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NEUMOLOGIA
VENTILACION MECANICA
ASISTIDA EN EL HOSPITAL
SAN RAFAEL DE ALAJUELA
Donato A. Salas-Segura 1*)
Yahaira Campos-Herrero (* *)
(*) Servicio de Urgencias(**) Servicio Terapia Respiratoria. Hospital San Rafael de AlajuelaPalabras claves:Ventilación mecánica, estadísticas, historia.Correspondencia:Donato A. Salas SeguraApdo. Postal 10706-1000 San José, Costa Rica.E-mail: [email protected]:CPAP: Presión positiva continua de la vía aérea~
SIMV:Ventilación mandataria intermitente sincronizada.PEEP: Presión positiva al final de la espiración.VMA: Ventilación mecánica asistida.
Justification: The assistedmechanical ventilation is a therapeutical option for a seriouslyill patient who has gotten dailyimportance at the Hospital SanRafael de Alajuela. The charectarization of this population isrequired no only from the clinical point of view, for its evaluation and later comparation, hutalso from administrative one,for the justification of theexpenses and investment thatgets involved on it.
Materials and Methods: A systematic record of the patientswho has mechanical ventilationwas carried on hetweenJanuary and June 1999. The fol-
lowing variables was gathered:name, insurance number, age,address, occupation, diagnosis,first and last date of the assistedventilation and the reason tostop with in.
Results: There was informationtaken from a total of 31 patients,64% were women. The age werebetween 30 and 91 years old,with a media of 69 years old.The most frequent group
pathologies that neededmechanical ventilation werethoses of pulmonary kind(38.5%) and the cardiovascularone (23%). 68% of the patientsstayed 4 o less days with ventilatory help. The main complication was arterial hypertension(23%) related to PEEP elevatedvalue. 61.3 % of the patientsdied and 1 was transferred toanother hospital.
Conclusion: The data gottenfrom this study are similar tothose of the investigated international Iiterature, eventhoughthe mortality shows difficultiesto be successfully compared.
PERSPECTIVA HISTORICADE LA VENTILACION
MECANICAEl primer intento documentadopara realizar ventilación mecánicalo llevó a cabo Paracelso en 1530(8) utilizando para ello un tubocolocado en la boca del pacienterecién fallecido por el cual insuflaba aire con un fuelle. En 1763,Smillie logró colocar un tubo demetal flexible en la tráquea porvia transoral y utilizó su propioaliento para aplicar la presión positiva necesaria; nueve años mástarde, John Fothtergill, médico
inglés conocido por sus estudiossobre la neuralgia del Trigémino yla publicación de un folleto sobrela Difteria, sustituyó la técnica desoplar el aire al emplear de nuevoun fuelle pero sin usar para elloprocedimientos invasivos (latraqueostornía no sería desarrollada hasta el siglo XIX, en respuesta a la obstrucción de la via aéreaproducida precisamente por laDifteria y a Napoleón Bonaparte,que ofreció una recompensa enmetálico a quien descubriera unaforma efectiva de combatir a estaenfermedad que había matado asu sobrino). En 1775, JohnHunter desarrolló, para sus modelos animales, un sistema ventilato-
rio de doble vía que permitía laentrada de aire fresco por una deellas y la salida del aire exhaladopor otra. En 1782, este sistemafue finalmente adaptado para suuso en pacientes humanos.Cuatro años después, Charles Kitele realizó dos mejoras importantes: colocó a los fuelles un sistema de válvulas de paso y losconstruyó de un volumen aproximado de 500 mI, muy cercano alvalor normal del volumen corriente respiratorio. El siguientepaso tecnológico importante lodio Hans Courtois quien en 1790sustituyó los fuelles por un sistema de pistón-cilindro que tuvogran acogida. No obstante estosavances en la ventilación a presión positiva, los problemas inherentes y derivados de la misma,como el adecuado manejo de la
vía aérea, la infección y la pobrecomprensión de la fisiología pulmonar, limitaron su progreso ulterior y desviaron la atención aldesarrollo de sistemas de presiónnegativa (barorespiradores) loscuales, a partir de la década de1870 y hasta el primer tercio delsiglo veinte, se convirtieron en losdispositivos más importantes de laventilación mecánica pese a noestar extentos de problemas y detener un manejo básicamentemanual y muy engorroso. Su funcionamiento era similar en todosellos: el cuerpo del paciente quedaba encerrado dentro de unacámara más o menos hermética con la cabeza por fuera - dentro de
la cual se aplicaba una presiónsub-atmosférica (negativa) quepermitía la expansión del tórax yal retomar de nuevo la presiónatmosférica, la espiración. Apesar de todo, en 1911, Dragerdesarrolló un dispositivo de ventilación a presión positiva el cualutilizaba un cilindro de oxígeno oaire comprimido corno fuente deenergía para su funcionamiento yentregaba una mezcla de estosgases y de aire ambiente alpaciente, a travez de una mascarilla naso-bucal. Aunque era básicamente automático, el Pulmotor,corno se conoció a este ingenio,dependía críticamente de la presión del cilindro para funcionaradecuadamente.
En 1928, la New YorkConsolidated Gas Company,comisionada por la HarvardSchool of Public Health, desarrolló el primer respirador de presiónnegativa para uso prolongado yque resultr\ ser todo un éxitodurante la l 'idemia de polio quecerró a los gientes" años 20 enEstados Uni( os. En 1931, la J.H.Emerson Company of Cambridge,en Massachusetts, introdujo almercado el primer barorespiradorcomercialmente práctico no sóloporque era más barato y silencioso, sino que además contabavelocidades variables de venti1ación , repuestos intercambiables, y se podía operar manualmente en caso de fallo de laenergía eléctrica. A este dispositi-
vo se le llamó poéticamente "pulmón de acero", y se convirtió enel arquetipo y cima de los venti
ladores a presión negativa ya quefue ampliamente utilizado durantela epidemia de polio que afectó alos Estados Unidos. Deberíanpasar más de diez años para quelos ventiladores a presión positivavolvieran a escena y esta vezcomo corolario de la investigación en la industria de laaviación militar. V. Ray Bennett,un ingeniero de la fuerza aéreaestadounidense, desarrolló unaválvula de demanda de oxígenocapaz de elevar presión durante lainspiración y caer a cero durantela espiración. La válvula, y el sistema de ventilación que esta permitiá desarrollar, fueron muyútiles para aviación militar, lacual estaba muy necesitada dedispositivos que permitieran vuelos a grandes alturas. Este sistemamejorado y adaptado para su usoen tierra y con fines más pacíficos, se convirtió en lo que ahoraconocemos como ventilación depreSLOn positiva intermitente(IPPB por sus siglas en inglés). Lasuperioridad de la ventilación apresión positiva quedó definitivamente confirmada durante la epidemia de polio de Copenhague(Dinamarca) en 1952 cuando elanestesista Bjrrn Ibsen, aplicandoIPPB manual atravez de traqueostomía a los pacientes conpoliomielitis bulbar, logró reducirsu mortalidad de un 84% al iniciode la epidemia, a un 44% dos
meses después. (17,13) En 1956,la compañía de Bennett fueadquirida por la PuritanCompressed Gas Company,quienes a la postre dieron elimpulso comercial necesario parareintroducir exitosamente la ventilación a presión positiva a lapráctica médica. No deja de serinteresante agregar que el sistemade ventilación de presión de losventiladores tipo Bird tambiéntuvo su origen en la aviación,como parte de los sistemasanti-hielo para alas. Las siguientes dos décadas conocieron unagran evolución y desarrollo en losrespiradores mecánicos de presiónpositiva: las modalidades controladas y asisto-controladas de ventilación, el monitoreo del volumenespirado, los suspiros automáticosy el PEEP aparecieron durante lossesenta; otros tipos de modalidades de ventilación ampliamenteutilizadas ahora como el SIMV yel CPAP, fueron introducidos enlos años setenta. (1, 5) En CostaRica, el inicio de la ventilaciónmecánica se da durante la epidemia de poliomielitis de 1954,cuando se trajeron dos pulmonesde acero desde México para elHospital San Juan de Dios, (1)
uno para uso pediátrico y otro deadultos.
Este último seguiría en uso hastabien entrada la década de lossetentas cuando fue sustituido porventiladores de presión tipoBird-Mark 7.
eroN
El Hospital San Rafael es un hospital clase B, con un área de atracción que comprende alrededor de600000 personas, con 200000 deellas sólo en área central de laprovincia de Alajuela. Posee uninfraestructura centenaria e inadecuada, con un total de 217 camas.La ventilación mecánica ha conocido un incremento importante enlos últimos años en este hospital,y aunque se tiene un servicio deTerapia Respiratoria, aún no secuenta con una unidad de cuidados intensivos o intermedios parapacientes con patologías complejas O complicadas. Un pequeñosalón de medicina de ocho camas,denominado Medicina 2, constituye el principal lugar donde serealiza el manejo de pacientesintubados y colocados en ventilación asistida. El propósito deéste estudio es caracterizar a lapoblación adulta que requiere deventilación mecánica asistida conel objeto de identificar sus variables demográficas, su patologíade fondo, la duración de la asistencia ventilatoria, complicaciones y mortalidad. De estemodo se pueden establecer losparámetros para comparacionesposteriores y justificar incrementos en la inversión de recursos eneste grupo particular. A la fechade fmalización del estudio se contaba con 4 ventiladores mecánicos, 2 Bear 1000 fabricados porAllied Healthcare Products lnc..
Grupo etario
rio. La tabla No.l muestra la distribución de pacientes de acuerdoa los días que permanecieroncolocados a! ventilador, siendo deun día el menor tiempo y de 18
días el de mayor duración;21(68%) pacientes estuvieroncuatro o menos días en VMA. Nohubo relación estadísticamentesignificativa entre la duración delapoyo ventilatorio y la mortali-
Gráfico No.1Distribución etaria pacientes sometidos a VMAHos ¡tal San Rafael de Ala'uela-Enero a Julio 199912
'" 10~ 8 ~-----------
.g 6 IS 4 iJ--------,--~ 2
O30-39 40-49
no procedía del área de atracciónde este hospital. En cuánto a laspatologías más frecuentes queprovocaron la necesidad desoporte ventilatorio en estospacientes se encuentran lasíndoles pulmonar con 12 (38.5 %)casos, seguidas por las cardiovasculares con 7(23 %) Y las deSistema Nervioso con 5 (16%)casos (ver gráfico No.2).
un Servo Ventilador 300A y unServo Ventilador 900C, ambosde Sirnmens.
Se llevó a cabo un registro sistemático de los pacientes conintubación endotraqueal quefueron colocados en un respiradormecánico entre los meses de
enero a junio de 1999. La ficha decada paciente incluía: nombre,número de asegurado, edad, sexo,procedencia, servicio, número decama, diagnóstico, la fecha de inicio y terminación de la ventilación, y el motivo final de la suspensión de la terapia con el ventilador (alta, fallecimiento o traslado). Toda la información recolectada se almacenó en el programaepidemiológico de dominio público EPI-INFO v.5.1.
Gráfico No.!Distribución por patologías agrupadas en pacientes en VMA
Hospital San Rafael de A1ajuela- Enero a Julio 1999
El gráfico No. 3 muestra una distribución más detallada de lasentidades clínicas responsables dela necesidad del apoyo ventilato-
4 6 8 10 12
Total de pacientes
dad. Ningún paciente ameritó unnuevo periodo de ventilación asistida. No se consignaron complicaciones secundarias a barotrau-
2o
Otro.
8 CardiAca:¡:¡
'"-g Sistema nervloao centnlleltUi5 S4ptlc.
Pulmonar
s
Se recolectó la información de untota! de 31 pacientes, distribuidosen parciales de 20 (64.5%)mujeres y 11 (35.5%) hombres,con edades que oscilaron entre los30 a los 91 años (ver gráficoNo.l).La mayoría de los pacientes masculinos (n=6) tenía una edadmenor a 70 años y a su vez, lamayoría de pacientes femeninas(n=13) una edad mayor a ésta, sinembargo esta distribución particular carece de significado estadístico válido. Solamente un paciente
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Gráfico No. 3Diagnósticos más frecuentes en pacientes sometidos a VMA
Hospital San Rafael de Alajuela-Enero a Julio 1999
es mayor a 48 horas (6), otros
establecen un máximo de 5 días(7), pero para el American
College 01 Chest Physcians sepuede hablar de ventilación prolongada hasta después de 7 días(12). En nuestro caso en particular, con la mayoría de pacientes
estuvo por debajo de este últimocriterio, esto habla a favor de unautilización de la ventilaciónmecánica como una herramienta
de un uso bien definido durante lafase más grave de la enfermedaddel paciente. La mortalidad resul
ta ser un típico de enfoque difícildebido a que se trata de pacientesgraves, muchos con más de unaenfermedad crónica de fondo
como diabetes mellitus o cardiopatía isquérnica y con unacondición basal de su salud previa
al ingreso bastante deteriorada,todo lo cual se ve reflejado en una
morbi-mortalidad mayor. Algunasseries revisadas (6, 7, 18) quetambién incluyen poblacionespequeñas, presentan datos de mortalidad que oscilan entre 43 a60%, un rango de valores cercanoa nuestros datos, sin embargo lacomparación de cifras puede serengañosa dado lo pequeño de losestudios, la desigualdades de laspoblaciones y la orientación hacialos costos mas que hacia las
patologías de algunos de ellos. (6,4) La información recolectada
por este estudio no se aleja
demasiado de la presentada en laliteratura mundial que se consultó
como referencia y refleja que la
13--"-'----',1510
crónica) o hemodinámicos (comoen el infarto agudo del miocardioo en el edema agudo de pulmón),son la principal razón para colocaral paciente en VMA. En cuánto ala duración de la VMA, aún no se
ha definido claramente a partir de
cuando es oportuno hablar deventilación prolongada, algunosautores la han definido así cuando
nuestro hospital durante el periodo del estudio, su distribuciónetaria y por patologías es muysimilar a otras reportadas en la literatura mundial. (1, 18, 14) Esprobable que la mayor cantidad depacientes femeninas mayores de70 que requieren apoyo ventilato
río en comparación con los hombres se deba a la mayor esperanza
de vida de ellas y no a una condición mucho más valetudinaria.
Está claro que es la claudicaciónrespiratoria, ya sea secundaria aprocesos infecciosos respiratorios,ventilatorio (como los casos deenfermedad pulmonar obstructiva
5
Total de casos (n=31)
N
EPOC: Enfermedad Pulmonar obstructiva crónicarISA: Hemorragia subarcnoidea,ICC: Insuficencia cardiáca congestiva
lAM. Infarto agudo del miocardio. EAP: Edema agudo de pulmón
o
Neamon/.v; ICC.ª Post-paro1;; HSA<l§, EPOC.!! IAMO EAP
Otro.
El apoyo ventilatorio mecánico esun útil recurso terapéutico en lamedicina moderna y aunque no esuna panacea, ofrece una opciónmás al paciente gravemente enfermo. A pesar del número pequeñode pacientes sometidos a VMA en
ma' como enfisema subcutáneo oneumotórax, en 7(23%) pacientes
se determinó disminución en lapresión arterial secundaria a caídadel gasto cardiaco por valores dePEEP muy elevados. Un total de28(90*) pacientes se mantuvieron en el servicio de Medicina2, otros dos (7%) pacientes semanejaron en el servicio de recuperación y uno en el de cirugía devarones. A 11 (35.5%) pacientes
se logró recuperar de la ventilación mecánica, 19 (61.3%) fallecieron y a uno se le trasladó a
otro hospital luego de cuatro díasde soporte ventilatorio
Se recolectó la información de untotal de 3 l pacientes, 64.5% deellas eran mujeres. La edad osciló
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Los datos obtenidos de este estu·
dio son similares a los presentadosen la literatura mundial consulta·
da, aunque la mortalidad presentadificultades para ser comparada
satisfactoriamente.
2) Alvarado A, Suárez A. Ventilaciónmecánica (segundo fasículo). Revistamédica de Costa Rica. 1993,XL(524):85-99.
3) Alvarado A, Suárez A. Ventilaciónmecánica (tercer fasículo). Revistamédica de Costa Rica. 1993. XL(525):129·140.
entre los 30 a los 91 años, con una
media en 69 años. Las patologíasagrupadas más frecuentes queameritaron ventilación mecánicafueron las de índole pulmonar
(38.5%) Y las cardiovascuJares(23%). El 68% de los pacientespermaneció 4 o menos días con elapoyo ventilatorio. La principalcomplicación fue la hipotensiónarterial (23%) asociada a valoresde PEEP elevados. Fallecieron el61.3% de los pacientes y uno fuetrasladado a otro centro hospita
lario.
••
Se llevó a cabo un registro sistemático de los pacientes sometidos a ventilación mecánica entreenero ajunio de 1999. Se recolectaron las siguientes variables:nombre, número de asegurado,edad, domicilio, servicio, diagnóstico(s), fecha de inicio y de terminación de la ventilación asistida yel motiva de la suspensión de lamisma.
JUSTIFICACIÓN:La ventilación mecánica asistidaes una opción terapéutica para elpaciente gravemente enfermo queha ido adquiriendo importancia
cada día más en el Hospital San
Rafael de A1ajuela. La caracterización de esta población es nece
saria, tanto desde el punto de vistaclínico, para su evaluación y comparación posterior, como adminis
l.ativa, en la justificación delgasto e inversión que se realiza enella.
VMA, aún con una mortalidadelevada y que es meritoria de unestudio mucho más completo queeste, es un recurso terapéuticomuy bien aplicado.