovaginal en la mujer. Las incisiones de cada lado del recto se unen
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por delante de la línea media. Se abre el espacio presacro y se moviliza por
completo el recto en su cara posterior con una disección cortante con tijera o
electrocauterio. Una vez identificados y protegidos los ureteros se continúa la
liberación del recto por sus caras laterales. Es necesario dividir y ligar los
ligamentos laterales del recto y las arterias hemorroidales medias. En el
hombre, la cara anterior del recto se libera de la superficie posterior de la
vejiga, las vesículas seminales y de la próstata. En la mujer, el recto se libera
del útero y de la pared posterior de la vagina.
Ya liberado por completo el recto, se determina el límite de sección proximal en
el colon sigmoides; para ello es necesario dividir, ligar y cortar las venas y
arterias de la mesentérica inferior que irrigan el segmento a resecar,
asegurándose que el sitio de sección del sigmoides esté perfectamente
irrigado.
El lugar en donde quedará en forma definitiva la colostomía ya fue señalado el
día anterior por el cirujano y la terapista enterostomal. Se reseca la piel con
corte circular de aproximadamente 3 ó 4 cm, se incide la aponeurosis con
bisturí en forma de cruz y se aborda la cavidad abdominal permitiendo el paso
de al menos dos dedos del cirujano. En ese momento se secciona el sigmoides
en el sitio predeterminado entre dos clamps intestinales, y se corta con bisturí
entre ellos. El borde distal se cubre con un guante y el borde proximal se
exterioriza a través del orificio circular. El extremo del colon proximal debe
exteriorizarse 3 a 4 cm fuera de la pared abdominal, sin tensión. Se fija con
puntos separados a la aponeurosis en su parte lateral con ácido poliglicólico o
catgut crómico 2-0, y se termina de madurar la colostomía con puntos
separados a la piel con el mismo material.
Se oculta la pieza quirúrgica en el hueco pélvico y los bordes del peritoneo
pélvico se unen con catgut crómico 2-0. Se cierra la pared abdominal por
planos.
Tiempo perineal
Se debe iniciar en cuanto el cirujano abdominal determine que la lesión es
resecable. Si no hay dos equipos quirúrgicos, el tiempo perineal se realiza una
vez que el tiempo abdominal ha sido terminado y el peritoneo pélvico ha sido
cerrado por arriba de la pieza quirúrgica. En ninguna circunstancia se debe de
iniciar la cirugía por el tiempo perineal.
En posición ginecológica o de Lloyd-Davies, se cierra el ano con seda del 1 en
bolsa de tabaco. Se corta la piel con una incisión elíptica que va de la parte
media del periné a la punta del coxis, y lateralmente a 4 cm del ano, en ambos
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lados. Se extiende el corte con electrobisturí en ambas fosas isquiorrectales.
Se libera la cara posterior del anorrecto seccionando el músculo anocoxígeo
hasta el sitio en donde quedó liberado el recto en el tiempo abdominal. Se
exterioriza la pieza quirúrgica que se utiliza para tracción y se continúa la
liberación del recto en sus caras laterales, y por último su cara anterior, para lo
que es necesario seccionar el músculo perineal transverso profundo, y se
extrae el espécimen. Se verifica la hemostasia, que, de no ser completa,
requiere un apósito compresivo en el hueco pélvico, y se retira de 24 a 48 hs
después de la cirugía. Si la hemostasia es completa se puede afrontar los
bordes laterales con ácido poliglicólico del 2-0 y se deja un drenaje cerrado en
el hueco pélvico que será retirado en cuanto el gasto sea nulo o muy bajo. El
drenaje debe exteriorizarse por contraabertura. La piel se cierra con puntos
separados.
Resección local del cáncer del recto
Está indicada en tumores del tercio inferior del recto.
A menos del 10% de los tumores del recto se les puede ofrecer una resección
local. Es la cirugía que ofrece menor índice de morbilidad y mortalidad, además
de que no requiere una colostomía definitiva.
Para poder practicar esta técnica se deben llenar criterios macroscópicos y
microscópicos. Los macroscópicos son: tumor menor de 4 cm de diámetro,
móvil, localizado en el tercio inferior del recto y de preferencia en la cara
posterior, ultrasonido endorrectal y resonancia magnética que comprueben que
no existe metástasis regional o a distancia. Los criterios microscópicos son:
adenocarcinoma, grado de profundidad de infiltración tumoral, bien diferenciado
y no ser mucinoso.
En posición proctológica, se introduce el separador quirúrgico de Parks, se
infiltra por debajo de la submucosa solución salina con adrenalina. Se incide
con bisturí a un centímetro alrededor del borde tumoral, que incluya la
extirpación del espesor total de la pared rectal hasta la grasa perirrectal; la
resección se recomienda con electrobisturí. A continuación se cierra el defecto
en forma transversal con puntos de sutura separados con ácido poliglicólico del
2-0 (Figura 6).
Microcirugía endoscópica transanal
Se introdujo como una alternativa para lesiones del tercio medio y superior del
recto, con los mismos criterios que la resección local transanal.
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Este procedimiento se ha practicado por más de 20 años en Europa e
Inglaterra, pero en Estados Unidos de América, su aceptación ha sido más
paulatina. Se utiliza un proctoscopio marca Wolf o Storz; se realiza un
neumorecto con CO2 a través de un proctoscpio de 40 mm de diámetro y una
longitud total de 20 cm (existen de varias tamaños); este proctoscopio cuenta
con 4 puertos de acceso para los instrumentos, uno se emplea para el
estereoscopio, uno para succión y dos para las pinzas especiales de 5 mm con
un deflexión hacia abajo, necesarias para realizar la microcirugía endoscópica
trananal (TEM por sus siglas en inglés). Al igual que en la cirugía de invasión
mínima hay conducto de insuflación y el conjunto con el estereoscopio lleva
una fibra de luz y un transductor de presión. El estereoscopio que utiliza este
sistema es de 10 mm, con un ángulo de visión de 50º hacia abajo y que
permite 75º de campo visual, con dos piezas oculares para permitir una visión
estereoscópica (en 3 dimensiones). A lado del estereoscopio hay una lente de
5 mm de 40º que puede utilizarse para observar el procedimiento en un monitor
convencional de laparoscopia.
La deflexión del proctoscopio “hacia abajo” hace necesario colocar al paciente
en la posición adecuada de acuerdo a la localización de la lesión; para un
tumor de la pared posterior se coloca al paciente en posición de litotomía y
para lesiones de la pared anterior en posición proctológica.
Hay opiniones a favor y en contra para su utilización en cáncer; aparentemente
en un inicio hubo un aumento en la recurrencia con este tratamiento, sin que
exista una conclusión definitiva al respecto. La TEM ha permitido realizar
procedimientos que antes se consideraban imposibles por vía transanal;
técnicamente cualquier lesión en el recto es factible de manejo por TEM; sin
embargo, no en todos los cánceres está indicada, reservando su utilización
para pólipos malignos, tumores T1 (candidatos ideales), tumores T2 con
adyuvancia posoperatoria y para cirugía paliativa de tumores T3. Un principio
para la resección de un tumor por TEM es realizar la resección de espesor total
y por tal motivo una lesión de gran tamaño, puede después de la resección y
cierre del defecto causar una pérdida de la función del reservorio del recto por
estenosis del mismo, además de poder ocasionar una perforación libre a la
cavidad abdominal.
Se ha reportado una recurrencia local del 0-4% en los tumores T1, 14% en
lesiones T2 y del 20% en los tumores T3; cuando se utilizó quimioradioterapia
en estos últimos llega a disminuir a 0%.
Las ventajas de este procedimiento radican en una corta estancia
intrahospitalaria; en Estados Unidos de América se realiza como cirugía
Charúa GL 14
ambulatoria, la morbilidad y la mortalidad son menores cuando se compara con
una resección del recto transabdominal.
Procedimientos de destrucción o ablación
Se utilizan para propósitos curativos o paliación. Esencialmente son dos: la
electrocoagulación y radioterapia endocavitaria.
La electrocoagulación puede ser una alternativa en un pequeño grupo de
pacientes que rechazan una colostomía o por alto riesgo quirúrgico. Los
criterios de selección comprenden a tumores menores de 4 cm de diámetro,
bien o moderadamente diferenciados, no más allá de 7 cm de la línea
anorrectal, clasificados como T1 y sin adenopatía regional. Las desventajas
comprenden la falta de pieza quirúrgica para su clasificación histopatológica
definitiva, necesidad de varias sesiones y más de un tercio de los enfermos
requerirán una resección abdóminoperineal.
La radioterapia endocavitaria comprende la radiación por contacto directo. La
selección de pacientes con propósitos curativos es similar a los criterios de la
electrocoagulación.
Tratamiento quirúrgico paliativo
Encuentra su indicación en casos de metástasis sobre todo hepáticas o
pulmonares. Puede practicarse la resección en la misma forma que en una
operación radical curativa. Esta resección tiene carácter sintomático y está
especialmente indicada si resuelve un problema de obstrucción o tenesmo
intolerable y debe efectuarse en todos los enfermos que conserven condiciones
generales satisfactorias para ser sujetos a cirugía mayor.
La derivación intestinal está indicada en enfermos en mal estado general, que
contraindica una resección curativa y en tumores irresecables o que han
invadido órganos y estructuras vecinas.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Las complicaciones posoperatrorias de la cirugía del cáncer de recto son:
dehiscencia o fuga de la anastomosis y sepsis abdominal, hemorragia, oclusión
intestinal, lesión de los ureteros, lesión de la vejiga urinaria, estenosis, oclusión
intestinal y fistulización colocutánea y enterocutánea (descritas en el capitulo
de cáncer de colon), de la herida perineal de la resección abdóminoperineal,
lesión uretral, retraso de la cicatrización de la herida perineal en resección
Charúa GL 15
abdóminoperineal, hernia perineal y evisceración, recurrencia tumoral,
trastornos sexuales y trastornos de la micción.
De la herida perineal de la resección abdóminoperineal
Algunos cirujanos la empacan a compresión sin sutura, otros la cierran
parcialmente, otros más la cierran totalmente y la drenan con o sin irrigación
continua, y hay quienes rellenan con epiplón el espacio que ocupaba el recto.
Estas diferencias de conducta pueden condicionar algunas de las
complicaciones postoperatorias que afectan la herida perineal de la resección
abdóminoperineal; las tempranas son hemorragia y absceso, y las tardías,
sinus perineal y hernia perineal.
La hemorragia sobreviene generalmente al retirar por primera vez el apósito
compresivo de una herida no cerrada ni parcial ni totalmente, sobre todo en
pelvis excesivamente irrigadas o en pacientes con problemas hemostáticos;
estos casos exigen un nuevo taponamiento compresivo, que se retira a las 48-
72 horas si el paciente está estable y no hay evidencia de hemorragia. Si aun
así ésta subsiste, deberá reintervenirse para cohibirla.
El absceso perineal, por el contrario, suele presentarse en los cierres primarios
de la herida, sobre todo en los que ha habido contaminación fecal. El
tratamiento, como en todo absceso subcutáneo, es la debridación, previa
apertura de la herida, con lo que cicatrizará por segunda intención. En caso de
absceso pélvico más o menos profundo o presacro, en los que la herida
cutánea ha cicatrizado satisfactoriamente, se requiere drenaje por vía
percutánea, para no abrir la herida ya cerrada.
Lesión uretral
Suele ocurrir en los casos de tumores o procesos inflamatorios severos que
tienen una vecindad inmediata con la uretra, por lo que la colocación de una
sonda de Foley es indispensable, pues representa una excelente guía para
identificar la uretra y evitar su lesión. En los casos en que se lesiona en grado
menor, basta con sutura absorbible 5 ceros y permanencia de la sonda por
espacio de tres semanas. Si la lesión es mayor, se requiere la derivación de la
orina por medio de una cistostomía y reconstrucción posterior por alguna de las
técnicas que los urólogos conocen.
Retraso de la cicatrización de la herida perineal en resección
abdóminoperineal
Charúa GL 16
Es una complicación frecuente. Se considera que una herida perineal no
cicatrizará espontáneamente si no lo ha hecho en un lapso de seis meses, lo
que se manifiesta por un sinus perineal que puede definirse como un trayecto
profundo y estrecho rodeado de tejido fibroso y fijo que ocupa la cavidad
pélvica, con un pequeño orificio externo. Algunos autores sostienen que el
espacio pélvico que queda después de una resección abdóminoperineal no se
llena con tejido de granulación, sino con tejidos perineales blandos que
ascienden y contenido abdominal que desciende; sin embargo, cualquier causa
susceptible de producir el llenado de la cavidad pélvica con tejido fibroso y fijo,
como empacamiento prolongado, abscesos o hematomas, muy probablemente
evitará la cicatrización correcta de la herida pélvica y formará un sinus.
Actualmente, el tratamiento de elección para cerrar la herida es el uso de
injertos musculocutáneos con amplia debridación, que favorecen la
cicatrización de estas heridas crónicas al obliterar la cavidad fibrosa, eliminar la
infección, mejorar la oxigenación local y ocupar espacios muertos con tejido
viable.
Hernia perineal y evisceración
La hernia perineal es la presencia de contenido peritoneal a través de una
herida perineal abierta y la evisceración es la exteriorización de asas de
intestino delgada o de colon. Son complicaciones muy raras.
El tratamiento de la hernia perineal puede ser conservador, si los síntomas son
leves; la indicación quirúrgica para su reparación la condiciona una
sintomatología de intensidad suficiente para provocar al paciente una gran
incomodidad, si hay obstrucción intestinal, o incarceración. Puede hacerse una
reparación primaria sin prótesis alguna; se han utilizado colgajos con el tensor
de la fascia lata, así como el colgajo musculocutáneo de gracilis, la malla de
Marlex, todos ellos con resultados satisfactorios.
Recurrencia tumoral
La recurrencia tumoral no cumple estrictamente los criterios para considerarla
una complicación de la cirugía colorrectal. Sin embargo, podría considerarse
como tal si no se ha cumplido el requisito fundamental de la cirugía oncológica,
que se refiere a los márgenes de resección del colon o recto; la recurrencia
suele asentar en la anastomosis y es más frecuente en el recto; en el colon es
muy rara. En caso de ocurrir, el tratamiento deberá ser el de todo carcinoma.
Trastornos sexuales
Charúa GL 17
Esta complicación es muy frecuente, al punto de que puede considerarse que
la mitad de los pacientes la sufren en algún grado.
Ocurren al momento de liberar el recto, principalmente en la resección
abdóminoperineal, en las operaciones para corregir el prolapso rectal completo
por vía abdominal y en la resección anterior baja.
Los trastornos son erecciones incompletas y difíciles, eyaculación retrógrada e
impotencia total; en la mujer, puede haber disminución de la libido, orgasmo
difícil, y más frecuentemente dispareunia.
La frecuencia de la disfunción sexual aumenta con la edad y en casos de
resección por cáncer, comparada con la resección por procesos inflamatorios,
lo que se explica por los planos de disección utilizados; en el proceso maligno,
el plano se extiende hasta los huesos de la pelvis; en los procesos benignos, la
disección se realiza muy cerca de la pared del recto. Por lo tanto, la lesión de
los plexos nerviosos es mucho mayor en la disección radical, como la que
amerita el cáncer. Asimismo, esta diferencia de frecuencia se ha atribuido a
que los pacientes operados por procesos inflamatorios son generalmente más
jóvenes que los intervenidos por cáncer.
Los problemas sexuales pueden ser temporales o definitivos, completos o
parciales.
La función sexual del hombre depende del sistema nervioso autónomo y, en
menor grado, del somático.
El conocimiento de la neuroanatomía pélvica y el manejo cuidadoso de las
áreas nerviosas vulnerables podrán disminuir la ocurrencia de esta
complicación y dar al enfermo una mejor calidad de vida.
Trastornos de la micción
Los problemas de vaciamiento de la vejiga urinaria son frecuentes,
especialmente después de una resección abdóminoperineal, dado que el
soporte que representa el recto para la vejiga urinaria está ausente y provoca
su desplazamiento; el vaciamiento vesical es menor y la orina residual mayor;
en los primeros días postoperatorios éstos suelen ser problemas menores, que
se resuelven con la colocación de una sonda en la vejiga y la administración de
antibióticos.
Para evitar la persistencia de estos problemas, que a menudo son de larga
duración, y a veces de toda la vida, algunos autores han recomendado los
Charúa GL 18
expansores tisulares (silicón) en la cavidad pélvica, por espacio de 3 a 8
semanas postoperatorias, al cabo de las cuales se retiran bajo anestesia local;
así se logra una disminución importante de la orina residual y se evita el
desplazamiento de la vejiga; sin embargo, se desconocen los efectos de estos
expansores en la cicatrización de la herida perineal.
A lo mencionado, hay que agregar que, por una parte, la presión del cierre del
cuello vesical disminuye por denervación parasimpática, y, por otra, el esfínter
uretral externo se afecta por lesión del nervio pudendo, lo que acarrea urgencia
e incontinencia.
Se ha encontrado que después de una resección abdóminoperineal por cáncer
rectal, la retención urinaria alcanza una frecuencia de 45% en hombres y 29%
en mujeres, así como 10% de incontinencia urinaria en hombres y 29% en
mujeres. Aunada a estos problemas, es frecuente la infección del tracto
urinario.
Se ha recomendado el uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos, que parecen
haber demostrado algún beneficio en estas anomalías funcionales.
Cirugía laparoscópica
Sus indicaciones son esencialmente las mismas que para la cirugía tradicional.
Con el éxito difundido de la colecistectomía laparoscópica y otros
procedimientos con invasión corporal mínima en la cirugía abdominal se han
convertido con rapidez en la vía de abordaje de elección por la mayoría de los
cirujanos; sin embargo, el grado relativamente alto de habilidades
laparoscópicas, el instrumental y los tiempos operatorios prolongados, han
retrasado su aceptación en general para la cirugía oncológica del recto. En
estudios retrospectivos y prospectivos en relación a recurrencia tumoral, se
reportan tasas similares en cirugía abierta vs cirugía laparoscópica; no así en
los primeros reportes de cirugía laparoscópica, en que la recurrencia era mayor
en los puertos de entrada al abdomen.
La cirugía laparoscópica tiene varias ventajas: disminución de analgésicos,
menor tiempo de hospitalización, tiempo de íleo más corto, paso temprano de
flatos y primer movimiento defecatorio y tolerancia más rápida a la dieta
normal.
Consideraciones sobre la colostomía o ileostomía
Charúa GL 19
La desviación del tránsito intestinal a una región tan visible, diferente y distante
del ano como es el abdomen, suele despertar sensaciones sumamente
desagradables y aun trágicas: sentimiento de anormalidad e invalidez física y
social, depresión y falta de interés en todos los aspectos de la vida e inclusive
tendencia al suicidio.
El profundo impacto psíquico que puede sufrir un enfermo obliga al cirujano a
meditar con sumo cuidado la necesidad de practicar un estoma antes de
proponérselo. El paciente tiene derecho a ser enterado sobre tal eventualidad,
aunque por ello rehuse la operación, aun a precio de una vida de sufrimientos y
una muerte segura más o menos rápida. Esto no significa, sin embargo, que el
médico se conforme con la negativa del enfermo sin antes insistirle
suficientemente sobre el hecho de que además de poder salvar la vida, es
posible continuar sus actividades normales sin menoscabo alguno, en la
medida que se lo proponga él mismo. Actualmente, la rehabilitación de este
tipo de pacientes es muy satisfactoria, pues además de que se les proporciona
atención psicológica que les permite aceptar y adaptarse a sus nuevas
condiciones, ahora se cuanta con una gran variedad de equipos y aditamentos
para el manejo de su estoma, que les permite experimentar una gran seguridad
y confianza y llevar una vida prácticamente normal.
GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE RECTO
Los estudios de ganglio centinela en recto son controversiales en cuanto a su
utilidad; probablemente lo más importante es el estudio más detallado de uno o
cuatro ganglios por parte del patólogo, con técnicas convencionales o con
inmunohistoquímica, en lugar de dedicar tiempo a tratar de recolectar mayor
número de ganglios. Bembenek y cols. han utilizado un radiomarcador (Tc99m),
inyectado 1 mL submucoso en un área adyacente al tumor por endoscopía, 16
a 18 horas antes de la cirugía. Examinaron las piezas ex-vivo con una sonda
gama, con una detección de ganglio centinela del 96%, pero la sensibilidad
global es baja en los pacientes que recibieron terapia neoadyuvante. Se ha
utilizado tinción con azul patente; Khafagy y cols. inyectaron de 1 a 2 mL de
esta tinción por debajo del tumor en el preoperatorio, realizando
linfadenectomía en conjunto con la resección anterior baja o abdominoperineal
con resección total del mesorrecto. Cuando comparan el número de ganglios
obtenidos por la tinción azul patente comparándola con la técnica de
aclaramiento para obtención de ganglios (xileno y alcohol), se recuperan más
ganglios con esta última técnica (11.05 vs 5.34), reportando un estadio
adecuado cuando se utiliza esta técnica del 100% de los casos.
TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE RECTO
Charúa GL 20
Radioterapia
El uso de radioterapia externa en el manejo del cáncer rectal ha recibido
considerable atención en años recientes como un tratamiento adyuvante pre o
posoperatorio; no hay uniformidad de criterios para establecer superioridad de
uno de estos métodos sobre el otro, ya que hay estudios fuertemente
preferentes por uno u otro. La radioterapia preoperatoria tiene las siguientes
ventajas sobre la posoperatoria: puede disminuir el tamaño del tumor y la
extensión de la invasión tumoral, es más probable que el enfermo complete el
tratamiento, permite una resección completa, aumenta las posibilidades de
cirugía con preservación del aparato esfinteriano, los tejidos se encuentran
mejor oxigenados y por tanto son más sensibles, puede disminuir la siembra
local o a distancia de células cancerosas desprendidas al momento de la
cirugía, las asas de intestino delgado se encuentran excluidas de la pelvis y
disminuye el riego de recurrencia local.
La ventaja de la radioterapia posoperatoria es que se conoce la extensión total
del tumor, y por ello, se evita la radiación de quien no la necesita. Las
desventajas incluyen el incremento en la posibilidad de radiar intestino delgado,
dado que éste se deposita en la pelvis después de la cirugía y existe una
mayor tasa de disfunción del reservorio colónico.
Lamentablemente, no hay un consenso unánime en cuanto a la dosis de
radiación que se debe de utilizar. Las dosis de radioterapia más utilizadas
preoperatoriamente son en dos modalidades: la rápida de 25 Gy en una
semana o la normal de 4.5 Gy en 6 semanas. La dosis posoperatoria es de 5
Gy, fraccionada en 25 sesiones.
Quimioterapia
En su inicio, la quimioterapia adyuvante se aplicaba con los fármacos
disponibles, independientemente del estadio de la enfermedad.
Una vez que el 5 fluorouracilo (5-FU) empezó a mostrar actividad en el cáncer
de recto, se efectuaron varios estudios para ver su eficacia. En estudios
multicéntricos y estatificando a los pacientes por etapas, para poder comparar
resultados, y con ello establecer el valor de los factores pronósticos, se
dividieron los pacientes en dos grupos; el primero únicamente con cirugía y en
el segundo se agregó 5-FU. La conclusión fue un incremento en la tasa de
supervivencia a 5 años en el segundo grupo de cáncer de recto Dukes C.
El siguiente paso fue añadir al 5-FU el leucovorín (LV). De nuevo, no hubo
diferencias en cuanto a sobrevida entre los diversos tratamientos en pacientes
Charúa GL 21
con cáncer de recto en estadio II. Donde sí se obtuvo superioridad estadística
fue en la sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a cinco años en
estadio III.
El tratamiento recomendado para el cáncer de recto en estadio III después de
la resección quirúrgica es con 5-FU a 500 mg/m2 por vía endovenosa en bolo
diario por cinco días más LV a 20 mg/m2 por vía endovenosa en bolo diario por
cinco días, repetido cada 4 ó 5 semanas por seis ciclos.
SEGUIMIENTO
El objetivo de la vigilancia posoperatoria es medir la eficacia del tratamiento
instituido, la detección temprana de recurrencia o la identificación de una
neoplasia metacrónica.
El pronóstico para enfermos con cáncer rectal que fueron intervenidos
quirúrgicamente se relaciona con la estadificación histopatológica de la lesión
primaria. Así, en quienes el tumor penetró la serosa (tercio superior del recto) o
tuvieron ganglios linfáticos metastáticos hay una alta posibilidad de recurrencia
local o a distancia. La clave del seguimiento es identificar recurrencia en etapas
lo suficientemente tempranas para brindar la posibilidad de una resección
quirúrgica curativa. Lamentablemente, no existe ningún modelo ideal para
predecir el riesgo de recurrencia; pero, si hay una estrecha relación médico-
paciente, aunado al monitoreo de los marcadores tumorales séricos, estudios
endoscópicos y de gabinete, es posible la detección oportuna.
Hay estudios que concluyen que el único beneficio incuestionable de la
vigilancia posoperatoria es la identificación de enfermedad metacrónica, la
presencia de pólipos (que pueden ser resecados), y la detección de nuevas
neoplasias en otros sistemas.
El programa de seguimiento posoperatorio que se practica en pacientes con
cáncer de recto en la Unidad de Coloproctología del Hospital General de
México, se resume en la Tabla 1.
ADENOCARCINOMA COLORRECTAL DURANTE EL EMBARAZO
El primer caso reportado de cáncer de recto y embarazo fue en 1842 por
Cruveilhier y existen actualmente un poco más de 300 casos publicados.
Durante la gestación, la frecuencia del cáncer colorrectal es de 0.002% de los
embarazos; 85% de ellos se encuentran en el recto. La edad promedio de
presentación es a los 31 años. Los síntomas que produce el tumor
generalmente se atribuyen al embarazo, motivo por el cual es común llegar al
Charúa GL 22
diagnóstico después de la segunda mitad de la gestación; no es raro que los
síntomas al momento del diagnóstico sean los característicos de un cáncer
avanzado como es la obstrucción intestinal, la perforación o las metástasis.
Toda paciente embarazada con hematoquecia, cambios en el hábito intestinal,
anemia o dolor abdominal persistente cuya exploración proctológica no arroje
evidencia de una lesión que justifique el sangrado, la colonoscopia o
rectosigmoidoscopía deben ser consideradas como parte del protocolo de
estudio; el sangrado transanal nunca ha sido un signo de normalidad del
embarazo. La colonoscopia durante el embarazo es una contraindicación
relativa, es factible de realizarla aplicando una presión gentil en el abdomen,
utilizar fármacos durante la sedación con alto perfil de seguridad y
monitorización fetal durante el procedimiento. La tomografía computarizada
está contraindicada, especialmente durante el primer trimestre, pero el USG
hepático es una buena opción para estadificar la enfermedad.
Lo avanzado de los casos al momento del diagnóstico, nos lleva a pensar en la
presencia del cáncer antes del embarazo (un retraso en su diagnóstico) y se
han encontrado receptores hormonales en los tumores que favorecen su
crecimiento ante la presencia de estrógenos y progesterona. Bernstein y cols.,
en una revisión de 39 casos, encuentra la mayor parte de los tumores en un
estadio B de Dukes o mayor. La sobrevida a 5 años es la misma con respecto a
las pacientes no embarazadas con el mismo estadio; sin embargo, hay un
aumento de la frecuencia de metástasis a ovarios (24 vs 6%), observando en
estos casos una sobrevida en un rango de 6 a 12 meses.
El tratamiento es muy debatido por las consideraciones éticas y médico-legales
que conllevan el bienestar de la madre y el feto y por lo tanto la terapéutica es
individualizada. Su resolución depende de la edad gestacional del producto,
intención de la madre de embarazos futuros, estadio del cáncer y de las
consideraciones éticas y religiosas de la paciente; en los dos primeros
trimestres el procedimiento quirúrgico resolutivo del cáncer es lo prioritario,
pero puede ser necesario el término del embarazo; sin embargo, se han
reportado casos de cirugía de colon y recto por cáncer, que incluyen
resecciones abdóminoperineales, que han permitido llegar al término del
embarazo sin afección del producto, planteando que la cirugía se puede llevar
a cabo con un buen índice de seguridad después de las 12 semanas.
Después de la semana 20 es posible esperar la viabilidad del producto, en
general hasta la semana 32; es recomendable posponer varias semanas la
cirugía resectiva, generalmente cuando el tumor es de recto, esperando la
involución uterina y la disminución de la congestión vascular pélvica; se han
realizado cirugías resectivas durante el mismo evento quirúrgico de la
extracción del producto por cesárea. En caso de tumores de recto de la pared
Charúa GL 23
anterior o que obstruyan el canal de parto es preferible se obtenga el producto
por vía abdominal; en diferente circunstancia el parto vaginal es un opción
adecuada. Durante la cirugía del tumor, especialmente en mujeres menores de
40 años y embarazadas, se recomienda la toma de biopsia en cuña de ambos
ovarios en busca de metástasis. La ooforectomía bilateral se realiza si hay
lesiones macroscópicas, hay una biopsia transoperatoria de metástasis o ante
la realización de histerectomía por invasión del útero; la ooforectomía bilateral
debe evitarse durante el primer trimestre por el riesgo de aborto.
La radioterapia pre o posoperatoria sólo se debe iniciar una vez obtenido el
producto; hay riesgo de un 60% de retraso mental en productos que reciben
radioterapia in utero. Se debe avisar a la paciente de los posibles efectos
negativos de la radioterapia sobre la fertilidad, ocasionado por el daño
permanente a los ovarios. La quimioterapia nunca debe administrarse en el
primer trimestre; en el segundo y tercero es mucho más segura.
Charúa GL 24
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Charúa GL 29
Figura 1. Ultrasonido endorrectal con tumor de tercio inferior de recto.
Charúa GL 30
Figura 2. Ultrasonido endorrectal que confirma la presencia de ganglios en mesorrecto
Charúa GL 31
Figura 3. Resonancia magnética que identifica lesión tumoral del recto
que invade útero y vejiga.
Charúa GL 32
Figura 4. Resección anterior baja con doble engrapado.
Charúa GL 33
Figura 5. Protectomía con anastomosis coloanal. A) Protectomía con preservación de
esfínteres, B) Anastomosis coloanal y C) Aspecto final.
A
B
C
Charúa GL 34
Figura 6. Resección del tumor por vía transanal.
Charúa GL 35
Seguimiento 1er año 2º año 3 er año 4º año >de 4 años
Consulta con exploración física 3 3 2 1 1
Sangre oculta en heces 3 3 2 1 1
Rectosigmoidoscopia flexible 2 2 1 1 1
ACE 3 3 2 1 1
Colonoscopia 1 - 1 - c/3 años
Telerradiografía de tórax 1 1 1 1 1
TC o RM 1 1 1 1 1
UE 1 1 - - -
PFH 2 2 1 1 1
Tabla 1.- Programa de seguimiento posoperatorio en pacientes con cáncer rectal.
ACE, Antígeno carcinoembrionario sérico; TC, Tomografía computada; RM,
Resonancia magnética; UE, Ultrasonido endorrectal; PFH, Pruebas de funcionamiento
hepático.