Download - VIH EN GESTANTE CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:
1. CISNEROS QUEREVALÚ, LUIS.
2. CUBAS MONTEZA, GIANINA.
3. GALLARDO JARA, WILDER.
4. GARCÍA GARCÍA, MILAGROS.
5. GUERRERO PANTA, ANA MARÍA.
6. LÓPEZ ARCE, JUNIOR
7. LÓPEZ GARIZA, GISELA.
8. REBAZA MENDOZA, ALBERTO.
VIH – SIDA EN LA
GESTACIÓN
CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
Nombre y apellido: Y.R.L.D
Sexo: Femenino.
Edad: 24años.
Fecha de Nacimiento: 02/11/1989
Lugar de Nacimiento: Patáz.
Estado civil: Conviviente
Ocupación: Ama de casa
Grado de Instrucción: Secundaria Completa.
Domicilio Actual: Indoamerica Uruguay Mz3 Lt7 – La esperanza
Fecha de abordaje: 10/04/2014
Tiempo de enfermedad: 2 meses
Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente mujer de 24 años, gestante de 34 semanas conantecedente de esposo VIH positivo.
Dos meses antes del abordaje acude a su primer controlpre-natal en donde se le realizó la prueba rápida paradescartar infección por VIH y el resultado fue positivo,motivo por el cual se le realizó la prueba confirmatoria paraVIH (WB-IFI )y se confirmó el Diagnostico. Por lo que iniciótratamiento con Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) +Lopinavir / ritonavir (LPV/rtv).
El día del abordaje paciente acude a control prenatal, norefiere molestias y se le continua con el tto.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito : Conservado.
Sed : Conservado.
Orina : 3 a 4 veces por día.
Deposiciones : 1 o 2 veces por día.
Sueño : Conservado.
ANTECEDENTES GINECO – OBSTÉTRICOS
M: 11 años.
FUR: 14/08/2013.
RC: 5/32 días.
P = (0-0-0-0)
P.A.P: Falta Resultado
I.R.S: 15 años.
N.P.S: 3
Uso de MAC: Ninguno.
VIH: POSITIVO (26/02/2014)
ANTECEDENTES MÉDICOS
Niega:
oAsma.
oHTA.
oDM2.
o TBC.
EXAMEN FÍSICO
T°: 36.3
F.C: 89 x´
F.R: 18x’
P.A: 110/70mmHg.
PESO: 68kg.
TALLA: 1.58
IMC: 27.3 kg/m2
FUNCIONES VITALES: SOMATOMETRIA
Apreciación General:
Paciente mujer gestante, LOTEP, AREG, AREH, AREN.
Ex. Obstétrico:
A.U: 34cm.
F.C.F: 140x’
No Edema
Ex. Ginecológico:
Genitales externos: Características normales, no sangrado, no edema.
Cérvix: No doloroso a la palpación.
EXÁMENES AUXILIARES
Hb: 12 mg/dl
Hto: 36%
Glucosa: 70mg/dl
Creatinina: 0.6 mg/dl.
Urea: 40 mg/dl.
MANEJO BRINDADO POR EL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
TX. AMBULATORIO
AZT 300 mg vía oral cada 12 horas.
3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas.
LÍNEA DE TIEMPO
26/02/2014
PRIMER CONTROL PRENATAL
PRUEBA RÁPIDA VIH: +
Inició tratamiento con Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir / ritonavir
(LPV/rtv).
12/03/2014
SEGUNDO CONTROL PRENATAL
10/04/2014
TERCER CONTROL PRENATAL
No refiere molestias y se le continua con el mismo tratamiento.
ANALÍSIS DEL
CASO
DATOS BÁSICOS
1) Primigesta
2) 24 años.
3) 34 semanas de gestación por FUR y ecografia
4) VIH positivo comprobado WB
5) Esposo VIH positivo.
PROBLEMAS DE SALUD
1) VIH positivo confirmado con WB
2) Gestante de 34 semanas confirmada por
FUR y Ecografia.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Embarazo intrauterino de 34 semanasconfirmado por FUR y Ecografia infectadacon el Virus de InmunodeficienciaHumana confirmado por WB.
COMPARACIÓN DE GUÍA
NACIONALES E
INTERNACIONALES
VALIDACIÓN AGEE II
DOMINIOS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y
DE PROCEDIMIENTOS
EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGÍA(INMP-2010)
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LATRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA (MINSA-2012)
GUÍA DE MANEJO
ANTIRRETROVIRAL
DE LAS PERSONAS
CON VIH (MEXICO-
2012)
1 72% 79% 94%
2 60% 75% 78%
3 70% 63% 95%
4 74% 78% 75%
5 55% 56% 65%
6 40% 44% 54%
Dominio 1. Alcance y
Objetivo
Dominio 2. Participación
de los implicados
Dominio 3. Rigor en la
elaboración
Dominio 4. Claridad de la
presentación
Dominio 5. Aplicabilidad
Dominio 6. Independencia
editorial
5/6 5/6 6/6
CONCLUSIÓN: se recomienda el uso de la Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH (México-
2012), puesto que es la que mayor puntaje alcanza(cumple con la mayor cantidad los criterios evaluados
en cada dominio ); la norma técnica del MINSA alcanza un puntaje intermedio y la Guía del INMP es la
que menor puntaje alcanza .
ESCENARIO 1
GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA)2010
GUIA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH(MEXICO) 2012
NTS N° 064 - MINSA/DGSP - V. 02
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA
PROFILAXIS DE LA
TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS
CONGÉNITA 2012
Gestante infectada por VIH, diagnosticada por primera vez durante la atención prenatal. Iniciar terapia ARV triple desde las 14 semanas de gestación en adelante.Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/ritonavir(LPV/rtv).AZT 300 mg vo c/12 horas.
3TC 150 mg vo c/12 horas.LPV/rtv 400/100 mg vo c/12 horas.Si la ( Hb< ó = 7 gr/dl), usar Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg vía oral cada 12 horas.Si el CD4 es <250 cel/ml, usar Zidivudina(AZT)+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP
Mujeres con CD4s
>350 cel/dl y
cualquier CV.
Iniciar
triple terapia con Zidovudina + Lamivudina+ Lopinavir/ritonavir,prescribir saquinavir/ritonavircomo tercer componente.SUSPENDERSE después del nacimiento.
Gestante infectada por el VIH, diagnosticada
por
primera vez durante la atención prenatal
1. Iniciar terapia ARV triple desde las 14
semanas de gestación en
Adelante
2. Estudios de CD4 y CV
3. Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC)
+Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv)
AZT 300 mg VO/12 hs.
o 3TC 150 mg VO/12 hs.
o LPV/rtv 400/100 mg VO/12 hs.
4. Hb<o= de 7 gr/dl;CD4<250 c/ml se derivara
a la gestante a un centro que cuente con EM-
TARGA
Manejo
del parto
La cesárea electiva es la vía del parto, para lo cual será programada oportunamente.Para ello se debe considerar la confirmación de la edad gestacional para programar alas 38 semanasEl día del parto se leadministrará Zidovudina 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto.
Zidovudina (AZT) EV
2 mg/Kg peso durante la primera
hora de infusión,
• Continuar a 1 mg/Kg./hora
hasta el
momento de ligar el cordón
umbilical.
Guías/esc
ena rio 2
GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA)
2010
GUIA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE
LAS PERSONAS CON VIH
(MEXICO) 2012
NTS N° 064 - MINSA/DGSP - V. 02
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA
TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA 2012
Gestante VIH que estuvo recibiendo
TARGA antes del Embarazo (VIH-E2).Recibirá laatención prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnósticos para VIH ycontinuará con el tratamiento.En caso de usar Efavirenz como tratamiento,éste será reemplazadopor otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasacomo Lopinavir/ritonavir
Escenario 2: Mujeres con
CD4s < 350 y cualquier CV
Tto del E1 ; indicado tanto
para prevenir la transmisión
perinatal como para
mejorar la salud materna y
debe continuarse incluso
después del nacimiento.
Gestante tan que estuvo
recibiendo TARGA
antes del embarazo .En caso de que el Efavirenz sea
parle del esquema de tratamiento,
éste será
continuado si la gestante tiene
carga viral menor de 400 copias. Si
la carga
viral es mayor a 400 copias, debe
ser remitida para evaluación al
Infectólogo, quien definirá el
esquema antirretroviral a seguir
Manejo
del Parto
vía de vaginal, previo consensomédico tratante -gestante solo si se cuenta con el resultado de CV<a 1000 cps/ml dentro de las 4 semanas previas
al parto. Si no se cuenta con resultado de CV /es > a 1000 copias/ml, el parto sera por cesárea electiva.
Se seguirán las mismas
recomendaciones que en el
escenario anterior (VIH-E1)
Guías/esc
ena rio 3
GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS
EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA)
2010
GUIA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL
DE LAS PERSONAS CON VIH
(MEXICO) 2012
NTS N° 064 - MINSA/DGSP - V. 02
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LATRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS
CONGÉNITA 2012
Gestante diagnosticada con infección VIH por primera vez durante el trabajo departo ( VIH – E3 ).Zidovudina 300 mg vía oral + Lamivudina150 mg VO+Nevirapina 200 mg VO dosis única al inicio dela labor de parto. Luego se continuará conZidovudina 300m VO/ 3 hs y Lamivudina150 mg vo /12 hs hasta el nacimiento. Después del parto se suspenderá Nevirapina y secontinuará solo con Zidovudina 300 mg VO+Lamivudina 150 mg VO/ 12 hs, durante 7 días.
Mujeres detectadas
después de la semana 36.recomienda iniciar con Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/ritonavir y programar cesárea Sin suspender el tratamiento después del nacimiento
tratamiento post-parto, de
acuerdo con la CV y el
conteo de CD4.
Gestante diagnosticada con infección VIH porprimera vez durante el trabajo del partoo AZT 300 mg vía oral cada 12 horas.o 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.o LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas.
tratamiento post-parto,
independientemente de la CV y
el conteo de CD4.
Manejo
del Parto
Terminación del parto será cesaría si la
gestante llegara al establecimiento con una
dilatación >4 cm y/o membranas rotas, la
terminación del parto será vía vaginal y
ligadura del
cordón umbilical debe hacerse sin "ordeñar”
Lo mismo de la primera guía
FLUXOGRAMA
Diagrama de Flujo del procedimiento:
Atención de gestante seropositiva para VIHCONSULTA EXTERNA CONSULTA DE
CONSEJERIA
COMITÉ ESN-PCITSVS TRATAMIENTO CONTROL
INICIO
MEDICO ORDENA
PACIENTE A
CONSEJERIA
CONSEJERIA PRE
TEST GESTANTE
PRUEBAS DE TAMIZAJE
RAPIDAS
PRUEBAS
CONFIRMADAS
REGISTRO TAMIZAJE
PACIENTE ES
REGISTRADA
ORIENTACION
SOBRE
ENFERMEDAD
TERMINO
MEDICO BRINDA
ATENCION INTEGRAL
A PACIENTE
CONTROL Y
TRATAMIENTO
ANTIPIRÉTICO
SEGUIMIENTO MADRE VIH ASISTENTE SOCIAL
MANEJO DE PARTO SERÁ CESAREA
GESTANTE FIRMARA CONSENTIMIENTO DE USO DE ANTIRRETROVIRALES
MANEJO ANTIRRETROVIRAL EN GESTANTE DE 14 SEMANAS EN
ADELANTE
GESTANTE VIH ESTUVO RECIVIENDO TARGA ANTES DE EMBARAZO
GESTANTE DIAGNOSTICADA CON VIH 1RA VEZ DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
GUIA DE PRACTICA CLÍNICA Y PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGIA (MINSA) 2010
Fluxograma de atención a la gestante y puérpera VIH o probable VIH
Gestante tamizada para VIH
durante la atención prenatalGestante Tamizada para VIH
durante el trabajo de parto
VIH
reactivo
VIH
reactivo
Continuar con la
atención pre natal
1. Aplicar y llenar el formato automatizado
2. Iniciar el tratamiento ARV según escenario
3. Solicitar CV y CD4
4. Solicitar pruebas para confirmar diagnostico
Gestante con
VIH
¿Cumple
condiciones para
cesárea?
Parto cesare técnica
de membranas integras
en lo posible
Parto vaginal
membranas rotas
dilatación >4cm
SUPRESION DE LA
LACTANCIA MATERNA
Técnica de vendaje de
mamas con tela
Aplicación de
bloqueadores de
prolactina sucedáneos
de leche materna
Observación en 72
horas
NO NO
SI SI
SI
NO
Bibliografía: NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN MADRE-NIÑO DEL VIH Y LA SÍFILIS CONGÉNITA 2012
tratamiento antirretroviral
(ARV)
vía de parto adecuada
lactancia artificial.
PILARES DEL
TRATAMIENTO
MANEJO PROPUESTO POR
EL GRUPO
GUIA DE PRACTICA CLÍNICA Y
PROCEDIMENTOS EN OBSTETRICIA Y
PERINATOLOGIA (MINSA)
2010
Derivar a “Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevención y
Control de ITS y VIH /SIDA”
Pruebas de laboratorio: recuento de
linfocitos CD4 y determinación de la
Carga Viral.
orientación específica
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Tto CSAZT 300 mg vía oral cada 12 horas.
3TC 150 mg vía oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12
horas.
38 semanas
Inducir
Cesárea
Zidovudina 300 mg.
cada 3 horas hasta
culminar el parto.
Parto vía
vaginal
Dilatación mayor de
4 cm y/o membranas rotas. *
Se prohíbe la lactancia materna
1. Estabilidad hemodinámica.
2. Ausencia de infección o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Criterios de alta:
JUSTIFICACIÓN
FARMACOLÓGICA
FISIOPATOLOGÍA Y
MECANISMO DE ACCIÓN
SIDARetrovirus Humano no
transformante, perteneciente a
la familia de los Lentivirus
Profunda
inmunodepresiónVIH
Transmisión
VíasCondiciones
Facilitan el
intercambio
sangre
Fluidos
corporales
Paso del virus desde la
madre infectada a los
hijos R.N.
Inoculación
parenteralContacto
sexual
Durante la vida intrauterina por
propagación transplacentaria
Durante el parto a través de un
canal del parto infectado
Después del parto por ingestión
de la leche materna.
Ciclo vital del VIH
Supone:
1. Infección de las células.
2. Integración del provirus en el genoma de la célula anfitrión.
3. Activación de la replicación vírica.
4. Producción y liberación de virus infecciosos.
zidovudina
LAMIvudina
Robbins y Cotran.
Patología estructural
y funcional, 8 ª
edición. editorial de
Elsevier. 2010.
Lopinavir/Ritonavir
Evolución natural
de la infección por
VIH
DATOS
FARMACOLÓGICOS
FÁRMACO BIODISPO-NIBILIDAD
(%)
NIVELES PICO EN SANGRE (hs)
TIEMPO DE VIDA MEDIA
(hs)
INTERAC-CIONES RAMs FDA
ZIDOVUDINA (AZT)
60-70 0.5 a 1.5 0.9 – 1.5 Aciclovir, Claritromicina, Paracetamol, Rifampicina, Vancomicina
Nauseas, Dolor abdominal, Cefalea
CATEGORIA “C”
LAMIVUDINA (3TC)
80-85 1 2.5 - 7 Inhibidores de la proteasa, Sulfametoxazol/Trimetoprim
Cefalea, Malestar general, Náuseas, Vómitos
CATEGORIA “C”
LOPINAVIR + RITONAVIR(LPV/RTV)
No definido 2 - 4 3-5 Amiodarona, BNZ, Derivados de ergotamina.
Náuseas, vómitos, Dolor adominal.
CATEGORIA “C”
GOOD MAN and GILLMAN. Cap. 50 : Antiretrovirales
Farmacología Medica en esquemas. M.J. Neal. 5ta Ed.
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Zidovudina.htm
http://observatorio.digemid.minsa.gob.pe/Precios/ProcesoL/Consulta/BusquedaGral.aspx?grupo=2335*3&total=1*1&con=50mg/5mL&ffs=24&ubigeo=15&cad=LAMIVUD
INA*10mg/5mL
http://www.minsa.gob.pe/portalbiblioteca2/biblio/plm/PLM/productos/52908.htm
NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIONES PRECIO DE VENTA AL
PÚBLICO (s/.)
ZIDOVUDINA
(AZT)
RETROCAR ® 100 mg Envase Frasco
100 Cápsulas
1.20
ZIDOVUDINA ® 50mg/5mL Jarabe
Frasco con 240 ml
55.97
LAMIVUDINA
(3TC)
LAMIVOX ® 150mg Tableta
Recubierta
0.90
GLIBENCA ® 150mg Tableta 4.00
EPIVIR ® 10mg/5mL Jarabe
Frasco
7.40
LOPINAVIR + RITONAVIR
(LPV/RTV)
KALETRA ® 200/50 mg. Cápsulas
blandas de gelatina
Frasco PEAD 120
cápsulas.
1.06
KALETRA ® Solución oral en caja
con frasco por 160 mL
17.50
MEDICINA BASADA
EN EVIDENCIA
¿Son válidos los resultados delensayo?
Adoption of new HIV treatment
guidelines and drug substitutions within
firt-line as a measure of quality of care in
rural lesotho: health centers and
hospitals compared.
Triple antiretroviral compared with
zidovudine and single-dose nevirapine
prophylaxis during pregnancy and
breastfeeding for prevention of
mother-to-child transmission of HIV-1: a
randomized controlled trial.
1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? SI SI
2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los
tratamientos?SI SI
3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el
final del estudio todos los pacientes que entraron en él? SI SI
4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento? NO NO
5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo? SI SI
6. ¿Al margen de la intervención en el estudio los grupos fueron
tratados de igual modo?SI SI
¿Cuáles son los resultados?7. ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento? SI SI
8. ¿Cómo es la precisión de la estimación del efecto del
tratamiento?SI SI
¿Pueden ayudarnos estos resultados?9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en el medio o población
local?SI SI
10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia
clínica?SI SI
11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?SI NO
Niklaus D, L; Motlalepula,S; Thabo,L; Jochen,E;
Mohlaba,M; Lutgarde,L; Karolin,P. (2012). Adoption of
new HIV treatment guidelines and drug substitutions
within first-line as a measure of quality of care in rural
Lesotho: health centers and hospitals compared
Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine
prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child
transmission of HIV-1: a randomized controlled trial.
http://www.thelancet.com/journals/laninf/articl
e/PIIS1473-3099(10)70288-7/fulltext
Triple antiretroviral compared with zidovudine and
single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy
and breastfeeding for prevention of mother-to-child
transmission of HIV-1: a randomized controlled
GRACIAS…