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DIAGNÓSTICO TARDÍO DE INESTABILIDAD DE COLUMNA CERVICAL POSTRAUMÁTICA Md. Isaac Morales Neira, Postgradista Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Carlos Valle Ochoa, Jefe del Departamento de Imagenología del Hospital Alcívar Dr. Hugo Villarroel Rovere, Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar CORRESPONDENCIA MD. ISAAC MORALES NEIRA Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar Pbx: 3720100 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430

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DIAGNÓSTICO TARDÍO DE INESTABILIDAD DE COLUMNA CERVICAL POSTRAUMÁTICA

Md. Isaac Morales Neira, Postgradista Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar

Dr. Carlos Valle Ochoa, Jefe del Departamento de Imagenología del Hospital Alcívar

Dr. Hugo Villarroel Rovere, Traumatología y Ortopedia Hospital Alcívar

Dr. Fabián Salinas Aponte, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar

Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Traumatólogo Ortopedista Hospital Alcívar

CORRESPONDENCIA

MD. ISAAC MORALES NEIRA

Postgrado de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar

Coronel 2301 y Cañar Edificio Fundación Alcívar

Pbx: 3720100 Ext. 1251 – Fax Ext. 1430

DIAGNÓSTICO TARDÍO DE INESTABILIDAD DE COLUMNA CERVICAL POSTRAUMÁTICA

RESUMEN:

Objetivo: Detectar factores predictivos de inestabilidad cervical en el estudio del trauma cervical

agudo. Difundir esta información para disminuir el sesgo diagnóstico de inestabilidad cervical

tardía. Incorporar los hallazgos del presente estudio al protocolo de manejo de emergencia del

trauma cervical. Materiales y Métodos: Durante un período de 4 años, se revisaron un total de

1021 expedientes del área de emergencia con diversos grados de lesión cervical. A todos se le

solicitó la proyecciones radiológicas anteroposterior y lateral de columna cervical. Se solicitó

estudios tomográficos y de Resonancia magnética sólo en paciente seleccionados. Resultados: De

1021 casos revisados, 13 cumplieron criterios de inestabilidad cervical, siendo 11 de ellos

diagnosticados de forma inicial por la evidencia clínica y radiológica, y en 2 el diagnóstico se

realizó de manera tardía, de éstos 1 fue por mala interpretación inicial del observador y en el

segundo caso, una paciente politraumatizada, quien fue tratada por su múltiples lesiones, e

inicialmente ante la ausencia de alteraciones clínicas y radiológicas su inestabilidad fue

diagnosticado durante la revisión secundaria. El nivel afectado en ambos casos fue la unión C5C6.

Conclusiones: Un examen neurológico detallado, el uso correcto de escalas y medidas básicas

radiológicas, el apoyo de estudios tomográficos y de resonancia magnética en pacientes

seleccionados, radiografías de control funcionales de flexión y extensión en un período de 2

semanas posterior al evento inicial, aportan valiosa información para el manejo de nuestros

pacientes y su correcto tratamiento posterior.

Palabras Clave: Inestabilidad Cervical, Trauma Cervical.

SUMMARY:

Objective: Identify predictors of cervical instability in the study of acute cervical trauma.

Disseminate this information to minimize bias delayed diagnosis

of cervical instability. Incorporate the findings of this study to the emergency management

protocol cervical trauma. Materials and Methods: Over a period of 4 years, we reviewed a total of

1021cases of emergency area with varying degrees of neck injuries. All were asked the

anteroposterior and lateral radiographic projections of the cervical spine. Tomographic studies were

requested and MRI selected patients only.

Results: • Of 1021 cases reviewed, 13 met criteria for cervical instability, with 11 of them

diagnosed as the initial clinical and radiological evidence, and in 2 the diagnosis was made so late,

of which 1 was due to poor initial interpretation of the observer and the second case, a patient with

polytrauma, who was treated for his multiple injuries, and initially in the absence

of radiological abnormalities and instability was diagnosed during the secondary survey. The

level was affected in both cases the C5C6 joint.Conclusion: A detailed neurological examination,

the correct use of ladders and basic radiological measures, supported by MRI studies in selected

patients, functional radiographs in flexion and extension within 2 weeks after the initial event,

provide valuable information for the management of our patients and their correct further

processing.

Key Words: Cervical instability, injury spine.

INTRODUCCIÓN:

Las lesiones cervicales representan en la actualidad un importante problema de salud pública,

relacionada de manera directa con una elevada tasa de morbi-mortalidad, relacionada sobre todo a

injurias provocadas durante accidentes de tráfico, traumas laborares y domésticos. En la década del

los 70 y 80 ,White y Panjabi, (10) describieron a la inestabilidad cervical como pérdida de la

capacidad de la columna bajo cargas fisiológicas para mantener las relaciones entre las vértebras de

modo que no se produzcan lesión o irritación de la médula espinal o de las raíces nerviosas, y no

aparezcan la deformidad y el dolor.

Uno de los problemas a los cuales se enfrenta el examinador es el subdiagnóstico en la atención

inicial de pacientes politraumatizados, sobre todo en pacientes con diversos grados de deterioro

sensorial (7).Aún no existen patrones claros que definan de forma tajante la inestabilidad, diversos

estudios y ensayos retrospectivos, señalan que una lesión cervical inestable puede inicialmente

pasar desapercibida radiológicamente entre un 15 y hasta 25 %(5) , las mismas que dentro de horas

e incluso semanas pueden manifestarse clínica y radiológicamente, terminando en un tratamiento

quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se presenta una revisión de los casos de pacientes adultos (entre 18 y 65 años) atendidos con trauma

cervical en la emergencia del Hospital Alcívar, durante el período comprendido entre Enero del

2008 hasta Marzo del 2012, a los cuales se les realizó estudios de imágenes básicos, y no se

encontró lesión radiológica inicial y cuya sintomatología fue nula o mínima, pero durante sus

controles posteriores a la injuria evidenciaron alteraciones clínicas y radiológicas, hallándose una

inestabilidad cervical de diagnóstico tardío. En nuestro estudio se revisaron expedientes y fichas de

pacientes con lesiones cervicales de origen traumático (accidentes de tráfico, caídas desde altura,

traumatismos múltiples), se incluyeron aquellos en los que el daño clínico y radiológico era

evidente (Luxación, Fractura, Fractura-Luxación). En todos los casos se realizaron radiografías en

proyección Anteroposterior y Lateral de columna cervical. Se respetaron los criterios ATLS.(11) En

pacientes en los que no se obtuvieron imágenes de óptimo valor diagnóstico y presentaron

alteraciones clínicas (Visualización de las 6 Cervicales y 1ª. Dorsal)(6) , se realizó TAC Simple con

cortes de 3 mm (6) y en los seleccionados con evidente lesión solicitamos Resonancia magnética. A

todos nuestros pacientes se les realizó 1 control como mínimo durante 4 semanas posteriores al

trauma inicial. Se utilizó la escala SLIC (2) y medidas radiológicas impuestas por White y Panjabi

en sus escalas, para el diagnóstico de inestabilidad cervical, todo correlacionado con la clínica del

paciente.

CASO 1.-

Exponemos el primero de ellos. Una mujer de 47 años de edad, que ingresa inicialmente por

presentar traumas múltiples, sufriendo accidente de tránsito, mientras se desplazaba como

acompañante en un vehículo que es impactado por la parte posterior, presentando Trauma

craneoencefálico leve con herida en cuero cabelludo, Trauma cervical indirecto (latigazo), Trauma

dorsal y laceraciones en hombro izquierdo además de Trauma cerrado de abdomen. Al momento de

su llegada a emergencia, manifestó toda la sintomatología relacionada a los diagnósticos antes

referidos, incluso no presentó dolor cervical instantáneo, ni a la digito presión, pero debido a su

antecedente traumático y lesiones asociadas su columna cervical se inmovilizó con un collarete

rígido. Durante su estancia hospitalaria recibió valoración multidisciplinaria, lográndose mejoría

clínica sistémica. Tres semanas posteriores al trauma primario comienza a manifestar dolor cervical

irradiado a miembros superiores bilaterales con compromiso y parestesias en territorios de C5-C6 y

ligera disminución de fuerza muscular.

Mujer 47, Proyecciones AP y Lateral. En emergencia. Placas iniciales.(Arriba, Izq.)

Radiografías de control 21 días posteriores (Arriba, Der.)Evidente

Se realiza estudio radiológico de control, en el que se observa una subluxación en los Niveles C5C6, misma que reunía criterios de inestabilidad cervical, según las escalas incluidas en nuestra revisión (SLIC y White y Panjabi).

CASO 2.

Paciente masculino de 55 años, cursa con dolor cervical leve, sin irradiación posterior a trauma

indirecto por hiperextensión forzada (latigazo), siendo atendido en la sala de urgencia, realizándose

imagen en proyecciones Anteroposterior y Lateral de columna cervical (Abajo Izq. Der.) , es dado

de alta bajo inmovilización con collarete blando y prescripción médica de reposo y analgésicos. Se

debe hacer notar, que la sintomatología fue muy sutil, pero radiológicamente existe un incremento

del espacio interespinoso entre C5 y C6, detalle que no fue documentado forma inicial por el

médico de atención primaria en el área de emergencia.

Estudios complementarios de TAC (Izq.) y RMN (Der.) Mostrando subluxación C5C6.

Imágenes tomadas en la

Sala de Emergencia

Acude a control médico dentro 9 días después del trauma primario, refiriendo incremento de

intensidad de dolor, parestesias C5C6 bilateral y disminución de fuerza muscular en niveles

correspondientes. Realizamos tomas radiológicas de control, mostrando imagen compatible con

Subluxación C5C6, y un notable incremento del espacio interespinoso a este nivel.

Una vez identificada la inestabilidad (6/15 según White y Panjab y 7/11 por SLIC), nuestros

pacientes fueron manejados mediante reducción quirúrgica y fijación posterior, ambos teniendo una

buena evolución.

Radiografías tomadas 1 semana posterior al trauma inicial (arriba). Siguiente página, Medición de los espacios prevertebrales

*Radiografía Inicial * Control posterior

RESULTADOS:

De nuestro universo de paciente recibidos en la sala de emergencia, durante el período de enero de

2008 hasta Marzo de 2012, con diversos grados de lesión cervical post traumática (1021 casos), en

13 se diagnosticó inestabilidad cervical, en 11 de ellos se reportó una inestabilidad evidente con

alteraciones clínico-radiológicas, de ellos 7 fueron varones (63,4%), y 4 mujeres (36,4%), todos

dentro del rango de edad entre 18 y 65 años, todos ocasionados por accidentes de tránsito, , y en 2

casos el diagnóstico se realizó tardíamente, 1 varón de 55 años y una mujer de 47, en ambos el nivel

afectado fue C5C6, teniendo una tasa de fallo del 0.19% en el diagnóstico inicial..

Describimosnuestros resultados a continuación:

DIAGNÓSTICO TARDÍO DE INESTABILIDAD CERVICAL

Valle C., Salinas F., Morales N. I.

HOSPITAL ALCÍVAR, GUAYAQUIL, ECUADOR

Enero 2008 Marzo 2012

1. Universo

2. Inestabilidad Evidente

3. Inestabilidad Tardío

Resultados de inestabilidad cervical evidente y tardía en relación al sexo.

DISCUSIÓN:

La radiografías de columna cervical son altamente sensibles, pero no siempre específicas (11),

debido a la posibilidad de que existan lesiones que comprometan la estabilidad y función

neurológico sin alteraciones radiológicas, por ello es necesario el uso de estudios complementarios

en imágenes (14). La finalidad de nuestro estudio es la creación de protocolos necesarios para evitar

un diagnóstico errado de lesiones cervicales que comprometan la función, en nuestra experiencia

determinamos que en uno de los casos la lesión podría haber sido detectada inicialmente si el

observador-interprete inicial sospechaba de la injuria, y en el segundo caso, la paciente no

presentaba alteraciones radiológicas ni clínicas por lo que el examinador no identificó el daño hasta

su manifestación evidente, lo que hace importante en un paciente politraumatizado su valoración

secundaria e identificar lesiones asociadas.

Gerrets BD, y colaboradores en su estudio de 1331 casos, presentaron estadísticas similares a las

nuestras descritas (1)., en 50 (3%) pacientes se observó inestabilidad evidente, y en 5 (0.37%) casos

la inestabilidad cervical se diagnosticó de manera tardía. El rango de aparición de los síntomas fue

entre 2 y 21 días, siendo el dolor cervical el principal síntoma en aparecer. En su revisión la causas

de diagnóstico tardío e inapropiado manejo posterior fue un estudio incompleto en su serie de

imágenes, añadido a esto alteraciones degenerativas en paciente adultos mayores (espondilitis,

espondilolistesis, etc...), así como a la mal interpretación de las mismas.

Inestabilidad Evidente: 7 Masculinos (67%), 4 Mujeres 4 (37%)

Inestabilidad Tardía: 1 Masculino (50%) y 1 Mujer (50%)

Pradeep Mathew y colaboradores, presentaron en su trabajo 569 casos de inestabilidad

postraumática de columna cervical, y de ellos en 52 (9,1%) pacientes hubo en retraso del

diagnóstico, en donde la sintomatología se hizo manifiesta entre las 24 horas hasta 3 semanas

posteriores a la injuria inicial, ocasionadas entre otros aspectos por el ambiente y las circunstancias

alrededor del paciente, una valoración neurológica inadecuada, lesiones asociadas y errores en la

interpretación radiológica inicial, siendo los niveles afectados en mayor proporción de C3 a C6,

hallazgo similar al nuestro en donde la inestabilidad se localizó en C5 y C6.

Platzer P, Hauswirth N y Jaindl M. (15) en su trabajo entre 1980 y 2000, sus resultados mostraron

varias razones para la demora o error de diagnóstico, entre ellas 8 pacientes(44%), la mala

interpretación radiológica fue responsable de la demora en el diagnóstico, y en cinco

pacientes (28%), series incompletas de las radiografías fueron los responsables. En cuatro

casos (22%), la lesión se perdió debido a la poca calidad de las radiografías que no mostraron el

nivel de la lesión, en un caso (6%), el cirujano tratante no vio las radiografías.

Los registros anteriormente detallados, demuestran que las causas son similares en todas las

revisiones, es por ello que a pesar de que los registros de nuestra revisión son similares a la

literatura mundial, con la implementación de medidas en el manejo inicial del trauma como el

Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), aún quedan datos por fortalecer, como estandarizar

protocolos de manejo para prevenir lesiones futuras. Coincidimos con Clubb y col.(3)., en que un

correcto y detallado examen clínico y radiológico, los cuales incluyan en controles posteriores el

uso de proyecciones funcionales, flexión y extensión dentro de 2 semanas y bajo vigilancia del

ortopedista para evitar un daño mayor al inicial, tal como lo descrito por Harris, Crim, y Platzer, y

col.(5) todo ello evitará que pasen desapercibidas tales lesiones. Compartimos el criterio de

Vaccaro, Masaaki Machino, en el uso de la Resonancia magnética nuclear la cual posee una

excelente sensibilidad (+-90%) para evaluar el complejo Disco-Ligamentario y la integridad de

tejidos blandos, optimizando el manejo de nuestros pacientes.

CONCLUSIONES

Consideramos que los principales factores predictivos para el manejo de inestabilidad cervical, son

la presencia de personal médico entrenado en manejo en trauma el que realizará un examen

neurológico detallado partiendo de sus antecedentes y condiciones en las que llega a emergencia, el

uso correcto de escalas y medidas básicas radiológicas, el apoyo de estudios de resonancia

magnética en pacientes seleccionados, radiografías de control funcionales de flexión y extensión en

un período de 2 semanas posterior al evento inicial, y la importancia de realizar siempre una

valoración secundaria en pacientes politraumatizados, aportan valiosa información para el manejo

de nuestros pacientes y su correcto tratamiento posterior, la omisión o el desconocimiento de las

mismas traerá como consecuencia el inadecuado manejo inicial y la persistencia o aparición

sintomatología neurológica con la posibilidad de provocar terribles consecuencias a causa de la

inestabilidad cervical.

BIBLIOGRAFÍA

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