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VENTILACION MECANICA EN TRAUMA
TORACICODR. GUILLERMO ZALDIVAR CROSBY
RESIDENTE NEUMOLOGIAUMAE NO. 34, HOSPITAL DE CARDIOLOGIA
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TRAUMA TORACICO
• Trauma cerrado torax (accidentes automovilistico, caidas y golpes)
• Trauma torax penetrante (apunalamiento o arma de fuego)
• Contusion pulmonary• Hematoma pulmonar• Lesiones pared toracica• Lesiones traqueobronquiales• Neumotorax simple• Neumotorax a tension• Hemotorax• Contusion cardiac• Lesion grandes vasos• Ruptura esofagica• Lesion diafragmaticaCraig Davidson, David Treacher. Respiratory Critical Care
Alfred P. Fishman. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Fourth Edition
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TRAUMA TORACICO
Disfuncion pulmonar:• Contusion directa de tejido pulmonar• Daño pulmonar por fractura costal• Perdida de función de pared torácica• Embolismo graso por fracturas de
huesos largos• Aspiracion de sangre o contenido
gastrico• Consecuencias de SIRS del shock,
reperfusion o terapia transfusional•
Alteraciones fisiologicas• Desbalance de V/Q• Aumento shunt intrapulmonar• Dism heterogenea de
distensibilidad• Aumento de resist vasc
pulmonar• Reduccion eliminación CO2• Disminucion oxigenacion
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Peter J. Papadakos, Marcin Karcz, Burkhard. Mechanical ventilation in trauma. Curr Op Anaesthesio 2010
Daño pulmonar: afecta estructuras que soportan fuerza• Daño al esqueleto
compuesto de red fibrosa de elastina y colágeno embebida en matriz extracelular• Dos sistemas de fibras
conectadas a nivel alveolar, una origina del hilio y la otra de pleura visceral en la periferia
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ATELECTASIAS/CONTUSION PULMONAR
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TRAUMA DIRECTO
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INACTIVACION DEL SURFACTANTE
Disminucion de actividad de Surfactante
Incremento de tensión superficial en
pared alveolar
Aumento de succion es forzada atraves de
pared alveolar
Edema de alta permeabilidad
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Silvio Antonio Namendys-Silva, Juan Gabriel Posadas. Dano pulmonar agudo asociado a ventilacion mecanica. Revista de Investigacion Cientifica. Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutricion Salvador Zubiran
VENTILACION MECANICA
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VENTILACION MECANICA EN TRAUMA
• SDRA complica trauma torácico: sepsis, contusion pulmonar, aspiración de contenido gástrico, ahogamiento, innalacion humo, multiples transfusiones de emergencia y multiples fracturas mayores (18% con un factor, 85% con tres o mas factores)• Uso estándar de Vt fisiológicos en rango de 6-8 ml/kg y limitar la
inspiración plateau (aceptados en SDRA)• Reducción en Vt resulta en desreclutamiento alveolar si no se
aplica la suficiente PEEP• Uso de PEEP alto para compensar desreclutamiento se asocia a
estrés y estiramiento parénquima pulmonarAmato MD, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354
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VENTILACION MECANICA EN TRAUMA
• Fases iniciales de SDRA:incrementa permeabilidad capilar (presión positiva debe exceeder presion intersticial e hidrostatica)• Siguiente fase edema alveolar se organiza y reemplaza por
material fibrinoso
Amato MD, Barbas CS, Medeiros DM, et al. Effect of protective-ventilation strategy on mortality in acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-354
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Danos a largo plazo: Enfisema post traumático
Peter J. Papadakos, Marcin Karcz, Burkhard. Mechanical ventilation in trauma. Curr Op Anaesthesio 2010
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VENTILACION MECANICA EN TRAUMA
• Impacto mayor en un pulmón altamente danado posterior a trauma• Investigación en maniobras de reclutamiento para encontrar la
ideal, como afecta oxigenación y como modular el daño epitelial y endotelial NO existe maniobra de reclutamiento ideal 1
• Estrategia de alto PEEP (14-16) tiene beneficio clínicamente relevante en mortalidad, a pesar de aumento en posibilidad de biotrauma 2
• Uso de PEEP tiene pocos efecto en presión intracranel 21. Steimback PW, Oliveira G, Rzezinski AF, et al. Effects of frequency and inspiratory plateau pressure during recruitment maneuvers on lung and distal organs in
acute lung injury. Intensive Care Med 2009; 35:1120–1128. Discussion of various recruitment maneuvers and their effect on oxygenation and ventilation and several physiological parameters.
2. Barbas CSV, Matos GFJ, Pincelli MP, et al. Mechanical ventilation in acute respiratory failure: recruitment and high volume positive end-expiratory pressure are necessary. Curr Opin Crit Care 2005; 11:18–28
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VENTILACION MECANICA EN TRAUMA
• Periodos cortos de ventilación mecánica (18-96 hr) afectan estructura física del diafragma 1
• Estudio prospectivo internacional reporto que en el 39% de los pacientes de UCI con ventilación mecánica la duración media era de 7 días 2
• Conceptos actuales sugieren que la atrofia diafragmática (pacientes SIRS, sepsis, barotrauma o volutrauma) pueden estar asociados a infiltrado de células inflamatorias o citoquinas proinflamatorias
1. Levine S, Nguyen T, Taylor N, et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med 2008; 358:1327–1335.2. Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1450–1458.
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MODOS DE VENTILACION MECANICA
Mayoria de pacientes trauma manejados con modos controlados por presión (University of Rochester, 1960)• Ventilacion no invasiva• Ventilacion liberación presión de la via aérea (APRV)• Ventilacion oscilación de alta frecuencia (HFOV)
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MODOS DE VENTILACION MECANICA
• Ventilacion no invasiva
Marcin K Karcz, Peter J Papadakos. Non invasive ventilation in trauma Mini review. World J Crit Care Med 2015 February 4; 4(1): 47-54
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MODOS DE VENTILACION MECANICA
Ventilación liberadora de presión en la via aérea (APRV)• Diseñado para proveer dos niveles de presión positiva continua
de la vía aérea (CPAP) y permite respiraciones espontaneas en ambos niveles• Provee alta presión Phigh 15-30 cm H20 (presión de línea base)
ocasionalmente interrumpida por un periodo corto de presión baja Plow 0-15 cmH20• Breve intervalo de Plow es llamado tiempo de liberación• Disparados por tiempo, limitado por presión, ciclados por tiempo
cuando no se detecta esfuerzo espontaneo
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRVVentilación liberadora de presión en la via aérea (APRV)• Otros nombres
• Europa Bilevel airway pressure (BiPAP)• Presion positiva variable de la via aérea• CPAP intermitente• CPAP con liberación• Ventilacion controlada por presión de relación invertida con
ventilación espontanea• Ventilacion intermitente mandatoria invertida• CPAP Bifasico
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MODOS DE VENTILACION MECANICA
Ventilación liberadora de presión en la via aérea (APRV)• Durante APRV sin
respiración espontanea curva de presión se observa como ventilación controlada por presión de relación inversa• Drager Evita
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
VENTAJAS• Menor presion inspiratoria pico (PIP)• Menor presión pico y presión media de via aérea (MAP)• Mejor oxigenación• Menor interferencia circulatoria• Mejor intercambio gaseoso• Requiere menor ventilación minuto (reduce espacio muerto
fisiológico)• Mejor coordinación V/Q comp PCCMV• Incrementa índice cardiaco• Disminuye presión venosa central• Incrementa gasto urinario• Reduce necesidad de sedación y paralisis• Reduce riesgo de VILI al reducir presión via aérea• Preserva respiración espontanea (preservando disminución
cíclica de la presión pleural, mejorando retorno venoso); previene atrofia diafragma
DESVENTAJAS• Volumen depende de compliance pulmonar (C) y
resistencia de la via aérea (Raw) y de esfuerzo espontaneo
• Requiere monitoreo estricto de intercambio gaseoso y volúmenes
• No provee soporte completo en eliminación de CO2• Incremento en Raw (EPOC) reduce eliminación de
CO2• No todos los ventiladores permiten respiración
espontanea en la fase de Phigh a Plow y Plow a Phigh (disconfort paciente)
• Evidencia clínica limitada• Experiencia limitada del staff
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRVProgramacion inicial• Programar dos niveles de presión y dos niveles de tiempo• Limite superior de CPAP (Phigh) Pplateau o Paw (15-30 cmH2O) Max 35, toma 8
hrs o mas en ocurrir reclutamiento• Presion baja o de liberación (Plow) Iniciar con 0 cmH20• Duracion de Phigh (Thigh) Minimo 4.0 seg, menos pierde beneficio APRV.
Incrementos progresivos 0.5-2.0 s hasta 12-15 seg• Duracion de Plow (Tlow) durante tiempo liberación paciente exhala y mantiene
ventilación con remoción de Co2…entre 0.5 – 1.0 seg (0.8)• Frecuencia basada en Thigh y Tlow• Ventilacion minuto objetivo de 2 a 3 L/min
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012Ventilacion Mecanica SATI 2a Edicion
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012Neumann P, Golisch W, Strohmeyer A, et Al. Intensive Care Med 28:1742, 2002
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MODOS DE VENTILACION MECANICA: APRV
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MODOS DE VENTILACION MECANICA:HFOV
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J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
MODOS DE VENTILACION MECANICA:HFVO• Ventilacion oscilación de alta
frecuencia (HFOV)• Utilizada en población neonatal desde
1950• Se obtiene MAP (mean airway
pressure) mas elevada en comparación modo convencional y pequenos volumen tidal (44-210 mL)
• Mantiene una fisologia de pulmón abierto, reduciendo el riesgo de colapso alveolar cíclico y sobre distensión (previniendo atelectrauma)
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J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012
HFVO
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HFVO
J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients.Crit Care Med. 2003;31:S317–S323
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HFVO
J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients.Crit Care Med. 2003;31:S317–S323
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HFVO
J. M. Cairo PILBEAM'S MECHANICAL VENTILATION Physiological and Clinical Applications. 5th Edition 2012High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients. Crit Care Med. 2003;31:S317–S323
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Critical Care 2004
MODOS DE VENTILACION MECANICA: Concepto pulmón abierto
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Critical Care 2004
MODOS DE VENTILACION MECANICA: Concepto pulmón abierto
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NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)
The Edi Catheter
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NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)
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NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)
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NAVA (NEURALLY ADJUSTEED VENTILATORY ASSIST)
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TRAUMA CARE INTERNATIONAL
• 1993 Estrategias para evitar ALI/ARDS • Pulmon abierto o ventilacion protectora• Vt bajo 6-8 ml/kg• Limitar presion distension (Pplateu<35)• PEEP arriba de punto de inflexion
superior• Respiracion espontanea• VMNI• Ajustar I:E• Titular Fio@ para obtener paO2 80-100• Hipercapnia permisiva• Terapia de posicion prona intermitente
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MODOS DE VENTILACION MECANICA
• Ventilacion mecánica de circuito cerrado• Introduccion de sensores electrónicos complejos y análisis de datos• Tecnologia de circuito cerrado usado para titular oxigenación y
facilitar discontinuación de ventilador o escalar terapia para facilitar ventilación minuto
• Diseñados para monitorizar polsioximetria y ajustar FiO2 para mantener saturación en rango de 94 ± 2%
• ASV (ventilación adaptativa de soporte) capaces de auto destete usando Ve objetivo basado en peso predicho y un porcentaje de vol minuto fijado
Peter J. Papadakos, Marcin Karcz, Burkhard. Mechanical ventilation in trauma. Curr Op Anaesthesio 2010
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J Trauma Acute Care Surg Volume 73, Number 5, Supplement 4 2012