Dr. Jool Alarcón Quispe Maestría en Medicina con Mención en Ecografía

Post Grado en ecografía obstetrica de Alto Nivel

Existen dos mecanismos:

1. La fecundacion de 2 o mas ovocitos

2. La división en el periodo embrionario precoz de un único huevo.

El mecanismo mas frecuente es la fecundacion de varios ovocitos (dos tercios de los casos).

Este tipo de fecundacion resulta en el desarrollo de individuos genéticamente diferentes (conocidos como gemelos policigotos, no idénticos o fraternales)

Tendencia hereditaria: 3:1.

Cada cigoto tiene su propio corion, placenta, cavidad amniótica.

Ocurre en un tercio de los casos.

La division precoz de un único huevo es el mecanismo de aparición de los gemelos.

Pueden surgir cuatro situaciones:

1. Placentación bicorial biamniótica (1/3 casos).

2. Placentación monocorial biamniótica.

3. Placentación monocorial monoamniótica.

4. Y Gemelos unidos.

Si la Division ocurre:

Antes del tercer día ( estadío de 2 a 8 células) : bicorionico biamniotico.

Entre el 4° y 7° días (estadio de blastocisto) : monocoriónica biamniótica.

Después del 8° día: monocoriónica monoamniótica.

Después del día 13: Gemelos unidos.

EMBARAZO GEMELAR MONOCIGÓTICO

Dicigotos 2/3

Dicoriónico-diamniótico

Monocigotos 1/3

Dicoriónico-diamniótico 18-36%

Monocoriónico-biamniótico 70%

Monocoriónico-monoamniótico 2-4%

Gemelos siameses 2.5%

La tasa de mortalidad de los gemelos es de 4 a 11 veces superior que embarazos unicos.

Muerte anteparto es 1/3.

Muerte neonatal son 2/3 por prematuridad.

La determinacion de cigocidad y corionicidad es lo mas importante para el manejo adecuado de los embarazos múltiples. Es así que la tasa de mortalidad es:

Del 50% en Monocoriales – Monoamnióticos.

Del 26% en Moncoriales – Biamnióticos.

Del 9% en Bicoriales – Biamnióticos.

La mortalidad es mayor antes de las 24 sem.

La elevada mortalidad es por las comunicaciones vasculares aberrantes en la placenta que conducen al síndrome de transfusión gemelo – gemelo.

En los Monoamnióticos el riesgo esta aumentado por los accidentes de cordón.

El riesgo de prematuridad se ve incrementado a mayor numero de embriones:

La Gestación única tiene una duración media de 39semanas.

Gestación doble: 35semanas

Gestación triple: 33 semanas

Gestación cuádruple: 29 semanas.

GEMELO A – Gemelo B.

En Biamnióticos lo mejor es: superior izquierdo e inferior derecho. Esta característica es constante, pues la membrana de separación impide que los gemelos intercambien sus posiciones.

La corionicidad se puede definir desde las 5 semanas pero es mas especifica y sensible entre las 6 y 9 semanas.

Signo de lambda

Signo de la T.

Todos los gemelos Monocoriales son monocigotos.

Pero no todo Monocigoto es monocorial.

SE SOSPECHA DE GESTACION MONOAMNIOTICA SI:

Placenta Única Y Fetos Del Mismo Sexo. Inserciones De Los Cordones Próximas. Enrollamiento De Los Cordones. Idéntico Volumen De Liquido Amniótico

Alrededor De Los Fetos. Movimientos Fetales Libres. Ausencia De Una Membrana Divisoria En Dos

Estudios Separados, Al Menos, 12 A 15 Horas. Un Único Saco Vitelino Puede Ser Un Hallazgo

Normal.

2 1

4

3

Pesos fetales estimados con mas de 20% de diferencia. (leve 15 a 25% y grave > 25%)

CA divergentes en 20mm o mas.

DBP con diferencia > a 6mm, siendo el DBP mas pequeño inferior a 2DS.

CC divergentes en mas de 5%.

Índice S/D de A. Umbilical divergente en mas de 15% y elevación del mismo (> o = a 0.4) en uno o ambos fetos.

El síndrome de transfusión gemelo – gemelo es una situación patológica en la que un feto donante bombea sangre en la circulación de un feto receptor a través de anastomosis placentarias anormales.

La disminución marcada del L.A hace que la membrana amniótica fije al feto donante al útero, condición conocida como feto encasillado.

Incidencia

5 a 17% de los embarazos monocoriónicos.

Mortalidad

100% sin tto. Si se presenta antes de las 26 sem.

55 a 80 % sin tto. Si se presenta a las 28 sem.

Superficiales

Arteria - arteria 64 %

Vena - vena 19 %

Profundas

Arterio - venosa 58 %

Criterios diagnósticos:

- Discordancia severa en el peso de los fetos

- Polihidramnios alrededor del gemelo más grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeño (donante)

- Anemia en el feto donante , valores de

hemoglobina mayor del 5%

- Cardiomegalia y edema en feto pequeño

- Palidez en placenta del donante y plétora

sanguínea en la placenta del receptor

Discordancia de pesos

Polihidroamnios

Oligoamnios

Edema

Cardiomegalia y ascitis

Amniocentesis evacuadora seriadas del Saco con polihidramnios

Cirugía intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares superficiales

Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante

Debe realizarse en Hospital Nivel 4

Por profesionales experimentados

Prevenir complicaciones :

uso de antibióticos

retractores uterinos

Op. Cesárea en presentación distócica del 1er gemelo

Cambio de presentación 2° gemelo

Inercia uterina post alumbramiento

Metrorragia

Anemia

Endometritis