dr . jorge o . c áneva

Jornadas Regionalesdel Centro

ASOCIACION ARGENTINADE

MEDICINA RESPIRATORIA

DrDr. . Jorge O Jorge O.. C Cánevaáneva

Cor PulmonaleCor Pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?

Jefe de NeumonologíaJefe de NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro

Jornadas Regionales de Neumonología Jornadas Regionales de Neumonología

Parte IIParte II




Sobrecarga sistólica de VD y HTP (1)

• ANP y BNP ANP y BNP en HTPI y TEP > HTP por CIA en HTPI y TEP > HTP por CIA

• ANP y BNP se correlacionaron con:ANP y BNP se correlacionaron con:

Nagaya. JACC 1998; 31: 202-208

PAPmPAPm PADPAD

PFDVDPFDVD RVPRVP

• Tto crónico vasodilatador Tto crónico vasodilatador RVP = RVP = VNP VNP

• En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la En HTPI ANP se correlación con PAPm y severidad de la disfunción del PBIdisfunción del PBI

• Iloprost inhalado Iloprost inhalado ANP correlacionado con ANP correlacionado con PAPm PAPmWiedemann. JACC 2001; 38: 1130-1136




Test de vasoreactividad pulmonar con IloprostTest de vasoreactividad pulmonar con IloprostANP y cGMPANP y cGMP





• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870

• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD

• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico

Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653

• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547




Hipertensión pulmonar idiopáticaHipertensión pulmonar idiopáticaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida

Nagaya. Nagaya. Circulation Circulation 2000; 102: 865-8702000; 102: 865-870





• BNP: valor pronóstico en HTPIBNP: valor pronóstico en HTPINagaya. Circulation 2000; 102: 865-870

• BNP BNP TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción TEP con evidencia ecocardiográfica de disfunción de VDde VD

• Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, Ecocardiografía con signos de sobrecarga de VD (RV / LV, dimensión VCI) se asocia a niveles dimensión VCI) se asocia a niveles VNP, sugiriendo VNP, sugiriendo estiramiento miocárdicoestiramiento miocárdico

Pruszczyk. Eur Respir J 2003; 22: 649-653

• BNP BNP TEP TEP > mortalidad > mortalidadten Wolde. Circulation 2003; 107: 2082-2084Kucher. Circulation 2003; 107: 2545-2547





• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP

Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184

• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP

Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492




Tromboendarterectomía pulmonarTromboendarterectomía pulmonarBNP : pre y postBNP : pre y post

Nagaya. Nagaya. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2002; 74: 180-4 2002; 74: 180-4





• En TEP crónico BNP es marcador de HTP. En TEP crónico BNP es marcador de HTP. Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP Luego de tromboendarterectomía, los niveles de BNP

Nagaya. Ann Thorac Surg 2002; 74: 180-184

• BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia BNP se correlaciona con 6 min w test y hemodinamia para monitoreo de HTP para monitoreo de HTP

Miyamoto. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (suppl): 487-492




Disfunción de VI y VDComparación de valores de BNP

• En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI En fallo biventricular el nivel de BNP > fallo de VI (FEy < 40%) (FEy < 40%)

Mariano - Goulart. Eur J Heart Fail 2003; 5: 481-488

• BNP en disfunción de VI (NYHA)BNP en disfunción de VI (NYHA)

Maisel. NEJM 347: 161-167

CF II = 389 pg/mlCF II = 389 pg/ml CF III = 640 pg/mlCF III = 640 pg/ml

• BNP en disfunción de VD = 260 pg/mlBNP en disfunción de VD = 260 pg/ml

• BNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNBNP inversamente proporcional a FEy VD por RMNTulevski. Heart 2001; 86: 27-20




Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (1)

En ratones:En ratones:

Adnot. J Appl Physiol 1988; 65: 1975-1983

• ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos ANP inhibe la síntesis de colágeno por fibroblastos cardíacoscardíacos

• BNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíacaBNP knock-out: predispone a fibrosis e hipertrofia cardíaca• Hipoxia Hipoxia ANP + BNP ANP + BNP

Klinger. J Appl Physiol 1998; 84: 1646-1652

En ratas:En ratas:• En hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTPEn hipoxia bajo infusión de ANP y BNP no desarrollan HTP

• Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la Inhibidores PDE 5 (DMPPO, E4010, sildenafil), reducen la HTP inducida por hipoxiaHTP inducida por hipoxia

Eddahibi. Br J Phamacol 1998; 125: 681-688




Enfermedad respiratoria crónicaEnfermedad respiratoria crónicaBNP : factor pronóstico de sobrevidaBNP : factor pronóstico de sobrevida

Leuchte. Leuchte. Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750 2006; 173: 744-750




cGMPcGMPEstimulación múltipleEstimulación múltiple

BNP Iloprost

cGMP

Sildenafil

GTP

Activación de canales K+:Vasorelajación

Yap LB. Chest 2004; 126: 1330-1336




Péptidos natriuréticosModulación de la hipertrofia cardíaca e HTP (2)

En humanos:En humanos:

Cargill. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 585-590

• Infusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxicaInfusión de ANP y BNP inhibe vasoconstricción hipóxica

Cargill. Chest 1996; 110: 1220-1225

• En cor pulmonale En cor pulmonale PAPm PAPm

• Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema Potencial rol terapéutico: drogas estimulantes del sistema peptídico natriuréticopeptídico natriurético




Hipertensión pulmonarHipertensión pulmonarRespuesta hemodinámica al BNP y sildenafil Respuesta hemodinámica al BNP y sildenafil (1)(1)

Klinger. Klinger. Chest Chest 2006; 129: 417-4252006; 129: 417-425




Péptidos natriuréticosEstímulo de su actividad

• Análogos: nesiritideAnálogos: nesiritide

• Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición Inhibidores de su metabolismo vía la inhibición de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, de endopeptidasas neutrales (NEP): omapatrilat, candoxatrilcandoxatril

Elkayam. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2002; 7: 181-194

Colucci. J Card Fail 2001; 7: 92-100




Troponina T (TnT)

• Señal de destrucción de proteínas contráctiles de Señal de destrucción de proteínas contráctiles de cardiomiocitoscardiomiocitos

• En HTP discrimina subgrupos con diferentes En HTP discrimina subgrupos con diferentes pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)pronósticos (nivel > 0.01 ng/L)

• Marcador de eficacia terapéutica en HTPMarcador de eficacia terapéutica en HTP

Torbicki. Circulation 2003; 108: 844-848




BiomarcadoresConclusiones

• Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico Creciente evidencia que poseen valor diagnóstico y pronóstico en el compromiso de VDy pronóstico en el compromiso de VD

• Valor de estratificaciónValor de estratificación

• Orientador de terapéuticaOrientador de terapéutica




Cor pulmonale crónicoEcocardiograma

• Cavidades izquierdas de dimensiones normalesCavidades izquierdas de dimensiones normales

• Espesores parietales conservadosEspesores parietales conservados

• FSVI conservadaFSVI conservada

• Aplanamiento y desplazamiento del SIVAplanamiento y desplazamiento del SIV

• Severa dilatación cavidades derechas. Area: 52 cmSevera dilatación cavidades derechas. Area: 52 cm22

• Alteración de la relajación del VIAlteración de la relajación del VI

• Insuficiencia tricuspídea severaInsuficiencia tricuspídea severa

• PSAP estimada: 40 mmHgPSAP estimada: 40 mmHg

• Derrame pericárdico moderado, predominantemente Derrame pericárdico moderado, predominantemente inferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámicoinferoposterior, sin signos de compromiso hemodinámico




Cor pulmonale crónicoEcocardiograma

• Right atrial size and tricuspid regurgitation Right atrial size and tricuspid regurgitation severity predict mortality or transplantation severity predict mortality or transplantation in primary pulmonary hypertensionin primary pulmonary hypertension

Bustamante-Labarta M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 1160-4




Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?

• Cor pulmonale agudoCor pulmonale agudo BiomarcadoresBiomarcadores

EcocardiogramaEcocardiograma




Cor pulmonale agudo: TEPBiomarcadores

• Las troponinas y los péptidos natriuréticos son Las troponinas y los péptidos natriuréticos son seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de seguros para identificar pacientes de bajo riesgo y de alto valor predictivo negativo para muerte alto valor predictivo negativo para muerte intrahospitalaria.intrahospitalaria.

• El nivel de corte para las troponinas son menores que El nivel de corte para las troponinas son menores que para el IAM.para el IAM.

• El valor de corte del péptido (BNP) que predice una El valor de corte del péptido (BNP) que predice una evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la evolución benigna es < 50 pg/ ml en relación a la insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.insuficiencia cardíaca cuyo valor es de 90 pg/ml.




Cor pulmonale agudo: TEPEcocardiograma

• Directa visualización del tromboDirecta visualización del trombo

• Dilatación ventricular derechaDilatación ventricular derecha

• Hipokinesia ventricular derechaHipokinesia ventricular derecha

• Motilidad anormal del septumMotilidad anormal del septum

• Regurgitación tricuspídeaRegurgitación tricuspídea

• Dilatación de la arterial pulmonarDilatación de la arterial pulmonar

• Ausencia de colapso inspiratorio Ausencia de colapso inspiratorio de la vena cava inferiorde la vena cava inferior





Estratificación de riesgo

Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

Mortalidad Mortalidad • BAJO RIESGO BAJO RIESGO

sin disfunción ventricularsin disfunción ventricular 4%4%

• SUBMASIVOSUBMASIVOcon disfunción ventricular y TA conservadacon disfunción ventricular y TA conservada 5 a 10 %5 a 10 %

• MASIVOMASIVOshock cardiogénico y disfunción ventricularshock cardiogénico y disfunción ventricular 30 a 40% 30 a 40%




• La disfunción ventricular derecha es un factor La disfunción ventricular derecha es un factor poderoso independiente de mortalidad poderoso independiente de mortalidad intrahospitalaria .intrahospitalaria .

Estratificación de riesgo

ICOPER. Lancet 1999; 353: 1386





Cor pulmonale agudo: TEPConceptos

• Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes Signos ecocardiográficos de disfunción ventricular, aún en pacientes normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que normotensos llevan al concepto de inestabilidad hemodinámica, sugiriendo que estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.estos pacientes deben ser tratados con trombolisis.

Lualdi and Godhaber. Am Heart J 1995; 130: 1276

• El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al El eco-doppler es de valor en la estratificación de riesgo de TEP, en relación al grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La grado de disfunción del VD, que tendrían evolución clínica diferente al alta. La hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis. hipótesis es que estos pacientes se beneficiarían con la trombolisis.

Ribeiro A. Am Heart J 1997; 134: 479

Mc Connell M V, Goldhaber SZ. Am J Cardiol. 1999; 83: 806

• Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran Las anormalidades en la función global o regional del VD mejoran significativamente con el tratamiento trombolítico.significativamente con el tratamiento trombolítico.

Grifoni S, Agnelli G. Circulation 2000; 101: 2817

• El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente El 31 % de los pac. con TEP y normotensos tienen disfunción de VD con diferente pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de pronóstico. Deberian ser considerados los pacientes con baja probabilidad de sangrado. sangrado.




Cor pulmonaleCor pulmonale¿Qué hay de nuevo?¿Qué hay de nuevo?

• Biomarcadores: Biomarcadores:

ConclusionesConclusiones

Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico

• Ecocardiograma: Ecocardiograma: Diagnóstico y severidadDiagnóstico y severidad PronósticoPronóstico TerapéuticoTerapéutico




Dr. Jorge CánevaDr. Jorge Cáneva

Sección NeumonologíaSección NeumonologíaFundación FavaloroFundación Favaloro

dr . jorge o . c áneva

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