VIH/SIDA y Tuberculosis
Dr. Leonardo Chanqueo C. Jefe Unidad de Infectología & Microbiología
Hospital San Juan de Dios
02 de diciembre 2016
• Introducción
• Epidemiología
• Clínica y estudio
• Manejo general
• Conclusiones
Contenidos
Tuberculosis
• La tuberculosis constituye un problema global de salud pública
• La mayoría de los casos ocurre en África y Asia donde la TBC es endémica
• En los países con escasos recursos económicos se han incrementado los casos de resistencia
• Fuerte asociación con el virus del VIH
• El bacilo de Koch ha evolucionado durante estos años y se ha resistido a quedar relegado en la historia
Una dama de la alta sociedad del Egipto faraónico
falleció hace 2.600 años a causa de tuberculosis
AIDS Res Ther (2016) 13:22
Algunas estadísticas globales
• En 2015 en el mundo – 10.4 millones de casos nuevos de TB – 1.2 millones en PVVIH – ♀ 3.5 millones – ♂ 5.9 millones – Niños 1.0 millon – 1.6 ♂: 1♀
• Mortalidad – 1.4 millones de muertes por TB – 0.4 millones de muertes entre población
VIH+
WHO Global report 2016
Tasa de incidencia de TB 2015
WHO Global report 2016
10,4 millones de casos de TB
1,4 millones de muertes
WHO Global report
2015- 2016
Países de alta carga en TB, TB/VIH y TB MDR
Fuente: Global Report WHO 2016
★
★
Boletín OMS 2016 Incidencia TB (*100.000 hab)
25
117
41
16
31
52
194
119
10
80
3,2
30
29
020406080100120140160180200
Argentina
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Ecuador
Haiti
Peru
UK
Rusia
USA
Uruguay
Venezuela
Incidencia TB MDR
Incidencia TB (HIV+)
Incidencia TB
VIH y Tuberculosis
• Sólo una pequeña proporción de personas (5-15%) desarrollara la infección a lo largo de su vida
• Sin tratamiento la mortalidad es alta (70% con BK+)
• Sin embargo, la probabilidad de desarrollar TB es más alta en población VIH/SIDA: – al menos 1/3 esta infectados con M. tuberculosis
– un 8 a 10 % desarrollan enfermedad clínica cada año
– el riesgo de TBC es de 26 a 31 veces mayor (hasta 80% en Africa Subsahariana)
• La mayoría de las personas viviendo con VIH desconoce su estatus
WHO / UNAIDS 2015
CID 2010; 50:1377-1386, CID 2010; 50:S215, CID 2010, 50;S201-207
Semin Respir Crit Care Med 2013;34:32–43
Estrategias de la OMS en VIH/TB Las 3 “I”
• Intensified case finding (ICF)
• Isoniazid preventive therapy (IPT)
• Infection control for tuberculosis (IC)
Diagnóstico de VIH en casos de TB
• A todo enfermo con TBC pulmonar o extra pulmonar se le debe realizar una prueba serológica para diagnóstico de infección VIH
Registrar la toma del test y su resultado
Globalmente, un 15% de los pacientes con TB tienen un test VIH (+)
Promedio cobertura test de VIH : 55% (11-75%)
WHO Global report 2016
Proporción de casos TB-VIH y cobertura Test VIH Chile 2011-2015
Fuente: RNE
Cobertura del test de VIH en pacientes con tuberculosis por Servicio de Salud 2015
Arica 94,8 Maule 63,6
Iquique 63,6 Ñuble 86,8
Antofagasta 58,8 Concepción 50,3
Atacama 84,2 Talcahuano 45,2
Coquimbo 60,2 Biobío 91,3
SSVSA 81,9 Arauco 92,0
SSVQ 85,1 Araucanía Norte 60,0
Aconcagua 100,0 Araucanía Sur 69,4
SSMC 46,2 Reloncaví 70,7
SSMN 43,6 Osorno 90,3
SSMS 45,4 Chiloé 95,8
SSMOCC 38,2 Valdivia 90,6
SSMO 43,5 Aysén 80,0
SSMSO 39,3 Magallanes 90,5
O'Higgins 89,5 CHILE 60,2
Fuente: Dra. Tania Herrera
VIH y Tuberculosis: Problemas
• La inmunosupresión incrementa el riesgo de
reactivación de TBC latente y rápida progresión a TBC activa
• El diagnóstico de TBC es más dificultoso en pacientes VIH/SIDA
• La TARV puede desencadenar una reacción paradojal en pacientes tratados por TBC por restauración del sistema inmune
• El riego de muerte en pacientes co-infectados es el doble que en pacientes sin TBC
WHO / UNAIDS Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 126-134 HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update. CID 2010; 50:1377-1386 Critical Reviews in Microbiology, 2012; 38(4): 267–275
Semin Respir Crit Care Med 2013;34:32–43.
Rev Méd Chile 2008; 136: 578-586
La TBC en pacientes VIH/SIDA es más de 300 veces superior a la tasa de
morbilidad TBC de la población general
Factores asociados a letalidad en VIH
Prevalencia variable según outcome p
Variable
Vivo
(n=723)
Fallecido
(n=189) Valor p
Sexo Femenino 130 (18%) 21 (11.1%) 0.024
Edad 36.3±10.6 43.5±11.0 <0.001
Educación Superior 152 (21%) 22 (11.6%) 0.003
NSE Bajo 263 (37.9%) 90 (51.1%) 0.001
CD4 al Diagnóstico de VIH 279.9±222 130.4±166 <0.001
Carga Viral al Diagnóstico VIH (log) 4.59±0.96 5.14±0.82 <0.001
Resistencia a ARV 5/391 (1.3%) 0/54 (0%) 0.403
Adherencia a último ARV > 95% 299/391 (76.5%) 25/53 (47.2%) <0.001
Enfermo TBC 36 (5%) 26 (13.8%) <0.001
Paciente alguna vez con TARV 406 (56.2%) 58 (30.7%) <0.001
PPD Ingreso Programa VIH 220 (30.5%) 45 (24.7%) 0.125
RxTx Ingreso Programa VIH 387 (53.8%) 105 (58.0%) 0.312
PUC – CONASIDA. Estudio de la asociación TB – VIH en el Sistema Público de Salud de Chile
Situación TB-VIH en Chile
• El año 2015 se diagnosticaron 214 pacientes con TB que además tienen infección VIH (8,4%) • Se desconoce si son casos de VIH previo
o posteriores al diagnóstico de TBC. • El 7,5% corresponden a recaídas • 76% formas pulmonares
• 68,7% de las cuales son confirmadas. • El 85% son hombres • Edad promedio es 40,5 años (3 a 85 años)
Fuente: Dra. Tania Herrera
Distribución de los casos de TB-VIH por grupo de edad. Chile 2015
Fuente: RNE
Proporción de TB-VIH por región 2015
Fuente: RNE
Manifestaciones Clínicas
• La inmunosupresión inducida por el VIH modifica la presentación clínica de la tuberculosis, resultando en: – Síntomas y signos atípicos
– Radiografía de tórax normal: 12 a 32% casos con cultivo (+)
– Más frecuentemente diseminación extrapulmonar (hasta 70% con CD4< 100)
Aaron et al. Clin Microbiol Infect 2004;10(5):388-98. Kain et al. N Engl J Med 2010;362:707-16
Gray J el al. Semin Respir Crit Care Med 2013;34:32–43.
• La combinación de 3 síntomas fueron predictores para excluir el diagnóstico de tuberculosis en la mayoría de los pacientes: – TOS (cualquier duración) S 71% – FIEBRE (cualquier duración) S 74% – SUDORACIÓN NOCTURNA (3 semanas o más)
N Engl J Med 2010;362:707-16
Sensibilidad 93% VPN 97 %
Pan American Health Organization
Investigación tuberculosis
Problemas con los métodos de diagnóstico en pacientes VIH/SIDA
• Baciloscopía de expectoración – Sensibilidad en pacientes VIH 43 – 51%
• Cultivos de muestras – Medios sólidos (Lowenstein-Jensen)
– Medios líquidos (MIGT 960)
– Lento crecimiento
• Hemocultivos micobacterias
BK (+)~105 micobacterias/ml
Swaminathan S. HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update. CID 2010; 50:1377-1386 Rev Chil Enf Respir 2004; 20: 139-143
Diagnóstico de TB latente en pacientes VIH
• Prueba de la tuberculina
• Ensayo de liberación de interferon gamma (INF γ): son conocidos como los “IGRAs” – Costosos – Test in vitro disponibles:
• QuantiFERON TB Gold • T SPOT-TB test
CID 2010; 50:1377-1386, CID 2010; 50;988-996 Rev Chil Infect 2009; 26 (2): 126-134 AIDS 2010; 24:323–325
Pesquisa de TB latente
• Existen evidencias que el tratamiento de la TB latente en pacientes VIH es un a estrategia beneficiosa para el paciente y la comunidad
– Disminuye el riesgo de desarrollar TB activa
– Reduce la morbimortalidad de los coinfectados
– Evita complicaciones de tratamiento simultáneo
– Disminuye el riesgo de transmisión de TB en la comunidad
http://www.who.int 2016 Enferm Infecc Microbiol Clin 2010;28(4):215-221
Prueba de la tuberculina en pacientes VIH (+)
• El % de no realización del PPD es elevado en los diferentes estudios: – España 17,6% – U.S. 36-54% – Chile 29,1% (5,9- 82,1%)
• Rechazo de los pacientes en realizarlo o no
acuden a la lectura – España 0,8% – Italia 10% rechazo y 7% no acudió – NYC 11% no acude a lectura – Chile 4% no acude a lectura
Enferm Infecc Microbiol Clin 2010;28(4):215-221
International Journal of Infectious Diseases (2008) 12, 645—652
Art. 52.- La quimioprofilaxis se realizará en forma autoadministrada con
Isoniacida (5mg/Kg sin exceder los 300 mg), en una sola toma diaria de
lunes a domingo, por un período de 6 meses (9 meses en personas con VIH)
Métodos de diagnóstico Molecular
• Técnicas Moleculares – Sensibilidad y especificidad variable
• Estudio de Greco y cols* – BK (+) S 96% y E 85%
– BK (-) S 66% y E 98%
• Meta-análisis y metaregresion por Ling y cols** – S 85% y E 97%
– Su uso es ampliamente utilizado actualmente
– Algunas técnicas permiten detectar resistencia a HIN y rifampicina
– Varios autores recomiendan el screening en todos los pacientes VIH (+)
Defrance C. CROI 2010 Poster 793
Swaminathan S. CID 2010;50:1377
* Thorax 2006; 61(9): 783–790
** Plos One 2008;3(2):e1536
Conclusiones
Xpert MTB/RIF permite un diagnostico más precoz (25% más
casos) comparado con la BK por sí sóla
WHO RECOMMENDATIONS
• Strong recommendation: el test rápido Xpert MTB/RIF debe ser utilizado como herramienta diagnóstica inicial en pacientes con sospecha de TB-MDR o VIH/TB
Sensibilidad de Xpert MTB/RIF (Cepheid)
Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine Vol. 34 No. 1/2013
Lancet Infect Dis. 2013 April ; 13(4): 349–361
JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 2011, p. 2540–2545
★
★
✪
Recomendaciones OMS
• Proveer cuidados de salud a los pacientes crónicos:
– No olvidar la profilaxis con Cotrimoxazol
– Terapia antiretroviral lo antes posible (definida por infectólogo)
– Manejo del síndrome de reconstitución inmune
Norma técnica Tuberculosis 2014
• Art. 97.- Se realizará la prueba de VIH a todos pacientes con tuberculosis, previo consentimiento informado. Los menores de 18 anos deben tener el consentimiento de los padres para realizarse la prueba.
• Art. 106.- El inicio de tratamiento en casos con co-infeccion VIH lo realizará el neumologo de referencia en coordinacion con un especialista encargado del programa de VIH/SIDA e ITS.
• Art. 111.- En los casos en que exista tuberculosis en un paciente con VIH/SIDA se empleará el mismo Esquema Primario, el cual podrá prolongarse a nueve meses en base a la extension a 7 meses de la fase intermitente trisemanal, si el medico tratante lo estima necesario (2HRZE/7H3R3).
• Art. 127.- Los pacientes con tuberculosis extrapulmonares, pacientes con TB-VIH, y todos aquellos que utilicen variaciones del esquema primario, deben ser controlados mensualmente por el medico del Nivel Primario, y debe tener controles por el medico neumologo de referencia del programa al inicio, al cambio de fase y al alta. El control de enfermeria lo realizará la enfermera del equipo de tuberculosis de la atencion primaria.
Conclusiones
• La co-infección por VIH/TB es un desafío clínico diagnóstico y terapéutico, debemos obtener una respuesta terapéutica exitosa de ambas infecciones
• Debemos realizar una pesquisa eficiente y erradicación de infección tuberculosa latente (HIN)
• Así como también un diagnóstico más precoz de TB activa mediante test más modernos (y costosos)
• El tratamiento individualizado siguiendo las pautas nacionales con una fase diaria y trisemanal prolongada son claves (manejo multidisciplinario)
• Iniciar precozmente la terapia antiretroviral especialmente en los pacientes más inmunosuprimidos
Muchas gracias