Retos pendientes en la infección p fpor el VIHi dDr. Antonio Vergara de Campos

Director UGC Enfermedades Infecciosasecto UGC fe edades fecc osas

HUPR

Encuentros CoNCIENCIAVIH

Cádiz, 21 Junio 2011Cádiz, 21 Junio 2011

ClavesClaves

• Epidemiología del VIHEpidemiología del VIH

• Retraso diagnóstico (ITS)

• Aumento de la incidencia en HSH

• Programas activos no publicitarios• Programas activos no publicitarios

• Diagnóstico y TARGA universal

EsquemaEsquema• Epidemiología actual del VIH en Españap g p

• Epidemiología actual del VIH en Andalucía

• Epidemiología actual del VIH en HUPR

1 2 Principios generales1.2. Principios generales

11. La complejidad creciente del TAR implica que el cuidado de los pacientes debe efectuarse por personal especializado que

l i i l di d d ²ºtenga los conocimientos y los medios adecuados²º.

20. Landon BE, Wilson IB, McInnes K, Landrum MB, Hirschhorn , , , ,LR, Marsden PV et al. Physician specialization and the quality of care for human immunodeficiency virus infection. Arch Intern Med 2005; 165(10):1133‐1139( )

4

5

6

7

PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH VIH VIH VIH

EN HOSPITALES PÚBLICOS DE ANDALUCIA, 1992EN HOSPITALES PÚBLICOS DE ANDALUCIA, 1992--2008.2008.

ENCUESTA 2008ENCUESTA 2008

G A d l l E t di Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas (GAEI)

Antequera, 12 de Junio 2009

Coordinadores del estudio: Dolores Merino y Angel Domínguez.Colaboradores: Javier Caballero y Manuel Milla

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 19921992--20082008

NUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOSNUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOSNUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOSNUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOS

1200

800

1000

600

800

200

400

0

J92

J93

J94

Total encuestados 1992Total encuestados 1992--2008: 15702; Encuestados 2008: 6922008: 15702; Encuestados 2008: 692

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 20082008

Í ÓÍ ÓEDAD, SEXO Y CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN EDAD, SEXO Y CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)(%)

77 1% 22 9% j77 1% 22 9% j· 77,1% varones, 22,9% mujeres77,1% varones, 22,9% mujeres· Edad media: 42,65 años (M = 43 años). · Edad media: 42,65 años (M = 43 años).

HOBIHOBI19%UDVP

48% HOUD3%

HTSX28%

OTROSHEMO

0%

DESC1% VERT

1%

0%

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 2008ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 2008CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)

de los nuevos diagnósticos (n 41)de los nuevos diagnósticos (n 41)

HOUD

12 casos con SIDA simultáneo (29,2%): 58% HTSX; 16% HOBI

HOUD2%

HOBI34%

HTSX50%

UDVP12%

DESC2%

ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA, 1992ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA, 1992--20082008

CATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIH

100

80%

60

40

20

0<1989 1989-90 1991-92 1993-94 1195-96 1997-98 1999-00 2001-02 2003-04 2006 2008

UDVP HOBI HTSX HOUD HEMO OTRO

ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008SITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIALSITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIALSITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIALSITUACIÓN DE MARGINALIDAD SOCIAL

DESC

INDIGENCIA2%

ALGUN APOYO SOCIAL

9%

8%

ÑNO MARGINALIDAD

AÑO2001

NO MARGINALIDAD81%

N= 692 encuestados.

01

Sida social en Andalucía

VAES (Viviendas Apoyo Enfermos Sida) “únicos recursos existentes” Apoyo Atención Especializada UGC de EI Apoyo Atención Especializada UGC de EI Incluirlo en los Objetivos 2011 Consultorías presenciales en las VAES A t l fó i l UGC d EI Apoyo telefónico con las UGC de EI

15

PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH PREVALENCIA DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH EN HOSPITALES ANDALUCES: 1992EN HOSPITALES ANDALUCES: 1992--20102010

ENCUESTA 2010ENCUESTA 2010

Grupo Andaluz para el Estudio Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas (GAEI)

Antequera, 11 de Junio 2011

Coordinadoras: Elisa F. Fuertes y Ana LozanoCoordinadoras: Elisa F. Fuertes y Ana Lozanooord nadoras El sa F. Fuertes y na Lozanooord nadoras El sa F. Fuertes y na LozanoColaboradores: Javier Caballero y Manuel MillaColaboradores: Javier Caballero y Manuel Milla

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 19921992--20102010

NUMERO DE PACIENTES ENCUESTADOS

1000

1200

800

1000

400

600

200

400

0

J92

J93

J94

Total encuestados 1992Total encuestados 1992--20102010: : 16565 Encuestados 2010: 863

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2010

PACIENTES Extranjeros: 87 (10%)

Europa NAEuropa-NA

Subsah

Sudamerica

E. Este

Marruecos %

0 5 10 15 20 25 30 35

ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA, 1992-2010CATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIHCATEGORÍAS TRANSMISIÓN POR AÑO DE VIH

100

80%

60

40

0

20

0<1989 1989-

901991-

921993-

941195-

961997-

981999-

002001-

022003-

042006 2008 2010

UDVP HOBI HTSX HOUD HEMO OTRO

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIAVIH/SIDA 1992-2010

CATEGORÍAS DE TRANSMISIÓN (%)( )de los nuevos diagnósticos (n 53)

HOUD2% 2008

2010 HOMO-BI34%

HTSX

HOMO-BI51% HOUD

4% DESC2%

50%UDVP12%

HTSXHTSX34%UDVP

8%

DESC7%

15 casos con diagnóstico SIDA simultáneo en 2010 (28,3%)

ENCUESTAS DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 1992-2010

DEMORA DIAGNÓSTICADEMORA DIAGNÓSTICA

D. SIMULTÁNEO 2010 Cat. Transmisión D. i l

100n: 15(28,3%) simultaneo 2010

%

50

0

<19891989-901991-921993-941995-961997-981999-20002001-0220032004200620082010

HOBI HTSX SE DESC

0 2 4 6 8 000 2

HOBI HTSX SE DESC

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 1992/2010

ENFERMEDAD DEFINITORIA DE SIDA

TB total

TBP

NPJ

CAE

TBETBE

TX

W-Cx

SK%

0 5 10 15 20 25 30

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 1992/2010

HEPATITIS

HEPATITIS B % HEPATITIS C %

Ag HBs 2,3%

HEPATITIS C %

Ac anti-VHC 51,6% (n:445)

Ac HBc 39,9%

Ac HBs 42,2%

(n:445)

FIBROSCAN EN Ñ

34,4% Ac HBs 42,2%

Pac susceptiblesvacunacion VHB

48% (n:418)

ULTIMO AÑO (n:297)

BX. HEPÁTICA 7,4% (n:64)vacunacion VHB(Ag HBs y Ac HBc -)Pacientes vacunados

entre los susceptibles 41,1%

, ( )

entre los susceptibles (n:418)

CiRROSIS 7,6% (n:66)

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2010

PACIENTES CON/SINTAR

(n: 109)(n: 109)

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008-2010

COMBINACIONES FIJAS Y RÉGIMEN QDCOMBINACIONES FIJAS Y RÉGIMEN QD

Estudio de Resistencias: 55,3% de ptes. con TAR (54,9% en el total de encuestados)

ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008ENCUESTA DE PREVALENCIA HOSPITALARIA VIH/SIDA 2008--20102010ÓVACUNACIÓN

53,7%

46,3% 45%50,0%

60,0%

41,1%45%

30 0%

40,0%

12 2%20,0%

30,0%2008

201012,2%

4,6%

0,0%

10,0%

0,0%

Hepatitis A Neumococo Hepatitis B en ptes susceptibles

Casos de nuevos infectados por el VIH en el HUPR entre 2005-2010 = 88en el HUPR entre 2005 2010 88

La edad media fue de 41 años

con predominio del sexo masculino 77 3%con predominio del sexo masculino 77.3%

Homo/Bisin pareja Transmisión

sexualHomo/Bi

con pareja52,6%

47,4% sexual

TransmisiónADVP

H t

Hetero sinpareja46,3%

ADVP

0% 50% 100%

Hetero conpareja53,7%

27

0% 50% 100%

28

El estadio CDC predominante A1(34,5%)

29

Debutaron con enfermedad oportunista el 31% muestraloportunista el 31% muestral, predominando la infección por Cándida a nivel oral-esofágico (32 1%) frente al 68 2%(32,1%) frente al 68,2% asintomáticoasintomático

30

La Plataforma VIH en EspañaVIH E ñ 2010VIH en España 2010

Unidos por un diagnóstico precozDocumentos de Conclusiones

Barcelona, 18 Octubre 2010Barcelona, 18 Octubre 2010• En España hay actualmente entre 120.000

y 150 000 personas VIH+ (Plany 150.000 personas VIH+ (Plan Multisectorial frente a la infección por el VIH y el Sida. España 2008-2012).

• Cada año se produce en España entreCada año se produce en España entre 2.500 y 3.500 nuevas infecciones, con una prevalencia de 3 infecciones/1000 habprevalencia de 3 infecciones/1000 hab.

31

R tRetrasodiagnósticodiagnóstico

Un retopendiente

Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA Centro Nacional de Epidemiología

PROYECTO EPI-VIHPROYECTO EPI-VIHNuevos diagnósticos de infección por VIH enpacientes de una red de centros dediagnóstico de VIH, 2003-2008diagnóstico de VIH, 2003 2008

Participan 19 Centros de ITS de toda EspañaParticipan 19 Centros de ITS de toda EspañaGrupos de baja accesibilidad (28.6%)No requisitos

400.000 test de VIH en 2006700.000 “ “ “ en 2009Aumento del 50% de diagnósticos

Conclusiones IConclusiones I

• Durante el periodo de estudio, la mayoría de los nuevos diagnósticos de VIH fueron ghombres, entre 25 y 34 años, de procedencia española y con estudios secundarios oespañola y con estudios secundarios o superiores. Un 42% de los casos eran originarios de otros países principalmente deoriginarios de otros países, principalmente de Latinoamérica y África subsahariana.

Conclusiones IIConclusiones II

• La mayor parte de las infecciones VIH diagnosticadas en el periodo se atribuyen a g p yrelaciones sexuales de riesgo, especialmente entre hombres Las relaciones homosexualesentre hombres. Las relaciones homosexuales no protegidas fueron más frecuentes en españoles y las relaciones heterosexuales enespañoles y las relaciones heterosexuales en personas de otros países de origen.

Conclusiones IIIConclusiones III

• En los casos con transmisión debida a

relaciones sexuales sin protección, lasrelaciones sexuales sin protección, las

situaciones más frecuentes fueron las relaciones

con contactos esporádicos entre los hombres

homosexuales y las relaciones con la parejahomosexuales y las relaciones con la pareja

estable en las personas con exposiciones

heterosexuales.

Conclusiones IV• Casi una tercera parte de los nuevos diagnósticos

d VIH t i ltá t tde VIH presentaron simultáneamente otra

infección de transmisión sexual (ITS). El 44% de los( )

casos habían padecido una ITS en el pasado.

• De los diagnósticos de VIH con información gsobre serología de hepatitis C, uno de cada diez tenía anticuerpos anti‐VHC siendo esta situacióntenía anticuerpos anti‐VHC, siendo esta situación más frecuente en los españoles y en los usuarios d d i tde drogas intravenosas.

Conclusiones VConclusiones V

• El 11% de los pacientes tenían un nivel de CD4El 11% de los pacientes tenían un nivel de CD4

al diagnóstico inferior a 200 cels/ml, y un 18%

entre 200‐350 CD4. Son diagnósticos tardíos

donde la efectividad de los tratamientos y ladonde la efectividad de los tratamientos y la

calidad de vida del paciente se ven disminuidos.

Conclusiones VI

• El 67% de los nuevos diagnósticos se habían

li d t t d l VIH i t L direalizado un test del VIH previamente. La mediana

de tiempo entre la fecha de la última pruebap p

negativa y la fecha de diagnóstico fue de 1 año.

• Los resultados obtenidos en este estudio reflejanj

la situación epidemiológica de las personas que

/acuden a centros de diagnóstico de VIH/ITS, por lo

que no pueden considerarse representativos de loque no pueden considerarse representativos de lo

que ocurre en otros segmentos de la población.

41

42

Retraso diagnóstico de la infección por el VIH en EspañaOliva J y cols.: Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (9): 583-589

43

Retraso diagnóstico de la infección por el VIH en EspañaOliva J y cols.: Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (9): 583-589

El RD afecta a 4 de cada 10 nuevos VIH El RD afecta a 4 de cada 10 nuevos VIH Varones y > de 30 años UDI y HTx El RD es mayor en extranjeros El RD es mayor en extranjeros

Es necesario aumentar autopercepción del riesgo. Sistema de Información dedel riesgo. Sistema de Información de Nuevos Diagnósticos de VIH (SINIVIH).

44

¿Es posible disminuir el retraso diagnóstico en la infección por VIH?¿Es posible disminuir el retraso diagnóstico en la infección por VIH?García de Olalla P y Caylá JA

Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28 (9):580-582

Retraso atribuible al paciente y al SNS Campañas dirigidas a la población Campañas a los médicos (estudio contactos) Campañas a los médicos (estudio contactos) Campañas Institucionales Salud Pública

45

Estrategias posiblesEstrategias posibles

• Programas activos detección del VIH

• TAR universal

• TAR en parejas discordanteTAR en parejas discordante

• PrEX

internetfarmaciasasociaciones/ONG

ofrecerla a colectivos vulnerables (prostitución)control de calidad y coordinación con centro de referenciaasesoramiento adecuado pre-test y post-test asociaciones/ONGycontemplado en plan andaluz frente al VIH/SIDA

13

Estrategias para mejorar el diagnóstico precoz por el VIH-1Julia del Amo. PNS. SEIMC, Málaga, 1-5 Jun 2011

SIDA trato de “excepcionalismo” (1980-90) Confidencialidad y anonimato Consentimiento informado para el test Consentimiento informado para el test Vigilancia epidemiológica anonimizada

Frieden TR et al. N Engl J Med 353: 22, 2005de Cock KM et al. Br Med J 1998; 316:290-3

Argumentos contra la excepcionalidad Argumentos contra la excepcionalidad Existen TARGA que no se aprovechan por

diagnósticos tardíos. No se consiguen reducción suficiente de la No se consiguen reducción suficiente de la

morbi-mortalidad y transmisión madre-hijo. Las personas diagnosticadas reducen las

prácticas de riesgo.p g Mantener anonimato pero aumentar oferta

49

CDC 2006 Nuevas GuidelinesCDC, 2006 Nuevas Guidelines Polémicas porque propone más prubeas Polémicas porque propone más prubeas

para más diagnósticos.b id Donantes sangre y embarazo: conseguido

Si tienen síntomas, el diagnóstico es tardíoSi tienen síntomas, el diagnóstico es tardío Oferta dirigida a HSH, UDI, personas con

l d º d j i i t d íelevado nº de parejas, inmigrantes de países con alta prevalencia.

50

OMS, 2007

Apoya la oferta activa de la prueba No sólo para diagnóstico sino para TARGA No insistir en consejo pre test sino sólo No insistir en consejo pre-test sino sólo

información a personas sin formación. Urgencias, Oncología, TBC, ITS,

Odontología, Hematología, Dermatología,Odontología, Hematología, Dermatología, etc.

51

Guías España 2011Guías España 2011PNS. Grupo de Trabajo

Cambio de paradigma sobre el test VIH No consejo pre-test No consentimiento firmado Información No consentimiento firmado. Información. Urgencias, APS, ITS, Centros especiales Los test son para después TARGA Fi d l i li Fin del excepcionalismo Mantener la confidencialidad

52

53

Control de la epidemia por la universalización del test y TAR. Aplicabilidad en nuestro entorno. Comunidad de Madrid. Dr. Santiago p g

Moreno

En APS se realiza test universal a 3 687 En APS se realiza test universal a 3.687 personas que acuden por cualquier motivo.

di i ( ) Se diagnostican 12 VIH+ (O,35%) Sobre todo varones, >40 años, inmigrantes, noSobre todo varones, 40 años, inmigrantes, no

diferencias por estudios.L di ti d h bí did l APS Los diagnosticados habían acudido a la APS en los últimos meses.

Oportunidad perdida

54

E t di 052 P j di d tEstudio 052. Parejas serodiscordantes. Tratar o no con TARGA siempre.

Preservativos todos iguales >95% protegidos en TARGA 45% protegidos sin TARGA 45% protegidos sin TARGA Se ha suspendido este brazo y tratados a

todos. Nueva estrategia de TARGA en parejas Nueva estrategia de TARGA en parejas

serodiscordantes.

55

Conclusiones FTC/TDF proporcionó una protección adicional

frente a la adquisición del VIH en varonesfrente a la adquisición del VIH en varones homosexuales con alto riesgo de infección

La presencia de fármaco detectable en plasma se La presencia de fármaco detectable en plasma se correlacionó fuertemente con el efecto protector

No hubo EA graves Nauseas y perdida de peso No hubo EA graves. Nauseas y perdida de peso mas frecuente en FTC/TDF en las primeras semanassemanas.

No desarrollo de resistencia en seroconvertores tras profilaxisprofilaxis.

Estrategias posiblesg p

Opt-in: limitar el diagnóstico a aquellasOpt in: limitar el diagnóstico a aquellas personas que tienen más probabilidades de infección o ante enfermedades indicadoras:infección o ante enfermedades indicadoras: Centros de ITS, TBC, Embarazo, Derma,

d l i i iOdontología, Atención Primaria.

Opt-out: hacer la prueba a todas lasOpt-out: hacer la prueba a todas las personas que se atiendan en servicios sanit.

i á i A lDetecta asintomáticos. Asegurar la confidencialidad y la correcta atención.

59

La Plataforma VIHLa Plataforma VIH en España

Promover la realización delPromover la realización del test del VIH y eliminar el yestigma, son los principales retos frente al VIH en E ñEspaña.

60

61