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GDS
Dr Guillaume Der Sahakian FMI Nord Vaucluse
CESIM84 www.urgences-simulation.com
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Particularités dans les
situation d’urgences ? Situation critique pour le patient
Situation peu fréquente (/anesth)
Equipes novices ?
Préparation dans l’urgence
S’associe à d’autres traitements
Maitrise de l’Environnement
Communication claire, directe et orientée
Répartition des taches adaptée
Orientation du patient
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Partie1 : intubation standard en séquence
rapide
Sédation analgésie
Partie 2 : Techniques alternatives avec
Nouveaux Outils d’Intubation
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Rappel Anatomique
Sus
glottique
Sous
glottique
Cordes
vocales
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Larynx Epiglotte
Cordes vocales
Aryténoides
Sinus piriformes
Oesophage
Avant
Arrière GDS
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1ère étape : Indications ?
Indications d’intubation en urgence
Détresse respiratoire aiguë
coma av gsg<8
état de choc
ACR
Liberté des Voies Aériennes Supérieures
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2ème étape : Pré Oxygénation
ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle
Réserve
Relié à O2 mural ou bouteille
Filtre
Masque adapté
Et CO2
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Respiration spontanée 3 minutes en O2 pur avec masque adapté relié au BAVU (ballon auto remplisseur à valve unidirectionnelle)
○ >3 min : pas de gain supplémentaire
○ augmente les réserves de 1500 à 3500 cc d’O2
Pas d’assistance manuelle si ventilation spontanée efficace (risque d’inhalation)
Ne pas attendre la désaturation pour reprendre la ventilation active au masque
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2ème étape : Pré Oxygénation
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CPAP chez le patient obèse
Canules nasales à haut débit ou high flow nasal cannula (HFNC) Optiflow ?
Intérêt dans les intubations difficiles ? ○ Etude Thrive : Optiflow à 70L/min en proclive 40° puis maintenu
pendant l’apnée avec une subluxation mandibulaire. Le temps médian d’apnée non hypoxémique était de 14 min avec une variation de 5 à 65 min (chir programmée d’IOT diff)
GDS
2ème étape : Pré Oxygénation
Frat et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hyperemic respiratory failure. N Eng J Med 2015, 372 ; 23
Patel A, Nourael SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Respiratory Exchange (THRIVE):a physiological method of increasing apnea
time in patients with difficult airways. Anaesthesia 2015 , 70 ; 3
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Désaturation pendant l’apnée d ’une ISR
Benumof, Anesthesiology 1992 GDS
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3ème étape : Matériel à anticiper
pour IOT
Équipement prêt à l'emploi et vérifié
Matériel de ventilation et d'aspiration immédiatement
disponible
Monitorage cardiovasculaire, oxymétrie (SpO2) et
capnographie (EtCO2)
Voie veineuse et remplissage vasculaire préalable si
nécessaire
Techniques d’intubation difficile immédiatement
disponibles
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Aspiration
Transport Murale
Vide
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3ème étape bis : Préparation des
drogues
Préparation des drogues d’ISR : hypnotique et
curares
Préparation de l’entretien sédation : hypnotique et
morphinique
Ephédrine (30 mg dilué dans 10 ml) prête à l’emploi :
injection de 3 à 6mg en bolus IVD
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Hypnotiques
Etomidate : 0,3 mg/kg
Ampoule de 20mg/10ml
Action hypnotique de début rapide et
d’une durée de 5 à 15 min.
Excellente tolérance si hypovolémique et/ou
Dysfonction cardiaque +++
Hypnotique stéroïde : insuffisance surrénale
aiguë transitoire même après une injection
unique.
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Hypnotiques
Kétamine : 2 à 3 mg/kg Anesthésique général d‘action rapide
Analgésique de surface
Bronchodilatateur
Augmentation FC et PA, et débit coronaire
Neuroprotecteur
Indications : ISR, états de choc, AAG, enfants < 2 ans (3-4 mg•kg-1 IV chez l'enfant < 18 mois et 2 mg•kg-1 IV chez l'enfant plus âgé).
Entretien : 1à 3 mg/kg/h IVSE …
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Curare
Succinylcholine : 1 mg/kg
Ampoule de 2ml à 50mg/ml soit 100mg par ampoule
Délai d’action court (60 sec), durée d’action courte (5min)
CI : hyperkaliémie connue ou suspectée, allergie, ATCD d’hyperthermie maligne et de myopathie, plaie du globe oculaire, dénervation étendue datant de plusieurs heures (hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie), brûlé grave après les 24 premières heures, rhabdomyolyse
Non contre indiqué chez le patient incarcéré <6h
À conserver au frais , pas d’antidote
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Alternative pour ISR =
Rocuronium (Esmeron®)
Curare d’action rapide.
A la dose de 1,2 mg/kg, il procure en 60 à 90 sec des
conditions d’intubation proches de celles de la
succinylcholine.
Inconvénient : durée d’action >= 50 min.
Antidote : Sugammadex (à la dose de 16 mg•kg-1) rend
son utilisation possible pour l’ISR en cas de contre
indication à la succinylcholine.
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4ème étape : Induction Séquence
Rapide
Position de l’opérateur et du patient en
période de pré oxygénation
Injection successive d’un hypnotique
puis d’un curare d’action rapide
Manœuvre de Sellick
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Position du patient
Position de la tête
Aligner les 3 axes ( buccal, pharyngé, laryngé )
par la position amendée de Jackson (sniffing
position) : extension, surélévation de la tête.
Subluxation maxillaire inférieur.
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Adnet, Academic Emerg Med, 1998
Intubation facilitée avec l’opérateur allongé, perpendiculaire au patient
De l’opérateur : Installation en
pré hospitalier
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Injection des drogues
À voix haute
Voie sécurisée
Injection de l’hypnotique et du curare
Manœuvre de Sellick
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Manœuvre de Sellick 1961
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Manœuvre de Sellick Contre indications
• Vomissements
• Lésions du rachis cervical
• Intubation difficile
Efficacité non établie, inefficacité aussi…
NON OBLIGATOIRE
Seringue 50 cc obstruée à son extrémité: piston juqu'au repère 38 (ml)
=> force de 2 kg (30N), puis atteindre 33 (ml) il faut une pression de 3 kg
Sellick BA, Lancet, 1961
Aissa, Ann Fr Anesth Rean, 1995
Benumof JL, J Clin Anesth, 1996 GDS
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5ème étape : Intubation orotrachéale
Matériel ?
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5ème étape: Intubation orotrachéale
Dès la fin des fasciculations engendrées par la
succinylcholine (45/60 sec)
Ouverture de la bouche par la main droite de
l’opérateur
Introduction du laryngoscope av lame de Mac
Intosch par la main G (main au milieu du
laryngoscope) de l’opérateur dans la
commissure labiale droite, langue refoulée vers
la G
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Vallecule
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5ème étape: Intubation orotrachéale
Traction dans l’axe du manche poignet fixe
Introduction de la sonde tenue dans la main droite à travers la glotte dans la trachée av le ballonnet 2 cm sous les cordes vocales
Retrait délicat du laryngoscope en maintenant la sonde
Gonflage du ballonnet
Levée du Sellick
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5ème étape: Intubation orotrachéale
Repères sur la sonde
homme 23 cm
femme 21 cm
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5ème étape: Intubation orotrachéale
Fixation de la sonde (sparadrap ou ruban)
Relier la sonde au circuit de ventilation
Vérification de la bonne position de la sonde
Canule oro-pharyngée
Sonde gastrique
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6ème étape : Vérification de la
position trachéale de la sonde
CAPNOGRAPHIE Et CO2 : mesure du CO2 expiré pdt 6 cycles consécutifs
Visualisation du passage des cordes vocales
Auscultation symétrique dans les 2 champs pulmonaires av ampliation thoracique symétrique
Test de la seringue (aspiration : si bloquée = collabée = oesophage)
Vapeur d’eau dans la sonde
Guide d’Eschmann
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Intubation trachéale Intubation oesophagienne
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7ème étape
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Entretien courant
Hypnotiques : midazolam : 0,1- 0,15 mg/kg (10mg/h)
Ou propofol : 6-12mg/kg/h (100mg/h)
Antalgiques : Fentanyl : 2-6 µg/kg/h
Ou Sufentanyl : 0,5-3 µg/kg/h (10µg/h)
Curare d’entretien : vécuronium (Norcuron®) bolus 5mg
Cisatracrium (Nimbex ®) bolus 5mg
GDS
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Midazolam (Hypnovel®)
Hypnotique - BZD IV
Demi vie la plus courte
Neuroprotecteur (↓ PIC, ↓ PPC, ↓ DSC)
Hypotension, dépression respiratoire
0,1- 0,15 mg/kg (10mg/h) IVSE
Dilution 50mg/50ml (ampoule de 50mg/10ml)
GDS
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Propofol (Diprivan®)
Anesthésique hypnotique pur
Myorelaxant
↓ QC, ↓ PA
Effet hypnotique rapide, un réveil rapide et de qualité = effet ON/OFF
Effet dépresseur cardiovasculaire marqué +++ => CI induction en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique, d’insuffisance coronaire ou cardiaque, et chez le patient traumatisé crânien grave.
6-12mg/kg/h (100mg/h) – IVSE –
Pas de dilution – Amp 200mg/20ml ou seringues pré remplies
GDS
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Fentanyl
Analgésique central morphinique (50 à 100x
morphine)
Hypnotique à forte dose
Dépression respiratoire
Bradycardie, hypotension
5-10 µg/kg/h IVSE – (débuter à 100 µg/h)
GDS
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Sufentanyl Analgésique morphinique (1000x morphine)
Hypnotique à forte dose
Bradycardie, hypotension
Dépression respiratoire
Demi vie d’élimination longue
0,5-3 µg/kg/h ( débuter à 10µg/h) IVSE
A diluer pour 1µg/ml
Ampoule de 50µg/10ml
GDS
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Dispositifs alternatifs
Ou
Intubation difficile (>2 tentatives de
laryngoscopie)
GDS
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GDS
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Critères prédictifs classiques
Cou court : distance thyro mentonnière <3
doigts ou hyoide-thyroide <2 doigts
Obstruction des VAS : pathologie ORL, néo,
trauma facial
Position de l’opérateur : l’intubation au sol
Obésité
GDS
Matériel alternatif ++++
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• I la luette , le voile du palais et les piliers du voile sont parfaitement visible
•II la pointe de la luette est masquée par la base de la langue
•III seul le voile du palais est visible
•IV aucune visibilité
Cormack
Mallempatti
GDS
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Techniques simples améliorant la
visualisation de la glotte
BURP
Surélévation par un coussin
Pince de Magill
Mandrin flexible
Lame droite de Miller pour charger l’épiglotte
GDS
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GDS
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BURP backward, upward, rightward
laryngeal pressure
Cartilage thyroïde
60% Cormack III => II
Knill R; Can J Anaesth 1993
GDS
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GDS
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Mandrins
Mandrin court malléable COURT : à insérer dans
la sonde après lubrification, à préformer, recourber
l’extrémité proximale (éviter l’inhalation), l’extrémité
distale ne doit pas dépasser la SI, risque de
traumatisme laryngo trachéal.
GDS
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Mandrins
Bougie d’Eschmann LONG (long mandrin souple): la référence,
60cm de long,
Orienter l’extrémité béquée vers le haut et la trachée.
Intubation du patient avec la bougie et passer la sonde d’intubation en se servant de la bougie comme un guide
Maintenir le laryngoscope pdt le passage de la sonde et Mvt de rotation au passage de la sonde.
Butée distale (carène) +++
Creux = oxygénation.
GDS
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Bougie d’Eschmann
GDS
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Masque laryngé : LMA-Fastrach
GDS
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Masque laryngé : LMA-Fastrach
Dispositif permettant La ventilation
L’intubation trachéale sans visualisation glottique
Depuis 1997
De plus en plus utilisé en médecine d’urgence intrahospitalière
Expérience en préhospitalier
Usage unique
GDS
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Masque laryngé : LMA-Fastrach
GDS
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Masque laryngé : LMA-Fastrach
GDS
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Ballonnet témoin
Valve
Poignée
Tube
Coussinet
Releveur d’épiglotte
Tube trachéal
Repère de
profondeur
GDS
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Ballonnet témoin
Valve
Poignée
Tube
Palais mou
Releveur d’épiglotte
Coussinet
•Cartilage cricoïde
•Arythénoïde
Epiglotte
GDS
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Fastrach
20 ml
GDS
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Bonne position
confirmée par
ventilation manuelle
et capnographe
MASQUE LARYNGE
GDS
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Ferson DZ. Use of the intubating LMA-
Fastrach in 254 patients with difficult-to-
manage airways. Anesthesiology 2001 GDS
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Cricothyroidotomie
Geste de sauvetage permettant un
abord trachéal direct par ponction de la
membrane Intercricothyroidienne
1/3000 intubation en pré hospitalier
GDS
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Cricothyroidotomie
cricothyroidotomie
GDS
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Cricothyroidotomie
Kit Minitrach, kit de Cook
Technique de Seldinger
Désinfection + anesthésie locale
Incision médiane
Introduction du cathéter dans la trachée en direction de la carène
Canule (sur dilatateur) introduite sur cathéter
GDS
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Ponction intercricothyroidienne
GDS
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GDS
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Cricothyroidotomie
Poussée dans la trachée jusqu’à ce que la
collerette vienne au contact de la peau
Ablation du mandrin et fixation canule
Raccord filtre puis Ventilation
GDS
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GDS
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Autres dispositifs
supraglottiques Igel ®
LMA proSeal ®
LMA supreme ®
GDS
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C-TRACH ®
GDS
Nouveaux outils d’intubation
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Glidescope® et McGrath ®
Vidéolaryngoscopes avec lame recourbée
GDS
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Airtraq ® ou Airwayscope ®
Vidéolaryngoscopes avec chenal
GDS
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Nouveaux Outils d’Intubation Avantages
Supériorité prouvée sur >100 études notamment sur la qualité de l’exposition glottique
Plus rapide
Traction et risque traumatique moins intense
Moins d’intubation difficile
Plus simple chez les patients portant une minerve
Airtraq® : courbe d’apprentissage réduite
Limites
Prix
Pb de visualisation en cas de sécrétions
GDS
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Attente renfort médical et/ou transport
vers l’hôpital avec ventilation par le
FASTRACH Abord trachéal direct ( minitrach)
Échec d’intubation après deux laryngoscopies directe
Petits moyens (manœuvre dite BURP) et changement éventuel d’opérateur
(une seule nouvelle tentative de laryngoscopie directe)
Utilisation de la bougie d’Eschmann ( deux essais)
Utilisation du Fastrach et appel de la régulation
Échec
Intubation par le Fastrach
Ventilation possible par le Fastrach
Échec
Succès
Succès
oui
oui
non
non
GDS
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Composition d’un chariot ou d’une mallette d’intubation difficile en médecine d’urgence
Pince de Magill
Sondes de tailles différentes
Lames métalliques de MacIntosh de toutes tailles
Mandrins longs béquillés
MLI type LMA-Fastrach™
Set de cricothyroïdotomie
GDS
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Questions ?
GDS