FORMULARI DE PRESENTACIÓ DE CANDIDATURES ALS PREMIS AL MERIT ESPORTIU 2018 CIUTAT DE LA VALL D´UIXÓ. GALA DE L´ESPORT.

DADES PERSONALSNom i cognoms Data de Naixement Telèfon E-mail

Adreça Localitat Club Càrrec que desenvolupa

ÀMBIT I MODALITAT A LA QUE ES PRESENTA CANDIDATURA

MERITS ACUMULATS

DADES ACTIVITAT TIPUS D´ACTIVITAT

IMATGES

*Adjuntar al correu 3 imatges.

LLOC A INTERNET ON AMPLIAR REFERÈNCIES GRÀFIQUES DE L´ACTIVITAT

ACCEPTACIÓ DE LES BASES

D./Dª …………………………., com responsable de la realització de l’activitat, una vegada llegides i acceptades les bases, firme la present sol·licitud de formulari dels Premis al mèrit esportiu ciutat de la Vall d´Uixó 2018 en ……………………………… a ………… de………………………………. del 201…..

Nom i firma

REGIDORÍA D´ESPORTSC/ Belcaire s/n. 12600 La Vall d´Uixó Castelló.