XX CURSO DE ACTUALIZACION EN
EPILEPSIA INFANTIL
Patricia Aguilera López
22 Abril 2016
LÍMITES NOSOLÓGICOS DE LOS
SÍNDROMES EPILÉPTICOS MÁS
FRECUENTES:
CRISIS INFANTILES BENIGNAS
UN POCO DE HISTORIA
Kikuchi 2015, Panayiotopoulos 2007, Specchio 2006
Fukuyama, 1963
• Lactantes <2 años
• DPM normal
• Crisis casi siempre TCG
• Sin Hª familiar de epilepsia
• Sin patología neurológica previa (etiología
no sintomática)
• EEG normal
• Curso benigno
Watanabe, 1990
Propone el términoEPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DE LA
INFANCIA.
Vigevano, 1992
Describe formas de EPBI con HAD: CRISIS INFANTILES FAMILIARES
BENIGNAS.
ILAE, 2001
Reconoce como síndromes las CRISIS INFANTILES BENIGNAS FAMILIARES Y NO FAMILIARES.
SINONIMIA.
EPILEPSIA
BENIGNA DEL
LACTANTE
EPILEPSIA PARCIAL
BENIGNA DE LA
INFANCIA (EPBI)
SINDROME DE WATANABE-
VIGEVANO
CRISIS INFANTILES BENIGNAS
EPIDEMIOLOGÍA.
4% de las epilepsias en <14 años.
Kikuchi 2015, Panayiotopouos 2007
Formas
esporádicas
Formas
familiares
Edad de inicio1-24 meses (pico
5-6)3-7 meses
Distribución por sexos ♂ = ♀ ♀ > ♂
ETIOLOGÍA
Panayiotopoulos 2007, Specchio 2006, Espeche 2010
Formas familiares Formas esporádicas
HAD
Penetrancia incompleta?
16p12-q12
19q12-13.1
2q24,
SCN2A
1q23
HIPÓTESIS:
• Formas familiares con baja
expresividad
• Formas familiares con
mutaciones de novo no
descritas aun.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Breves (0.5-3´)
En vigilia
Múltiples
(5-10/día)
En
periodos
de 1-3 díasDetención de la actividad, disminución del nivel de consciencia, mirada fija o hacia un
lado, versión cefálica, automatismos y/o leves clonías unilaterales o aumento del
tono unilateral.
Pueden
recurrir en
1-3 meses
Crisis focales +/-
generalización
secundaria
Kikuchi 2015, Okumura 2006, Panayiotopouos 2007
Inicio 1-20 meses
DIAGNOSTICO: CLÍNICO.
NEUROIMAGEN
RETROSPECTIVO
EEG INTERICTAL
EEG ICTAL
Normales
Descargas focales de P o actividad rápida que
pueden difundir a zonas cercanas o incluso
generalizarse. Inicio de localización muy
variable
Comprobando la persistencia de un DPM normal y la remisión de las crisis.
PRONÓSTICO.
Panayiotopouos 2007, Okumura2006
• Bueno.
• Remisión de las CE pocos meses después del inicio.
• Desarrollo psicomotor normal.
• En algunos casos se ha descrito posteriormente la
aparición de Coreoatetosis Paroxística Kinesiogénica
(ICCA).
Y HASTA AQUÍ, UNA VISIÓN
GENERAL DE LAS CIB.
Ya estamos preparados……
• MOTIVO DE CONSULTA: ♀ 9 meses, que, de forma brusca, en vigilia,
mientras jugaba, presenta un episodio de detención de la actividad,
desconexión del medio, mirada fija al frente y clonias de miembro superior
derecho, de dos minutos de duración.
• ANTECEDENTES PERSONALES: sin interés, desarrollo psicomotor previo
normal.
• EXPLORACIÓN FÍSICA: normal,
incluyendo NRL.
• ACTITUD: ingreso hospitalario.
URGENCIAS, 15:30H….
• EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
• RMN cerebral: normal.
• EEG interictal: normal.
• EVOLUCIÓN:
• Durante su estancia, presenta crisis múltiples, 8-10 al día, focales, con o sin
generalización, por lo que se inicia tratamiento con OXC, con buena respuesta.
• La madre cree que a ella le ocurrió algo parecido en la infancia.
• JUICIO CLÍNICO:
EN LA SALA DE HOSPITALIZACION….
CRISIS INFANTILES BENIGNAS NUESTRA PACIENTE
DESARROLLO PSICOMOTOR PREVIO NORMAL ✔
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA NORMAL ✔
INICIO <24 MESES ✔
C. FOCALES CON O SIN GENERALIZACIÓN,
GENERALMENTE MÚLTIPLES ✔
EEG INTERICTAL Y NEUROIMAGEN NORMALES ✔
DESARROLLO PSICOMOTOR POSTERIOR NORMAL ?
REMISIÓN DE LAS CRISIS ?
CRISIS INFANTILES BENIGNAS:
Kikuchi 2015, Specchio 2006
Y COMIENZAN LAS DUDAS…
¿Podemos diagnosticar las
CIB en la fase aguda? ¿Es el pronóstico final
realmente “tan benigno”?
¿Son importantes los
antecedentes familiares, en la
orientación diagnóstica?
¿Qué entidades deberíamos
incluir en el diagnóstico
diferencial?
¿Deberíamos tratar?
Crisis infantiles
benignas
Epilepsia
parcial benigna
de la infancia
Síndrome de
Watanabe
Síndrome de
Vigevano
Síndrome de
Watanabe-
Vigevano
Crisis infantiles
familiares
benignas
Crisis
neonatales-
infantiles
familiares
benignas
ICCA
Discinesia
paroxística
BIS
BFIS
BFNIS
Pronóstico
Diagnóstico
Benignidad
Remisión de
las crisis
PKC
¿PODEMOS DIAGNOSTICAR LAS CRISIS
INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE
AGUDA?
¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS
INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE
AGUDA?
76% de los pacientes diagnosticados inicialmente como POSIBLE EBI, fueron
diagnosticados de EBI DEFINITIVA a los 5 años
90% de los pacientes que cumplían criterios de POSIBLE EBI a los 2 años, fueron
diagnosticados de EBI DEFINITIVA a los 5 años
POSIBLE
EBI
Prospectivo, 63 niños con debut epiléptico en 1er año
EBI
SEGURA
CPC Y/O CPSG
DPM y exploración NRL N
EEG interictal N
Neuroimagen N
NO convulsiones neonatales
EBI posible +
DPM y exploración NRL N
NO crisis ≥2 años
5 años2 años
Reevaluación de DPM
Exploración NRL y recurrencia de
CE
¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS
INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE
AGUDA?
84% de concordancia entre el diagnostico
inicial y final de EBI.
Seguimiento mínimo de 8 años.
39 niños
85% de concordancia diagnóstica a los 5 años.
¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS
INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE
AGUDA?
35 niños diagnosticados inicialmente como CIB
Prospectivo, seguimiento medio 69 meses
¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR LAS CRISIS
INFANTILES BENIGNAS EN LA FASE
AGUDA?
Retrospectivo, ≥ 12 meses después se reevalúa DPM y recurrencia de CE
73% de concordancia entre el diagnostico
inicial y final de EBI.
EN RESUMEN ¿ES POSIBLE DIAGNOSTICAR
LAS CRISIS INFANTILES BENIGNAS EN LA
FASE AGUDA?
• Diagnostico de seguridad es RETROSPECTIVO: comprobando que la remisión de las CE se mantiene y que el DPM evoluciona con normalidad
• Los lactantes con crisis aparentemente TCG que cumplen el resto de criterios, podrían pertenecer a este síndrome. Watanabe, 93
• Gran ayuda la existencia de AF
DIAGNÓSTICO ALTAMENTE PROBABLE AL INICIO
(70-85%):
Lactante de 1-24meses
CPSG y/o CPC
DPM previo normal
Exploración NRL normal
EEG interictal normal
Neuroimagen normal
¿SON LOS ANTECEDENTES
FAMILIARES IMPORTANTES EN LA
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
Kikuchi 2015, Panayiotopoulos 2007, Specchio 2006
Watanabe, 1990
Propone el términoEPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DE LA
INFANCIA.
Vigevano, 1992
Describe formas de EPBI con HAD: CRISIS INFANTILES FAMILIARES
BENIGNAS.
ILAE, 2001
Reconoce como síndromes las CRISIS INFANTILES BENIGNAS FAMILIARES Y NO FAMILIARES.
¿LA EXISTENCIA DE ANTECEDENTES
FAMILIARES CAMBIARÍA EL
DIAGNÓSTICO?
ILAE, 2006
Reúne los dos síndromes bajo la denominación de CRISIS INFANTILES BENIGNAS
¿SON REALMENTE
DIFERENTES
AMBOS
SÍNDROMES?
Prospectivo, seguimiento medio 69 meses
¿SON LOS ANTECEDENTES
FAMILIARES IMPORTANTES EN LA
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
No encontró diferencias electroclínicas entre CIB y CIFB
35 niños
¿SON LOS ANTECEDENTES
FAMILIARES IMPORTANTES EN LA
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
No encontró diferencias electroclínicas entre CIB y CIFB
14 niños con diagnóstico de CIB
11 sin Hª familiar y 3 con ella.
EN RESUMEN ¿SON IMPORTANTES LOS AF EN
LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
Pueden ser de ayuda inicialmente, pero no cambian la probabilidad de realizar un
diagnóstico inicial certero.
¿QUÉ ENTIDADES DEBERÍA
INCLUIR EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRISIS FAMILIARES
NEONATALES-INFANTILES
BENIGNAS
(BFNIS)
CRISIS INFANTILES BENIGNAS
ASOCIADAS A GEA LEVE
(BISwMG)
EPILEPSIA PARCIAL BENIGNA DE
LA INFANCIA CON PO EN LINEA
MEDIA DURANTE EL SUEÑO
(BIMSE)
Vigevano 2005, Specchio 2006, Espeche 2010
Forma familiar, de inicio intermedio
entre CNFB y CIFB
Forma no familiar, de inicio más tardío
que las CIB, caracterizado por PO en
línea media durante el sueño en EEG
interictal.
CIB CIFB BFNIS BISwMG BIMSE
GENÉTICA - + HAD
16, 19, 1, 2
+ HAD
SCN2A, Cr2
- -
DPM PREVIO Normal Normal Normal Normal Normal
ALTERACIONES NRL
SUBYACENTES
No No No No No
INICIO <1 año 4-8 meses 7º dia-4º m 6 m - 3 años 13-30 meses
TIPO CRISIS CFSG CFSG CFSG CF CF
OCURRENCIA CE Múltiples Múltiples Aisladas o
múltiples
Múltiples,
asociadas a GEA
leve
Crisis aisladas
NEUROIMAGEN Normal Normal Normal Normal
Y otras pruebas
de laboratorio
Normal
EEG INTERICTAL Normal Normal Normal Normal PO en línea
media durante el
sueño
DPM POSTERIOR Normal Normal Normal Normal Normal
PRONÓSTICO Bueno Bueno Bueno Bueno Bueno
Specchio 2006,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
¿SON REALMENTE
“BENIGNAS” LAS CIB?
PRONÓSTICO.
Prospectivo
76%
DPM y E. NRL normales.
Sin recurrencia de CE
12%
Déficit cognitivo
“POSIBLES” CIB
5 años de seguimiento
PRONÓSTICO.
Prospectivo
“POSIBLES” CIB
85%
DPM y E. NRL normales
Sin recurrencia de CE
8%
Déficit
cognitivo
2%
TEA
≥ 8 años de seguimiento
Retrospectivo
PRONÓSTICO.
CIB AL INICIO
73%
DPM y E. NRL normales
Sin recurrencia de CE
DISCINESIA PAROXÍSTICA
KINESIOGENICA
PRONÓSTICO.
SZPETOWSKY, 1997
Describe la asociación entre CIBF y coreoatetosis paroxística de aparición tardía en 4 familias propone un nuevo síndrome:
ICCA, ligado a 16p12-q12, con HAD
Espeche 2010 Okumura 2006,
• Otros genes: 2q-12
DISCINESIA PAROXÍSTICA
KINESIOGENICA
PRONÓSTICO.
• Episodios repentinos de movimientos involuntarios de tipo distónico,
provocados por el movimiento, el cambio repentino de posición o el estrés.
• Suelen aparecer alrededor de la adolescencia (1-20 años).
• Prevalencia: desconocida
• Buena repuesta a FAEs a bajas dosis.
No hay diferencias clínicas entre las CIFB que desarrollan
CA y las que no.
Espeche 2010 Okumura 2006,
EN RESUMEN ¿SON REALMENTE “BENIGNAS”
LAS CIB?
No obstante:
• 8-16% presenta recurrencia de las crisis.
• 8-18% presenta algún grado de discapacidad cognitiva.
• Algunos casos desarrollan posteriormente DPK
70-85% de los pacientes diagnosticados como CIB
en la fase aguda tiene una evolución favorable, sin
recurrencia de CE ni alteraciones cognitivas a
largo plazo.
2010 ILAE propone retirar el término “benignas” de la nomenclatura
CRISIS INFANTILES FAMILIARES Y NO FAMILARES
Y para ir acabando…..
TRATAMIENTO
• Tras 6-12 meses sin crisis en CIBF
• Lo antes posible en CIBNF.
Watanabe 2000, Vigevano 2005, Specchio 2006, Espeche 2010.
TRATAMIENTO.
A FAVOR
SUPRESIÓN DE LA MEDICACIÓN
• Naturaleza benigna del proceso.
• Remisión de CE con y sin
tratamiento.
• Presencia de Hª Familiar
• Crisis múltiples
• Dificultad para establecer el
diagnóstico en fase muy inicial.
• Ausencia de Hª familiar.
EN CONTRA
Y POR FIN….
IDEAS PARA LLEVAR A CASA
….
• Es posible realizar un diagnóstico de CIB durante la fase aguda con
razonable seguridad.
• La existencia de historia familiar facilitará el diagnóstico inicialmente.
• No existen diferencias electroclínicas ni en cuanto a evolución entre las
formas familiares y no familiares.
• En general, el pronóstico de las CIB es bueno, aunque no hay que olvidar
que hasta un 30% de los pacientes pueden presentar recurrencia de las
crisis o alteraciones en el desarrollo cognitivo.
• El tratamiento farmacológico, si se inicia, ha de retirarse en un periodo
corto.
IDEAS PARA LLEVAR A CASA ….
Muchas gracias por su
atención.