Vértigo Dr. Carlos Alberto Estrada TristánOtorrinolaringología / Neurotología
Curso Otorrinolaringología
2012
Números•Vértigo y mareo entre las
causas más frecuentes de atención médica externa.
•7.5 millones de consultas cada año (EUA).
•Síntoma más frecuente como causa de atención en mayores de 75 años.
•Prevalencia del 7.4 % (18 - 79 años).
BurtCW, SchappertSM. Vital Health Stat 13 2004;157:1–70.Kroenke K, Mangelsdorff AD. Am J Med 1989;86(3):262–6.
Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr Opin Neurol 2007;20(1):40–6. Karatas M. Neurologist 2008;14(6):355–64.
Vértigo
• Encrucijada diagnóstica
Diagnóstico diferencialVértigo
Periférico (85%):Vértigo postural paroxístico benigno (más común)
Laberintitis agudaEnfermedad de Ménière
Neuronitis vestibularNeurinoma del acústico
Medicamentos ototóxicosAminoglucosidos
AntipalúdicosEritromicinaFurosemida
Otitis media otitis media con efusiónCuerpos extraños
Central (15%):Hemorragia cerebelosa
Insuficiencia arterial vertebro basilarTrauma cerebeloso
Tumores de ángulo pontocerbelosoEpilepsia del lóbulo temporal
Migraña vertebrobasilarEsclerosis múltiple
Síndrome de robo de la subclaviaMedicamentos supresores de la formación reticular activante
Hipnoticos sedantesAnticonvulsivantes
OtrosPsicogénico:
AnsiedadSíndrome de hiperventilación
DepresiónSíndrome de fátiga crónicaParálisis familiar idiopática
Hipotiroidismo
DesequilibrioDefectos sensoriales múltiplesDesordenes del lóbulo frontal:
Tumores:Meningioma
GliomaMetástasis
Síndrome de arteria cerebral anteriorHidrocefalia
Desordenes subcorticales:Infartos múltiples
Hemiparesia atáxicaDesordenes del tallo cerebral
InfartoEsclerosis múltiiple
Desordenes cerebelososHemorragia, infarto, tumor.
Degeneración espinocerebelarAlcoholismo
Cerebelitis agudaInsuficiencia cardíaca y vascular
HipovolemiaHipotensión ortostática
AnemiaIsquemia miocárdica
Enfermedad cardíaca estructural ó valvularDisritmias cardíacas
PreexcitaciónSíndrome de QT prolongado
HipokalemiaTaquicardia supraventricular
Disritmia ventricularEmbolismo pulmonar
Hemorragia subaracnoideaHipoglicemia
HipoxiaHipercarbia
Síndrome de hiperventilaciónEpisodio vasovagal
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Ser ó no serVértigo ó Mareo
MareoMúltiples definiciones
Definiciones• Aturdimiento
• Desorientación visual
• Síncope
• Confusión
• Ofuscación
• Borrachera
• Mareo
• Generalmente crónico
Definiciones
• Mareo:
• “Sensación de malestar acompañada de nausea y / ó vómito”.
• “Motion sickness”
• Cinetosis
Definiciones
Definiciones
• Vértigo:
• “Ilusión de movimiento, ya sea del sujeto (objetivo) ó del entorno(subjetivo)”.
• Agudo
Definiciones
• Vértigo periférico
• De origen otológico
• De los núcleos vestibulares a los órganos terminales (CSC, sáculo, utrículo)
• Vértigo central
• Causas no otológicas
• Lesiones por arriba de los núcleos vestibulares
• Lesiones ocupativas, causas vasculares.
Vértigo : Fisiopatología
• Conflicto sensorimotor agudo
• Información visual
• Información vestibular
• Desequilibrio en el tono vestibular
• Información propioceptiva
Vértigo: Bases anatómicas
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Vértigo: Bases anatómicas
Canales semicirculares
Utrículo y sáculo
Tono vestibularPara ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
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Diagnóstico: Puntos claves
• ¿Mi paciente realmente tiene vértigo?
• ¿Se trata de un padecimiento agudo ó crónico?
• ¿Se trata de un vértigo de origen central ó periférico?
• ¿Que datos tiene en la exploración y en la historia clínica útiles para el diagnóstico diferencial?
Vértigo: Tipos
• Periférico (85%):
• VPPB
• N. vestibular
• Enf. de Ménière
• Schwannoma VIII
• Ototoxicidad
• Otitis media
• Central (15%):
• Hemorragia cerebelosa
• IAVB
• Neoplasias
• Migraña vestibular
• Esclerosis múltiple
Vértigo central vs. periférico
Datos Clínicos Central Periférico
Desequilibrio SeveroLeve a
moderadoSíntomas
neurológicos Frecuentes Raros
NistagmusDirección cambiante,
no modifica con fijación visual
Unidireccional, se modifica con la fijación
visual
Síntomas neurovegetativos
Variables, ausentes
Severos
Recuperación por compensación Lenta Rápida
Hipoacusia Rara Frecuente
Historia clínica y exploración
• DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL
• Factores de riesgo cardiovascular
• Enfermedad microvascular
• Hipoxia, isquemia, daño por radicales libres
• Hipertensión sistólica y descontrol metabólico los principales factores
• Causas de desequilibrioOtol Neurotol, 2009 30:139 -145
Historia clínica y exploración
• HIPERCOLESTEROLEMIA
• Correlación entre el nivel total y daño vestibular (> 240 mg/ dl)
• Sin diferencias en cuanto a nivel de colesterol de alta densidad.
• Hiperviscosidad plasmática
• Causa de desequilibrioOtol Neurotol, 2009 30:139 -145
Historia clínica y exploración
• Ototóxicos
• Aminoglucosidos
• Diuréticos de asa
• Quimioterapia (cisplatino)
• Eritromicina
• AINES
• Sedantes
• Antihipertensivos
• Anticonvulsivantes
Vértigo: Semiología• Duración del ataque individual
• Fugaz, segundos, minutos, horas, días.
• Frecuencia
• Único, diario, mensual, etc.
• Efecto de los movimientos cefálicos
• Empeora, mejora, sin efecto
• Asociación a movimientos específicos
• Síntomas auditivos asociados
• Hipoacusia, acúfeno
• Enfermedades concomitantes
Vértigo: Duración
• Fugaz
• Secuelas de neuronitis vestibular
• Etapas tardías de Enf. de Ménière
• Oscilopsia
• Segundos (90 segundos)
• Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)
• Fístula perilinfática
Vértigo: Duración• Minutos (20 minutos)
• Enfermedad de Ménière
• Ataque isquémico transitorio
• Otosclerosis
• Vascular
• Migraña vestibular
• Insuficiencia vertebro basilar
• Síndrome de Wallemberg
• Síndromes de hiperviscosidad
Vértigo: Duración• Horas
• Enfermedad de Ménière
• Hidrops endolinfático tardío
• Otosífilis
• Enfermedad de Cogan
• Vestibulopatía recurrente
• Metabólico
• Iatrogénico
Vértigo: Duración• Días
• Neuronitis vestibular
• Traumatismo de Hueso Temporal
• Iatrogénico
• Infarto vertebrobasilar
• Hemorragia en tallo cerebral ó cerebelo
• Laberintitis autoinmune
• Esclerosis múltiple
• Psicógeno (mareo subjetivo crónico)
Vértigo: Duración
• Variable
• Fístula perilinfática
• Traumatismo en oído interno
• Barotrauma
• Deiscencia de canal semicircular superior
Vértigo
Central
Periférico
* IAVB* Hemorragia
ó trauma cerebeloso
* Tumores del APC
* Epilepsia del lóbulo
temporal* Migraña vestibular*Esclerosis
múltiple*Medicamentos
Fugaz Segundos Minutos Horas Días
* Secuela
s
*VPBB* Fístula perilinfá
tica
* Ménière* AIT
* Otosclerosi
s* Fístula
perilinfática
* Ménière* Hidrops
tardío* Otosífilis* Enf. de Cogan
* Iatrogénic
o*
Metabólico
* Neuronitis vestibular* Trauma temporal
* Iatrogénico* Infarto VB
* Hemorragia en
TC ó cerebelo* Esclerosis
múltiple* Psicógeno
(MSC)
Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)
• Es la causa más frecuente de vértigo periférico
• Vértigo de segundos de duración
• Asociado a cambios posturales, frecuentemente específico
• Nistagmus inducido característico
• Síntomas neurovegetaivos acompañantes
• Náusea, vómito, diaforesis.
• Rara vez asociado a síntomas auditivos
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Maniobra de Dix Hallpike
Maniobra de Dix Hallpike
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Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB)
• Características del nistagmus
• Presenta latencia
• Se intensifica y cede gradualmente
• Duración de 20 a 60 segundos
• Torsional ( CSCP )
• Puede recurrir ó invertir su dirección al regresar a la posición sedente
• Fatigable
Nistagmus en VPPB
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Nistagmus en VPPB
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VPPB: Tratamiento
Maniobra de Epley
Maniobra de Epley
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Maniobra de Semont
Maniobra de Semont
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Enfermedad de Ménière
• Hidrops endolinfático idiopático
• Ataques episódicos espontáneos de vértigo (20 minutos a 24 horas)
• Hipoacusia neurosensorial fluctuante
• Acúfeno
• Plenitud aural
Enfermedad de Ménière
• Incidencia de 3.5 a 513 casos en 100 000
• Bilateral en 45 % de los casos
• Más frecuente sexo femenino 1.8 : 1
• Presentación en la 4ta 7ma década de la vida.
• Tendencia a resolución espontánea
• Importante efecto placebo (60 a 80%)Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 965–970
Enfermedad de Ménière• Tratamiento
• Medidas dietéticas
• Restricción de sodio
• Diuréticos
• Acetazolamida
• 250 mgs a 500 mgs 1 a 3 veces por día
• Suplementos de potasio
• Tratamiento farmacológico
• Betahistina
• Vasodilatadores
• Terapia intratimpánica (dexametasona, gentamicina)
Otolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090
Enfermedad de Ménière
• Tratamiento episodios agudos
• Benzodiacepinas
• Diazepam 5 a 10 mgs VO, IM, IV c/4 a 6 hrs
• Clonazepam 0.5 a 2 mgs VO c/ 8 hrs
• Frenadores laberínticos (Difenidol)
• Diuréticos (de asa, manitol)
• Antihistamínicos
• Dimenhidrinato 50 mgs VO c/ 4 a 6 hrs ó IR / IM
• Meclizina 25 mgs VO c/ 4 a 6 hrsOtolaryngol Clin N Am 43 (2010) 1081–1090
Enfermedad de Ménière
• Tratamiento quirúrgico
• No destructivos
• Descompresión de saco endolinfático
• Destructivos
• Laberintectomia
• Sección del nervio vestibular
Neuronitis vestibular
• Tercer causa de vértigo periférico
• Clínica
• Inicio súbito de vértigo de duración de días, con náusea y vómito
• Nistagmus espontáneo horizontal
• Ausencia de síntomas auditivos
• Ausencia de otros síntomas neurológicos
• Antecedente de IVAs
Neuronitis vestibular
• Ausencia de respuestas térmicas en ENG en oído afectado
• Diagnóstico diferencial
• Infarto cerebeloso
• Síndrome de Wallemberg
• Enfermedad de Ménière
• Schwannomas del VIII
• Esclerosis múltiple
• Migraña vestibular
maniobra de head thrust
• Evaluación del reflejo vestíbulo - ocular (VOR)
• Patológico en patología vestibular
head thrust
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Neuronitis vestibular
• Tratamiento sintomático
• Puede haber inestabilidad persistente
• Puede favorecer el desarrollo de VPPB y de hidrops endolinfático
Nistagmus central vs. periférico
Nistagmus vestibular
Nistagmus central
Fase lenta y rápida
Siempre Casi siempre
Dirección FijaPuede ser cambiante
Fijación visual DisminuyeSin cambios ó
aumenta
Ley de Alexander
Sí No
Nistagmus periférico
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Neuronitis vestibular
Nistagmus de origen central
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Nistagmus congénito
Nistagmus de origen central
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Nistagmus congénito
Nistagmus de origen central
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Nistagmus de reojo
Desequilibrio crónicoDesequilibrio
Defectos sensoriales múltiplesDesordenes del lóbulo frontal:
Tumores:Meningioma
GliomaMetástasis
Síndrome de arteria cerebral anteriorHidrocefalia
Desordenes subcorticales:Infartos múltiples
Hemiparesia atáxicaDesordenes del tallo cerebral
InfartoEsclerosis múltiiple
Desordenes cerebelososHemorragia, infarto, tumor.
Degeneración espinocerebelarAlcoholismo
Cerebelitis aguda
Insuficiencia cardíaca y vascularHipovolemia
Hipotensión ortostáticaAnemia
Isquemia miocárdicaEnfermedad cardíaca estructural ó
valvularDisritmias cardíacas
PreexcitaciónSíndrome de QT prolongado
HipokalemiaTaquicardia supraventricular
Disritmia ventricularEmbolismo pulmonar
Hemorragia subaracnoideaHipoglicemia
HipoxiaHipercarbia
Síndrome de hiperventilaciónEpisodio vasovagal
Desequilibrio crónico
• El uso crónico de medicamentos antivertiginosos es una de las causas más frecuentes de desequilibrio persistente.
Desequilibrio en el anciano
• Presente en el 25 % de los pacientes mayores de 75 años
• Síndrome y no trastorno especifico (Presbiestasia)
• Causa de pobre calidad de vida
• Disminución en capacidades visual, vestibular y propioceptiva
• PREFERENCIA VISUAL
Desequilibrio en el anciano
• Importante descartar otras causas de desequilibrio crónico
• Terapia a base de refuerzos sensoriales
• Uso de bastón ó apoyo
• Calzado
• Refuerzo gravitatorio
• Refuerzo visual
Insuficiencia vertebrobasilar
• Aguda (Isquemia)
• Síndrome de Wallemberg (PICA)
• Sx. medular lateral
• Vértigo, hipoestesia (dolor y Tº) hemifacial ipsilateral, hipoestesia (dolor y Tº) hemicorporal contralateral.
• Afección VI, VII, IX y X, signos cerebelosos
Insuficiencia vertebrobasilar
• Crónica
• Puede asociarse a AIT
• Factores de riesgo: DM, HTA, enfermedad cardíaca, ateroesclerosis
• Vertigo agudo, desequilibrio, mareo crónico, síntomas visuales, cefalea, confusión, parestesias, alteraciones de la conciencia, caídas.
• No hay estudios patognomónicos
Otras causas
• Psicógeno
• Mareo subjetivo crónico
• Síndrome de fatiga crónica
• Parálisis facial familiar idiopática
• Hipotiroidismo
Rehabilitación vestibular
• Programa de ejercicios dirigidos a disminuir síntomas persistentes
• Metas
• Acelerar proceso de compensación central con mejoría del reflejo vestibulo - ocular
• Mejoría en la funcionalidad del equilibrio estático y marcha
Rehabilitación vestibular
• Tipos
• Ejercicios de adaptación
• Ejercicios de Habituación
• Ejercicios de sustitución
• Ejercicios de balance
• Ejercicios de marcha
¡¡Gracias!!