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Dr. Alfaro Marchena N.Medicina Interna - Cardiología Clínica

Cardiología Intervencionista

SHOCK CARDIOGÉNICO

08/15/08 Dr. Alfaro Marchena N. 2

INTRODUCCIÓN! El shock cardiogénico es un estado de

inadecuada perfusión tisular secundario a una disfunción cardiaca, generalmente debida a un infarto agudo del miocardio (IAM)

! A pesar de la terapéutica el pronóstico sigue siendo pobre

! C a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e intrahospitalaria (mortalidad de 50-80%)

Circulation 1995;91:873-81

Ann Intern Med 1999;131:47-59


INTRODUCCIÓN

! El shock cardiogénico ocurre en 5% a 10% de los pacientes con IAM

! Mionecrosis extensa ocurre en 50% a 60%.

N Engl J of Med 1999;340:1162-1168

Circulation 1999;100:2067-2073Am J Cardiol 1994;73:44C-50CN Engl J Med 1993;329:673-82


DEFINICIÓN

Es la disminución del gasto cardiaco, con evidencia de hipoxia tisular, en presencia de un volumen intravascular adecuado.


DEFINICIÓN1. Hipotensión persistente (presión sistólica < 90 mmHg) por 30 minutos

sin hipovolemia (o la necesidad de medicamentos inotrópicos o BIAC para mantener la presión arriba de 90 mmHg). En el caso de pacientes con hipertensión arterial se observa una caída de ! 30 mmHg de PAS en relación a las cifras basales

2. Hipoperfusión periférica:• Oliguria, perfusión tisular inadecuada (piel marmórea,

hipotermia), acidosis, hipoxia cerebral

3. Índice cardiaco < 2.2 L/min/m2

4. Presión de oclusión pulmonar elevada (> 15 mmHg)

Circulation 1995;91:873-81

Ann Intern Med 1999;131:47-59N Engl J Med 1976;295:1404-13


• Ocurre en 10 % de todos los pacientes con infarto agudo del miocardio.

• Mortalidad del 80 % - 90 % con el manejo conservador.

• En autopsia 2/3 de los pacientes tienen enfermedad de tres vasos coronarios.

• Casi todos los pacientes tienen oclusión trombótica.

• Shock cardiogénico involucra 40 % de necrosis.

Braunwald, Heart Disease

6th Edition, 2001

INCIDENCIA

ETIOLOGÍA! Infarto Agudo del Miocardio:

• Falla de bomba: Infarto extenso, infarto pequeño con disfunción ventricular pre-existente, infarto extendido, reinfarto, infarto expandido

! Complicaciones mecánicas:

• Insuficiencia mitral aguda por ruptura de músculo papilar, comunicación interventricular, ruptura de pared libre, taponamiento cardiaco, infarto del ventrículo derecho

! Otras condiciones:


• Causa principal: Cardiopatía isquémica

o IAM en particular de la pared anterior (46% de los casos)

o FE disminuida previamente en IAM muy grandes

o Afección de la DA, enfermedad multivascular

• Dos presentaciones:

o Temprana:o Primeras 24 horas en el 75% de los casos

o Promedio: 7 horas

o Más común en: Ancianos, DM, IAM de pared anterior

o Tardía:o 24-72 horas

o Asociada a extensión del IAM o reoclusión de la arteria responsable

o Historia de infarto previo, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular

FISIOPATOLOGÍA

J Am Coll Cardiol 1995;26:668-74

Ann Intern Med 1999;131:47-59N Engl J Med 1994;330:1724-30Am J Med 1993;94:265-73


o Disfunción miocárdica que lo causa, se inicia comúnmente a partir del infarto o isquemia miocárdica

o La disfunción tiene como resultado que la isquemia empeore la isquemia misma

o Se crea un círculo vicioso o espiral descendente que lleva a la muerte al paciente

FISIOPATOLOGÍAEfectos sistémicos







Espiral descendente en el Shock cardiogénico





Deterioro de factores compensadores


Evaluación diagnóstica

! Historia clínica y examen físico! Laboratorios

• Hemograma.

• Electrólitos

• Enzimas cardiacas

• Perfil de Coagulación

• Gasometría Arterial

Ashby D. et al, CCI mayo, 2003


Evaluación Diagnóstica

! Exámenes de gabinete:

• Electrocardiograma.

• Rx de tórax

• Ecocardiograma

• Monitoreo de la presión sistémica

• Catéter de Swan-Ganz



Evaluación Diagnóstica


Evaluación DiagnósticaClasificación de Forrester

Am J Cardiol 1977;39:137


Evaluación DiagnósticaClasificación de Forrester y mortalidad


Manejo del Shock Cardiogénico

! Terapia de Apoyo! Agentes inotrópicos positivo y

vasodilatadores.! BIAC! Terapia Trombolítica ! Revascularización.



TRATAMIENTO

1. Vasopresores

2. Balón de contrapulsación aórtica.

3. Trombolisis?

4. Angioplastía primaria.

5. CABG?

Murphy J., Mayo

Clinic

Cardiologic review 2000


Terapia de Apoyo

! Oxigeno! Ventilación mecánica! Morfina! Nitroglicerina IV! Diuréticos! Acceso venoso central



Manejo de Shock Cardiogénico

! Agentes inotrópicos positivos y vasodilatadores.

• Dopamina

• Dobutamina

• Norepinefrina debe ser usada cuando otras terapias fallan para mantener la diastólica mayor de 50 mmHg.



Balón intra-aórtico de contrapulsación (BIAC)

! Es el dispositivo de apoyo en el manejo pacientes con shock cardiogénico sin enfermedad vascular periférica y sin insuficiencia aórtica.



EFECTOS HEMODINÁMICOS DEL (IABC)

• Incremento de la presión arterial diastólica (aumento del CO2 y flujo sanguíneo coronario).

• Reducción del consumo de oxígeno miocárdico.

• Incremento del gasto urinario.

• Disminución de la frecuencia cardíaca.

Murphy J., Mayo Clinic



INDICACIONES DE (IABP)CLASE I:

• Shock cardiogénico con miras a revascularización percutánea en pacientes con infarto menor de 75 años de edad.

• Regurgitación mitral aguda o defecto septal ventricular complicado con infarto agudo en el miocardio con el objeto de realizar angiografía y reparación quirúrgica.

• Arritmia ventricular intratable recurrente con inestabilidad hemodinámica.

• Angina post-infarto refractaria con mira a revascularización percutánea.

• En caso de fenómeno de no reflujo refractario durante intervencionismo coronario.


INDICACIONES DE (IABP)CLASE II a:

• Signos de inestabilidad hemodinámica, función ventricular pobre o isquemia persistente en pacientes con grandes áreas de infarto en riesgo.

CLASE II b:

• En pacientes con angioplastía exitosa después de trombolisis fallida o aquellos con enfermedad de tres vasos coronarios epicárdicos para prevenir reoclusión.


6th Edition, 2001


CONTRAINDICACIONES DEL (IABC)

• Insuficiencia aórtica.

• Enfermedad vascular periférica.

• Aneurisma aórtica.

• Disección aórtica.




COMPLICACIONES DEL (IABC)

• Vasculares.

• Hematológicas.

• Dependencia del Balón.

• Complicaciones locales.




TERAPIA TROMBOLÍTICA

! La terapia trombolítica con BIAC debe ser considerada el tratamiento temprano, si la Angioplastía y cirugía cardiaca no están disponible en menos de 4 horas.



AMI

Randomization

Emergency Revascularization

Initial Medical Stabilization

• IABP/Pharmacologic Support

• Possible Prior Thrombolysis

• Emergency Early PTCA/CABG ! 6 hrs

• IABP/Pharmacologic Support

• Thrombolysis Unless Absolute Contraindication

• Possible Delayed Revascultarization " 54 hrs

SHOCK

! 36 hrs

! 12 hrs



Results of the Shock Trial

37,50%

45,63%

53,75%

61,88%

70,00%

46,70%50,30%

56,00%

63,10%

30 días Primary Endpoint6 meses Secondary Endpoint

RevascularizationMedical TherapyColumnas 3D 3

p = 0.11 p = 0.027

Shock Trial Investigators.


Shock Trial(Impact of age)

40%

50%

60%

70%

80%

41,40%

75,00%

56,80%53,10%

< 75 years >= 75 years


p = 0.02 p = 0.16


A


Shock Trial(Impact of age)

40%

50%

60%

70%

80%

44,90%

79,20%

65,00%

56,30%

< 75 years >= 75 years


p = 0.002p = 0.09


B


Estrategia de tratamiento y sobrevida a un añoRevascularización vs tratamiento médico


BENEFICIOS POTENCIALES DE LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA SOBRE LA TROMBOLISIS EN EL INFARTO

AGUDO DEL MIOCARDIO CON SHOCK CARDIOGÉNICO

• Baja incidencia de hemorragia intercerebral o stroke.

• Evaluación anatómica completa.

• Tasa de reperfusión > 95 %.

• FLUJO TIMI-3 > 90 %.

• Estimación de la función ventricular izquierda.


... continuación

• Confirmación de la reperfusión y patencia del vaso después de la PTCA.

• Acceso vascular para marcapaso o IABC.

• Tratamiento subyacente de estenosis coronaria.

• Pocas contraindicaciones.

• Mayor aplicabilidad que la trombolisis.




Paciente con infarto inferior complicado con desaturación arterial marcada.

¿CUALES SERÍAN LAS POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS EN ESTE PACIENTE?


• Embolo pulmonar

• Corto circuito de derecha-

izquierda a través de un foramen

oval patente.

RESPUESTA


TYPICAL HEMODYNAMIC PATTERNS IN CARDIOVASCULAR DISEASE

RA PA PCW CI

Pulmonary

arteriolar

resistence index

Normal < 6 < 28/12 < 18 > 2.4 < 2

Tamponade High Variable Low Low Normal

Right ventricular Infarction High

Low-normal

Low Low Normal

Acude pulmonary embolus High

Normal-high

Low Low Normal-high


RA PA PCW CI Pulmonary

arteriolar

resistence index

Left ventr icular failure

Normal

Normal-high

High Low-normal

Normal

H i g h t - o u t p u t failure

High Normal-high

High High Normal

R i g h t - o u t p u t failure

High Variable Low-normal

Low-normal

Normal

Cardiogenic shock High Normal-high

High Low Normal

... continuación


RA PA PCW CI Pulmonary

arteriolar

resistence index

Septicemia Low Low-normal

Low High Low

Chronic pulmonary hypertension

High High Normal Low-normal

High

Hypovolemia Low Low-normal

Low Low Low

... continuación


Paciente con infarto y soplo sistólico nuevo.

¿CUÁLES SERÍAN LAS POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS EN ESTE PACIENTE?


• Ruptura o disfunción de músculo papilar.

• Ruptura del septum intraventricular.

• Regurgitacíón tricuspidea secundaria a

infarto ventricular derecho o embolismo

pulmonar.

• Ruptura de pared libre del VI.

RESPUESTA


Paciente con infarto del miocardio agudo con hipotensión y gasto cardíaco de 8 l/min/m2.

CUALES SERÍAN LAS POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS EN ESTE PACIENTE?


• Ruptura del septum interventricular.

RESPUESTA


INDICACIONES PARA REPARACIÓN QUIRÚRGICA DE EMERGENCIA DE COMPLICACIONES MECÁNICAS EN UN

INFARTO CON SHOCK CARDIOGÉNICO

CLASE I:

• Ruptura de músculo papilar con insuficiencia mitral severa.

• Defecto septal ventricular post-infarto o ruptura de pared libre y edema pulmonar agudo o shock cardiogénico.

• Aneurisma ventricular post-infarto asociado con taquiarritmia ventricular intratable o falla de bomba.


6th Edition, 2001


TRIALS

• SHOCK.

• SMASH

• PURSUIT

• TIMI9B (mayor incidencia de ruptura cardíaca en pacientes de más de 70 años, uso de esteroides, trombolisis y anticoagulación).


SHOCK TRIAL (SHOULD WE EMERGENTLY REVASCULARIZE OCCLUDED CORONARIES FOR CARDIOGENIC SHOCK)

• Ensayo randomizado internacional.

• (PTCA, CABG) vs. tratamiento médico en pacientes con infarto y shock cardiogénico.

• Todos los pacientes fueron elegibles para IABC o inotrópicos.

• A treinta días la mortalidad fue de 46 % vs 56 % para el grupo de tratamiento médico.

• A 60 días la mortalidad fue de 54 % vs 68 % (P = 0.04).

Shock Trial Investigators Group


CONCLUSIÓN! En el registro SHOCK la mortalidad en 1997 fue de 38.5 %.

! Pacientes < 75 años de edad con Shock Cardiogénico debe realizar coronariografía, para identificar la anatomía y realizar revascularización percutánea o quirúrgica.

! Pac ientes con enfermedad de tronco, 3 vasos y complicaciones mecánicas del IMA deben realizarse cirugía de By-pass.

! Los pacientes con SHOCK en base a infarto en el ventrículo derecho tienen mejor pronóstico.


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