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1. INTRODUCCIÒN

El presente trabajo, interrelaciona el diagnóstico y pronóstico con el tratamiento en pacientes que requieran rehabilitar la cavi-dad oral con prótesis fija. Se profundiza en la concepción del profesional odontólogo con el paciente en articulación con la entrevista, trata de una relación que se lleva a cabo mediante intercambios verbales que compromete una relación afectiva. La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional de la salud. Asimismo, se considera a la historia clínica, como el desarrollo de un sistema que capturara la información sobre el estado de salud-enfermedad de los usuarios, lo que mejorará la eficacia en la atención dental y lo más importante evitará un daño no deseado. Esto generará a futuro una mayor confianza del pa-ciente y del especialista. La atención estomatológica y odontológica es parte integral de la asistencia médica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene, además, alguna enfermedad o incapacidad de índole general. La identificación de personas con enfermedades sistémicas, trastornos coexistentes e incapacidades que tienen trascendencia en el tratamiento estomatológico y que a su vez son influidos por él, ha recaído en forma cada vez más directa en el dentista y otros profesionales en este terreno. La situación puede plantear-se en forma fácil, pero en la práctica diaria constituye una situa-ción difícil suministrar atención odontológica apropiada dentro

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del marco de un sistema de atención médica y de enfermería cada vez mayor. ¿Por qué el odontólogo debe mantener un correcto registro de sus pacientes?. Generalmente el desarrollo de un sistema que pueda capturar toda la información sobre el estado de salud de nuestro paciente, mejorará la eficacia en la atención dental y lo más importante evitará un daño no deseado. Esto generará a futuro una mayor confianza del paciente y aumentará nuestro prestigio en la zona o región dónde realizamos nuestra tarea cotidiana. ¿La sistematización de los registros de los pacientes mejora la administración del consultorio?. Sistematizar una tarea repetitiva, como es ingresar los datos de salud del paciente en una historia clínica, evitará olvidos de in-formación necesaria para realizar un tratamiento dental eficaz. Figuran además, examen intraoral y extraoral, cuya finalidad es emitir un diagnostico, hay que prestar atención a diversos aspec-tos. En primer lugar, a la higiene oral en general. ¿Cuánta placa bacteriana se observa en los dientes y en qué áreas? ¿Cuál es el estado periodontal? Además debe tomarse nota de la presencia o ausencia de infla-mación. Así como la arquitectura y el punteado gingival, caries dental, deberá evaluarse la oclusión entre otras patologías. Tam-bién, los modelos de estudio, son imprescindibles para ver lo que realmente necesita el paciente, así como montar los mode-los en un articulador semiajustable. Incluso, la exploración radiográfica, tiene relevancia en la fase del proceso de diagnostico, proporciona al odontólogo la infor-

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9. SITIO WEB del Departamento de Cariologia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Malmö, Suecia. http://www.db.od.mah.se/car/carhome.html.

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mación que le ayuda a correlacionar todas las observaciones obtenidas en la entrevista con el paciente, en el examen de su boca y en la evaluación de los modelos de estudio, Finalmente se exponen experiencias y casos tomadas de la revisión de literatura. Incluso la Historia Clínica Dental posee características especiales: • Integridad: La historia clínica debe recoger todo dato rele-

vante para la atención del paciente.

• Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo nin-gún aspecto la la terminología debe ser ambigua.

• Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.

• Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada por terceros.

• Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisión posible.

• Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y continúa su evalua-ción a lo largo del tratamiento dental.

Además la Historia Clínica Dental tiene sus propios objetivos de realización: • Asistencial, trata esencialmente de conseguir una correcta

elaboración de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

• Docente y de investigación, mediante el estudio de las histo-

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rias clínicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada población. Así co-mo la eficacia de un determinado tratamiento.

• Sanitarios. Las autoridades pueden con los datos referidos indicar un programa de promoción y protección de la salud dental en las instituciones de su competencia.

• Legal, Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en la histo-ria clínica dental confeccionada.

Este trabajo establece como objetivo reconocer la importancia y necesidad de una historia clínica para:

• Analizar cada detalle de una historia clínica.

• Valorar la aportación de las exploraciones complemen-tarias.

• Enumerar y analizar los hallazgos específicos detectados en las pruebas complementarias.

• Evaluar las necesidades de tratamiento de un paciente, enumerando sus necesidades subjetivas y objetivas.

• Escribir el diagnóstico odontológico integral obtenido a partir de la historia clínica y exploración del paciente.

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6. BIBLIOGRAFIA 1. D'AMBROSIO JA, Raborn GW. Diagnostic considerations

for the medically complex patients. Dent Cl N Am 1ª Ed. 36:841-855, 1992.

2. HERAZO Acuña B. Clínica del sano en odontología. Bogo-

tá: Ediciones ECOE, 2a Ed. 1993:6-20. 3. MENA SA, Rivera L. Epidemiología bucal. Conceptos bási-

cos Venezuela: Editorial Ofedo/udual, 1ª Ed. 1992:27-31. 4. MOYA Puyo v, ROLDÁN Garrido b., SÁNCHEZ P. Odon-

tología legal y forense. Ed.: Masson S. A. 1994 Barcelona- 1a Ed. Capítulo 7: Historia Clínica en Odontología. Páginas: 75-83.Capítulo 8: La prescripción en Odontología. Paginas: 92-98.- Capítulo 13: Consentimiento del paciente en Odon-tología. Páginas: 141-146.- Práctica 2: consentimiento infor-mado. Página 337.

5. NAREY Ramos DB, Aldereguía HJ. Medicina social y sa-

lud pública en Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educa-ción, 2a Ed. 1990:21-2.

6. ORDAÑEZ CC. Diagnóstico de salud en la comunidad. Rev

Cubana Med Gen Integr 1a Ed. 1988; 4(4). 7. SAN MARTÍN H, Martín SC, Carrasco JL. Epidemiología,

Teoría, investigación y práctica. Madrid: Ediciones Díaz de Santos 1a Ed. 1990:411-28.

8. SHILLINGBURG. Principios Básicos de Prótesis, 2a Ed.

Quintessence.2000 Pág. 9-45.

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ANALISIS FINAL

Conclusiones: Debe complementarse al dar el alta al paciente. Fecha 1.- En el transcurso delo tratamiento, ¿se obtuvieron ha-llazgos divergentes con el diagnostico inicial? -En caso afirmativo, especifique cuales y los motivos de discor-dancia. 2.- ¿Se cumplió el plan de tratamiento? - En caso negativo indique las causas 3.- Pronóstico (después de realizado el tratamiento) 4.- Escriba las instrucciones de cuidado en casa, dadas al paciente. 5.- Establezca el protocolo de mantenimiento, concretando el calendario Teórico de revisiones. -(Intente consolidar la primera cita) 6.- Anote los Comentarios del paciente. -Incluya su percepción de la calidad y su satisfacción con la asistencia recibida.

Nota el diseño del presente anexo se elaboro en clínica de postgrado durante el diplomado.

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2. REVISIÒN DE LITERATURA

2.1. ANTECEDENTES. La atención estomatológica es parte integral de la asistencia mé-dica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que acude en busca de atención dental tiene, además, alguna enfer-medad o incapacidad de índole general, lo que amerita coordi-nar en forma óptima el diagnostico, y pronostico para elegir el pan de tratamiento ideal. Generalmente el desarrollo de un sistema que pueda capturar toda la información sobre el estado de salud de nuestro paciente, mejorará la eficacia en la atención dental y lo más importante evitará un daño no deseado. Esto generará a futuro una mayor confianza del paciente y aumentará nuestro prestigio. La sistematización de los registros de los pacientes mejora la administración del consultorio. Sistematizar es una tarea repeti-tiva, como es ingresar los datos de salud del paciente en una his-toria clínica, evitará olvidos de información necesaria para reali-zar un tratamiento dental eficaz. Una historia dental que pueda recabar la mayor información mé-dica y dental del paciente puede favorecer una interconsulta temprana con el especialista médico; que en el futuro mejorará la calidad de vida de nuestro paciente. El pronóstico de un paciente que requiere rehabilitación oral, suele atribuirse a numerosas etiologías, entre las más frecuentes tenemos: Edentulismo parcial o completo, ausencia congénita,

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caries, enfermedad periodontal, traumatismos, estética desfavo-rable o incluso decisiones mal juzgadas de extraer dientes por parte de los pacientes o los odontólogos. La causa fundamental de la perdida de dientes, también puede acompañarse por diversos grados de orígenes psicológicas adversas subyacentes. Además, también puede existir de forma simultánea déficit funcional, como trastornos temporomandibu-lares. Incluso diversos factores locales, como los hábitos de higiene oral, la mala posición y la anatomía dental, las restauraciones, los bordes especialmente sobresalientes y el contorno gingival, puede influir en la acumulación de la placa. Incluso, los meca-nismos de defensa del huésped, la formación de cálculos, el ta-baquismo y las influencias hormonales también pueden contri-buir al establecimiento de una microflora periodontopatogénica en el medio subgingival. El componente bucal del proceso salud enfermedad de los indi-viduos familias y colectivos de una comunidad no escapa a este complejo proceso de determinación. En caso concreto, la salud y enfermedad bucal es la resultante de sus condiciones específi-cas: respuestas a la exposición a determinados agentes bacteria-nos. Las bacterias asociadas con mayor frecuencia a enfermedades periodontales son: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus, Campylobacter rectus, Eikenenella corrodens, Trepo-nema spp, Eubacterium spp. Dado el carácter infeccioso oportunista de la mayoría de las en-fermedades orales, el tratamiento etiológico parece ser la única

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Notas Especiales: Iluminaciones ópticas, hacer que los dientes señalados parezcan: Más estrechos: Más Largos: Más Anchos: Más Cortos: Aumentar Punto de Contacto: Pieza: Mesial: mm Distal: mm Disminuir Punto de Contacto: Pieza: Mesial: mm Distal: mm Borde incisal: Aumentar Dientes: Muy Mesializados: Distalizados: Vestibularizados: Linguo o Palatinizados: Predisposición del paciente al tratamiento: Psicológicamente es un paciente difícil: Califique el grado de exigencia del paciente del 1 al 10.

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Nombre del paciente: Edad: Sexo: Forma del diente: Cuadrangular: Triangular: Ovoidea: Cuadrangular alargada: Ovoidea alargada: Molde o guía: Color Final: Grado de enmascaramiento: Fuerte. Moderado: Ligero: Ninguno: Textura de Superficie: Lóbulos de desarrollo: Periquematias: Mamelones: Caracterización de las superficies: Hipocalcificaciones: Fracturas: Zonas Traslucidas: Dientes: Alargar: Acortar: Diastemas: Cerrar entre: Dejar Abierto entre:

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forma de obtener un resultado terapéutico satisfactorio y de ga-rantizar el éxito clínico a largo plazo. Lo antes mencionado, resalta la necesidad de rehabilitar el apa-rato estomatognático funcional, y estéticamente con prótesis de corona o puente fijo, de realizar un diagnostico clínico, dental, y radiográfico idóneo para un tratamiento a largo plazo, que identifique las características ópticas, y las necesidades mecáni-cas (hábitos funcionales y parafuncionales), forma y tamaño de la pieza dentaria, expectativas del paciente. Es de mucha importancia localizar márgenes de las prótesis fi-jas que pueden ser supr.- sub.- o yuxtagingivales, cuya elección se basa en una serie de factores biológicos, estructurales, estéti-ca dental, respuesta periodontal y el desarrollo de un proceso inflamatorio que dependen de los siguientes factores: • Invasión del espacio biológico,

• Distancia del margen de la preparación a la cresta ósea,

• Cantidad de encía adherida,

• Grado de ajuste de la prótesis, microbiología, Características del material en contacto con la encía y la locali-zación del punto de contacto. Asimismo es imprescindible anali-zar los principios de análisis de la sonrisa. Para analizar la sonrisa hay que tener en cuenta lo siguiente: • Forma de la cara,

• Tamaño de labios,

• Niveles coronarios y gingivales visibles,

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• Armonía y proporción de la línea cervical de los bordes incisales de la línea del labio.

Color del diente (su valor, matiz, policromatismo, translucidez, brillo y textura). Incluso hay que tener en cuenta sobre que material será realiza-da la corona: • Sobre un muñón del diente vital,

• Sobre un perno muñón (tener en cuenta el material de que fue realizado el mismo) o

• Sobre un implante;

• Si es una prótesis unitaria o es una prótesis multiunitaria;

• Estado de los tejidos gingivales, etc. Además seleccionar los materiales y técnicas de impresión que ocasionan traumatismos sobre los tejidos durante el procedi-miento clínico de toma de impresiones, generando a la vez un desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente, tan-to horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el material de impresión, y para prevenir la hemorragia y la filtra-ción. El tratamiento con éxito de un paciente que tenga necesidad de una prótesis fija requiere una cuidadosa combinación de: Educación odontológica del paciente,

• Prevención de ulteriores enfermedades pulpares,

• Buen diagnóstico,

• Terapia periodontal,

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PERIODONTOGRAMA

GRADO DE MOVILIDAD Pieza #: Examen Radiológico:

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Destreza operatoria, o oclusión dentaria ideal, en ocasiones tra-tamientos endodónticos. Los sillares del estudio necesario para preparar un Diagnostico, Pronóstico y Tratamiento con Prótesis Fija son: • Entrevista.

• Historia clínica.

• Fase de recolección de datos

• Examen intraoral y extraoral

• Modelos de estudio.

• Exploración radiográfica

• Diagnóstico

• Pronóstico

• Plan de tratamiento

• Plan de seguimiento

2.2. ENTREVISTA. Finalidad: Recoger información, en un primer momento y devolver esa información una vez elaborada, para conseguir la solución de los problemas que se manifiestan. Fase exploratoria: Averiguar el motivo/s de consulta, vaciaje de la información, búsqueda de datos específicos, exploración física o técnicas instrumentales Fase resolutiva: Enunciar y explicar los problemas, educar reconvirtiendo creencias incorrectas, negociar: prevención, tratamiento, llegar a acuerdos, tomar precauciones.

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Tareas de la fase exploratoria: repasar la lista de problemas, saludo cordial, delimitar el motivo de consulta, escucha activa y apoyo narrativo (punto de fuga de la entrevista), averiguar y completar datos, sumario de la información obtenida, explora-ción física (si procede). Averiguar y completar datos: reales: realmente vividos o sen-tidos por el paciente. Fiables: si le entrevista otro clínico obten-ga las mismas respuestas que yo. Validos: orientación diagnósti-ca en ese paciente concreto y en ese momento.

2.2.1. TÉCNICAS PARA LA OBTENCION DE DATOS.

• Técnicas de apoyo narrativo.

• Empatía .

• Facilitación.

• Frases por repetición.

• Señalamiento (confrontación).

• Clarificación.

• Silencio funcional.

• Técnicas para obtener datos específicos.

• Vaciado de la información.

• Preguntas directas (abiertas o cerradas).

• Menú de sugerencias.

• Respuesta inducida.

• “Ases en la manga”.

• Técnica de la “visualización patográfica”.

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OCLUSIÓN:

GRUPO ANTERIOR GRUPO POSTERIOR

Resalte: Clase molar:

Sobremordida: | Mordida cruzada:

Guía canina:

Ausencia sectores Posteriores:

Borde a borde:

Mordida Cruzada: Mordida abierta:

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ESTUDIO DE MODELOS EN ARTICULADOR

Articulador

Marca: Nª:

ARCO FACIAL: MARCA:

Nª:

Inclinación Trayectoria Condilar:

Derecha: Izquierda:

Angulo de Bennett:

Derecho: Izquierdo:

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• Sumario de la información recibida.

• Exploración física.

2.2.2. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS. • Cómo es la molestia

• Desde cuando y cronología de la molestia: para establecer hechos semiológicos

• Donde se localiza la irradiación, cuando la demanda esta muy clara

• Factores que la agravan o alivian, si hay algún signo o sínto-ma guía

• Síntomas asociados

• Factores de riesgos

• Resumen de los datos

• Información recibida.

• Confrontamos con el paciente

• El paciente participa en la visualización final

• Aumenta la fiabilidad validez y realidad

• Refuerza la comunicación 2.3. LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL. Antes de iniciar el tratamiento dental es importante hacer una buena historia clínica, ya que ello nos permite tomar las precau-ciones especiales que hagan falta. Algunos tipos de tratamiento, que en principio serían los ideales, a veces deben descartarse o

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posponerse a causa de las condiciones físicas o emocionales del paciente. En ocasiones será necesario premedicar, y en otras habrá que evitar determinados medicamentos. La H.C. Puede revelar con-diciones sistémicas, que no solamente contribuyen a la enferme-dad dental existente, sino que también afectan el pronóstico del tratamiento dental. El tratamiento médico es influido por una historia de alergias, reacciones adversas o drogas, hipertensión, enfermedad cardia-ca, trastornos emocionales, ataques, malignidades de cabeza y cuello y muchas otras condiciones médicas. La presencia de un marcapasos contraindica la dilatación elec-troquirúgica del tejido blando para una enfermedad neoplásica de la cabeza o de alguna región del cuello, puede tener un efecto profundo sobre la cavidad oral. Alergias: Se pueden presentar circunstancias que pueden aca-rrear cierta peligrosidad. Si el paciente refiere haber tenido reacciones inesperadas después de haberle suministrado algún medicamento, debe investigarse si la reacción ha sido de tipo alérgico, o si ha sido un síncope debido a la ansiedad sufrida en el sillón dental. Si hay alguna posibilidad que la reacción haya sido verdadera-mente de tipo alérgico, debe hacerse la anotación en rojo en la parte exterior de su ficha, de modo que no haya posibilidad de que se le vuelva a administrar o recetar el medicamento peligroso. Los medicamentos que más frecuentemente producen reaccio-nes alérgicas son los anestésicos y los antibióticos. Se le debe

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Dientes presentes:

Dientes ausentes:

Enfermedad Periodontal:

Calculo:

Restauraciones Presentes

ODONTOGRAMA

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EXAMEN INTRAORAL

Tejidos Blandos:

Mucosa:

Normal: Inflamación: Hemorragia:

Ulceras: Aftas: Estomatitis:

Tipo de mucosa:

Firme: Resistente: Fibrosa:

Lengua:

Posición: Normal: Protruida: Retruida:

Tamaño: normal: macroglosia: microglosia:

Torus:

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preguntar acerca de las medicaciones a las que es sometido ha-bitualmente. Todos los medicamentos deben ser identificados y sus contraindicaciones deben ser anotadas. Problemas Cardiovasculares: Los pacientes que se presentan con una historia de problemas cardiovasculares requieren un tratamiento especial. Los que sufran una hipertensión incontrolada no deben tratarse antes de que hayan mejorado su presión. Los pacientes con historia de hipertensión o de lesión coronaria deberán recibir dosis pequeñas o nulas de adrenalina porque este fármaco tiene tendencia tanto a aumentar la presión sanguínea como a produ-cir taquicardia. Si una persona ha tenido fiebre reumática, debe ser sistemática-mente premedicada con penicilina, o en el caso de ser alérgico a ésta, con algún sustituto, como, por ejemplo la eritromicina. Epilepsia: La epilepsia no es una contraindicación para trata-mientos dentales. Sin embargo, el dentista debe conocer su existencia para que en caso de ataque, pueda tomar las medidas precisas para proteger al enfermo. Diabetes: La diabetes es digna de mención porque predispone a la enfermedad periodontal y a la formación de abscesos. Hipertiroidismo: El hipertiroidismo debe ser mantenido bajo control antes de la iniciación del tratamiento dental a causa de la tensión emocional que éste puede implicar. Si el dentista queda con alguna duda acerca de los datos que aporta el paciente, antes de empezar el tratamiento, debe consultar al medico que conozca el caso.

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La historia dental es un complemento de la historia médica y proporciona información acerca de las pasadas experiencias dentales del paciente, incluyendo tratamiento dental anterior, cuándo y porqué se removieron algunos dientes faltantes, problemas anteriores en los tratamientos dentales, hábitos perni-ciosos, tales como el apretamiento y bruxismo, síntomas de ATM, fobias dentales y cualquier reflejo anormal en apertura. Hay que dar al paciente la oportunidad de describir con sus pro-pias palabras la naturaleza de las molestias que le han llevado al consultorio dental. Su actitud ante tratamientos previos y ante los dentistas que los han realizado nos ofrece una visión del ni-vel de sus conocimientos dentales y nos permite tener una idea de la calidad de trabajo que espera recibir. Esto ayudará al dentista a determinar el tipo de educación dental que necesita el paciente y hasta que grado será capaz de coope-rar en su casa con un buen programa de higiene dental. Debe hacerse un esfuerzo para conocer la idea que tiene acerca de los resultados del tratamiento. Se debe prestar especial aten-ción en la previsión del efecto cosmético, y juzgar si sus deseos son compatibles con procedimientos restauradores correctos. Los posibles conflictos que puedan surgir en esta área así como en el de la personalidad deben ser anotados. Con algunas personas hay que tomar la decisión de no prestarles servicios. Un aspecto importante de la historia es la investigación de problemas en la articulación temporomandíbular. El paciente debe ser interrogado acerca de dolor en la articulación, dolor facial, dolor de cabeza, espasmos musculares en la cabeza y en el cuello. Además de los aspectos relacionados con la salud, es importan-te, principalmente para quien trabaja con prótesis, la investiga-

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EXAMEN EXTRAORAL

Perfil: Cóncavo: Recto: Convexo:

Tono muscular: Normal: Tenso: Flácido:

Comisura: Normal: Ulcerada: Presionada:

ATM: Dolor Articular: Si: No:

En apertura:

En cierre:

Desviación mandibular:

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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Enfermedad Cardiaca:

Presión Arterial:

Trastornos Sanguíneos:

Alergias:

Medicación Actual:

Otras enfermedades:

Ha recibido algún tipo de radiación:

Qué tipo de radiación recibió:

Por cuánto tiempo:

Fecha en que dejo de recibirla:

Ha usado prótesis fija o removible:

Tiempo:

Explique:

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ción de hábitos parafuncionales de los pacientes. El apreta-miento y bruxismo son los más asociados al desgaste dental y posiblemente, a la pérdida de la dimensión vertical. En otras situaciones, la propia condición de trabajo puede des-encadenar un hábito. Es el caso, por ejemplo de aquellos que trabajan muchas horas al día con una computadora. Estas perso-nas normalmente colocan la cabeza hacia el frente, alterando el patrón de conducta de la musculatura cervical, que, a su vez, puede producir dolor reflejo en músculos como el masetero, al-terando la posición mandibular. También en esta fase, se debe hacer una historia sobre los trata-mientos odontológicos anteriores. Algunos pacientes pueden traer traumas subsiguientes de intervenciones pasadas mal reali-zadas. Otros pueden relatar que no visitan el consultorio odon-tológico hace mucho tiempo, demostrando poco interés por el mantenimiento de la salud bucal. En estos, se debe dar atención especial a la motivación, una vez que lo mismo podrá acontecer después del nuevo tratamiento. Luego, también es importante la observación del estado psíqui-co del paciente, pues en condiciones bucales semejantes, se pue-den ejecutar planificaciones diferentes en función del grado de motivación del paciente. Se verifica, así, que el objetivo de esta fase el recoger el mayor número de informaciones sobre el paciente, visualizando como un todo y no como un diente o grupo de dientes a ser restaura-dos. Esta acumulación de datos, por tanto, debe ser ordenada y fácil de comprender.

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2.3.1. FUNCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL.

a) Desarrollar una historia clínica dental, capaz de reunir todos

los elementos de diagnóstico necesarios.

• Historial médico del paciente.

• Odontograma.

• Cariologia.

• Tratamientos endodónticos..

• Periodonto logia.

• Detalle de las prestaciones dentales realizadas.

• Diagnóstico. b) Que sea rápida de cargar con los datos indispensables para

un diagnóstico eficaz. • Con preguntas concisas, cuya respuestas es afirmativa o

negativa SI / NO.

• Con preguntas a desarrollar en caso afirmativo.

• Con índices epidemiológicos específicos para la enferme-dades más comunes de la boca.

c) De fácil gestión, para el profesional y personal auxiliar.

2.3.2. OBJETIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL.

Asistencial: Trata esencialmente de conseguir una correcta ela-boración de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

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5. ANEXOS

UNIVERSIDAD DE GUAYAUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA HISTORIA CLÍNICA DE PRÓTESIS FIJA

Número

Fecha:

Nombre del Paciente

Edad: Cédula de Identidad:

Sexo: Teléfono:

Dirección:

Ocupación Estado Civil:

Motivo de la Consulta:

Nombre del Estudiante:

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Docente y de investigación, mediante el estudio de las historias clínicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la en-fermedad dental en una determinada población. Así como la efi-cacia de un determinado tratamiento. Sanitarios: Con los datos referidos se puede indicar un progra-ma de promoción y protección de la salud dental en las institu-ciones de su competencia. Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justi-cia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profe-sional actuante. La cual queda plasmada en la historia clínica dental confeccionada.

2.3.3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍ-NICA DENTAL.

Integridad: La historia clínica debe recoger todo dato relevan-te para la atención del paciente. Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe usar-se la terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún as-pecto la terminología debe ser ambigua. Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a du-das o diversidad de interpretaciones. Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada por terceros. Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del trata-miento, con la mayor precisión posible.

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Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el pa-ciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento dental. 2.4. EXAMEN EXTRAORAL. En los casos donde la dimensión se encuentra disminuida se puede encontrar en aspecto facial típico, con una reducción del tercio inferior de la cara, proyección del menos, intrusión de los labios, profundización de los surcos nasogenianos, característi-cas de los que se llama comúnmente colapso facial. También se puede encontrar acumulo de saliva en las comisuras labiales, quelites angulares, sintomatología articular en los casos más severos, sensibilidad dentaria subsiguiente a la pérdida de estructura debido a atrición y dificultades fonéticas. En los casos donde existe un aumento de la dimensión vertical, se puede encontrar un rostro demasiado alargado, sintomatolo-gía muscular subsiguiente a un estiramiento de las fibras muscu-lares, sensibilidad dentaria subsiguiente a fuerzas traumatizantes generadas por contracción refleja, dificultades de deglución y masticación, además de alteración del habla, principalmente en los sonidos sibilantes y por contactos dentarios desagradables durante la fonación. El soporte del labio también debe ser observado. En algunos casos de prótesis fija se puede encontrar situaciones del reborde alveolar en la región anterior. En estos casos los pacientes deben ser alertados sobre la proba-ble necesidad de un aumento quirúrgico del reborde a través de injerto óseo o de tejido conjuntivo.

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4. RECOMENDACIONES

Conceptualizar a la Historia Clínica como la relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos (anteriores y actuales), relativos a un enfermo que sirven de base para el juicio acabado de la enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el tratamiento del paciente se lo califica como T.O.T. Involucrar la necesidad del paciente con tratamientos protésico a de reemplazo de una pieza faltante es obvia para el paciente cuando involucra una pieza en la zona estética, pero es igual-mente importante reemplazar piezas de zonas posteriores. Profundizar en distintos métodos de diagnóstico fiables que nos permitan un diagnóstico retrospectivo sobre la pérdida del nivel de inserción. Desarrollar métodos complementarios de diagnóstico y alterna-tivos para detectar la actividad de la enfermedad periodontal tan de moda en este último tiempo. Acceder a nuevos métodos de diagnóstico, basados en la res-puesta inmunológica que nos ayudan a hacer un diagnóstico más preciso y eficaz para un tratamiento a largo plazo y de calidad.

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Es caso de que sea contraindicado o el paciente no acepte some-terse a la intervención quirúrgica, se puede contornear esta si-tuación por medio de encía artificial. Esta puede ser removible o puede ser parte integrante de la prótesis fija. La línea de la sonrisa es otro aspecto a ser observado y asume extrema importancia en los casos estéticos. Existen pacientes que al sonreír muestran la región cervical de los dientes antero-superiores. Son clasificados como portadores de línea de la son-risa baja. Otros, sin embargo, muestran inclusive el tejido gin-gival y son clasificados como portadores de una línea de la son-risa alta. En estas situaciones, normalmente es necesario la ubicación del margen de restauración dentro del surco, a fin de esconder el borde metálico de las coronas de metal-acrílico o metal-porcelana. De esta forma, esta es una situación clínica donde todos los cuidados con el tejido gingival deberán ser tomados, una vez que una pequeña recesión a raíz de una injuria durante el tallado o la toma de impresión puede ser un factor determi-nante para el fracaso del trabajo. Después de esta conversación inicial con el paciente, se realiza el examen físico extraoral, comenzando por la observación de la piel y palpando los tejidos de soporte. En presencia de lesiones, como por ejemplo un carcinoma, un tratamiento protésico puede ser uno de los menores problemas del paciente. Descartada la presencia de alguna lesión, se hace la evaluación de la musculatura y de la articulación temporomandíbular: ma-setero, temporal, músculos de la cara, músculos cervivales y A.T.M deben ser palpados. La sensibilidad a la palpación debe ser tomada en consideración cuando se pretenden ejecutar trata-mientos restauradores.

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Esta puede ser reflejo de alteración de la tonicidad muscular o de problemas interarticulares que, a su vez, pueden alterar la posición de reposo mandibular y su arco de cierre, dificultando la ejecución y reproducción de un trabajo de prótesis, es necesa-rio que le paciente se encuentre libre de signos y síntomas de disfunción cráneo mandibular. El habla del paciente también debe ser considerada. En caso de que exista alguna alteración o queja, es interesante que el profe-sional discuta las posibilidades de corrección, una vez que algu-nos problemas puedan ser resueltos a través de alteraciones en los contornos de la prótesis. Esto ya puede ser verificado en la fase de las coronas provisionales y se hace evidente en los casos de prótesis anteriores. 2.5. EXAMEN INTRAORAL. En esta fase se inspeccionan los tejidos blandos, músculos, dien-tes, periodonto y las relaciones oclusales. La queja principal del paciente debe ser evaluada en este momento. Por lo tanto, debe ser ejecutado un examen sistemático de toda la cavidad bucal. Esta evaluación debe comenzar por los tejidos blandos: las mu-cosas, lengua y demás tejidos deben ser palpados e inspecciona-dos, una vez que la prioridad del tratamiento puede ser drástica-mente alterada por la presencia de algunos tipos de lesiones, co-mo por ejemplo un proceso neoplásico. Cuando se examina la cavidad bucal, hay que prestar atención a diversos aspectos. En primer lugar, la higiene oral del paciente en general. Finalizada la inspección inicial de la cavidad bucal, se examina el periodonto y los dientes. Dientes: Con relación al examen de los dientes remanentes, es

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3. CONCLUSIONES

Una de las principales preocupaciones de la odontología ha sido siempre la restauración de los dientes perdidos. A pesar del cre-ciente uso de las técnicas de prótesis sobre implantes, la prótesis fija convencional sigue siendo uno de los métodos más utiliza-dos para restaurar estas perdidas. La intención de esta presentación no es hacer un desarrollo te-mático de fundamentos teóricos del diagnóstico y pronóstico y tratamiento, sino exponer de manera concisa las bases a modo esquemático, ilustrativo de una secuencia de tratamiento multi-disciplinario que se dan en la clínica odontológica. Sabemos que hay un solo diagnóstico, y distintas alternativas de plantear el tratamiento, pero a veces nosotros los profesionales pecamos por elegir la opción económicamente mejor para el pa-ciente, antes que la mejor opción terapéutica. Cuando llega un paciente a nuestra consulta, generalmente no viene con una idea preestablecida sobre lo que desea obtener con el tratamiento dental. A veces algunos pacientes valoran la parte estética, otros la mal posición dentaria (diastemas, etc.), otros acuden por dolor, por ruidos articulares de ATM, también por Halitosis, sangrado de encías, o por no sentirse cómodos durante la masticación, etc. Pero ellos no saben el “Qué, Cómo o Con Qué” corregir su problemática multifactorial. Somos nosotros los odontólogos lo que con un estudio exhausti-vo diagnosticaremos y luego evaluaremos un plan de tratamien-to correcto, ideal para cada paciente.

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Existen otras razones por las cuales es de importancia tomar fo-tografías a nuestros pacientes como el mercadeo y la publicidad. Esto se logra a través de fotografías tomadas antes y después de restaurar al paciente. Muchos profesionales usan los casos ter-minados de los pacientes para demostrar sus destrezas. Los odontólogos utilizan sus propias fotografías para promover sus servicios y adicionar credibilidad a sus trabajos (Goldstein 2002).

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de fundamental importancia un análisis minucioso de determi-nados factores decisivos en la panificación: Caries y restauraciones existentes: Siempre que se seleccio-na un diente como pilar de prótesis fija hay que realizar un aná-lisis exhaustivo de la presencia de caries y restauraciones exis-tentes. Es necesaria la identificación de pacientes susceptibles a caries antes de la realización del tratamiento, a través de recursos clíni-cos, para verificar la presencia de manchas blancas, localización y profundidad de lesiones cariosas; recursos radiográficos y re-cursos de laboratorio. Varios estudios relatan que la caries es la principal causa de fracasos en prótesis fija. Muchos factores pueden ser responsables por la incidencia de caries entre ellos la calidad de adaptación de la restauración y el nivel de higiene realizado por el paciente. Cuanto más en el interior del surco gingival este el nivel de la terminación de la preparación, la probabilidad de que ocurran alteraciones en esa área será mayor, dificultando la confección de la prótesis y posterior control. Las restauraciones protésicas existentes, el perfil de emergencia de las coronas y la abertura de las troneras cervicales adquieren extrema importancia desde el punto de vista periodontal. La corona debe emerger recta desde el surco gingival, sin causar daño en el epitelio del surco, pues la convexidad en el área la acumulación de placa bacteriana, provocarán ulceraciones que pueden llevar a inflamación gingival. Es necesario un minucioso examen de la adaptación marginal de las coronas existentes, pues la mayoría de los fracasos causados por caries están relacionados con el desajuste marginal de estas coronas.

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Alteraciones de la Porción estética: Varias son las situaciones clínicas en que las restauraciones presentan alteraciones de la carilla estética. Para que una prótesis reúna los requisitos estéti-cos y funcionales, es necesario que el desgaste dental proporcio-ne espacio para el metal y cerámica. Sin desgaste suficiente, el técnico encontrará dificultades para la obtención de la corona con forma y contornos correctos, lo que invariablemente impli-cará él sobre contorno que favorece la retención de la placa bac-teriana. Las fracturas o dislocaciones ocurren por deficiencias mecáni-cas o problemas oclusales. Las resinas de las coronas metal-acrílico sufren pigmentaciones, perdida de color y principal-mente, desgaste. Estética: Es necesario que el profesional tenga algunos conoci-mientos básicos de estética, lo que significa simplemente “combinar” el color de la prótesis con los dientes naturales. Fac-tores como el color, forma, tamaño, textura de los dientes, línea media, fondo oscuro de la boca, corrector bucal, grado de abertura de las troneras incisales, altura de plano oclusal, tejido gingival y la necesidad o no de encía artificial deben ser consi-derados con relación a la estética durante el examen del paciente. Oclusión: El examen de la oclusión debe ser realizado clínica-mente y complementado a través del análisis de los modelos de estudio, debidamente montados en articulador. La oclusión debe ser analizada críticamente, pues también esta relacionada con la mayoría de los casos en prótesis fija. Es de fundamental importancia la identificación de los signos de colapso de la oclusión como, movilidad y pérdida de soporte óseo. Contactos oclusales exagerados pueden provocar pericoro-

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captar pequeños detalles que muchas veces pasan desapercibi-dos cuando se realiza el examen clínico. De la misma forma es de gran utilidad para la planificación de-tallada del tratamiento, y facilita la comunicación con el pacien-te. Una persona podrá conocer mejor sus condiciones y proble-mas dentales si antes del tratamiento se le enseña una serie de sus fotografías (tanto intra como extraorales) (Freehe 1983). Igualmente, por este medio visual, el odontólogo podrá mostrar-le al paciente el posible resultado comparándolo con casos simi-lares donde se pueda observar el antes y el después. Por otro lado, muchos de los avances que se logran durante el curso de un tratamiento odontológico no son apreciados de inmediato por el paciente, ya que los cambios que se producen son mínimos (Freehe 1983). Por medio de las fotografías iniciales, el odontó-logo puede recordar al paciente las condiciones que presentaba antes del tratamiento y de esta manera hacerle comprender el progreso del mismo. Es de gran utilidad para el reporte de casos clínicos, ya sea en libros, artículos para revistas o en la presentación de eventos científicos, incluso para establecer interconsultas con otras espe-cialidades del área odontológica a través de la visualización del caso clínico por medio de las fotografías del paciente. La fotografía clínica también simplifica la comunicación con el laboratorio de prótesis. Las fotos que acompañan un trabajo, facilitan mucho la labor del técnico dental, ya que le aportan mayor información acerca de las características del paciente, como el color de la piel, características faciales, línea de sonrisa, sombras y líneas labiales entre otros, las cuales no podrán ser nunca mostradas mediante un simple modelo de yeso.

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Luego se eliminará la inflamación y las bolsas del periodonto marginal y se tratará que estos tejidos recuperen una convergen-cia gradual hacia vestibular y lingual, un contorno ínter proxi-mal y una profundidad normal en el surco. En las lesiones incipientes esto puede lograrse eliminando los irritantes. Marginales, la placa bacteriana, la materia alba, el impacto alimentario, el tártaro y las restauraciones deficientes. Las gingevectomías deben practicarse tanto para ganar acceso a las caras de los dientes donde se alojan las bacterias como para suprimir el excesivo crecimiento gingival cuando sea de carác-ter fibroso. 2.15. FOTOGRAFÍA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA. La fotografía clínica constituye una herramienta de diagnóstico y forma parte de los registros que deben realizarse dentro de la clínica odontológica para la rehabilitación oral (modelos, radio-grafías, entre otros). Mediante éstas se preservan todas las ca-racterísticas clínicas del paciente y resulta mucho más sencillo y eficaz que una larga descripción verbal (Freehe 1983). Representa un medio de información que trasciende los idiomas, lo que implica que cualquier persona, odontólogo o no, indepen-dientemente de su nacionalidad, pueda comprenderla. Aporta información de las condiciones iniciales del paciente, y los cambios que se generan durante el tratamiento. En ella se puede observar: líneas de sonrisas, líneas labiales, espacios ne-gativos, desviación de la línea media, colapso vertical, así como también, características propias del diente como forma, tamaño, color, entre otros. Además, mediante una fotografía es posible

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nitis traumática confundiendo el diagnostico con lesiones pulpa-res. Número y disposición de los dientes: La disposición de los dientes remanentes en el arco predominara sobre él numero de los mismos. Ocurren migraciones dentarias en diferentes direc-ciones y sentidos, conforme al arco y el grupo de dientes. Inclinación: Es muy frecuente, como consecuencia de las perdi-das dentarias, resultando en desarmoniza con la posición de los dientes remanentes. Tamaño de la corona clínica: El tamaño de la corona Clínica esta íntimamente relacionado con el grado de retención y estabi-lidad de la restauración protésica. El odontólogo deberá analizar críticamente estos factores para utilizar si es necesario, procedi-mientos adicionales para la obtención de mayor retención para los dientes con coronas cortas. Vitalidad Pulpar: Siempre que un diente sea seleccionado para ser pilar de una restauración protésica, es de fundamental im-portancia la prueba de vitalidad pulpar. Si se realiza sobre un diente previamente mal endodonciado el fracaso será inevitable. Los dientes desvitalizados tienen una reducción significativa de su resistencia física. Periodonto: Se observa la encía en cuanto a cualquier anormali-dad en: color, tamaño, forma, consistencia y textura lo mismo que las áreas de recesión. Los pacientes que buscan tratamiento pueden de manera general ser divididos en dos grupos:

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Pacientes sin riesgo a enfermedad periodontal, que se presentan con los tejidos periodontales en condiciones de normalidad. Pacientes con riesgo a enfermedad periodontal, pueden presen-tar signos clínicos de intensidad variable: movilidad, migración, tejido gingival flácido, rojizo y muchas veces sin contorno ade-cuado, asociados a perdida ósea de grados diversos, son algunas de las características que pueden ser observadas. Es necesario realizar un examen periodontal preciso del pacien-te y algunos aspectos deben ser evaluados. Examen de sondaje: Para este examen se debe usar la sonda periodontal delicada. La sonda periodontal penetra al espacio crevicular en busca de bolsas o sacos periodontales, invasiones de furcaciones y defectos mucogingivales. Se evalúan los patrones de movilidad, correlacionándolos con áreas de perdida ósea determinada por radiografías o contactos oclusales interceptivos. La medida de profundidad de la sonda depende de varios factores, dentro de ellos la fuerza ejercida por el profesional, además de ese trayecto de la bolsa no siempre es recta y la sonda normalmente utilizada no es un instrumento flexible. Índice de sangramiento: Se observa de 10 a 20 segundos después de la remoción de la sonda para observar el sangra-miento proveniente del surco, que es un importante indicador de inflamación marginal. La resolución de este proceso inflamato-rio puede resultar en contracción del tejido, llevando a alteracio-nes de la altura de la encía marginal y exposición de los márge-nes de las coronas. Exudado: La presencia de exudado proveniente de la bolsa es

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Tratamiento sistémico.- La primera prioridad es resolver cual-quier problema sistémico que infiera derivando al paciente a un adecuado tratamiento médico y quirúrgico Tratamiento estomatológico.- Las infecciones bucales activas, incluyendo la caries dental, deben estar bajo control y, además, se corregirán todos los problemas quirúrgicos de la boca. Los dientes impactados no erupcionados y comprometidos sin posi-bilidad de curación, mal alineados o sin soporte serán extraídos, se eliminaran, las lesiones de los tejidos blandos, se modelarán las exostosis que molesten y las irregularidades alveolares acentuadas, los tironeamientos de frenillos y las inserciones musculares deben modificarse. La remoción quirúrgica de una porción del reborde puede ser también necesaria a fin de pro-veer espacio vertical para la prótesis. Tratamiento endodóntico.- Los dientes con la pulpa compro-metida deben identificarse. Aquellos seleccionados para reten-ción serán tratados en forma adecuada y, cuando sea preciso, se practicarán apiceptomias. Afortunadamente el hueso periapical cicatriza después del tratamiento endodóntico proporcionando así fibras periodontales adicionales. Tratamiento periodontal.- Todos los problemas del periodonto deben estar bajo el manejo y control total. Este es uno de los aspectos más relevantes del tratamiento preprotético. Comenza-ra con un programa efectivo de educación del paciente y los esfuerzos se dirigirán al control de la placa utilizando para ellos el cepillo y la ceda dental. Es fundamental la cooperación del paciente para mantener una buena higiene bucal: esto se asociará con una minuciosa remo-ción del tártaro.

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no adherida. Quizás el factor más crucial en la elección de un pilar sea el soporte periodontal. No existe alternativa para esta unión natural ni hay corrección posible cuando ella es deficiente. Por consiguiente es fundamen-tal que los dientes pilares tengan una unión máxima, entre la raíz y el hueso alveolar que la soporta por medio de un ligamen-to periodontal intacto. Los pilares deben estar soportados por raíces grandes y bien formadas que representes por lo menos la mitad de la longitud total del diente. El aparato de inserción debe rodear simétrica-mente las raíces y proporcionar de manera conservadora una superficie de adherencia igual a la superficie periodontal del diente o dientes que se han de reemplazar. Es preferible que los dientes no tengan movilidad. La cantidad de pilares igualará el aumento de pónticos a usar. Si aquellos son desusadamente fuertes y bien soportados, esta regla puede modificarse. Por otra parte si los dientes de soporte su-frieron pérdidas importantes en el ligamento periodontal, se au-mentará la cantidad de pilares. Los pilares múltiples deben tam-bién elegirse cuando el espacio protético es mayor de tres uni-dades y estos poseen un soporte dudoso. Debido a su tamaño y posición funcional estratégica, los caninos superiores se reem-plazarán utilizando numerosos pilares en los incisivos y premo-lares. Pero de todos modos, una prótesis fija debe tener un so-porte correcto en ambos extremos y su configuración ser tan recta como sea factible entre un pilar y el otro.

2.14 TRATAMIENTO PREPROTÉTICO. El tercer paso en la preparación para la prótesis es establecer prioridades definidas de tratamiento.

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indicativa de actividad de la enfermedad periododontal, pero no puede ser considerado un indicador de actividad futura. Recesión gingival: No solamente afecta la mucosa queratiniza-da, sino también tiene influencia en la estética. La recesión en dientes anteriores puede resultar en grandes problemas cuando el paciente presenta una línea alta de la sonrisa. Furcas lesionadas: Para este examen se hace necesario el uso de una sonda específica - Sonda de Nabers – y radiografías. La capacidad del profesional en diagnosticar estas lesiones es su-mamente importante, una vez que el tratamiento esta directa-mente relacionado al grado de la lesión. Por lo tanto varios as-pectos deben ser analizados: • Grado de lesión de las Furcas.

• Complejidad del tratamiento restaurador.

• Presencia de Caries.

• Severidad de la destrucción.

• Posibilidad de restauración.

• Mantenimiento

• Costo Movilidad: Todos los dientes deben ser evaluados. Con el ex-tremo del espejo bucal apoyado en una cara y un dedo otro ins-trumento apoyado en la cara opuesta, un examen subjetivo de la movilidad es ejecutado. Las causas más comunes para el aumento de movilidad son: en-fermedad periodontal o trauma oclusal. Otras posibles causas deben ser investigadas para un diagnostico diferencial, tales co-

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mo: inflamación periapical, traumas agudos, raíces fracturadas, reabsorciones radiculares, quistes, neoplasias, etc. La movilidad puede estar estabilizada o aumentar progresiva-mente, no obstante es importante destacar que esta es un signo o síntoma importante y no una enfermedad propiamente dicha. Se la clasifica en tres grados: • Grado 1: cuando el movimiento de la corona del diente es

de o a 1 Mm. en dirección horizontal.

• Gado 2: Cuando el movimiento de amplitud es mayor que 1 Mm. en la dirección horizontal.

• Grado 3: Cuando ocurre movimiento vertical y horizontal del diente.

Índice de Placa: Se clasifica al paciente de acuerdo con la can-tidad de placa presente en cuatro niveles: Placa ausente. Nivel bajo. Nivel medio. Nivel alto Distancias Biológicas: EL periodonto de protección se presenta compuesto por múltiples estructuras que actúan contra agresores externos a través de mecanismos de defensa locales y en asocia-ción con los mecanismos sistémicos, con la finalidad de mante-ner el proceso de homeostasis marginal. Hay que comprender la importancia y la relación de la mucosa queratinizada, surco gingival, epitelio de unión e inserción con-juntiva con los procedimientos odontológicos, para que se res-pete la integridad y la biología del tejido, preservándose intactas estas estructuras responsables por el “sellado biológico” margi-nal del peridoto.

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2.13.2. POSICIÓN DENTARIA. Los dientes seleccionados como pilares deben estar ubicados correctamente de modo que las fuerzas oclusales funcionales y parafuncionales se distribuyan en la dirección axial de la pieza dental sin provocar traumatismos. La extrucción, rotación o los contactos abiertos no corregidos hacen que los dientes sean inadecuados como pilares. A menos que se corrija, la inclina-ción excesiva es una indicación de pronóstico desfavorable para un diente pilar. No sólo los dientes inclinados dirigen mal las fuerzas oclusales, sino que inducen problemas higiénicos y difi-cultades en la preparación e inserción del aparato.

2.13.3. ESTRUCTURA DENTARIA.

Un diente que sirva como pilar tendrá corona suficiente como para retener la restauración y permitir una línea de terminación sobre tejido dentario sano. Por ende, la corona debe estar casi libre de caries, atrición, erosión y abrasión, o bien ser restaura-ble. La relación coronorradicular no debe exceder de 1:1 para un pilar satisfactorio; de no ser así, la palanca impuesta sobre el diente se torna excesiva. Lo ideal es que la pulpa de un diente elegido como pilar sea vital y sana. Sin embargo, los dientes desvitalizados con correctas obturaciones de sus conductos a menudo han servido con acierto como pilares. Como estos dientes se vuelven frágiles son reforzados por lo común con un perno o muñón.

2.13.4. INSERCIÓN DENTARIA. Una zona adecuada de encía adherida no inflamada debe rodear naturalmente al pilar que se intenta utilizar y, de no ser así, se la debe proveer. El hecho de no asegurar esta barrera acarrea con frecuencia una inflamación violenta de la mucosa bucal libre y

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2.13.1. PLAN PROTÉTICO. En segundo lugar, sobre la base de sus hallazgos, debe decidir si hay que restaurar el arco con una prótesis removible o fija. Una prótesis removible reemplaza uno o más dientes y puede ser re-tirada sin problemas por el paciente; para su soporte depende de la mucosa y asegura también su retención y soporte en los dien-tes naturales. Este tipo está indicado cuando no existen pilares posteriores o si los dientes pilares-no brindan un soporte apro-piado. Es posible que estos últimos sean inadecuados por su posición o relaciones oclusales desfavorables. A veces poseen una inser-ción insuficiente, sea por resorción radicular, compromiso periodontal o una excesiva relación coronorradicular, o no per-miten el empleo de un retenedor conveniente a causa de que es-tán malformados o poco desarrollados, su estructura es débil, blanda o frágil o de que por su inmadurez la pulpa puede ser puesta en peligro. Una prótesis parcial fija reemplaza asimismo uno o más dientes pero esta unida de manera permanente a los dientes y no puede ser desalojada, dañada o tragada. Depende para su retención y soporte de los dientes naturales y sus raíces. Estos últimos son los pilares que soportan y estabilizan la prótesis abrazándolas, limitando el movimiento u ofreciendo una base para la restaura-ción. Una prótesis fija será prescrita por lo general cuando la salud y los hábitos del paciente son buenos y los dientes pilares pueden proveer un soporte adecuado. Este lo es si el diente pilar no só-lo asume su propia carga, sino también la del diente o dientes faltantes.

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2.6. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA. Para realizar un diagnóstico completo y ejecutar un plan de tra-tamiento adecuado se hacen necesarias algunas informaciones que solamente las radiografías pueden suministrar. Investigar lesiones óseas, raíces residuales y cuerpos extraños, cantidad y calidad ósea, anatomía radicular y calidad de trata-miento endodóntico, son algunas de las muchas informaciones que no pueden ser obtenidas a través del examen clínico. Algunas técnicas radiográficas son particularmente útiles al pro-tesista y deben ser utilizadas siempre que sea necesario. La radiografía panorámica ofrece una visión general del estado de la dentición y de los tejidos duros y es bastante útil durante el examen del paciente. De esta forma, siempre que sea posible, y principalmente en ca-sos extensos, el paciente debe tener esta radiografía antes de la consulta final. Después del examen clínico inicial y la evaluación de la radio-grafía panorámica, las áreas de interés son determinadas y se toman las radiografías periapicales. Estas radiografías deben ser ejecutadas, preferiblemente, por la técnica de cono largo paralelo, para que se eviten mayores dis-torsiones. Se puede analizar la altura de la cresta ósea, lesiones periapicales incipientes, calidad de tratamiento endodóntico, extensión longitudinal de los muñones artificiales con espiga, proporción corona-raíz, dentro de otros. Las radiografías ínter proximales también pueden ser solicitadas

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y son particularmente útiles en la evaluación de la adaptación de prótesis antiguas, recidivas de caries y son mas precisas en la visualización de la cresta ósea, debido a la angulación utilizada en la técnica. Es un examen clínico auxiliar, que contribuye a determinar la salud y determinar pronóstico de la enfermedad, en caso si tal existe. Para evaluar las radiografías las mismas deben tener niti-dez, contraste y realizadas con una angulación correcta. Una falla de la angulación horizontal presenta cambios en el espacio periodontal cambiando el aspecto de la cortical y del ligamento periodontal, la falla en sentido vertical da cambios entre el limi-te amelocementario y la cresta alveolar. En una radiografía se evalúan los tabiques interdentales y en estado de salud muestran un margen delgado radiográfico junto del ligamento periodontal, se ve como una lámina blanca conti-nua que en realidad esta perforada por vasos sanguíneos, linfáti-cos y nervios. Además se evalúa la altura del hueso alveolar, cresta alveolar, tipo de pérdida ósea, espacio periodontal, anato-mía radicular, restauraciones, cálculos, caries, lesiones en furca-ción y cemento radicular. La cresta alveolar deberá estar a un milímetro del limite amelocementario. EL Estudio radiográfico: Muestra información que no puede determinarse clínicamente y nos ayuda a una mejor planeación del tratamiento. Se necesita como principal medio radiografías periapicales o una ortopantomografía. El examen radiográfico intraoral revela: • Soporte óseo remanente.

• Número y morfología radicular y la proximidad radicular.

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esencial con un pronóstico pobre en una prótesis fija de tramo largo a pesar de la insistencia del paciente. Debe prevalecer el concepto del mantenimiento de aquellos dientes que están sanos. A menos enfermedades presentes en el comienzo y entre menos complejo el tratamiento, mas favorable será el pronóstico. 2.13. PLAN DE TRATAMIENTO. Tenemos que tomar en cuenta como prioridad el criterio o de-seos del paciente. Debe siempre haber una buena comunicación entre odontólogo-paciente para que no haya malos entendidos y desilusiones al terminar el tratamiento. Salud emocional y sistemática

Tenemos que tomar en cuenta si nuestro paciente es de avanza-da edad no podrá resistir largas sesiones en el sillón por lo que tenemos que optar por una alternativa mas conservadora, como una prótesis removible. De ser necesaria se hará una profilaxis antibiótica para reducir la frecuencia de las bacterias Muchos medicamentos formulados para una cantidad de desórdenes sistémicos y emocionales pueden derivar en xerosto-mias importantes, que afectarán el tratamiento. El bruxismo, alterara el periodonto y el resultado de las restau-raciones. Pacientes que contengan enfermedades altamente con-tagiosas y peligrosas se deberá tomar las medidas necesarias para no ocasionar infecciones a otros pacientes o a uno mismo.

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Si es debido a problemas musculares la irregularidad no se repi-te tan estrictamente como cuando es causada por alteraciones articulares, y al manipular la mandíbula se logra la apertura en el plano sagital, además se acompaña de sensibilidad muscular. Las alteraciones pueden clasificarse en: Desviación: cuando se produce la irregularidad y la línea media mandibular en abertura máxima coincide con la línea media sa-gital. Deflexión: cuando al final de la abertura máxima la mandíbula se mantiene desviada con respecto a la línea media sagital. 2.12. PRONÓSTICO. El diagnóstico de salud lo constituye el conocimiento de la si-tuación de salud de una comunidad y de los factores que la con-dicionan, de cuya precisión depende la calidad del tratamiento de la salud de la comunidad, la familia y el individuo. El diagnóstico de salud se basa en un análisis de los hallazgos con enfoque clínico biológico, higiénico epidemiológico y so-cial para la identificación de los problemas de salud. Es la medi-ción del estado de salud de la población, en un momento deter-minado, por medio de los indicadores de salud. El campo de la prótesis fija abarca desde la restauración de un único diente hasta la rehabilitación de toda la oclusión. Los dientes ausentes se pueden reemplazar con prótesis fijas que mejorarán la capacidad masticatoria del paciente. El odontólogo deberá proponer un plan de tratamiento que ofrezca un pronóstico favorable. Es injusto incluir un diente no

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• Anchura de los espacios de los ligamentos periodontales y evidencia de trauma de oclusión.

• Áreas de resorción ósea vertical y horizontal e invasiones de fracciones.

• Inclinación axial de los dientes.

• Continuidad e integridad de la laminas óseas.

• Morfología pulpar y tratamiento endodónticos anteriores.

• Presencia de enfermedad apical, resorción ósea o fracturas radiculares.

• Fragmentos radiculares retenidos, áreas radiolucidas, calci-ficaciones, cuerpos extraños o dientes impactados.

• Proximidad de la pulpa dental.

• Calidad de soporte óseo, patrones trabeculares y reacciones a los cambios funcionales.

• Deposito de cálculo.

• Manifestaciones radiográficas de enfermedades sistemáti-cas.

• Presencia de lesiones cariosas, condición de las restauracio-nes existentes y la proximidad de las caries y restauraciones al tejido pulpar.

• Proximidad de las lesiones cariosas y restauraciones a la cresta alveolar.

2.7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS. Hoy en día el médico, y el odontólogo, antes de tratar y por lo tanto de haber diagnosticado un paciente, y habiendo analizado

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todas las características clínicas del enfermo deben solicitar exá-menes complementarios. Los principales exámenes de laborato-rio son: • Recuento completo de sangre.

• Tests para la hemostasis.

• Estudios de química sanguínea. Uno de los principales problemas con los exámenes de laborato-rio, es saber cuál solicitar, y pedirlo en el momento indicado de modo que permitan ser de valiosa información para establecer el diagnóstico y así poder llegar a un tratamiento adecuado.

Yo creo que hoy en día debe saberse los valores normales de todos los exámenes de laboratorio, cuando está aumentado o disminuido un examen, debemos saber algunas alteraciones im-portantes y saber orientarnos en la búsqueda del diagnóstico. Algunos exámenes, muchas veces son específicos en el diagnós-tico, pero otros pueden darnos solamente alguna indicación o sugerencia, y es la evaluación en conjunto de los exámenes de laboratorio, los hallazgos físicos, el examen extra e intraoral, los modelos de estudio, y la valoración radiográfica los que final-mente nos darán el diagnóstico definitivo. 2.8. VALORACIÓN DE MODELOS DE ESTUDIO. Los modelos de estudio son esenciales al diseñar prótesis parciales fijas. No sólo son necesario juntos para identificar los contactos oclusales, sino también individualmente, dado que ellos permiten dibujar los componentes de las prótesis parciales específicos en la dentadura para indicar al técnico su ubicación exacta.

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• Examen físico de la ATM: Debemos tener presente que un paciente con síntomas dolorosos severos de la articulación no puede ser sometido a un minucio-so examen clínico, porque agravaríamos su situación y nunca llegaríamos a un diagnóstico correcto. Primero será necesario aliviar los síntomas severos y en una próxima consulta proceder a realizar un detallado examen clínico del sistema y sí es posible de la oclusión. Para el examen de la ATM nos valdremos de la auscultación y palpación que puede hacerse lateral y/o posterior, además de medios auxiliares de diagnóstico, como son: la telerradiografía, la tomografía, la resonancia magnética, pero que en ningún momento sustituyen la información que puede brindar un minucioso examen clínico.

Los signos y síntomas que pueden presentarse en las articulacio-nes son: Sensibilidad a la palpación y/o a los movimientos en casos más severos, limitación del rango de movimientos, ruidos articulares (Chasquido o crepitación), trabas o luxaciones. • Examen físico de los músculos

Interrogatorio: sensibilidad dolorosa espontánea o a los movimientos, dolor a la palpación, limitación de los movi-mientos. Uno de los signos frecuentes en pacientes con disfunción son las irregularidades en abertura y cierre mandibular y es muy impor-tante diferenciar cuando esta se debe a problemas musculares o articulares ya que en dependencia de la causa de la desviación, el tratamiento variará.

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con los signos y síntomas sin los elementos auxiliares de diag-nóstico que confirmen un diagnóstico real. Diagnóstico definitivo: Es el tipo de diagnóstico en el cual to-dos los datos conduce hacia alguna patología en particular, po-yado por elementos auxiliares de diagnóstico para confirmarla.

2.11.2. CARACTERISTICAS DEL DIAGNÓSTICO. • Objetividad: Debe expresar los fenómenos de forma cuan-

titativa y elegir criterios definidos para identificar y medir la importancia de cada problema de salud.

• Integralidad: El diagnóstico debe ser completo, es decir, capaz de describir, explicar y evaluar la situación de salud de toda la comunidad en su conjunto.

Temporalidad: El diagnóstico es un análisis de la situación de salud en un período de tiempo determinado, un año, por ejem-plo, que debe ser el anterior al que se hace el diagnóstico. Lue-go, la situación que se analiza, es la del pasado, de la cual se infiere la situación actual y la futura.

2.11.3. DIAGNÓSTICO PROTÉTICO.

• Examen Funcional del Sistema No debemos confundir el examen funcional de la oclusión con el del sistema estomatognático, porque la oclusión es uno de los factores que está asociado a la presencia de problemas funciona-les en dicho sistema. En el examen del sistema debemos consi-derar 2 partes fundamentales: La Articulación Temporo Mandi-bular (ATM).y los músculos.

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Los modelos de estudio nos permiten evaluar los movimientos mandibulares y reproducirlos fuera de la boca, así como la oclu-sión al paciente. Los pasos a seguir para realizar el montaje de modelos de estudio en el articulador semi-ajustable son: • Toma de impresiones.

• Obtención de modelos de estudio

• Obtención de registro oclusal del arco facial.

• Montaje del modelo superior.

• Obtención de posición céntrica y de lateralidad.

• Montaje del modelo inferior en el articulador.

• Posicionarlos cóndilos respecto a los movimiento de laterali-dad.

• (Angulación) Para la gran mayoría de los casos en prótesis hay necesidad de que los modelos de estudio sean montados en articuladores se-miajustable. Es interesante la observación de que existe una cierta “pereza” por parte de gran número de profesionales cuan-do se llega a esta etapa. Probablemente esto ocurre por el des-conocimiento sobre la utilidad de los modelos de estudio mon-tados en oclusador semiajustable: • Registro de la situación inicial del paciente.

• Observación de los contactos prematuros que conducen la mandíbula de relación céntrica a la máxima intercuspidación habitual.

• Observación del movimiento que la mandíbula ejecuta obser-vación facilitada de las relaciones intermaxilares.

• Observación de los efectos de un posible ajuste oclusal.

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• Observación facilitada de las inclinaciones de las unidades dentales.

2.9. ENCERADO DIAGNÓSTICO. Para cada caso protésico, el dentista debe realizar un estudio analítico de la situación del paciente y sus expectativas, los as-pectos estéticos y funcionales a modificar, y el resultado final al que se quiere llegar. • Se sigue una serie de pasos para obtener tal información y

poder realizar un plan de tratamiento:

• Exploración clínica y radiológica.

• Análisis estético y toma de fotografías.

• Toma de impresiones de ambas arcadas para sacar los mo-delos de estudio. Éstos se montan en un articulador para el análisis funcional.

• Se realiza el encerado de diagnostico. Es muy importante que en la planificación protésica haya comu-nicación entre el dentista y el técnico, con el fin de llegar a un mejor resultado, tanto estético como funcional. El odontólogo debe facilitar al técnico la información relevante en cuanto al diseño de las preparaciones y el tipo de restauración definitiva.

Es importante tener un perfil preliminar para todos los procedi-mientos protésicos donde se requieran puentes fijos, carillas o coronas de porcelana. • Es una muestra preliminar de los resultados de la restaura-

ción final.

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trola el resultado de la intervención médica; es la base para efec-tuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico. El diagnóstico es una hipótesis de trabajo. Para ello debe recor-darse que las hipótesis son proposiciones que pueden ser puestas a prueba para ser verificadas y determinar su validez. Deben ser conceptualmente claras, objetivas, específicas y susceptibles de prueba con técnicas disponibles. El diagnóstico es la determinación de la naturaleza de una en-fermedad en proceso. Y la base para un plan racional correcto. En primer lugar, hay que hacer un completo estudio de las con-diciones dentales del paciente, teniendo en cuenta tanto los teji-dos duros como los blandos. Este estudio se tiene que relacionar con su salud general y con su psicología. Después de una meticulosa revisión de toda la información, se puede formular un plan de tratamiento basado tanto en las nece-sidades dentales del paciente, como en sus circunstancias médi-cas, psicológicas y personales. Comúnmente, el diagnóstico dental incluye una determinación de la salud periodontal, relaciones oclusales, unción de la ATM, condición de las áreas edéntulas, utilidad de las prótesis existen-tes, anormalidades anatómicas, y estado de la dentición rema-nente incluyendo tratamientos dentales anteriores, caries denta-les, restauraciones defectuosas y enfermedad pulpar. Las opcio-nes de tratamiento derivan, lógicamente, del diagnóstico.

2.11.1. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS. Diagnóstico presuncional: En éste tipo de diagnóstico se pre-tende presentar todas las posibles patologías que fueran afines

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plazamiento de las piezas talladas, ya que si éste se produce, la prótesis definitiva no ajustará.

2.11. DIAGNÓSTICO. Se llama diagnostico al arte o acto de reconocer una enfermedad a través de sus síntomas. El diagnóstico dental es el resultado de la evaluación de las condiciones orales del paciente. En primer lugar, hay que hacer un completo estudio de las condiciones dentales del paciente, teniendo en cuenta tanto los tejidos duros como los blandos. Este estudio se tiene que relacionar con su salud general y con su psicología. Con la información obtenida-za se puede formular, un plan de tratamiento basado tanto en las necesidades dentales del paciente, como en sus circunstancias médicas, psicológicas y personales. Como en cualquier aspecto de la Medicina, la clave del éxito de los tratamientos en el ámbito de la Prótesis Estomatológica en un correcto diagnóstico así como en la buena planificación del caso. El diagnostico es un proceso de análisis de información que debe ser realizado en base al examen realizado así como a los resultados de los exámenes auxiliares. Ciertos casos serán senci-llos de diagnosticar, Sin embargo existirán otros donde la eva-luación multidisciplinaria será necesaria para poder diagno sticar. La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: Aclara lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el camino terapéutico a seguir; organiza la secuencia de eventos encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; con-

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• Busca la mayor parte de las características que tendrán las restauraciones definitivas: anatomía, forma, plano oclusal, oclusión y perfiles. El color y la textura se establecen al momento de realizar las definitivas.

• Para el análisis del espacio requerido; indica la cantidad de estructura dentaria que debe reducirse en las preparaciones.

• Es una vía de comunicación de la clínica con el laboratorio.

• Motiva al paciente. Es muy importante para él, ver los re-sultados. Así podrá convencerse de llevar a cabo el trata-miento.

2.9.1. CONSIDERACIONES AL REALIZAR EL ENCERADO.

Conformación anatómica, posición del diente, movimientos de los cóndilos (guía posterior), guía anterior, las superficies oclu-sales, la localización de las fosas, la distribución de las cúspides, los ángulos de sus planos inclinados y los rebordes de las cúspi-des. Esto es lo que va a garantizar una exitosa restauración. Los modelos montados en el articulador nos dan la relación fun-cional entre los dientes superiores e inferiores en dimensiones, dinámica y estática. Todos los aspectos de la oclusión deben considerarse al realizar restauraciones. Una vez terminado el encerado, se le toma una impresión de silicón para obtener una guía de los perfiles dentarios, que le sirve de referencia al dentista al hacer las preparaciones, consi-derando el grosor de la porcelana o metal con que se hará la corona. También es esencial perfilar un diseño tridimensional como guía para el contorno final de la restauración.

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Una vez que el dentista realiza las preparaciones, las impresio-nes del encerado sirven como guías para la fabricación de los provisionales. Aparte de la principal función de los provisiona-les, que es sustituir a las restauraciones definitivas en lo que se fabrican, éstos nos dan información en cuanto a la estética, fo-nética y funcionalidad. Además el paciente se da la idea de có-mo se verá la restauración final. Lo ideal es, que el técnico de laboratorio esté presente al colocar el provisional en la boca del paciente, esto le da una mejor visión de la morfología, tamaño, color y demás características para crear las restauraciones defi-nitivas. 2.10. CONFECCIÓN DE CORONAS PROVISIONALES. La pérdida de piezas dentarias es debida a diversas causas, las más frecuentes son enfermedades con gran prevalencia, la caries y la enfermedad periodontal. La pérdida de una o más piezas dentarias comporta un déficit en la eficacia masticatoria, con consecuencias tanto funcionales como orgánicas. Por ello se aconseja reponer las piezas dentarias perdidas. El propósito principal de la prótesis provisional es restituir la apariencia hasta que pueda ser elaborada una prótesis de diseño definitivo, aunque en algunos casos el mantenimiento del espa-cio puede ser un objetivo secundario. Las prótesis provisionales son aquellas que colocamos en la boca para evitar que el paciente vaya desdentado en los casos siguientes: • Se produce la osteointegración.

• Se produce la cicatrización de las heridas de exodóncias,

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remodelación de crestas alveolares, etc.

• Mientras realizamos la prótesis definitiva.

• Para proteger las piezas talladas para colocar coronas o pró-tesis fijas

• Para estudio y comprobación de dimensiones verticales.

2.10.1. PRÓTESIS PROVISIONAL REMOVIBLE. Son prótesis parciales o totales removibles que se usan para me-jorar la estética y la función masticatoria con carácter transitorio hasta que se confeccione la prótesis definitiva. Las removibles pueden ser inmediatas o diferidas. Las inmediatas se colocan en el mismo acto operatorio siempre y cuando estén indicadas, el ejemplo más común es el de ex-tracciones múltiples y colocación inmediata de la prótesis. En el caso de implantes, por lo general no colocamos la provi-sional en el mismo acto, la diferimos algunos días.

2.10.2. PRÓTESIS PROVISIONALES FIJAS. Son prótesis construidas generalmente de acrílico, que van ce-mentadas sobre las piezas que hemos tallado o preparado para realizar una corona o un puente fijo. Tienen varias misiones. • Proteger las piezas talladas, que si son vitales estarán sensi-

bles a los cambios térmicos, ácidos y dulces, si están endo-donciadas no tendrán sensibilidad.

• Efecto estético mientras se prepara la prótesis definitiva. Efecto de ferulización de las piezas talladas, evitaremos el des-