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VASCULITIS SISTMICAS:VASCULITIS DE PEQUEO VASO
Universidad Autnoma de Nuevo LenHospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez
Departamento de Medicina InternaServicio de Reumatologa
Dr. Roberto Negrete LpezProfesor del Servicio de Reumatologa
Consulta 12 de Especialidades de Medicina Interna
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Objetivos de Clase
Reconocer el espectro clnico de las vasculitis pequeo vaso
Conocer las caractersticas de las vasculitis de pequeo vaso asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA)
Describir el abordaje diagnstico de las vasculitis de pequeo vaso
Identificar las opciones de tratamiento en los diferentes tipos de vasculitis de pequeo vaso
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Introduccin
Las vasculitis son un grupo heterogneo de padecimientos poco comunes caracterizados por inflamacin a nivel de la pared vascular que puede ser primario o secundario a una enfermedad ya establecida o de base.
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Mecanismos de dao
dao en vaso sanguneo
isquemia y necrosis
Vasculitis = inflamacin de vasos sanguneos
compromiso en la luz del vaso
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Mecanismos de dao
dao en vaso sanguneo
Vasculitis = inflamacin de vasos sanguneos
formacin de aneurisma, ruptura y
hemorragia
adelgazamiento de la pared
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Vasculitis NO es una enfermedad especficaLa inflamacin de vasos sanguneos tiene una amplia variedad de presentaciones
Clasificacin- Vasculitis Primarias No se deben a una causa identificada de base y
dependen de diferentes mecanismos patognicos de dao vascular
- Vasculitis Secundarias Ocurren de manera secundaria a una enfermedad
de base o exposicin.
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Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin- Vasculitis Primarias Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis Nodosa Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica Sndrome de Churg-Strauss Prpura de Henoch-Schnlein
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Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin- Vasculitis Secundarias Medicamentos (Hidralazina, Sulfas) Infecciones (TB, Lepra, Coccidioidomicosis, Estreptococo) Malignidad (Linfoproliferativos) Transplante (Enfermedad injerto contra husped) Crioglobulinemia Enfermedades autoinmunes (AR, Sndrome Sjgren, LEG)
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Clasificacin de Vasculitis
Desarrollo en la clasificacin de vasculitis: 1952 Zeek 1964, 1980 Alarcn-Segovia 1964 Al Brown 1975 De Shazo 1976 Gulliam and Smiley 1978 Anthony S. Fauci 1983 McCluskey y Fienberg 1987,1989 y 1991 Lie 1993 The Chapel Hill Consensus Conference
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Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin- Vasculitis Primarias Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis Nodosa Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica Sndrome de Churg-Strauss Prpura de Henoch-Schnlein
Grandes Vasos
Medianos Vasos
Pequeos Vasos
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Cmo pueden diferir en la forma presentacin las vasculitis primarias?
Epidemiologa edad, sexo, etnia, frecuencia
Manifestaciones Clnicas signos y sntomaspatrn de rganos involucrados
Diagnsticocaractersticas clnicas + anormalidades en paraclnicosbiopsiaarteriografa
Tratamiento y pronsticoprednisona + terapia inmunosupresoramedidas de soporteotras terapias
Tamao de vaso afectado grande, mediano y pequeo calibre
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El tamao del vaso sanguneo tiene un rol primordial en:
presentacin de signos y sntomas mtodos de evaluacin diagnstica
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Vasculitis de pequeo vasoarteriola - capilar - vnula
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Vasculitis Cutnea
Prpura palpable
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Capilaritis pulmonar
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Glomerulonefritis
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Mecanismos patognicos
1. Complejos inmunes
2. Anticuerpos anticlulas endoteliales.
3. Dao vascular por anticuerpos contra enzimas lisosomales.
4. Dao por la inmunidad celular con formacin de granulomas.
5. Directamente por agentes infecciosos.
6. Clulas tumorales: linfomas, leucemia de clulas peludas.
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Mecanismos patognicos:Complejos Inmunes
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Mecanismos patognicos: ANCA
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Mecanismos patognicos: ANCA
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Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin- Vasculitis Primarias Arteritis de clulas gigantes Arteritis de Takayasu Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis Nodosa Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica Sndrome de Churg-Strauss Prpura de Henoch-Schnlein
Pequeos Vasos
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Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin- Vasculitis de pequeo vaso asociada a ANCA Granulomatosis de Wegener Poliangetis Microscpica Sndrome de Churg-Strauss
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Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrfilo (ANCA)
Tcnicas de obtencin- Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) utilizando como
sustrato neutrfilos fijados con etanol
3 patrones de IFI: c-ANCA, p-ANCA y x/a-ANCA- ELISA Proteinasa 3 Mieloperoxidasa Granzima B Lactoferrina
Radice A. Sinico RA. Autoimmunity 2005; 38(1): 93-103.
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ANCA: patrones de IFI
c-ANCA p-ANCA
GW PAM/ChS
x/a-ANCAIndeterminado
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Clasificacin de VANCA
Clasificacin de Vasculitis Asociadas a ANCA por tipo de involucro a sistemas
- Localizado- Sistmico temprano- Generalizado- Vasculitis Renal Severa (GNRP)- Refractario
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.
Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.
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Clasificacin de Vasculitis
Clasificacin- Vasculitis de pequeo vaso Vasculitis leucocitoclstica Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad Prpura de Henoch-Schnlein Vasculitis urticarial Crioglobulinemia Prpura hipergamaglobulinmica Eritema elevatum diutium y granuloma facial Vasculitis no leucocitoclstica (linfoctica)
Mediadas por complejos inmunes
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Presentacin Clnica
Manifestaciones clnicas Es variable, pueden manifestarse con lesiones
cutneas como pequeas petequias, prpura palpable o no palpable, lesiones necrticas o gangrenosas.
O bien sin lesiones cutneas con fiebre, prdida de peso, hematuria microscpica, dolor muscular, mononeuropata, infartos cerebrales o intestinales, claudicacin de extremidades, etc....
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Presentacin Clnica
Manifestaciones clnicas Como regla general:
Las vasculitis de pequeos vasos casi siempre afectan la piel las de mediano calibre la afectan en menor proporcin y las vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel.
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Presentacin Clnica
La variedad de lesiones drmicas depende del grado de profundidad ocasionado por la vasculitis
a. Afeccin de dermis superficial: petequias, prpura palpable, eritema maculopapular.
b. En dermis profunda: vesculas, urticaria, hemorragias en astilla, pequeas lesiones necrticas.
c. En tejido celular subcutneo: livedo reticular, eritema nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutnea.
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Presentacin Clnica
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Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutneas?
Sntomas sistmicos como: fiebre, prdida de peso Disfuncin multiorgnica Signos y sntomas comunes como: artralgias, dolor
abdominal, hipertensin, insuficiencia renal, disfuncin neurolgica etc.....
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Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutneas?
Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infeccin urinaria
Hipertensin arterial de inicio brusco o reciente Una sinusitis crnica o infiltrados pulmonares
nodulares en un paciente seriamente enfermo
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Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutneas?
Cefalea y/o prdida brusca de la visin. Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o
medular en un paciente joven.
Vasculopata retiniana en ausencia de diabetes o hipertensin.
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Presentacin Clnica
Cmo sospechar vasculitis en ausencia de lesiones cutneas?
Mononeuritis mltiple Prpura palpable. Combinacin de involucro a varios rganos en
particular pulmn y rin (sndrome pulmn-rin).
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Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener Vasculitis necrotizante granulomatosa Cursa con sinusitis, otitis, ndulos pulmonares y
glomerulonefritis.
- Artritis
- Prpura
- Escleritis/escleromalacia
- Neuropata
- Miocarditis
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Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener
Perforacin de paladar Nariz en silla de montar
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Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener
Estenosis subgltica
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Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener
Escleritis Prpura
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Sinusitis > 95% de los pacientes
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Caverna
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TACAR Fase Inspiratoria
Caverna
Involucro pulmonar en 85%
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TACAR Fase Inspiratoria
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GN crescntica Sedimento urinario
Involucro renal en 80% 20% al momento de diagnstico
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Proptosis por pseudo tumor orbitario
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Con Gadolinio
Proptosis por pseudo tumor orbitario
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Presentacin Clnica
Granulomatosis de Wegener Hallazgos en paraclnicos:
- Sedimento urinario activo- Incremento de creatinina y azoados- VSG y PCR elevadas- BH con leucocitosis, trombocitosis y anemia- ANCA
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Antgenos diana en GW
Anti-MPO
Anti-PR3
p-ANCA
c-ANCA75-90%
5-20%
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ANCA: patrones de IFI
c-ANCA p-ANCA
GW PAM/ChS
Anti-PR3 Anti-MPOConfirmacin
ELISA
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Presentacin Clnica
Criterios clasificacin GW ACR 1990 modificados1. Inflamacin oral o nasal (rinorrea sanguinolenta o
purulenta, ulceras orales)
2. Radiografa de trax anormal (ndulos, cavidades o infiltrados)
3. Sedimento urinario: cilndros eritrocitarios o hematuria
4. Presencia de inflamacin granulomatosa
5. Presencia de PR3, c-ANCA
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H&E 40x
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H&E 100x
Granuloma
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Presentacin Clnica
Poliangetis Microscpica Vasculitis necrotizante pauciinmune que cursa con
venulitis, arteritis y capilaritis
Principalmente en varones, edad promedio 40-50 aos La gran mayora de los pacientes desarrollan una GN
necrotizante el cual suele acompaarse de hemorragia pulmonar (sndrome pulmn-rin).
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Hemorragia Alveolar Difusa
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TACAR
Vidrio despulido reas consolidacin
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Macrfagos cargados de hemosiderina
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Capilaritis pulmonar y hemorragia
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Glomerulonefritis necrotizante
Cilndro eritrocitario
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Prpura con exulceracin y necrosis
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Eritema palmar y pstula
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Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss Vasculitis alrgica granulomatosa Cursa con la triada: asma de inicio en el adulto,
eosinofilia y vasculitis
Otros datos acompaantes son infiltrados pulmonares, miocarditis, nefritis intersticial o franca GN.
Suelen presentar los pacientes mononeuritis mltiple o neuropata sensitiva
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Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss
Infiltrados pulmonares
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Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss
Hipereosinofilia
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Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-Strauss
Prpura Parlisis cubital
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Presentacin Clnica
Sndrome de Churg-StraussGranulomatosis
eosinoflica
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Presentacin Clnica
Criterios de clasificacin de ChS1. Asma de inicio tardo
2. Eosinofilia > 10%
3. Mono/polineuropata
4. Infiltrados pulmonares migratorios/transitorios
5. Biopsia con eosinfilos extravasculares
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Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad Forma de vasculitis que se presenta con mayor
frecuencia en adultos en misma proporcin H:M
Presentan prpura palpable, mculas purpricas, placas, pstulas, pueden desarrollarse lceras principalmente con distribucin en miembros inferiores
Fiebre de bajo grado, artralgias y hematuria microscpica pueden acompaar a la dermatosis
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Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad Generalmente es autolimitado y al retirar la causa que
pudo ser el desencadenante (medicamentos)
- Propiltiouracilo, hidralazina, alopurinol, cefalosporinas, etc.
Tratamiento es con corticoesteroides, prednisona (PDN), en casos refractarios se puede utilizar azatioprina (AZA).
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Presentacin Clnica
Vasculitis alrgica o por hipersensibilidad
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Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein Forma especial de vasculitis alrgica, se presenta con
mayor frecuencia en nios, sin embargo puede afectar a adultos en cualquier edad
Usualmente se relaciona con la presencia de depsitos de IgA en piel, intestino y rion
La presentacin clsica es: prpura, artritis, dolor abdominal, sangrado gastrointestinal y glomerulonefritis
Triada clsica se presenta en el 80% de los casos
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Presentacin Clnica Prpura de Henoch-Schnlein
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Presentacin Clnica Prpura de Henoch-Schnlein
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Presentacin Clnica
Prpura de Henoch-Schnlein Se emplea PDN oral para sntomas GI y articulares, sin
embargo en manifestaciones renales es necesario pulsos de metilprednisolona (MPD) y plasmafresis
Pacientes que experimentan sndrome nefrtico/nefrtico tiene mayor riesgo de desarrollar hipertensin
Generalmente tiene un curso autolimitado, sin embargo puede tener un curso crnico y recidivante
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Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial Se caracteriza por la presencia de lesiones dermicas
urticariformes y artralgias
Tiene una relacin hombre/mujer 2:1 La edad de presentacin es entre 40-50 aos Las lesiones drmicas son indistinguibles de los
habones de la urticaria clsica con excepcin de su duracin (das y no horas como en la urticaria) y generalmente son dolorosas y NO pruriginosas.
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Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial Pacientes que experimentan hipocomplementemia
tienden a desarrollar ms sntomas sistmicos, tienden a desarrollar ANA positivos y virar a LEG
No hay mejora con el uso de antihistamnicos Se emplean para tratamiento: indometacina,
hidroxicloroquina (HCQ), colchicina, ciclosporina A, dapsona y AZA
Generalmente presenta un curso benigno.
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Presentacin Clnica
Vasculitis urticarial
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Presentacin Clnica
Crioglobulinemia Las crioglobulinas con inmunoglobulinas que
precipitan con el fro
Es ms frecuente en varones Son divididas en tres tipos
- I. Monoclonal - Linfoproliferativos- II. Mixta (Monoclonal y policlonal) - Hepatitis B y C- III. Policlonal - Autoinmunidad (LEG/AR)
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Presentacin Clnica
Crioglobulinemia Las crioglobulinas mixtas estn asociadas a:
- Enfermedade autoinmunes- Infecciones- Trastornos linfoproliferativos- Infecciones por virus hepatitis B y C
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Presentacin Clnica
Crioglobulinemia Se caracteriza por presentar:
- Lesiones purpricas- Poliartralgias- Debilidad- Enfermedad renal progresiva- Transaminasemia- Menos frecuente: Raynaud, neuropata, edema, HTA.
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Presentacin Clnica
Crioglobulinemia
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Presentacin Clnica
Crioglobulinemia La principal causa de muerte es el desarrollo de
insuficiencia renal e infecciones
Tratamiento es en base a PDN, CFM y plasmafresis
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Presentacin Clnica
Otros tipos... Prpura hipergamaglobulinmica Eritema elevatum diutinum Granuloma facial Vasculitis linfoctica
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Tratamiento de VANCA
Induccin Consolidacin Mantenimiento
Mes0 3 (-6) 6 (-9) 9 12 18
PDN
CFM 2 mg/kg/da
MTX
CFM 13-15 mg/kgA.
B.
C.
AZA o MTX
AZA o MTX
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Tratamiento VANCA
Prednisona 1 mg/kg/daMetilpredsolona 1 gramo IV por da por 3-5 dasMetotrexate 15-25 mg/semanaCiclofosfamida 2 mg/kg/daAzatioprina 2 mg/kg/diaProfilaxis para P. jirovechi
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 445-453.
Bosch X. JAMA 2007; 298(6): 655-669.
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Granulomatosis de Wegener
Alternativas de tratamiento por ORL- Infiltracin glucocorticoides intralesionales- Dilatacin con broncoscopa rgida- Infiltracin con Mitomicina C intralesional +
dilatacin quirrgica
- Terapia lser con dixido de carbono o Nd:YAG- Laringotraqueoplasta.
Hoffman G. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 29-36.
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Tratamiento VANCA
Alternativas de tratamiento- Mofetil micofenolato- Leflunomida- Deoxyspergualina- Recambios plasmticos- Gammaglobulina IV- Terapia biolgica (anti-TNF y deplecin de clulas B)
Jayne D. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23: 379-389.
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Pueden remedar vasculitis
Mimos en vasculitis:- Endocarditis infecciosa.
- mbolos ateromatosos (mbolos por colesterol).
- Mixoma auricular, linfoma angioinmunoblstico, intravasculares
- Ergotismo.
- Coartacin congnita de la aorta.
- Displasia fibromuscular
- Tromboangetis obliterante (Buerguer)
- Perniosis (sabaones)