i
VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES
DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y
SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE
RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S)
MAYRA ALEXANDRA CHIGUANO CHALACO
MIRIAM AMPARO ERAZO ERAZO
ANA LUCÍA TULCANAZA VELASCO
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial
para optar por el Título de Especialistas
en Radiodiagnóstico e Imagen
QUITO, OCTUBRE, 2014
ii
VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES
DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y
SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE
RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S)
DRA. DARIA VALERIA SAMANIEGO PONTÓN
DIRECTORA DE TESIS
DR. JOSÉ ESTÉFANO RIVERA BUSE
ASESOR METODOLÓGICO
QUITO, OCTUBRE, 2014
iii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR
Por la presente dejo constancia que he leído el Proyecto de Trabajo de Tesis,
presentado por las doctoras Mayra Alexandra Chiguano Chalaco, Miriam Amparo
Erazo Erazo y Ana Lucía Tulcanaza Velasco para optar por el Título o Grado de
especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen, cuyo título tentativo es: VARIANTES
ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON
TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS
CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S), en tal virtud, acepto asesorar a las
doctoras, en calidad de Tutora, durante la etapa del desarrollo del trabajo de grado
hasta su presentación y evaluación.
En la ciudad de Quito, 2014
Dra. Daria Samaniego
iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es):Dra Mayra Alexandra Chiguano Chalaco, Dra Miriam Amparo Erazo Erazo,
Dra Ana LucìaTulcanaza Velasco.
Correo electrónico personal:[email protected], [email protected],
Título de la obra:Variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticados con tomografía
computada multicorte y su relación con el diagnóstico clínico-radiológico de rinosinusitis en dos
centros hospitalarios 2014 (VAST-S)
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos
De preferencia utilizar descriptores en Ciencias de la Salud DECS:
http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Variantes anatómicas, Senos paranasales, Rinosinusitis, tomografía computada.
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotras, Mayra Chiguano, Miriam Erazo, y Ana Tulcanaza en calidad de autoras del trabajo de
investigación o tesis realizada sobre: VARIANTES ANATOMICAS DE SENOS PARANASALES
DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACION CON EL
DIAGNOSTICO CLINICO-RADIOLÒGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS CENTROS
HOSPITALARIOS 2014 (VAST-S), por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL
ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta
obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autoras nos corresponden, con excepción de la presente autorización,
seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás
pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
Mayra Chiguano Miriam Erazo Ana Tulcanaza
Nombre y Firma
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo
en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
3.- Formato digital (CD):
2.- Autorización
1.- Identificación del Documento y Autor
v
DEDICATORIA
A Dios por darme la vida y permitirme a través de esta valiosa profesión brindar
ayuda a las personas que la necesitan.
A mis padres y hermanos por el esfuerzo, cariño y apoyo incondicional que me
brindan cada día.
A Saúl, mi esposo, un gran hombre que Dios puso en mi camino, con su amor y
comprensión me ha impulsado a ser mejor cada día.
A mis queridos profesores que a lo largo de la carrera universitaria me han
transmitido sus amplios conocimientos y sabios consejos.
A mis amigos con los que compartí mis mejores años universitarios, a quienes los
llevo en el corazón.
MAYRA CHIGUANO
vi
DEDICATORIA
A mi madre, porque gracias a ella soy lo que soy, dándome ejemplos dignos de
superación y entrega, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre estuvo
impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y porque el orgullo que
sienten por mí, fue lo que me hizo ir hasta el final.
A mi hijo por ser el motor que impulsa mi vida, él fomenta en mí, el deseo de
superación y el anhelo de triunfo, por él me preparo para los retos que pone la vida,
a él le dedico cada una de estas páginas.
A mi esposo por cuidar de nuestro hijo y darme el tiempo para realizarme
profesionalmente.
MIRIAM ERAZO
vii
DEDICATORIA
A Dios por bendecirme y ser mi luz en cada paso que doy.
A mis padres, orgullo de mi vida, quienes han sido mi guía y fortaleza para alcanzar
mis sueños, gracias por permitirme llegar hasta aquí y culminar una meta más a
nivel profesional.
A mis hermanos, por confiar siempre en mí, por sus palabras de aliento cuando me
sentía rendida, por motivarme a seguir superándome cada día.
A mi novio, parte importante de mi vida, gracias por tu amor incondicional y
paciencia, por tu ayuda en este proyecto.
ANA TULCANAZA
viii
AGRADECIMIENTO
Después de varios meses de arduo trabajo, aportando todo nuestro esfuerzo,
dedicación y sobre todo manteniendo la armonía grupal, hoy se ve plasmado
nuestro tan añorado objetivo, es por ello que no podemos dejar de agradecer.
Al Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique
Garcés por permitirnos el ingreso y facilitarnos con todas las herramientas
requeridas para la ejecución de la tesis.
A nuestra Directora de tesis, Dra Daria Samaniego quien desde el inicio de este
proyecto nos brindó su apoyo incondicional.
Al Dr. José Rivera, Asesor Metodológico que con cada una de sus valiosas
aportaciones científicas hicieron posible la culminación de éste, nuestro sueño.
A nuestros maestros, quienes a lo largo de la carrera nos impartieron sus
conocimientos, experiencias y sabios consejos.
A los licenciados de imagen Pilar Andrade, Jackeline Silva y en especial a Saúl
Toscano, que de forma desinteresada y comprometidos con nuestro proyecto nos
colaboraron en la recolección y almacenamiento de datos.
MAYRA CHIGUANO, MIRIAM ERAZO Y ANA TULCANAZA
ix
TABLA DE CONTENIDO
VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS
CENTROS HOSPITALARIOS. 2014 (VAST-S) ................................................... i
CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ............................................................. iii
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL............................................ iv
DEDICATORIA ................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ......................................................................................... viii
TABLAS ............................................................................................................ xiii
GRÁFICOS ....................................................................................................... xiii
RESUMEN ....................................................................................................... xiv
ABSTRACT ....................................................................................................... xv
INTRODUCCION ............................................................................................... 1
CAPITULO I ....................................................................................................... 2
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 2
1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................ 5
1.3.- INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................ 5
1.4.- HIPÓTESIS ................................................................................................ 6
1.5.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 6
1.5.1.- OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 6
1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 6
1.6.- JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 7
CAPITULO II .................................................................................................... 10
2.- MARCO TEÓRICO ...................................................................................... 10
2.1.- Antecedentes de la Investigación y Epidemiología .................................. 10
2.2.- Fundamentación Teórica o Bases Técnicas ............................................. 11
2.2.1.- Historia de los Senos Paranasales ....................................................... 11
2.2.2.- Embriología de los Senos Paranasales................................................. 11
2.2.3.- Fisiopatología de los Senos Paranasales y su Relación con Variantes
Anatómicas y Sinusitis ..................................................................................... 12
2.2.3.1.- Mecanismos de Defensa Frente a las Infecciones ............................. 15
2.2.3.2.- Mecanismos Tisulares de Defensa Frente a las Infecciones .............. 16
x
2.2.4.- Neumatización de los Senos Paranasales ............................................ 17
2.2.4.1.- Neumatización del Seno Maxilar ........................................................ 17
2.2.4.2.- Neumatización de las Celdillas Etmoidales ........................................ 18
2.2.4.3.- Neumatización del Seno Esfenoidal ................................................... 19
2.2.4.4.- Neumatización del Seno Frontal ........................................................ 20
2.2.5.- Anatomía de los Senos Paranasales..................................................... 21
2.2.5.1.- Anatomía de la Cavidad Nasal ........................................................... 21
2.2.5.2.- Anatomía del Proceso Uncinado y Seno Maxilar ............................... 23
2.2.5.3.- Anatomía del Seno Maxilar ................................................................ 23
2.2.5.4.- Anatomía del Laberinto Etmoidal ....................................................... 24
2.2.5.5.- Anatomía del Seno Esfenoidal ........................................................... 25
2.2.5.6.- Anatomía del Seno Frontal ................................................................. 26
2.2.6.- Variantes Anatómicas de los Senos Paranasales ................................. 27
2.2.6.1.- Variantes del Septum Nasal ............................................................... 27
2.2.6.2.- Variantes del Cornete Medio .............................................................. 28
2.2.6.3.- Variantes de la Apófisis Unciforme ..................................................... 29
2.2.6.4.- Neumatización Extensa de los Senos ................................................ 30
2.2.6.5.- Variaciones de las Celdillas Etmoidales ............................................. 31
2.2.6.6.- Variantes de los Senos Maxilares ...................................................... 34
2.3.- Rinosinusitis ............................................................................................. 34
2.3.1.- Definición .............................................................................................. 34
2.3.2.- Clasificación Clínica .............................................................................. 35
2.3.2.1.- Rinosinusitis Aguda ............................................................................ 36
2.3.2.1.1.- Fisiopatología y Factores Predisponentes ...................................... 36
2.3.2.1.2.- Diagnóstico ..................................................................................... 37
2.3.2.1.2.1.- Signos y Síntomas ....................................................................... 37
2.3.2.1.2.2.- Examen Físico.............................................................................. 37
2.3.2.1.2.3.- Modalidades de Imagen ............................................................... 38
2.3.2.1.2.3.1.- Radiografía de Senos Paranasales ........................................... 38
2.3.2.1.2.3.2.- Tomografía Computarizada ....................................................... 39
2.3.2.1.2.3.3.- Resonancia Magnética .............................................................. 44
2.3.2.1.2.3.4.- Ultrasonido ................................................................................ 44
2.3.2.1.3.- Tratamiento ..................................................................................... 45
2.3.2.2.- Rinosinusitis Crónica .......................................................................... 46
xi
2.3.2.2.1.- Definición ........................................................................................ 46
2.3.2.2.2.- Fisiopatología y Factores Predisponentes ...................................... 47
2.3.2.2.3.- Diagnóstico ..................................................................................... 48
2.3.2.2.3.1.- Signos y Síntomas ....................................................................... 48
2.3.2.2.3.2.- Examen Físico.............................................................................. 49
2.3.2.2.3.3.- Modalidades de Imagen ............................................................... 50
2.3.2.2.4.- Tratamiento ..................................................................................... 54
2.3.3.- Complicaciones ..................................................................................... 54
2.3.4.- Definición de Términos Básicos ............................................................ 57
CAPITULO III ................................................................................................... 59
3.- MARCO METODOLÓGICO ........................................................................ 59
3.1.- Nivel de la Investigación........................................................................... 59
3.2.- Diseño de la Investigación ....................................................................... 59
3.3.- Método de la Investigación ....................................................................... 59
3.4.- Población y Muestra ................................................................................. 59
3.5.- Criterios de Inclusión ................................................................................ 61
3.6.- Criterios de Exclusión............................................................................... 61
3.6.- Matriz de Variables ................................................................................... 62
3.7.- Definición y Operacionalización de Variables ........................................... 63
3.8.- Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información .................... 71
3.9.- Aspectos Éticos ........................................................................................ 72
3.10.- Fundamentación Legal ........................................................................... 72
3.11.- Técnicas de Procesamiento y Análisis de la Información ....................... 72
CAPÍTULO IV ................................................................................................... 73
4.- MARCO ADMINISTRATIVO ........................................................................ 73
4.1.- Viabilidad del Problema de Investigación ................................................. 73
4.1.1.- Recursos Materiales.............................................................................. 73
4.1.2.- Talentos Humanos ................................................................................. 73
4.1.3.- Recursos Técnicos ................................................................................ 74
4.1.4.- Conflicto de Intereses ............................................................................ 74
4.1.5.- Recursos Financieros............................................................................ 75
4.2.- Cronograma ............................................................................................. 76
CAPITULO V .................................................................................................... 77
xii
RESULTADOS Y ANÁLISIS ............................................................................. 77
CAPITULO VI ................................................................................................... 99
DISCUSIÓN ..................................................................................................... 99
6.2.- Limitaciones del Estudio ......................................................................... 102
CAPITULO VII ................................................................................................ 103
CONCLUSIONES ........................................................................................... 103
CAPITULO VIII ............................................................................................... 104
RECOMENDACIONES .................................................................................. 104
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................. 105
ANEXOS ........................................................................................................ 115
A) CONSENTIMIENTO INFORMADO ......................................................... 116
B) FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS .................................... 117
xiii
TABLAS
TABLA N° 1. Categorías clínicas de rinosinusitis ............................................. 35
TABLA N° 2. Factores de riesgo ....................................................................... 37
TABLA N° 3. Síntomas asociados con diagnóstico de RS................................ 38
TABLA N° 4. Patrones de patología inflamatorio nasosinusal .......................... 41
TABLA N° 5.- Sinusitis complicada ................................................................... 56
GRÁFICOS
GRÁFICO N° 1. Desarrollo del seno frontal y maxilar ...................................... 18
GRÁFICO N° 2. Desarrollo de las celdillas etmoidales y senos esfenoidales .. 19
GRÁFICO N° 3. Meatos y cornetes, flechan blancas indican los cuatro meatos
......................................................................................................................... 23
GRÁFICO N° 4. A. Desviación del tabique nasal, B. Espolón óseo septal ...... 27
GRÁFICO N° 5. A. Concha bullosa (derecha) y concha lamellar (izquierda). B.
Concha bullosa extensa bilateral ...................................................................... 28
GRÁFICO N° 6. Cornete paradójico (flechas) .................................................. 29
GRÁFICO N° 7. Neumatización de la apófisis unciforme ................................. 30
GRÁFICO N° 8. Clasificación de Landsberg y Friedman de la inserción superior
de la apófisis unciforme .................................................................................... 30
GRÁFICO N° 9. A. Extensa Neumatización del seno esfenoidal. B.
Neumatización de la apófisis crista galli ........................................................... 31
GRÁFICO N° 10. A. Celdilla de Haller, B. Celdilla de Agger Nassi ................... 32
GRÁFICO N° 11. A. Celdilla de Onodi. B. Bulla frontal ..................................... 33
GRÁFICO N° 12. Ostium Accesorio ................................................................. 34
GRÁFICO N° 13. Anatomía .............................................................................. 42
GRÁFICO N° 14. Sinusitis aguda ..................................................................... 43
GRÁFICO N° 15. Sinusitis crónica ................................................................... 43
GRÁFICO N° 16. Poliposis nasosinusal ........................................................... 52
GRÁFICO N° 17. Sinusitis micótica alérgica .................................................... 53
xiv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE RADIODIAGNOSTICO E IMAGEN
VARIANTES ANATÓMICAS DE SENOS PARANASALES DIAGNOSTICADAS
CON TOMOGRAFÍA COMPUTADA MULTICORTE Y SU RELACIÓN CON EL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE RINOSINUSITIS EN DOS
CENTROS HOSPITALARIOS. 2014
Autoras: MD. Mayra Alexandra Chiguano Chalaco
Dra. Miriam Amparo Erazo Erazo
MD. Ana Lucía Tulcanaza Velasco
Directora: Dra. Daria Samaniego Fecha: Octubre 2014
RESUMEN
Antecedentes: La Rinosinusitis es la inflamación de uno o varios senos
paranasales. En la práctica médica es común encontrar variantes anatómicas mediante exámenes tomográficos en los pacientes con enfermedad rinosinusal. Pocos estudios han definido cuantitativamente la influencia de cada variable y su relación con la enfermedad rinosinusal. Con el advenimiento de la tomografía computada multicorte y la mejor definición anatómica de las cavidades nasales existe mayor interés mundial para su valoración. Metodología: El presente estudio tuvo por objeto determinar la prevalencia de
variantes anatómicas de los senos paranasales y su concordancia entre datos clínicos y hallazgos radiológicos de rinosinusitis, para lo cual se realizó un estudio epidemiológico descriptivo transversal analítico en dos centros hospitalarios de Quito, en el período comprendido de mayo-agosto del 2014. Se incluyeron en el estudio pacientes con sintomatología rinosinusal mayores de dieciocho años de edad, criterios de exclusión fueron edad menor de dieciocho años, antecedentes de traumatismos o tratamiento quirúrgico, antecedente de tumores de las cavidades nasales. Previamente se obtuvo el consentimiento informado. El equipo de investigación diseñó un formulario de recolección de datos. Una vez obtenidos los estudios. Los datos obtenidos se procesaron en una base de datos y se analizó en el programa EPI INFO 7.0. Resultados: De los 423 pacientes incluidos en el estudio, la distribución fue
equitativa para los dos sexos. El rango de edad comprendió entre 18 a 93 años,
xv
con un promedio de 44 años. Obstrucción nasal fue el síntoma con más frecuencia de presentación (82.7%). El 80% presentó criterios clínicos para diagnóstico de rinosinusitis. De 224 pacientes con hallazgos radiológicos de rinosinusitis, el 76% tuvo criterios diagnósticos de rinosinusitis clínica. Los pacientes con mayor frecuencia de rinosinusitis clínico-radiológica fueron los que presentaron desvío septal, seguidos de los que tuvieron bulla etmoidal, Agger Nassi y espolón óseo. El riesgo relativo de que un paciente con desviación septal pueda padecer la enfermedad es de 1.7 veces (RR IC 95%: 1.73 (1,1-2,65); p=0.003). Conclusiones: El desvío septal fue la variante anatómica con mayor frecuencia
encontrada. El riesgo de presentar rinosinusitis en pacientes con desvío septal es 1.7 veces mayor. No se puede establecer una asociación estadísticamente significativa entre poseer variantes anatómicas y los hallazgos radiológicos de rinosinusitis ni entre la relación de presentar síntomas clínicos y de encontrar hallazgos radiológicos de rinosinusitis. Palabras clave: Variantes Anatómicas, Senos Paranasales, Rinosinusitis, Tomografía Computada Multicorte.
ABSTRACT
Background: Rhinosinusitis is the swelling of one or several sinuses. It is common,
in medical practice, to encounter anatomic variants by using CT scans in patients with sinus diseases. Few studies have quantitatively defined the influence of each variant, and its relationship with sinus disease. With the advent of multislice computed tomography and a better anatomic definition of nasal cavities, worldwide concern on their assessment has grown. Methodology: The objective of this study was to determine the prevalence of
anatomic variants in sinuses and their concordance with clinical and radiological rhinosinusitis findings, for which, an epidemiological, cross-sectional, and analytical study was performed at the Specialties Hospital of the Armed Forces, and at “Dr. Enrique Garcés” Hospital, in Quito, during the period between May and August of 2014. This study included patients with rhinosinusitis symptoms over the age of 18; the exclusion criteria included an age under 18, history of trauma or surgical intervention, and history of tumors in the nasal cavities. Informed consent was previously granted. The research team designed a data-collection form, and once the results were in, the data obtained was processed using a database and analyzed with EPI INFO 7.0 software. Results: From the 423 patients included in this study, distribution was even for both
genders. The age ranged between 18 and 93 years old, with an average age of 44. Nasal obstruction was the most frequent symptom, with an 82.7% incidence. Eighty percent of the patients presented clinical criteria for a rhinosinusitis diagnosis. Seventy-six percent of the 224 patients with radiological findings consistent with rhinosinusitis had deviated septum, followed by patients with bulla ethmoidalis,
xvi
Agger Nasi and bone spurs. The relative risk for a patient to suffer rhinosinusitis is 1.7 times higher for those with a deviated septum (RR CI95%: 1.73 (1.1 – 2.65); p=0.003). Conclusions: A deviated septum was the most frequent variant found. The risk of
suffering rhinosinusitis is 1.7 times higher in patients with a deviated septum. No significant statistical association could be established between anatomic variants and radiological rhinosinusitis findings, nor between showing clinical symptoms and radiological rhinosinusitis findings. KEYWORDS: ANATOMIC VARIANTS, SINUSES, RHINOSINUSITIS, MULTISLICE
COMPUTED TOMOGRAPHY.
I CERTIFY that the above and foregoing is a true and correct translation of the original document in Spanish. Silvia Donoso Acosta Certified Translator ID.: 0601890544
VAST-S
1
INTRODUCCION
La rinosinusitis (RS) es un problema de salud pública, afectando a cerca de 31
millones de habitantes cada año en Estados Unidos, en Ecuador no existen
datos estadísticos, pero es un problema común dentro de las causas de
consulta externa, generando gran demanda de pedidos radiológicos muchas
veces innecesarios, lo cual impacta de forma directa en los costos de la
prestación de salud.
La RS es causada por la obstrucción del movimiento mucociliar normal de los
senos paranasales (SPN) principalmente a nivel del etmoides anterior y del
complejo osteomeatal, por lo que un buen conocimiento de la anatomía normal
así como de sus variantes anatómicas ayuda a comprender la fisiopatología en
especial en los casos de difícil manejo. La anatomía nasal varía
significativamente de paciente a paciente y podría tener relación con RS en la
población general; la significancia de estas alteraciones es determinada por su
efecto sobre el drenaje de los senos paranasales (SPN).
Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas
sinusales y la incidencia de RS. Sin embargo esto no siempre se describe en
otros estudios, las variantes anatómicas son comunes y necesitan ser
evaluadas con tomografía computada (TC), algunas de ellas pueden aumentar
el riesgo de complicaciones quirúrgicas, y esta condición anatómica puede
llevar a un manejo inadecuado en pacientes con RS por recidiva y recurrencia,
por lo que esta información mejora el diagnóstico radiológico que le permita al
médico especialista tomar en cuenta estos aspectos con el fin de realizar un
manejo integral.
Este trabajo pretende establecer la prevalencia de las variantes anatómicas de
los SPN en la población estudiada y evaluar su asociación con RS, además de
determinar la concordancia clínico-radiológica analizando los estudios
tomográficos que indican presencia de la variante o hallazgos sugestivos de la
enfermedad.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
2
CAPITULO I
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La RS definida como la inflamación de la mucosa y/o de los SPN, de acuerdo a
un análisis del 2008 por la National Health Interview Survey data afecta a 1 de
cada 7 adultos. (Pleis JR, 2009).
La RS es una de las enfermedades más prevalentes en los Estados Unidos,
afectando apersonas de todas las edades. La prevalencia general de RS en los
Estados Unidos es de 146 por cada 1000 habitantes. Por razones
desconocidas, la incidencia de esta enfermedad parece ir en aumento cada
año. Esto se traduce en una estimación conservadora de 18 hasta 22 millones
de visitas al médico en los Estados Unidos cada año y un costo directo del
tratamiento entre tres y cinco millones de dólares anuales aproximadamente.
La RS es la quinta enfermedad más común tratada con antibióticos. (B Itzhak,
2014).
Los médicos de atención primaria prescriben antibióticos en un 85-98% en
pacientes con sospecha de RS alimentada por experiencias de los pacientes,
expectativas y demandas. (Gonzales R, 1999). Aunque numerosos estudios
han investigado el tratamiento con antibióticos de RS aguda, pocos han sido
capaces de demostrar un beneficio significativo. (Leggett JE, 2004) (Van
Buchem FL, 1997). Un meta-análisis informó que dos tercios de los sujetos con
RS experimentaron una mejoría espontánea o cura sin recibir antibióticos. (de
Ferranti SD, 1998). El uso excesivo de antibióticos a menudo se ha
correlacionado con un aumento de resistencia (Seppälä H K. T., 1995)
(Nissinen A, 1995); sin embargo esta puede ser reversible cuando el uso de
antibióticos se restringe. (Seppälä H K. T.-V., 1997). Los países donde la
prescripción antibiótica es más reservada tienen tasas relativamente bajas de
resistencia a los antibióticos. (Goossens H, 2005). Estos hallazgos apoyan el
VAST-S
3
objetivo de la práctica clínica general que es centrarse en el alivio de los
síntomas, disminuir la inflamación local y mejorar el drenaje de los SPN. (Ryan
D, 2008).
En encuestas a pacientes en los Estados Unidos encontraron una prevalencia
del 15%-16% de RS (Collins JG, 1997); sin embargo, una prevalencia de sólo el
2% se encuentra utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades,
novena revisión (CIE-9). (Shashy RG, 2004.) En estudios realizados en
Canadá, Corea, Escocia, Europa, y Sao Paulo, la prevalencia de RS oscila
entre1% -11%. (Chen Y, 2003).
En nuestro país en el año 2012 la prevalencia de egresos hospitalarios de
pacientes con RS crónica es del 0.043 x 1000 habitantes, es decir 4.3 casos
por mil habitantes. (INEC, 2012). En un estudio realizado en Cuenca en el 2012
encontró una prevalencia de RS del 69.8% en población general sin describir si
existe o no relación con las variantes anatómicas. (Chambay R, 2013).
Varios autores han evaluado la relación entre las variantes anatómicas
sinusales y la incidencia de RS sin embargo, algunos clínicos desconocen esta
relación, de allí la importancia para el profesional de radiología de describir las
variantes anatómicas. (Fadda G, 2012). Ahmed W, et al en enero del 2013
demostraron que cerca del 70% de los pacientes estudiados presentaron
variantes anatómicas siendo la variante más frecuente la desviación del tabique
nasal en un 53%. (Ahmed W, 2013).
Por otro lado, el estudio de Stallman, et al, publicado en octubre del 2004 no
encontró correlación entre la presencia de concha bullosa y sinusitis, tampoco
encontró correlación entre el desvío septal y sinusitis. (Stallman J, 2004).
Ameri, et al, en un estudio publicado en junio del 2005 reveló que entre todas
las variantes de SPN observadas, la concha bullosa del cornete medio y la
desviación septal se asociaron con la ocurrencia de RS crónica. (Ameri A,
2005).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
4
Fadda G, et al en un estudio realizado en el 2012 con 200 pacientes
encontraron que el 67.7% de los pacientes con RS fueron hombres y el 39.3%
mujeres. El análisis tomográfico demostró un 75% de sinusitis maxilar bilateral
y la variante anatómica más común observada es la desviación del septum
nasal en un 58%. Adicionalmente encontraron una correlación estadísticamente
significativa (p < 0.01) entre la desviación septal y la sinusitis maxilar izquierda,
concha bullosa bilateral y sinusitis maxilar bilateral, desviación del proceso
uncinado derecho y bilateral medial fue asociado con sinusitis etmoidal derecha
y bilateral anterior, celdilla de Haller derecha y sinusitis maxilar ipsilateral,
celdilla de Haller izquierda y sinusitis maxilar ipsilateral y celdilla de Haller
bilateral con sinusitis maxilar bilateral, bulla etmoidal hipertrófica derecha y
bilateral y la sinusitis etmoidal anterior bilateral e ipsilateral, celdilla de Agger
Nassi derecha e izquierda con sinusitis frontal homolateral. (Fadda G, 2012).
Kaplanoglu Hatice, et al en un estudio publicado en marzo del 2013 encontró
que la variante anatómica más frecuente fue la desviación del septum nasal en
un 81.1%. (Kaplanoglu H, 2013).
Existe mucha incertidumbre con respecto a este tema por lo que se justifica
realizar la investigación en población ecuatoriana seleccionada con el fin
obtener resultados más cercanos a nuestra realidad que sean útiles para el
manejo de nuestros pacientes.
La TC multicorte es considerada como el estudio de imagen gold standar en
RS, misma que permite la valoración del engrosamiento difuso de la mucosa,
cambios óseos, o la formación de niveles aire-líquido. (Rachel B, 2013).
A diferencia de la radiografía simple, la TC de SPN muestra un excelente
detalle anatómico de los tejidos blandos y óseos, ayuda en el diagnóstico y da
detalles de la anatomía y las variantes anatómicas de los SPN para una cirugía
segura. (Mohammad A, 2013).
VAST-S
5
1.2.- FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
La variabilidad anatómica de los senos paranasales en la población adulta
podría guardar relación con la mayor frecuencia de rinosinusitis, lo cuál puede
ser evaluado mediante tomografía multicorte, pudiendo relacionarse con la
recurrencia o cronicidad de algunos procesos patológicos inflamatorios de la
mucosa de los senos paranasales.
1.3.- INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Cuál será la prevalencia de las variantes anatómicas de los senos
paranasales en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés con diagnóstico clínico-radiológico de
rinosinusitis?
¿Cuál es la prevalencia de rinosinusitis con diagnóstico clínico y radiológico en
los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Hospital
Dr Enrique Garcés?
¿Cuál será la concordancia de los datos clínicos y hallazgos radiológicos de
rinosinusitis en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés?
¿Cuál es la prevalencia de variantes anatómicas diagnosticadas con TC
computada multicorte según el sexo?
¿Cuál es la prevalencia de rinosinusitis diagnosticada clínica y radiológica
según el sexo?
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
6
1.4.- HIPÓTESIS
Las variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticadas con tomografía
computada multicorte se relacionan en forma directa con el diagnóstico clínico-
radiológico de rinosinusitis en pacientes del Hospital de Especialidades de las
Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés pudiendo verse afectadas por
el sexo, tiempo de evolución y gravedad de los síntomas.
1.5.- OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.5.1.- OBJETIVO GENERAL
Determinar si las variantes anatómicas de senos paranasales diagnosticadas
con TC computada multicorte tienen una relación directa con el diagnóstico
clínico-radiológico de rinosinusitis en pacientes del Hospital de Especialidades
de las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés.
1.5.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la prevalencia de variantes anatómicas de los senos
paranasales en pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés con diagnóstico clínico-radiológico de
rinosinusitis.
2. Establecer la concordancia de los datos clínicos y hallazgos radiológicos
de rinosinusitis en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés diagnosticados de la enfermedad.
3. Determinar la prevalencia de rinosinusitis con diagnóstico clínico y
radiológico en los pacientes del Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés.
VAST-S
7
4. Determinar la prevalencia de variantes anatómicas diagnosticadas con
TC computada multicorte según el sexo en los Hospitales de Especialidades de
las Fuerzas Armadas y Hospital Dr Enrique Garcés.
5. Establecer la prevalencia de rinosinusitis diagnosticada clínica y
radiológica según el sexo en los Hospitales de las Fuerzas Armadas y Hospital
Dr Enrique Garcés.
1.6.- JUSTIFICACIÓN
La RS es un problema de salud pública, por su elevada prevalencia y por las
complicaciones que pueden presentarse. Varios autores han evaluado la
relación entre las variantes anatómicas sinusales y la incidencia de RS. (Fadda
G, 2012), así mismo otros autores han descrito que la RS crónica podría
guardar relación con alteraciones anatómicas de los SPN. (Ameri A, 2005)
(Medina S, 2006).
Ahmed W, et al .en enero del 2013 encontró que cerca del 70% de los casos
presentaron variantes anatómicas. La variante más frecuente fue la desviación
del tabique nasal en un 53% (Ahmed W, 2013). El estudio de Stallman, et al.
publicado en octubre del 2004 no encontró una correlación entre la presencia
de concha bullosa y sinusitis, ni correlación entre el desvío septal o sinusitis.
(Stallman J, 2004) Ameri, et al. en un estudio publicado en junio del 2005 reveló
que entre todas las variantes paranasales observadas, la concha bullosa del
cornete medio y la desviación septal se asociaron con la ocurrencia de RS
crónica. (Ameri A, 2005).
Fadda G, et al. en un estudio realizado en el 2012 con 200 pacientes encontró
que el 67.7% de los pacientes con sinusitis fueron hombres y el 39.3% mujeres.
El análisis tomográfico demostró un 75% de sinusitis maxilar bilateral y la
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
8
variante anatómica más común observada es la desviación septum nasal en un
58%. (Fadda G, 2012).
Nuestro estudio pretende describir si existe relación entre las variantes
anatómicas de los SPN y el diagnóstico clínico-radiológico de RS en los
pacientes que acuden al servicio de Radiología de dos reconocidos centros
hospitalarios de especialidades de tercer nivel con elevada afluencia de
pacientes, que disponen de tecnología de punta en equipos de
radiodiagnóstico con estaciones de trabajo que nos permitan modificar las
imágenes para un adecuado diagnóstico de la anatomía sinusal, personal
capacitado para realizar los estudios y almacenamiento adecuado de los
mismos evitando así la pérdida de información útil.
De la misma forma este trabajo procura realizar la investigación con población
adulta ecuatoriana representativa de diferentes estratos sociales por ser estos
hospitales prestadores de servicios en salud tanto del ministerio de salud
pública así como del seguro militar los cuáles nos brindan la factibilidad técnica
y logística para llevarlo a cabo y se lo realizará en población adulta dado que el
desarrollo final de algunos de los senos paranasales se alcanza hasta después
de la pubertad. De esta manera se podrá obtener una expectativa diferente
para la descripción de los estudios de imagen en pacientes con signos y
síntomas que sugieran RS dado que muchas veces las variantes anatómicas
no se describen a profundidad o existe desconocimiento de las mismas, a su
vez los signos radiológicos que sugieren RS se observan con poca frecuencia y
la mayoría solo presenta signos inespecíficos que pueden ser observados
incluso en pacientes asintomáticos.
Determinar si existe una clara asociación entre RS y variantes de SPN en la
población ecuatoriana ayudará al médico especialista a brindar un abordaje
integral de la patología, apoyándose en la descripción radiológica del médico
radiólogo, permitiendo un adecuado diagnóstico de RS, que permita conocer si
el paciente mejorará con antibióticos o si sería necesario un tratamiento
VAST-S
9
quirúrgico, disminuyendo así la recurrencia de la enfermedad y mejorando la
calidad de vida del paciente.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
10
CAPITULO II
2.- MARCO TEÓRICO
2.1.- Antecedentes de la Investigación y Epidemiología
La RS es la inflamación de uno o varios SPN. En la práctica médica es común
encontrar variantes anatómicas mediante exámenes tomográficos en los
pacientes con enfermedad rinosinusal. Pocos estudios han definido
cuantitativamente la influencia de cada variable y su relación con la
enfermedad rinosinusal. (Arana A, 2007).
La rinosinusitis (RS) es un problema de salud pública, afectando a cerca de 31
millones de habitantes cada año en Estados Unidos, en Ecuador no existen
datos estadísticos, pero es un problema común dentro de las causas de
consulta externa.
En encuestas a pacientes en los Estados Unidos encontraron una prevalencia
del 15%-16% de RS (Collins JG, 1997); sin embargo, una prevalencia de sólo el
2% se encuentra utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades,
novena revisión (CIE-9). (Shashy RG, 2004.) En estudios realizados en
Canadá, Corea, Escocia, Europa, y Sao Paulo, la prevalencia de RS oscila
entre 1% -11%. (Chen Y, 2003).
En nuestro país en el año 2012 la prevalencia de egresos hospitalarios de
pacientes con RS crónica es del 0.043 x 1000 habitantes, es decir 4.3 casos
por mil habitantes; no hay datos de rinosinusitis aguda, ya que solo se registran
egresos hospitalarios y muchos de estos pacientes son evaluados por consulta
externa de la cual no hay datos. (INEC, 2012). En un estudio realizado en
Cuenca en el 2012 se encontró una prevalencia de RS del 69.8% en población
VAST-S
11
general sin describir si existe o no relación con las variantes anatómicas.
(Chambay R, 2013).
2.2.- Fundamentación Teórica o Bases Técnicas
2.2.1.- Historia de los Senos Paranasales
La literatura de la anatomía y fisiología de los senos se remonta a Galeno (130-
201 años DC) quien se refirió a una “porosidad” de los huesos de la cabeza.
Leonardo Da Vinci (1452-1519), cuyas clásicas secciones de la cabeza
ilustraron el antro maxilar y el seno frontal, aparentemente reconocieron la
existencia de esas cavidades como entidades funcionales separadas. Se refirió
al seno maxilar como “la cavidad del hueso que soporta la mejilla”.
Highmore (1651) fue el primero en dar una descripción detallada del seno
maxilar (Seno de Highmore). (Blanton PL, 1969).
Sin embargo, fue solamente a finales del décimo noveno siglo que la primera
descripción detallada y sistémica, anatómica y patológica de los senos
paranasales fue publicada por Zuckerkandl. (Stammberger H, 1989).
2.2.2.- Embriología de los Senos Paranasales
El seno maxilar está presente desde el tercer mes de vida intrauterina, como un
pequeño divertículo que nace del etmoides (Delgadillo J, 2005), dos meses
después hacia el quinto mes del desarrollo intrauterino, se empiezan a producir
invaginaciones de la pared nasal de los meatos medios, siendo el esbozo de lo
que serán las celdillas etmoidales, estas mismas expansiones llegan a los
huesos esfenoidales para dar lugar a los senos del mismo nombre, los senos
seguirán creciendo durante el periodo fetal y neonatal (Martínez F, 2009), el
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
12
seno maxilar en un feto de 50 mm mide 1 mm. Al nacimiento el seno
rudimentario aireado tiene 6-8 cc de volumen, se presenta como una ranura
horizontal de 8 mm de adelante hacia atrás y de 4 mm hacia afuera, ubicada
entre la órbita y la base de la apófisis ascendente del maxilar superior limitada
inferiormente por los gérmenes dentarios, el resto de los senos son aún
invaginaciones. (Delgadillo J, 2005).
2.2.3.- Fisiopatología de los Senos Paranasales y su Relación con
Variantes Anatómicas y Sinusitis
La mucosa nasal está formada por células ciliadas, salvo en la vecindad del
ostium, donde las células caliciformes son más densas. La submucosa tiene
menos glándulas túbulo-acinares y no posee vasos de capacitancia. (Eloy P,
2005).
El moco se produce en las células caliciformes y en las glándulas sero-
mucosas del corion. Está formado por una capa superficial muy espesa,
viscosa y elástica, la capa «gel», que cubre la porción distal de los cilios y la luz
del seno, y una capa profunda, muy fina, acuosa, periciliar, que rodea el polo
apical de las células y la parte baja de los cilios, que se conoce como capa
«sol». La actividad de los cilios subyacentes hace que se encuentre en
movimiento perpetuo. Su pH es de 6,5-7,8. Está formada por un 95% de agua,
un 3% de elementos orgánicos y un 2% de elementos minerales. La secreción
diaria es de 0,3 ml/kg. Su contenido en agua está controlado por la absorción
de iones de sodio y la secreción de iones de cloro, que tienen lugar mediante
sistemas activos y pasivos, de los cuáles los más relevantes son el
cotransportador Na/K/2Cl, el intercambiador Na/K y distintos canales de cloro,
potasio y sodio (Jankowski R), (Mouel, 1983).
El principal elemento orgánico del moco son las mucinas, unas glucoproteínas
de gran peso molecular (1.000 kDa) que forman una red macromolecular en la
que quedan atrapadas las partículas extrañas. Gracias a sus cadenas de
Comentado [CC1]: Por que se habla de embriología aquí???
VAST-S
13
carbohidratos, también neutralizan a microorganismos. En el moco se
encuentran así mismo albúmina, IgA secretoras, lactoferrina, lisozimas y
antioxidantes. (Melon, 1968), (Hughes EC, 1973).
Las funciones del moco consisten en tapizar, lubricar y proteger al epitelio
subyacente frente a los irritantes, determinados virus y algunas bacterias. El
moco «atrapa» a las moléculas extrañas y las inactiva (propiedades
antibacterianas, antiproteasas y antioxidantes). La misión de los cilios consiste
en sacarlo de la cavidad sinusal a través del ostium principal. (Eloy P, 2005).
El drenaje mucociliar es un mecanismo indispensable para el funcionamiento
normal de los senos. Si se altera, las secreciones se acumularán, lo que
facilitará la proliferación bacteriana secundaria. En condiciones normales,
garantiza el transporte de las partículas extrañas atrapadas en el moco hacia
las fosas nasales. Este mecanismo depende de:
- Las propiedades reológicas del moco (Melon, 1968); si el moco es
demasiado espeso, los cilios no podrán transportarlo fuera del seno. Si
es demasiado fluido, los cilios no podrán luchar contra la fuerza de
gravedad.
- El espesor de la capa periciliar; cuanto más espesa sea, menor será la
parte del cilio situada en la capa de gel del moco y menos eficaz será el
drenaje.
- Las vías de drenaje endosinusal están preestablecidas. En el seno
maxilar son múltiples, pero todas convergen en el ostium principal,
incluso aunque exista el ostium accesorio de Giraldés o se haya hecho
una meatotomía inferior. En el seno frontal, las vías de drenaje son más
complejas. Comienzan a lo largo del tabique intersinusal, siguen el techo
del seno y continúan a lo largo de la pared externa hacia el ostium
frontal. La gravedad sólo desempeña un papel accesorio.
En las fosas nasales, el drenaje mucociliar depende de varios factores: la
temperatura y el grado de humedad del aire inspirado, las variaciones de
presión relacionadas con el ritmo respiratorio, y el efecto de determinados
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
14
medicamentos (acetilcolina, simpaticomiméticos, cocaína, etc.). En los senos,
estos factores no son muy relevantes. En efecto, el aire endosinusal está poco
expuesto a las variaciones exteriores del aire ambiental, salvo cuando existen
condiciones extremas de frío o calor o cuando un ejercicio físico intenso
incrementa las fluctuaciones de la presión. (Eloy P, 2005).
El ostium es una zona de transición entre la mucosa nasal y la sinusal. El
corion se hace más fino, los lagos venosos característicos de la mucosa nasal
desaparecen, las glándulas sero-mucosas reducen su número y las células
ciliares son más escasas. Por el ostium no pasan arteriolas ni nervios, ni
existen estructuras histológicas propias de la zona. Los orificios son redondos u
ovales, sobre todo en el caso de los esfenoidales. Algunos son similares a un
conducto, en particular el «conducto naso-frontal» o del «infundíbulo» maxilar.
Los orificios ovales tienen más probabilidades de obstruirse que los
redondeados. (Eloy P, 2005).
El calibre del ostium varía mucho de unas personas a otras (Aust R, 1974), con
valores de 0,5-5 mm y una media de 2,4 mm. No hay diferencias entre los
varones y las mujeres, ni entre el tamaño del ostium y el volumen del seno
maxilar. El diámetro varía dependiendo de la posición de la persona (Aust R,
1974), (Flottes L, 1960) y disminuye en alrededor del 25% en relación con su
diámetro inicial cuando se inclina el tórax hacia atrás. La permeabilidad del
ostium es un aspecto fundamental de la fisiología del seno, con grandes
repercusiones sobre el drenaje mucociliar, el estado de la mucosa sinusal y la
composición de los gases intrasinusales. (Eloy P, 2005).
El aire que existe en el interior de los senos es el resultado de los intercambios
gaseosos que tienen lugar a través del ostium y del epitelio. Los intercambios
gaseosos a través del ostium se hacen sobre todo por difusión, y representan
las nueve décimas partes de todos los intercambios. Gracias a los movimientos
brownianos de las partículas, el gas difunde por toda la cavidad sinusal. La
difusión depende de la temperatura (agitación térmica), de la presión parcial de
los gases (concentración de las moléculas), de la densidad del gas y del
VAST-S
15
espacio muerto, representado por la comunicación nasosinusal. La mucosa
sinusal es permeable a los gases y permite intercambios entre la cavidad
sinusal y la sangre que la irriga. Si el aire sinusal no se renueva, los
intercambios gaseosos transepiteliales tienden a mantenerse en equilibrio.
(Eloy P, 2005).
Debido a los intercambios gaseosos transepiteliales, el aire intrasinusal
presenta algunas diferencias con el de la fosa nasal, con mayor concentración
de CO2 (el 2,2% en lugar del 1,7%) y menor riqueza de oxígeno (el 17,5 en
lugar del 18,8%).Cuando el ostium se obstruye, la presión parcial de oxígeno
se reduce, a la vez que asciende la presión parcial de CO2. La actividad ciliar
desciende y el moco se estanca. Se producen una proliferación bacteriana
secundaria y una hipertrofia inflamatoria de la mucosa que aumentan más aún
la obstrucción del ostium. (Eloy P, 2005).
En la sinusitis crónica se produce metaplasia del epitelio, con aumento del
número de células caliciformes. Estas alteraciones, asociadas a las anomalías
ciliares secundarias, contribuyen al mantenimiento de la enfermedad sinusal.
(Eloy P, 2005).
2.2.3.1.- Mecanismos de Defensa Frente a las Infecciones
El drenaje mucociliar es un mecanismo esencial, que depende de la cantidad y
la calidad de los cilios vibrátiles y de las propiedades reológicas del moco. El
drenaje mucociliar permite evacuar hacia las fosas nasales todas las partículas
extrañas presentes en los senos. A continuación estas partículas son captadas
por la mucosa nasal, quelas conduce hacia el cavum. La obstrucción del ostium
y las infecciones sinusales influyen sobre estos mecanismos. (Eloy P, 2005).
Los componentes del moco son otro mecanismo de defensa, el moco contiene
mucinas, IgA secretoras, lactoferrina, lisozimas y antioxidantes. Las mucinas se
encuentran en la capa superficial viscosa del moco y neutralizan los
microorganismos mediante sus cadenas de carbohidratos. Las lisozimas son
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
16
proteínas secretadas por las células serosas que poseen actividad
antibacteriana (lisis de las paredes de las bacterias gram positivas) y que
estimulan la actividad fagocítica de los leucocitos y los macrófagos. Las IgA se
sintetizan en las células plasmáticas de la submucosa, y se excretan a través
de las glándulas sero-mucosas. Inhiben la adherencia de las bacterias al
epitelio, neutralizan los virus en las células y favorecen la actividad fagocítica
de las células inflamatorias. La producción de IgA es mayor durante la noche
que durante el día. La transferrina es un producto de las células serosas que
capta el hierro necesario para el crecimiento delas bacterias. Los antioxidantes
(transferrina y antileucoproteasas) neutralizan los radicales libres procedentes
de los productos tóxicos o de las células inflamatorias. (Eloy P, 2005).
El óxido nítrico es un radical libre muy activo, producido en grandes cantidades
en los senos, que constituyen el principal reservorio de esta sustancia en el ser
humano. Las enzimas responsables de su producción (óxido nítrico sintetasas)
se encuentran en los cilios y en las microvellosidades del epitelio. Participa en
la esterilización de los senos gracias a sus propiedades antibacterianas y
antivíricas y a su acción sobre la actividad ciliar. También es un marcador de la
inflamación. Su concentración en el aire nasal espirado disminuye en las
situaciones patológicas en las que el seno está lleno de moco, o cuando se
obstruyen los ostium como sucede, por ejemplo, en las sinusitis agudas y
crónicas, la poliposis nasosinusal, el síndrome de Kartagener o la
mucoviscidosis. Estas concentraciones vuelven a la normalidad después del
tratamiento médico o quirúrgico. (Eloy P, 2005).
2.2.3.2.- Mecanismos Tisulares de Defensa Frente a las Infecciones
Actúan en la lámina propia de la mucosa sinusal. En efecto, el corion posee
gran número de células mononucleadas, monocitos, macrófagos, linfocitos y
células plasmáticas, y todos forman parte del tejido linfoide asociado a la
mucosa nasosinusal (NALT, nose-associated lymphoid tissue). Este tejido
linfático es difuso y no está encapsulado ni forma estructuras ganglionares. Es
VAST-S
17
un complemento del tejido linfoide del anillo de Waldeyer y, en términos más
generales, del tejido MALT, tejido linfoide asociado a las mucosas respiratoria,
digestiva y genitourinaria. El tejido MALT constituye un órgano linfático
periférico de la misma entidad que el bazo o los ganglios. Actúa defendiendo al
organismo frente a los antígenos que puedan franquear la barrera muco-
epitelial.
En esta barrera se secretan las IgA, que luego pasan al moco. Contiene
también linfocitos de fenotipo T colaborador 0, que, según las condiciones
ambientales (infección o reacción alérgica), pueden adquirir un fenotipo de
linfocito colaborador 1 o 2. Sin embargo, resulta esencial recordar que en los
senos, y si no se realiza una meatotomía, no se producen reacciones alérgicas
de tipo I como las que pueden encontrarse en las fosas nasales, ya que los
alérgenos trasportados por el aire no penetran en el interior del seno. Por el
contrario, las reacciones inflamatorias que afectan a la mucosa nasal pueden
alcanzar la mucosa sinusal por vía directa o como consecuencia de las
anomalías inducidas en el ostium. (Eloy P, 2005).
2.2.4.- Neumatización de los Senos Paranasales
2.2.4.1.- Neumatización del Seno Maxilar
La neumatización del seno maxilar se produce a una velocidad de 2 mm por
año, al nacimiento con su dimensión máxima en dirección anteroposterior.
Aunque inicialmente medial a la órbita, al final del primer año el margen lateral
del seno se proyecta bajo la pared medial de la órbita. El seno se extiende
lateralmente pasando el canal infraorbitario a la edad de 4 años para alcanzar
el hueso maxilar a los 9 años (Ver gráfico 1).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
18
GRÁFICO N° 1. Desarrollo del seno frontal y maxilar
Fuente: Pneumatization of the paranasal sinuses: Normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MR Images. (Scuderi A, 1993).
El crecimiento inferior usualmente también alcanza el plano del paladar duro a
los 9 años aunque la sincronización de estas varias etapas del desarrollo es
altamente variable. Un subsecuente crecimiento viene desde la neumatización
de los alveolos maxilares después de la erupción de los dientes permanentes.
Esta fase final de neumatización mueve el piso de los senos maxilares de 4 a 5
mm bajo el nivel del piso de la cavidad nasal. Es común una asimetría en el
tamaño y la forma del seno, en adultos la hipoplasia es unilateral en 7% y
bilateral en 2%.Opacificación parcial o completa del seno maxilar en los
primeros años de vida es normal. (Diament J, 1987).
2.2.4.2.- Neumatización de las Celdillas Etmoidales
Las celdillas etmoidales neumatizadas están presentes desde el nacimiento y
continúan creciendo hasta la pubertad tardía o hasta que las paredes de los
senos alcancen hueso compacto. En el periodo postnatal inicial el laberinto
etmoidal es más desarrollado anteriormente. Las celdillas anteriores ya son
aireadas mientras que las celdillas medias son frecuentemente opacificadas y
presumiblemente llenas de líquido.
VAST-S
19
Durante los primeros años de vida, es común ver en niños opacificación de las
celdillas etmoidales aireadas. (Diament J, 1987). La neumatización progresa en
dirección posterior alargando las celdillas etmoidales posteriores hasta que la
pared lateral y medial de los senos etmoidales, son paralelas en dirección
anterior a posterior. Las fases tardías de neumatización etmoidal pueden crear
paredes convexas mediales y laterales, con las celdillas posteriores mayores y
menos que las anteriores. Cuando la fase final de la neumatización incluye la
extensión de la neumatización en las celdillas mediales e inferiores, se forman
las celdillas extramurales referidas como Agger Nassi, concha bullosa y celdilla
de Haller. (Scuderi A, 1993) (Ver gráfico 2).
GRÁFICO N° 2. Desarrollo de las celdillas etmoidales y senos esfenoidales
Fuente: Pneumatization of the paranasal sinuses: Normal features of importance to the accurate interpretation of CT scans and MR Images. (Scuderi A, 1993)
2.2.4.3.- Neumatización del Seno Esfenoidal
Al nacimiento el hueso esfenoides contiene médula roja eritropoyética y está
sin aire. La conversión de médula roja a amarilla (grasa) se piensa que ocurre
primero en la placa pre-esfenoidal desde los 7 a 2 años. La conversión de la
médula se extiende posteriormente dentro de la placa basiesfenoidal, Estos
cambios en la grasa que normalmente ocurren antes de la neumatización no
deben ser mal interpretados como hemorragia, líquido proteináceo o quiste
dermoide. (Scuderi A, 1993).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
20
La TC de alta resolución puede mostrar neumatización de los senos
esfenoidales tan temprano como a los 2 años. La neumatización progresa en
dirección póstero-lateral inferior. En el seno esfenoidal maduro la placa
basiesfenoidal neumatizada a menudo se extiende pero no pasa la
sincondrosis esfeno-occipital. Los senos alcanzan su tamaño maduro a los 14
años. La apófisis pterigoides está neumatizada en 25-40% de los adultos,
neumatización de la apófisis clinoides anterior en 13% y apófisis pterigoides
medial 44% es más común que la silla turca y la apófisis clinoides posterior.
(Scuderi A, 1993). (Ver gráfico 2).
Dependiendo de la extensión de la neumatización, el seno esfenoidal puede
ser clasificado en tres tipos. 1) Conchal: el área bajo la silla es un bloque sólido
de hueso sin neumatización. 2) Preselar: el esfenoides es neumatizado a nivel
del plano frontal de la silla y no más allá. 3) Sellar: el tipo más común, con
neumatización que se extiende en el cuerpo del esfenoides más allá del piso de
la silla alcanzando algunas veces el clivus. (Chan R, 2006) (Sethi DS, 1995).
2.2.4.4.- Neumatización del Seno Frontal
El seno frontal es el último seno en desarrollarse. Este se origina como bolsas
ántero-superiores desde el receso frontal de la nariz. El seno frontal es
simplemente una extensión de lento desarrollo del seno etmoidal. Al nacimiento
este no se encuentra desarrollado ni neumatizado y contiene médula roja.
Como en el seno esfenoidal, la neumatización del seno frontal sigue una fase
de transición medular de médula roja a amarilla en los primeros años de vida.
Después que ha ocurrido la transformación medular, progresa la neumatización
dentro del hueso frontal. La neumatización temprana ocurre tan pronto como a
los dos años de edad. A la edad de cuatro años la extensión craneal de los
senos frontales alcanza la mitad de la altura de la órbita, extendiéndose justo
por encima de la parte superior de la celdilla etmoidal anterior neumatizada. La
parte superior del seno frontal se encuentra a nivel del techo de la órbita a los 8
VAST-S
21
años de edad y el seno se extiende dentro de la porción vertical del seno frontal
a los 10 años. Ocurre un crecimiento continuo durante la infancia. Los senos
alcanzan su tamaño final después de la pubertad. El desarrollo del seno frontal
es bastante variable. La aplasia está presente unilateralmente en 15% y
bilateralmente en 5% de los adultos. (Scuderi A, 1993) (Ver gráfico 1).
2.2.5.- Anatomía de los Senos Paranasales
Los SPN forman una compleja unidad de cuatro pares de cavidades llenas de
aire en la entrada de la vía aérea superior, cada una es denominada de
acuerdo al hueso donde se localiza. (Graney DO, 1998) (Van Cauwenberge P,
2004).
2.2.5.1.- Anatomía de la Cavidad Nasal
Su pared lateral y póstero-superior contiene las aberturas de los SPN y su
pared póstero-inferior comunica con la nasofaringe a través de la coana
(Casiano RR, 2001).
Los cornetes o conchas son crestas óseas constantes de la pared nasal lateral.
El cornete inferior se inserta anteriormente en el maxilar y posteriormente en el
hueso palatino, los otros cornetes llamados también cornetes etmoidales se
encuentran adheridos a lo largo de la unión entre el techo etmoidal y la lámina
cribiforme, son constantes un cornete medio y uno superior y ocasionalmente
un cornete supremo (Bodino C, 2004) (Ver gráfico 3).
La parte lateral de la cavidad nasal es entonces subdivida por los cornetes en
cuatro meatos. El meato inferior es el espacio entre el lado lateral del cornete
inferior y la pared medial del seno maxilar, contiene la apertura distal del
conducto naso-lacrimal cubierta por una válvula mucosa (válvula de Hasner).El
meato medio es el espacio lateral al cornete medio y es a menudo referido
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
22
funcionalmente como el complejo osteomeatal. (Stammberger HR, 1995), este
contiene las vías de drenaje de las celdillas etmoidales anteriores, seno maxilar
y frontal. El meato superior es el espacio lateral entre el cornete superior y
medio, aquí drenan las celdillas etmoidales posteriores, el meato supremo es el
área por encima del cornete superior que drena las celdillas etmoidales más
posteriores. (Zoukaa B. Sargi, 2007).
La parte superior de la cavidad nasal se encuentra dividida anteriormente en la
hendidura olfatoria y posteriormente en el receso esfeno-etmoidal. La
hendidura olfatoria está localizada bajo la fosa olfatoria entre la inserción del
cornete medio y el tabique nasal que se encuentra justo inferior a la lámina
cribiforme. Keros dividió tres tipos de fosa olfatoria dependiendo de qué tan
bajo esta el nivel de la lámina cribiforme en relación con el techo del etmoides,
este nivel está determinado por el ancho de la lámela lateral de la placa
cribiforme que se articula con el techo del etmoides, la clasificación de Keros es
la siguiente: Tipo 1: corresponde a una fosa olfatoria con profundidad de 1-3
mm en relación con el techo del etmoides; Tipo 2: 4-7 mm de profundidad y
Tipo 3: >8mm. (Keros P, 1962).
El receso esfeno-etmoidal se encuentra entre la cola del cornete superior y el
tabique nasal póstero-superior justo por encima de la coana (Stammberger HR,
1995), este receso drena el seno esfenoidal y las celdillas etmoidales
posteriores vía el meato superior y supremo. Funcionalmente esta área es
referida como el complejo osteomeatal posterior. (Zoukaa B. Sargi, 2007).
VAST-S
23
GRÁFICO N° 3. Meatos y cornetes, flechan blancas indican los cuatro meatos
Fuente: Surgical anatomy of the paranasal sinuses. (Zoukaa B. Sargi, 2007)
2.2.5.2.- Anatomía del Proceso Uncinado y Seno Maxilar
El proceso uncinado es una estructura ósea en forma de luna creciente que
típicamente se proyecta desde póstero-inferior (del hueso palatino al cornete
inferior) a ántero-superior donde corre a lo largo de la pared nasal lateral unido
a la cresta etmoidal del maxilar, el hueso lacrimal, base del cráneo o lámina
papirácea, su margen ántero-inferior no tiene uniones óseas y posteriormente
se une al proceso etmoidal del cornete inferior (Bolger WE B. W., 2001).
Su parte anterior convexa forma el borde anterior del complejo osteomeatal, en
su interior se forma el hiato semilunar que es el espacio entre el proceso
uncinado y la bulla etmoidal.
2.2.5.3.- Anatomía del Seno Maxilar
El seno maxilar o antro de Higmore es el mayor de los SPN y está situado en el
cuerpo del maxilar superior. A los 6 años conserva su forma piramidal luego de
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
24
la erupción del primer molar permanente. A los 16 años adquiere su forma y
tamaño definitivos. (Delgadillo J, 2005).
Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml. El ostium de drenaje del seno
maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz
a través del infundíbulo a nivel del meato medio. La pared superior del seno
forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior
es la parte facial y contiene al nervio infraorbitario. La pared posterior se
relaciona con la fosa ptérigo-palatina y su contenido (arteria maxilar interna,
ganglio ptérigo-palatino, ramas del nervio trigémino y sistema autonómico). El
piso del seno maxilar suele estar a 5 o 10 mm por debajo del nivel del piso de
la cavidad nasal relacionándose con los alveolos dentarios del segundo
premolar, primer molar y segundo molar.
Su pared medial no contiene ningún hueso, está formada por la mucosa del
meato medio, una capa de tejido conectivo y la mucosa del seno (Belder,
2004).
2.2.5.4.- Anatomía del Laberinto Etmoidal
Es el seno más compartimentado, en el adulto alcanza a las 15 celdillas, las
arterias etmoidales anterior y posterior, arterias terminales de la ACI vía arteria
oftálmica corren a lo largo del techo etmoidal de lateral a medial. La anchura
etmoidal aumenta de anterior a posterior debido a la estructura cónica de la
órbita. (Zoukaa B. Sargi, 2007).
Rinólogos han tratado de simplificar su difícil anatomía considerando al seno
como una serie cinco lámelas oblicuas orientadas paralelamente. La primera y
más anterior lámela corresponde al proceso unciforme, la segunda lámela es la
bulla etmoidal, la más larga y constante celdilla etmoidal anterior. (Polavaram
R, 2004), tiene forma redondeada con paredes delgadas extendiéndose desde
VAST-S
25
la lámina papirácea lateralmente y abultando dentro del meato medio
medialmente.
La más importante lámela es la tercera, el suelo o lámela basal del cornete
medio, no sólo definiendo la separación anatómica de las celdillas etmoidales
anteriores y posteriores, pero también creando una septación ósea que
determina el patrón de drenaje de las celdillas etmoidales en el meato medio
(para las celdillas etmoidales anteriores) y el meato superior y supremo (para
las celdillas etmoidales posteriores). La cuarta lámela es la lámela basal del
cornete superior y la quinta es la lámela basal del cornete supremo (Bolger WE
B. W., 2001), (Rice DH, 2004).
2.2.5.5.- Anatomía del Seno Esfenoidal
El seno esfenoidal se encuentra localizado en la base del cráneo en la unión
entre la fosa cerebral anterior y media. Los dos senos generalmente se
desarrollan asimétricamente, separados por un tabique óseo interseno. El seno
esfenoidal drena a través de un ostium único en el receso esfeno-etmoidal. La
pared superior del seno forma el piso de la silla turca. (Zoukaa B. Sargi, 2007).
La pared lateral puede mostrar varias prominencias, las más importantes son
el canal carotideo y canal del nervio óptico, la arteria carótida interna es la
estructura más medial del seno cavernoso y descansa contra la superficie
lateral del hueso esfenoidal. Su prominencia dentro del esfenoides varía desde
un abultamiento focal a una elevación serpentiginosa marcando el curso
completo de la porción intracavernosa de la arteria carótida interna desde
póstero-inferior a póstero-superior. En algunos casos, aún sin enfermedad
sinusal avanzada, puede estar presente una dehiscencia en el margen óseo y
esto puede ser particularmente observado en el estudio tomográfico. (Sethi DS,
1995).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
26
El canal óptico se encuentra en el ángulo póstero-superior entre las paredes
lateral, posterior y superior del seno, cruzando horizontalmente el canal
carotideo desde lateral a medial. (Rice DH, 2004).
En la pared lateral se pueden encontrar además el canal de otros dos nervios,
bajo el nivel del cana carotideo: la segunda rama del nervio trigeminal
superiormente a través del agujero redondo y el nervio vidiano en el canal
pterigoideo inferiormente.
En algunos casos, estos nervios son identificados fácilmente en una tomografía
coronal definiendo los bordes superior e inferior de la entrada a los llamados
recesos laterales en los senos esfenoidales neumatizados extensamente.
(Zoukaa B. Sargi, 2007).
2.2.5.6.- Anatomía del Seno Frontal
El seno frontal se localiza en el hueso frontal entre una gruesa pared anterior y
una relativamente delgada tabla posterior, separando el seno del lóbulo frontal
posteriormente.
Clásicamente ha sido descrito como una pirámide: su pared medial
corresponde al septo óseo, el septo interseno, que puede estar neumatizado a
veces formando la celdilla interseno.
El piso del seno frontal corresponde al techo anterior de la órbita y el delgado
hueso a este nivel en forma similar que la tabla posterior puede ser erosionada
por un mucocele. (Duque CS, 2005).
La vía de drenaje del seno frontal tiene forma de reloj de arena y se abre en la
nariz a nivel del seno frontal. El punto más estrecho de este tracto es llamado
infundíbulo frontal u ostium y está localizado en el aspecto más ínfero-medial
del seno.
VAST-S
27
El ostium frontal está delimitado por: el techo del Agger Nassi antero-
inferiormente; el techo de la bulla etmoidal o celdillas suprabullares
posteriormente; la lámina papirácea lateralmente y la lámela del cornete medio-
anteriormente. (Zoukaa B. Sargi, 2007).
2.2.6.- Variantes Anatómicas de los Senos Paranasales
2.2.6.1.- Variantes del Septum Nasal
La desviación del septo nasal es un desvío de la línea media asociado con
deformidades o asimetrías de los cornetes adyacentes o de las estructuras de
la pared nasal con presentaciones variables en la población (Riello APFL,
2008) (Earwaker J, 1993) (Ver gráfico 4, Fig. A).
GRÁFICO N° 4. A. Desviación del tabique nasal, B. Espolón óseo septal
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for.(Miranda
C,2011)
El espolón nasal septal es una deformidad ósea generalmente asintomática
que puede causar restricción del flujo aéreo nasal y puede ser asociada con
desviación septal. Dependiendo del grado de obstrucción y severidad de los
síntomas, puede requerir corrección quirúrgica (Earwaker J, 1993). (Ver gráfico
4, Fig. B).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
28
2.2.6.2.- Variantes del Cornete Medio
La concha bullosa es una variación originada de la neumatización de la placa
ósea del cornete medio por extensión de las celdillas del seno etmoidal. Puede
ser uni o bilateral. Se pueden observar varios grados de neumatización de la
concha, causando posiblemente obstrucción del meato medio o infundíbulo,
además está relacionado a desviación del septo nasal hacia el lado
contralateral (Araújo SA, 2006).Se ha reportado en varios estudios una
frecuencia de 14 a 53.6%. (Zinreich S, 2003).
Bolger et al. ha clasificado la neumatización de la concha basado en la
localización como concha bullosa lamelar (CBL, neumatización de la porción
lamelar), concha bullosa bulbosa (CBB, neumatización de la porción bullosa) y
concha bullosa extensa (CBE, neumatización de la porción lamelar y bullosa)
(Bolger WE B. C., 1991). (Ver gráfico 5, Fig. A y B).
La concha bullosa puede ser dividida en tres grupos de acuerdo a la
localización de sus ostiums, drenando en el receso frontal, hiato semilunar o
adyacente a las celdillas neumatizadas a lo largo de la lámina basal. (Hatice
Gül Hatipoğlu, 2005). Puede existir hipoplasia del cornete medio uni o bilateral,
esta última está asociada con fóvea etmoidal baja (Earwaker J, 1993).
GRÁFICO N° 5. A. Concha bullosa (derecha) y concha lamellar (izquierda). B. Concha bullosa extensa bilateral
.
Fuente: Concha bullosa types: their relationship with sinusitis, ostiomeatal and frontal recess disease.
(Hatice Gül Hatipoğlu, 2005)
A B
VAST-S
29
El cornete paradójico ocurre cuando la convexidad del cornete medio esta
direccionada hacia la pared medial del seno maxilar. (Ver gráfico 6).
Dependiendo del grado de curvatura del cornete paradójico se pueden
observar compresión del infundíbulo y obstrucción sinusal. (Araújo SA, 2006).
GRÁFICO N° 6. Cornete paradójico (flechas)
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).
2.2.6.3.- Variantes de la Apófisis Unciforme
Variaciones como hipertrofia, desviación y neumatización pueden afectar el
drenaje generando anormalidades en el complejo ostiomeatal (Riello APFL,
2008), (Earwaker J, 1993), (Huang BY, 2009). (Ver gráfico 7).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
30
GRÁFICO N° 7. Neumatización de la apófisis unciforme
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).
Variaciones en la inserción superior de la apófisis unciforme son clasificadas de
acuerdo a los criterios desarrollados por Landsberg y Friedman (Turgut S,
2005). (Ver gráfico 8).
GRÁFICO N° 8. Clasificación de Landsberg y Friedman de la inserción superior de la apófisis unciforme
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for.
Radiol Bras.2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).
2.2.6.4.- Neumatización Extensa de los Senos
En el seno esfenoidal, la mayoría de los casos la neumatización está presente
en los recesos relacionados con al ala mayor del esfenoides, aunque las
extensiones laterales se pueden observar en el ala menor y recesos ínfero-
lateral y septal. (Earwaker J, 1993). (Ver gráfico 9 Fig. A).
Fig. 7: Neumatización de la apófisis unciforme.
VAST-S
31
GRÁFICO N° 9. A. Extensa Neumatización del seno esfenoidal. B. Neumatización de la apófisis crista galli
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for.
Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).
La extensión del seno frontal es una rara condición caracterizada por aireación
sinusal incrementada por detrás del margen normal del hueso frontal que se
origina desde la extensión anterior de la celdilla etmoidal anterior. Extensiones
relacionadas a la lámina del hueso frontal, crista galli (Ver ilustración 9 B),
además de extensión inferior simétrica del seno frontal hacia la celdilla etmoidal
anterior pueden también ser encontradas predominantemente en hombres con
rango de edad entre 20 y 40 años. (Hajiioannou J, 2010).
2.2.6.5.- Variaciones de las Celdillas Etmoidales
La celdilla etmoidal infraorbitaria o celdilla de Haller son celdillas etmoidales
neumatizadas localizadas anteriormente a la bulla etmoidal a lo largo del piso
orbitario o adyacente al ostium del seno maxilar, puede causar obstrucción del
drenaje mucociliar predisponiendo al desarrollo de sinusitis (Kinsui MM, 2002)
(Earwaker J, 1993). (Ver gráfico 10 A).
A B
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
32
GRÁFICO N° 10. A. Celdilla de Haller, B. Celdilla de Agger Nassi
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).
La celdilla de Agger Nassi, que es la celdilla etmoidal más anterior, está
localizada anteriormente al margen superior del ducto naso-lacrimal y
anteriormente al plano del infundíbulo del seno maxilar. Estudios han
demostrado que sus mayores dimensiones son correlacionadas con
enfermedad sinusal frontal y lagrimeo. (Riello APFL, 2008) (Araújo SA, 2006)
(Huang BY, 2009). La prevalencia de estas celdillas varía del 15 al 99% de
adultos, dependiendo de la definición exacta de estas celdillas neumatizadas y
del método utilizado para detectarlas. (Scuderi A, 1993). (Ver gráfico 10 B).
La celdilla de Onodi son celdillas etmoidales que han migrado a la región
anterior del seno esfenoidal con localización anterosuperior e íntimamente
relacionados con el nervio óptico, causando neuropatía óptica en casos de
ciertas condiciones que afectan a tales celdillas. (Klink T, 2000). (Ver gráfico 11
Fig. A). Las bullas frontales son caracterizadas por celdillas etmoidales
anteriores que invaden el hueso frontal abultando su piso, pero no se conectan
con este seno. (Miranda C, 2011).
Son más fácilmente demostradas en tomografía computarizada (TC) sagital,
estas aparecen como celdillas etmoidales neumatizadas localizas encima de la
bulla etmoidal y tienen extensión hacia el seno frontal. Dependiendo de su
tamaño y extensión de neumatización tales celdillas pueden afectar el drenaje
del seno frontal representando un real cambio diagnóstico en adición a la
A B
VAST-S
33
dificultad del manejo quirúrgico de enfermedades inflamatorias que involucren
tales senos (Miranda C, 2011). (Ver gráfico 11 Fig. B).
GRÁFICO N° 11. A. Celdilla de Onodi. B. Bulla frontal
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).
Otras variaciones en las celdillas etmoidales pueden ser encontradas en el
receso frontal, influenciando su arquitectura que es determinada por la
permeabilidad de las paredes y límites de las estructuras adyacentes (Huang
BY, 2009), tales como celdillas frontales que son clasificadas en cuatro tipos
como siguen; Tipo 1: detectado en 37% de los recesos frontales, definido como
una celdilla etmoidal única localizada anteriormente al receso frontal y por
encima de la celdilla de Agger Nassi. Tipo 2: detectado en 19% de los casos,
dos o más celdillas etmoidales localizada anteriormente al receso frontal y por
encima de la celdilla de Agger Nassi. Tipo 3: representa el 6-8% de los casos,
celdilla única voluminosa detectada por encima de la celdilla de Agger Nassi
con extensión al seno frontal. Tipo 4: raramente encontrada, representa el 2-4%
de los casos, corresponde a una celdilla etmoidal dentro del seno frontal, no
conectada con la celdilla de Agger Nassi (Lee WT, 2004).
A B
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
34
2.2.6.6.- Variantes de los Senos Maxilares
Los septos son paredes delgadas de hueso cortical presentes dentro del seno
maxilar, con número, grosor y longitud variables. Tales septos pueden dividir el
seno en dos o más cavidades surgiendo desde la pared inferior y lateral del
seno. (González-Santana H, 2007).
El ostium maxilar accesorio es generalmente solitario, pero ocasionalmente
pueden ser múltiples. Tales variaciones pueden ser congénitas o secundarias a
enfermedad sinusal. Posibles mecanismos involucrados en el desarrollo de tal
variación incluye: obstrucción del ostium principal, sinusitis maxilar o factores
anatómicos/patológicos en el meato medio, resultando en ruptura de áreas
membranosas. (Kumar H, 2001). (Ver gráfico 12 Fig.B).
GRÁFICO N° 12. Ostium Accesorio
Fuente: Anatomical variations of paranasal sinuses at
multislice computed tomography: what to look for. Radiol Bras. 2011 Jul/Ago; 44(4):256–262. (Miranda C, 2011).
2.3.- Rinosinusitis
2.3.1.- Definición
La sinusitis es la inflamación de un seno, mientras que la rinitis es la
inflamación de la membrana de la mucosa nasal. La proximidad entre las
VAST-S
35
cavidades de los senos y los conductos nasales, así como su epitelio
respiratorio común, conduce a la participación simultánea frecuente de ambas
estructuras. Dada la dificultad para separarlos, el término con frecuencia
utilizado es rinosinusitis (RS).La RS es la inflamación de las cavidades nasales
y de uno o más senos paranasales. (Desrosiers M, 2011).
2.3.2.- Clasificación Clínica
La sinusitis se clasifica en:
- Aguda: Los síntomas duran menos de 4 semanas.
- Subaguda: Los síntomas duran de 4 a 12 semanas.
- Crónica: Los síntomas duran más de 12 semanas.
- Recurrente: Tres o más episodios agudos al año.
- Crónica reagudizada: Empeoramiento repentino de la crónica (Tabla 1).
(Vergara N, 2005).
TABLA N° 1. Categorías clínicas de rinosinusitis
DURACION
HISTORIA
SUGERENTE
AGUDA
4 semanas
2 factores mayores
1 factor mayor + 2
menores
SUBAGUDA 4-12 semanas Idéntica a crónica.
CRÓNICA
>12 semanas
>4episodios/años
c/episodio: 7-10 días.
2 mayores
1 mayor +2 menores
RECURRENTE
CRONICA
REAGUDIZADA
Empeoramiento
repentino de la crónica
Idéntico a subaguda.
Fuente: Sinusitis: Relación entre signos y síntomas clínicos y hallazgos endoscópicos nasales y en estudio por imágenes. (Vergara N, 2005)
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
36
2.3.2.1.- Rinosinusitis Aguda
2.3.2.1.1.- Fisiopatología y Factores Predisponentes
Hay varios factores que favorecen el desarrollo de la RS aguda (Tabla 2). En la
mayoría de los casos la sinusitis bacteriana es precedida por una infección
viral del tracto respiratorio superior, que a su vez conduce a la inflamación del
seno y a la obstrucción del complejo osteomeatal. Como resultado, el drenaje y
la ventilación de los senos del maxilar, etmoidal anterior y frontal se vean
comprometidos. Una vez que esto ocurre, el pH y el oxígeno disminuyen, los
cilios son menos funcionales, la mucosa se daña, y el micro entorno se vuelve
más susceptible a la infección. Aproximadamente el 0,5 % a 2 % de sinusitis
viral progresan a infecciones bacterianas (JM, 1996). Distinguir entre la
sinusitis bacteriana y viral puede ser difícil. La sinusitis viral se resuelve en 7 a
10 días, mientras que la sinusitis bacteriana sigue siendo persistente.
El rinovirus es el patógeno viral más común y es fácilmente transmisible. Según
lo confirmado por punción del seno, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis constituyen la mayoría de patógenos
bacterianos. Un posible mecanismo para la introducción de agentes patógenos
en las vías nasales y en los senos, puede ser a través de sonarse la nariz. Este
proceso crea una presión intranasal negativa con tal fuerza que el fluido nasal
se impulsa desde el meato medio a la cavidad sinusal. (Leung R, 2008)Existen
algunas enfermedades que pueden predisponer a padecer sinusitis. (Medina S,
2006).
VAST-S
37
TABLA N° 2. Factores de riesgo
FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006)
2.3.2.1.2.- Diagnóstico
2.3.2.1.2.1.- Signos y Síntomas
Los síntomas pueden clasificarse como mayores y menores:
MAYORES: Rinorrea purulenta anterior y posterior, mayor a 7 días, obstrucción
nasal uni o bilateral, dolor facial, hiposmia, anosmia y fiebre.
MENORES: Cefalea, tos, halitosis, fatiga, otalgia, plenitud ótica y dolor dental.
Dos síntomas mayores o uno mayor y dos menores son evidencia suficiente
para diagnosticar RS aguda. (Tabla 3). (Vergara N, 2005).
2.3.2.1.2.2.- Examen Físico
El signo cardinal es el drenaje nasal, goteo o descarga purulenta ya sea por la
faringe o cavidad nasal.
FACTORES DE RIESO
Asma
Alergias
Sensibilidad a la aspirina
Fibrosis quística
Síndrome de Kartagener
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Abuso de cocaína
Tabaquismo
Pacientes inmunocomprometidos
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
38
En la exploración física se debe buscar rinolalia, edema y eritema periorbitario
y además realizar palpación y percusión de la región fronto-maxilar.
TABLA N° 3. Síntomas asociados con diagnóstico de RS
FACTORES MAYORES FACTORES MENORES
Dolor facial a la presión Cefalea
Obstrucción nasal Otalgia
Descarga nasal Halitosis
Drenaje postnasal Fatiga
Hiposmia/ anosmia Odontalgia
Pus en la cavidad nasal Tos
Fiebre
*dos síntomas mayores.*un mayor y dos menores.
Fuente: Sinusitis: Relación entre signos y síntomas clínicos y hallazgos endoscópicos nasales y en
estudio por imágenes. (Vergara N, 2005).
2.3.2.1.2.3.- Modalidades de Imagen
2.3.2.1.2.3.1.- Radiografía de Senos Paranasales
En general el uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de la
sinusitis en aquellos pacientes que se establece un diagnóstico clínico preciso.
Las imágenes no se requieren para el diagnóstico de sinusitis si no hay
complicaciones. Las imágenes radiológicas siempre deben ser interpretadas a
la luz de los hallazgos clínicos.
Se utilizan proyecciones de Cadwell y Waters donde se observa:
- Un velamiento periférico de la cavidad, se ve frecuentemente, pero es un
hallazgo poco específico.
- La presencia de una opacificación total del seno o de niveles
hidroaéreos, son hallazgos más específicos, pero sólo se observan en un 60%
de los pacientes con sinusitis.
VAST-S
39
- El engrosamiento de la mucosa por sí sola no se considera diagnóstico.
(Desrosiers M, 2011)
La radiografía mostró una sensibilidad del 73% y una especificidad del 80 %.
(Medina S, 2006).
2.3.2.1.2.3.2.- Tomografía Computarizada
El objetivo de la TC para la RS es proporcionar información objetiva para
apoyar el diagnóstico clínico, para proporcionarla anatomía detallada para la
planificación quirúrgica, y para predecir qué pacientes tendrán mayor beneficio
de cirugía endoscópica de los senos.
El protocolo de imagen sugerido es:
1. TC sin contraste.
2. Exploración helicoidal de 0,625 a 1,25 mm con reformateo coronal y sagital
140KVP, 175MA. A nivel maxilofacial. (Medina S, 2006).
Sistemática para evaluar los estudios:
- Análisis de la anatomía nasosinusal.
- Detección de hallazgos radiológicos sugestivos de patología nasosinusal
en las fosas nasales y en los senos paranasales.
- Permeabilidad de las vías de drenaje nasosinusal. Correlación de los
signos de inflamación con la permeabilidad de las vías de drenaje.
- Valoración de posibles complicaciones: Regionales/Neurológicas.
Análisis de la Anatomía Nasosinusal:
Variantes anatómicas y la localización de las variantes anatómicas (ver gráfico
No. 13).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
40
En el septum nasal:
- Desviación del tabique.
- Espolón óseo.
- Deformidad de la unión condro-vomeral.
En el cornete medio:
- Concha bullosa o neumatización.
- Aumento de tamaño del cornete medio.
- Cornete medio paradójico.
En el proceso uncinado:
- Desviación de su extremo superior.
En las celdillas etmoidales:
- Celdillas de Onodi.
- Celdillas de Haller.
En otras localizaciones:
- Hipoplasia del seno maxilar.
Signos radiológicos de patología nasosinusal
Alteraciones de la mucosa (Ver gráfico No. 14):
- Engrosamiento uniforme mayor a 3mm.
- Engrosamiento polipoide.
- Masa sólida.
- Masa quística.
Alteraciones óseas:
- Deformidad ósea,
- Disminución de la densidad ósea,
- Densidad parcheada,
- Cambios erosivo-destructivos
VAST-S
41
- Disminución del grosor de la pared ósea.
Signos de alteración de la ventilación:
- Opacificación parcial de los senos afectados,
- Opacificación completa y
- Niveles hidroaéreos (Ver gráfico No.13).
Análisis de la Permeabilidad de las Vías de Drenaje y Correlación con los
Hallazgos Sugestivos de Patología Inflamatoria Nasosinusal
De la correlación entre los cambios compatibles con patología inflamatoria
nasosinusal y el grado de permeabilidad de las vías de drenaje resultan cinco
patrones radiológicos. (Perez- Piñas I, 2001).
TABLA N° 4. Patrones de patología inflamatorio nasosinusal
OBSTRUCTIVOS
PATRON 0 Menos de 2mm de engrosamiento.
PATRON I
Enfermedad unilateral. Obstrucción del
infundíbulo etmoidal + sinusitis maxilar
ipsilateral.
PATRON II.
Enfermedad bilateral. O al menos dos
senos. (etmoidal anterior y/o frontal
ipsilateral) + obstrucción del COM.
PATRON III
Enfermedad bilateral. Obstrucción del
receso esfeno-etmoidal + sinusitis
etmoidal y/o esfenoidal ipsilateral.
PATRON IV Pansinusitis.
NO OBSTRUCTIVOS
PATRON V Poliposis, quistes de retención.
*más de 2mm de engrosamiento de la mucosa y/o nivel hidroaéreo.
FUENTE: Semiología de la patología inflamatoria nasosinusal mediante TC. Patrones de afectación. (Perez- Piñas I, 2001).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
42
Detección de Complicaciones
Complicaciones neurológicas cuando hay sospecha clínica, con síntomas tales
como cefalea intensa de instauración brusca, focalidad neurológica,
alteraciones de la conciencia y desorientación entre otros. Complicaciones
regionales, como afectación orbitaria, osteomielitis. (Perez- Piñas I, 2001).
Es importante para los radiólogos no sobre diagnosticar sinusitis aguda para
pacientes con sólo engrosamiento de la mucosa, ya que dicho informe
contribuye al uso excesivo de un tratamiento con antibióticos. (Medina S,
2006).
GRÁFICO N° 13. Anatomía
A) corte coronal a través del complejo osteomeatal. Los componentes fundamentales son, el
cornete medio (c) y el meato medio (m), el ostium del seno maxilar (estrella), el infundíbulo
etmoidal (asterisco) y el proceso uncinado (flecha), bulla etmoidal (b). B) corte axial. Se
observan los senos esfenoidales separados por el tabique intersinusal (punta de flecha), el
ostium sinusal (estrella) y las celdillas etmoidales (el grupo anterior por delante de la lámina
tabicante (flechas) y el grupo posterior por detrás del tabique nasal (t).
FUENTE: Semiología de la patología inflamatoria nasosinusal mediante TC. Patrones de afectación. (Perez- Piñas I, 2001).
VAST-S
43
GRÁFICO N° 14. Sinusitis aguda
Corte coronal de TC, muestra presencia de nivel aire líquido en
los senos maxilares, con burbujas y secreción mucosa
espesa en el seno maxilar derecho sugestiva de sinusitis
aguda.
FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006).
GRÁFICO N° 15. Sinusitis crónica
Corte coronal de TC que muestra imagen inespecífica de
engrosamiento de la mucosa del seno maxilar que se ve
comúnmente en sujetos asintomáticos y pacientes con
alergia, asma resfriado común y sinusitis crónica.
FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
44
La radiología debe ser considerada para confirmar un diagnóstico de sinusitis
aguda en pacientes con múltiples episodios recurrentes o para eliminar otras
causas.
Cambios radiológicos tales como el engrosamiento de la mucosa están
presentes en la mayoría de los casos de infecciones virales agudas del tracto
respiratorio superior cuando se utilizan métodos de detección sensibles, tales
como CT. (Desrosiers M, 2011).
La TC tiene un 90% de valor predictivo positivo (VPP) para la sinusitis
bacteriana aguda usando la presencia de un nivel de fluido de aire u
opacificación total de seno como criterios de diagnóstico. (Medina S, 2006).
2.3.2.1.2.3.3.- Resonancia Magnética
A pesar de amplia aplicación clínica de la resonancia magnética (MRI), no ha
sido utilizado de forma rutinaria como un estudio de diagnóstico por imágenes
para pacientes con sinusitis.
2.3.2.1.2.3.4.- Ultrasonido
El ultrasonido se ha utilizado de vez en cuando para la evaluación de
enfermedad del seno maxilar, pero la sensibilidad de la ecografía se informó
ser pobre. Dado que los SPN están rodeadas por hueso y contienen aire,
ultrasonido tiene un valor limitado para la evaluación de los SPN. (Medina S,
2006).
VAST-S
45
2.3.2.1.3.- Tratamiento
El Colegio Americano de Médicos publicó las guías para el tratamiento de la RS
aguda. Esta publicación fue respaldada por una serie de grupos, incluyendo los
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, la Academia
Americana de Médicos de Familia, el Colegio Americano de Médicos, Sociedad
Americana de Medicina Interna y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América. En esta publicación se dan las siguientes pautas:
La sinusitis bacteriana aguda no requiere tratamiento antibiótico,
especialmente si los síntomas son leves o moderadas.
Los pacientes con síntomas moderados y severos o persistentes con hallazgos
de sinusitis bacteriana deben recibir tratamiento con antibióticos. (Desrosiers
M, 2011).
Los antihistamínicos no se recomiendan en el tratamiento de la sinusitis aguda
a menos que el paciente tenga subyacente rinitis alérgica. Sin embargo, los
antihistamínicos han demostrado disminuir los estornudos y la rinorrea en el
resfriado común. Aunque los descongestionantes tópicos y orales se utilizan a
menudo en el tratamiento de los síntomas de la sinusitis, no hay ensayos que
prueben su utilidad. Estos agentes tienen un efecto modesto en la reducción de
la resistencia de las vías respiratorias, y en teoría pueden ampliar el ostium y
mejorar la ventilación. El uso crónico de descongestionantes tópicos más allá
de 3 a 5 días debe evitarse, ya que pueden dar lugar a importante hiperemia de
rebote y rinitis medicamentosa.
Los corticoesteroides nasales se ha demostrado que disminuyen el proceso
inflamatorio de la mucosa nasal después de la exposición al antígeno nasal, y
puede modificar tanto la respuesta alérgica temprana y tardía. Los
corticoesteroides nasales se han estudiado como coadyuvante a la terapia con
antibióticos y se encontró una reducción significativa en varios puntuaciones de
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
46
los síntomas, además, que no muestran ningún aumento de los eventos
adversos.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los corticoesteroides nasales no
tienen una indicación aprobada por la Administración de Alimentos y
Medicamentos para el tratamiento de sinusitis aguda.
La intervención quirúrgica de la sinusitis aguda es poco común, pero puede ser
necesaria en el caso de complicaciones de la sinusitis, o en aquellos pacientes
que continúan teniendo síntomas severos y no responden a la terapia médica.
(Leung R, 2008).
2.3.2.2.- Rinosinusitis Crónica
2.3.2.2.1.- Definición
La sinusitis crónica es un grupo de enfermedades multifactoriales caracterizada
por la inflamación de la mucosa de la nariz y SPN.
- Con historia de ocho a doce semanas de síntomas y signos persistentes
a pesar de la terapia médica.
- Cuatro episodios al año de sinusitis aguda, cada uno, con asociación de
cambios persistentes en los últimos diez días en la Tomografía. (Eloy P,
2005).
Antes se pensaba que la sinusitis crónica era una extensión cronológica de la
sinusitis aguda. Sin embargo, ahora se cree que la sinusitis crónica es una
enfermedad muy diferente.
En contraste a la sinusitis aguda, la sinusitis crónica no es una enfermedad
infecciosa y es mejor verla como una enfermedad inflamatoria, relacionada con
el asma. (Leung R, 2008).
VAST-S
47
2.3.2.2.2.- Fisiopatología y Factores Predisponentes
Los factores predisponentes y las enfermedades asociadas con sinusitis
crónica son una entidad compleja en la que coexisten la inflamación y la
infección.
Estos factores se pueden dividir en:
- El medio ambiente, como la contaminación, el tabaquismo, infección
viral, hongos, bacterias.
- Factores generales del huésped, incluyendo factores genéticos y de
inmunodeficiencia e inflamación focal persistente dentro de la complejo
osteomeatal.
Algunos de estos factores (alergia, sensibilidad a la aspirina, ciliar primaria
discinesia) están claramente asociados con RS crónica, mientras que otros
todavía están en discusión. (Eloy P, 2005). La patogenia de la sinusitis crónica
es poco conocida. Los mecanismos que contribuyen a la cronicidad de la
enfermedad incluyen disfunción mucociliar, mucoestasis, hipoxia y la liberación
de los productos microbianos. Algunas teorías han implicado alteraciones
anatómicas, infecciosas y alérgicas, pero ninguna ha sido probada. A diferencia
de la sinusitis aguda, el papel de la obstrucción del complejo osteomeatal es
incierto.
En contraste con la sinusitis aguda, el papel de la infección como la fuerza
impulsora de la mayoría de sinusitis crónicas se ha puesto en cuestión.
Mientras que los patógenos más comunes en la sinusitis aguda incluyen
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis,
patógenos que se encuentran en la sinusitis crónica son generalmente una
mezcla de bacterias aeróbicas y anaerobias, incluyen Staphylococcus aureus y
Staphylococcus coagulasa negativos. Es difícil determinar si estos organismos
son patológicos, o son meramente agentes de la colonización.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
48
Además el tratamiento con antibióticos tiende a proporcionar un beneficio solo
transitorio. Un pequeño subgrupo de pacientes con sinusitis crónica puede ser
de naturaleza infecciosa, pero es por lo general en asociación con una
inmunodeficiencia subyacente, tales como la deficiencia de inmunoglobulina,
fibrosis quística o síndrome de Kartagener, VIH.
Con base en los estudios de TC, el 74% al 90 % de los asmáticos tienen
anomalías de la mucosa de los senos paranasales, aunque asintomática.
Además, la sinusitis crónica se asoció con rinitis alérgica en 40 % a 84 % de los
pacientes adultos. Aun así, un papel causal directo entre estas enfermedades
nunca se ha mostrado.
Por último, el reflujo gastroesofágico ha sido implicado como una causa de la
sinusitis. El ácido gástrico puede refluir directamente en la nasofaringe y, en
teoría, puede causar inflamación del ostium del seno. (Leung R, 2008).
2.3.2.2.3.- Diagnóstico
2.3.2.2.3.1.- Signos y Síntomas
Son inespecíficos como migrañas, cefalea y dolor corporal. Los síntomas
suelen ser de menor intensidad que los de sinusitis aguda y pueden estar
presentes durante 8 a 12 semanas. (Desrosiers M, 2011).
Los síntomas solos no son suficientes para diagnosticar sinusitis crónica, ya
que son inespecíficos. Por el contrario, en ausencia de síntomas, el diagnóstico
de sinusitis crónica, basado en la radiología por sí sola no es apropiado debido
a una alta incidencia de anomalías radiológicas en la TC en personas
normales. Por lo tanto, la presencia de los síntomas y un hallazgo objetivo son
necesarios.
VAST-S
49
Otras afecciones pueden imitar sinusitis crónica, como la migraña, depresión, la
enfermedad de reflujo gastroesofágico, enfermedad degenerativa témporo-
mandibular, tumores malignos de cabeza y cuello lesiones de base de cráneo;
por lo tanto, cuando un paciente se presenta con síntomas de sinusitis crónica,
el médico necesita saber si es realmente una enfermedad relacionada con el
seno o alguna otra condición, imitando la sinusitis crónica. (Medina S, 2006).
El diagnóstico requiere al menos dos síntomas mayores, presentes durante 8
a12 semanas, además de evidencia de inflamación de los SPN o de la mucosa
nasal. La sinusitis crónica se diagnostica por motivos clínicos, pero se debe
confirmar con al menos un hallazgo objetivo en la endoscopia o la TC.
2.3.2.2.3.2.- Examen Físico
La mucosa nasal se visualiza mejor después de la aplicación de un agente
tópico vasoconstrictor y el uso de un espéculo nasal.
Un examen debe incluir una revisión:
- Color
- Edema
- Características de las secreciones nasales
- Presencia de pólipos
- Estructura del tabique nasal.
La secreción purulenta del meato medio es altamente predictivo de bacterias.
La palpación de los senos tanto maxilar y frontal son útiles. Debido a que una
pequeña proporción de casos de sinusitis maxilar puede ser causada por la
infección del diente, también hay que comprobar si hay dientes maxilares
tocando con un depresor de lengua. La transiluminación de los senos es un
examen de diagnóstico adicional y se limita a los senos frontales y maxilares.
(Leung R, 2008).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
50
Se debe realizar una evaluación sistemática, del tabique nasal, cornetes
inferiores, y el área del meato medio. En el tabique nasal, costras, ulceración,
sangrado y perforación se deben identificar. Se deben evaluar obstrucciones
anatómicas, aspectos inusuales de la mucosa nasal, hipertrofia de los cornetes,
y / o presencia de secreciones nasales o masas. Desviaciones septales,
además, el color de la mucosa nasal y la presencia de sequedad o
hipersecreción.
La mucosa normal es de color rosado-naranja con un brillo ligero demostrando
hidratación. La presencia de una superficie irregular, masas, costras, áreas
difusamente hemorrágicas, malformaciones vasculares o ectasias o sangrado
en respuesta a un trauma mínimo es anormal.
La endoscopia nasosinusal permite una mejor visualización de la zona del
meato medio, la porción posterior de la nariz y la nasofaringe además permite
una mejor identificación de poliposis nasal en las primeras etapas. La
endoscopia puede revelar edema u obstrucción de la meato medio. (Desrosiers
M, 2011).
2.3.2.2.3.3.- Modalidades de Imagen
Radiografías Simples
Son insuficientemente sensibles para diagnosticar sinusitis crónica y no
proporcionan el detalle anatómico necesario para evaluación preoperatoria.
Tomografía Computarizada
Por sí solo no es todavía la evidencia suficiente para hacer el diagnóstico. La
TC se debe realizar por lo menos 2 semanas después de una infección del
VAST-S
51
tracto respiratorio superior, y más de 4 semanas después del tratamiento de la
sinusitis bacteriana aguda, para evaluar la enfermedad crónica subyacente, por
lo tanto se recomienda que una combinación de los síntomas y signos clínicos,
endoscopia nasal y tomografía computarizada se puede utilizar para hacer el
diagnóstico de sinusitis crónica.
Las Imágenes de los senos generalmente se reservan para confirmar el
diagnóstico, si la historia y el examen físico son dudosos, o si el tratamiento
convencional ha fracasado.
Hallazgos radiológicos de la sinusitis crónica.
- Engrosamiento de la mucosa en varios grados, desde una mínima a
opacificación severa de los SPN.
Los pacientes con síntomas de sinusitis crónica persistente
han tomado la medicación antiinflamatoria, por lo que el grado de inflamación
de la mucosa es generalmente sutil.
- Masas de tejido blando polipoides observadas dentro de la cavidad nasal
con opacificación sinusal completa es sugerente de la poliposis nasosinusal,
que se asocia a menudo con alergia o asma.
La sinusitis crónica es a veces causada por hongos, tales como aspergilosis
o mucormicosis (ver gráfico No.16).
Hay tres categorías distintas de la infección por hongos del seno,
sinusitis alérgica micótica, sinusitis micótica invasiva y la bola fúngica (también
llamado micetoma sinusal).
- Puede aparecer como una masa de alta atenuación. La lesión implica
múltiples senos y con frecuencia es bilateral. La destrucción y expansión
hueso es frecuente, imitando tumor (ver gráfico No.17).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
52
Los estudios de imagen muestran a menudo el tejido blando infiltrante con
destrucción ósea grave. La mucormicosis es uno de los de los organismos
comunes en esta entidad.
La Bola fúngica es una infección micótica crónica dentro del seno, resultando
en una masa de tejido suave expansible bien definida con focos de
calcificación moteada. (Medina S, 2006).
GRÁFICO N° 16. Poliposis nasosinusal
Imagen coronal TC muestra opacificación grave de
todos los SPN y dentro de la cavidad nasal,
sospechoso de la poliposis nasosinusal. Observe
engrosamiento de la mucosa de los senos maxilares
bilateralmente. También se ven en el septo etmoidal,
Cambios escleróticos sugestivo de inflamación crónica
FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006).
VAST-S
53
GRÁFICO N° 17. Sinusitis micótica alérgica
TC sin contraste, corte axial, Sinusitis micótica
alérgica. Muestra aumento de la atenuación de los
tejidos blandos dentro del seno etmoidal y
esfenoidal bilateral con erosión del hueso de la
lámina papirácea.
FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006).
Resonancia Magnética
Es el más utilizado para evaluar las estructuras de los tejidos blandos, y puede
distinguir entre la enfermedad inflamatoria y maligna. La RM es también útil
para determinar la extensión de las complicaciones de la sinusitis, tales como
compromiso intracraneal u orbitario.
Ultrasonido
Aunque limitado, es una técnica alternativa para evaluar los senos maxilares y
frontales sin la exposición a la radiación ionizante. Esta es una opción
especialmente viable para las mujeres embarazadas.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
54
2.3.2.2.4.- Tratamiento
Los corticoesteroides son agentes antiinflamatorios potentes, y como tal,
parecen ser una elección lógica para el tratamiento de la sinusitis crónica.
Aunque corticoesteroides intranasales son poco probable que alcancen los
SPN, hacen mejorar la congestión nasal, que a menudo es un componente
sintomático muy significativo en sinusitis crónica.
Estas ventajas, combinadas con su perfil relativamente seguro, hacen que los
esteroides intranasales tópicos sean una terapia adjunta razonable. Los
corticoesteroides sistémicos son también ampliamente utilizados en la práctica
clínica.
El uso del tratamiento antibiótico en la sinusitis crónica es bastante
controversial. Los pacientes con sinusitis crónica también pueden presentar
sinusitis bacteriana aguda, y en estos pacientes se indican antibióticos. Los
pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de un proceso
infeccioso crónico, y puede ser necesario ser tratados con la terapia
antimicrobiana.
Las exacerbaciones a menudo agudas pueden ser causadas por razones de
naturaleza no infecciosa, tales como la rinitis alérgica o no alérgica. En estos
casos, el tratamiento de la enfermedad subyacente es más apropiado. El
tratamiento quirúrgico puede estar indicado en casos refractarios al tratamiento
médico. (Leung R, 2008).
2.3.3.- Complicaciones
La extensión de la enfermedad más allá de los confines de los senos es una
emergencia médica y requiere una evaluación agresiva, tratamiento médico y
drenaje quirúrgico potencial.
VAST-S
55
Las señales de peligro son:
-Toxicidad sistémica.
- Estado mental alterado.
- Dolor de cabeza severo.
- Hinchazón de la órbita o un cambio en la agudeza visual.
Las complicaciones orbitarias e intracraneales son las más temidas tanto de la
RS aguda y crónica.
En la era pre antibiótica, el 20% de los pacientes con celulitis orbitaria se
quedaron ciegos y el 17 % de los pacientes fallecieron por sepsis intracraneal.
Incluso en la era actual, las complicaciones pueden resultar en ceguera
permanente o la muerte si no se trata adecuadamente y de manera agresiva.
La infección se propaga desde los senos hasta la órbita con relativa facilidad.
La celulitis periorbitaria es visto en la TC como inflamación del tejido blando y
se manifiesta como dolor orbital, edema y fiebre alta.
Una tomografía computarizada muestra evidencia de un absceso y la falta de
mejoría clínica después de 24 a 48 horas de antibióticos intravenosos son
indicaciones para la exploración y el drenaje quirúrgico.
La ceguera puede ser consecuencia de la oclusión de la arteria central de la
retina, neuritis óptica, ulceración de la córnea, o panoftalmitis. Estado mental
alterado y signos inespecíficos caracterizados por fiebre alta, migraña frontal o
retro-orbital y la presencia de signos de irritación meníngea deben conducir a
consulta médica inmediata y a la realización de la TC con contraste.
La infección puede propagarse de los senos a las estructuras intracraneales
causando complicaciones como osteomielitis del hueso frontal, meningitis,
empiema subdural, absceso epidural, absceso cerebral y trombosis del seno
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
56
cavernoso. La tasa de mortalidad para las complicaciones intracraneales varía
de 20 a 60%. (Tabla 5). (Desrosiers M, 2011).
TABLA N° 5.- Sinusitis complicada
COMPLICACIONES REGIONALES COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
Celulitis orbitaria Absceso subdural
Osteomielitis Absceso epidural
Meningitis
Absceso cerebral
Trombosis del seno venoso
FUENTE: Evidence Based Imaging. (Medina S, 2006).
VAST-S
57
2.3.4.- Definición de Términos Básicos
Apófisis unciforme neumatizada: Neumatización de la apófisis unciforme.
Cefalea: Molestia localizada en los diferentes tejidos de la cavidad craneana
por Inflamación, compresión o tracción de los nervios sensitivos craneales,
irritación de las meninges o aumento de presión del LCR.
Celdilla de Agger Nassi: Celdilla etmoidal más anterior, localizada
anteriormente al margen superior del ducto naso-lacrimal y anteriormente al
plano del infundíbulo del seno maxilar.
Celdilla de Onodi: Celdillas etmoidales que han migrado a la región anterior
del seno esfenoidal con localización anterosuperior e íntimamente relacionados
con el nervio óptico, causando neuropatía óptica en casos de ciertas
condiciones que afectan a tales celdillas.
Celdilla de Haller: Celdillas etmoidales neumatizadas localizadas
anteriormente a la bulla etmoidal a lo largo del piso orbitario o adyacente al
ostium del seno maxilar.
Concha bullosa: Es una variación originada de la neumatización de la placa
ósea del cornete medio por extensión de las celdillas del seno etmoidal.
Concha bullosa Lamellar: Neumatización de la porción lamellar del cornete.
Cornete paradójico: Convexidad del cornete medio direccionada hacia la
pared medial del seno maxilar.
Complejo osteomeatal: Los componentes fundamentales son, el cornete
medio, el ostium del seno maxilar, el infundíbulo etmoidal y el proceso
uncinado.
Desvío septal: Desvío de la línea media del septum nasal.
Dolor dental: Experiencia sensorial desagradable asociada a daño tisular, real
o potencial, que impide masticar.
Dolor facial: Dolor de la cara a nivel frontal y maxilar.
Espolón nasal septal: Deformidad ósea del tabique nasal, generalmente
puede causar restricción del flujo aéreo nasal y puede ser asociada con
desviación septal.
Fatiga: Cansancio al realizar actividades físicas menores.
Fiebre: Aumento de la temperatura por sobre los 37.5 grados C.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
58
Halitosis: Olor bucal desagradable.
Hipoplasia del seno frontal: La neumatización no alcanza la porción vertical
del hueso frontal.
Hipoplasia del seno maxilar: Seno maxilar de menor tamaño con respecto al
contralateral, la neumatización no alcanza el piso de la cavidad nasal.
Hiposmia: Disminución de la capacidad de percibir olores.
Infundíbulo: Región o parte de un órgano en forma de embudo.
Mucocele: Quiste o tumor mucoso debido a la dilatación de una cavidad que
acumula mucosa.
Neumatización: Proceso de creación de cavidades aéreas en el interior de las
áreas sólidas.
Obstrucción nasal: Dificultad para respirar por inflamación de la mucosa
nasal.
Ostium: Zona de transición entre la mucosa nasal y la sinusal.
Otalgia: Molestia, aguda sorda o urente en uno o ambos oídos.
Poliposis nasosinusal: Crecimiento polipoide en la mucosa de la nariz o de
los senos paranasales. Son tumores benignos más frecuentes de los SPN.
Rinorrea: Derrame de líquido seroso, mucoso o muco-purulento por las fosas
nasales.
Rinorrea purulenta: Descarga nasal verdosa
Rinosinusitis: Inflamación de la mucosa de la nariz y de los senos donde debe
estar presente dos síntomas mayores o un síntoma mayor y 2 síntomas
menores.
Rinosinusitis Radiológica: Engrosamiento de la mucosa que recubre los SPN
>3 mm.
Tiempo de evolución de la sintomatología: Tiempo transcurrido desde el
inicio de la sintomatología.
Tomografía computarizada: La tomografía computarizada (TC) es un
procedimiento de diagnóstico que utiliza un equipo de rayos X para crear
imágenes del cuerpo.
Tos: Movimiento sonoro y convulsivo del aparato respiratorio.
Variante anatómica: Variaciones de la disposición anatómica de los senos
paranasales.
VAST-S
59
CAPITULO III
3.- MARCO METODOLÓGICO
3.1.- Nivel de la Investigación
Descriptiva – correlacional.
3.2.- Diseño de la Investigación
El presente es un estudio epidemiológico descriptivo transversal analítico.
3.3.- Método de la Investigación
Este trabajo se ubica en el método cualitativo por lo que se utilizó estadística
descriptiva con distribución porcentual y frecuencias.
3.4.- Población y Muestra
El estudio se llevó a cabo en dos centros hospitalarios de referencia nacional,
con servicios especializados en radiodiagnóstico: “Hospital Dr Enrique Garcés”
y “Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas”.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
60
Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente fórmula:
N= (3,84)*(0,25)*(1500000)/=((0.0025)*(1500000-1))+(3,84)*(0,25)
Donde:
n = el tamaño de la muestra. (385)
N = tamaño de la población. (1500000)
Desviación estándar de la población (0,5)
Z = Valor obtenido mediante niveles de confianza. (1.96)
e = Límite aceptable de error muestral (0.05)
N=385
% esperado de pérdidas 10% (38).
N ajustado con pérdidas = 423.
VAST-S
61
3.5.- Criterios de Inclusión
Pacientes mayores de 18 años
Pacientes con solicitud de TC de SPN que acudan al servicio de imagen del
Hospital Dr Enrique Garcés y Hospital de Especialidades de las Fuerzas
Armadas.
3.6.- Criterios de Exclusión
Pacientes con antecedente quirúrgico nasal o senos paranasales.
Pacientes con antecedente de traumatismo nasal o senos paranasales.
Tumores que comprometan las fosas nasales y senos paranasales.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
62
3.6.- Matriz de Variables
V. INDEPENDIENTE V. DEPENDIENTE
Variantes anatómicas de los senos paranasales
Rinosinusitis
Sexo Tiempo de Evolución
Gravedad de los síntomas
V. MODERADORAS
VAST-S
63
3.7.- Definición y Operacionalización de Variables
VARIABLE DEFINICION
OPERATIVA
DIMENSION INDICADOR ESCALA
VARIABLE
INDEPENDIENTE
Variantes
Anatómicas de
los Senos
Paranasales
Variaciones de la
disposición
anatómica de los
senos paranasales
Anatómica
Presencia de
Variantes
1. Frontales
2. Etmoidales
3. Maxilares
4. Esfenoidales
5. Cornetes
6. Complejo
7. Osteomeatal
Desvío Septal
Desvío de la línea
media del septum
nasal.
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
64
Espolón
Deformidad ósea en
el tabique nasal.
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Negativo
Hipoplasia del
Seno Maxilar
Menor tamaño del
seno maxilar con
respecto al
contralateral, la
neumatización no
alcanza el piso de la
cavidad nasal.
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Celdilla Etmoidal
Infraorbitaria de
Haller
Neumatización de
celdillas etmoidales
localizadas
anteriormente a la
bulla etmoidal a lo
largo del piso
orbitario o adyacente
al ostium del seno
maxilar
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
VAST-S
65
Celdilla de Agger
Nassi
Celdilla etmoidal
anterior localizada
anteriormente al
margen superior del
ducto nasolacrimal y
anteriormente al
plano del
infundíbulo.
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Celdilla de Onodi
Celdilla anterior del
seno esfenoidal con
localización
anterosuperior
íntimamente
relacionadas con el
nervio óptico
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Hipoplasia del
Seno Frontal
La neumatización no
alcanza la porción
vertical del hueso
frontal.
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
66
Concha Bullosa
Lamellar
Neumatización de la
porción lamellar del
cornete.
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Concha Bullosa
Bulbosa
Neumatización de la
porción bullosa del
cornete
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Concha Bullosa
Global
Neumatización de la
porción bulbosa o
lamellar.
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Cornetes
paradójicos
Convexidad del
cornete medio
direccionado hacia
la pared medial del
seno maxilar
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
4.- Negativo
Apófisis
Unciforme
Neumatización de la
apófisis unciforme
Anormalidad
de carácter
anatómico
Presencia
1.- Derecha
2.- Izquierda
3.- Bilateral
VAST-S
67
Neumatizada 4.- Negativo
VARIBALE
DEPENDIENTE
Rinosinusitis
Clínica
Inflamación de la
mucosa de la nariz y
de los senos donde
debe estar presente
dos síntomas
mayores o un
síntoma mayor y 2
síntomas menores.
Caracteres
clínicos
Presencia
1.- Si
2.- No
Rinorrea
Purulenta
Descarga nasal verdosa
Severidad Presencia
1.- Si
2.- No
Obstrucción
Nasal
Dificultad para respirar por
inflamación de la mucosa nasal.
Severidad
Presencia
1.- Si
2.- No
Dolor Facial
Dolor de la cara a
nivel frontal y maxilar
Severidad
Presencia
1.- Si
2.- No
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
68
Hiposmia
Disminución de la capacidad de percibir olores
Severidad Presencia
1.- Si
2.- No
Fiebre
Aumento de la temperatura por sobre los 37.5
grados C.
Severidad
Presencia
1.- Si
2.- No
Cefalea
Molestia localizada en los diferentes
tejidos de la cavidad craneana por Inflamación,
compresión o tracción de los
nervios sensitivos craneales, irritación de las meninges o
aumento de presión del LCR.
Severidad
Presencia
1.- Si
2.- No
Tos
Movimiento sonoro y convulsivo del
aparato respiratorio
Severidad
Presencia
1.- Si
2.- No
Halitosis Olor bucal desagradable.
Severidad Presencia
1.- Si
2.- No
Fatiga
Cansancio al realizar actividades
físicas menores
Severidad
Presencia
1.- Si
2.- No
Molestia, aguda sorda o urente en
1.- Si
VAST-S
69
Otalgia uno o ambos oídos Severidad Presencia 2.- No
Dolor Dental
Experiencia sensorial
desagradable asociada a daño
tisular, real o potencial, que
impide masticar.
Severidad
Presencia
1.- Si
2.- No
Rinosinusitis
Radiológica
Engrosamiento de la mucosa que recubre
los SPN >3 mm
Longitud
Presencia
1.- Si
2.- No
VARIABLE
MODERADORA
Sexo
Conjunto de
características que
distingue entre
individuos que
femeninos y
masculinos
Caracteres
sexuales
Presencia
1. Mujer
2. Hombre
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
70
Tiempo de
Evolución de la
Sintomatología
Tiempo transcurrido
desde el inicio de la
sintomatología
Tiempo
Presencia
Rinosinusitis
aguda
- <12 semanas
Rinosinusitis
crónica
- >12 semanas
- >4 episodios
año.<12 semanas
- >12 semanas
c/episodio de 7-10
días
Gravedad de los
Síntomas
Cambios
compatibles con
patología
inflamatoria
nasosinusal y
obstrucción de las
vías de drenaje.
Severidad
Número de senos
afectados
- Unilateral
- Bilateral
- Más de 2
senos
afectados
- Pansinusitis
VAST-S
71
3.8.- Técnicas e Instrumentos de Recolección de la Información
El equipo de investigación realizó un formulario de recolección de datos, el
mismo que contiene los siguientes parámetros (Ver anexo B).
1.- Identificación del Paciente
2.- Registro de aspectos clínicos
3.- Registro de aspectos radiológicos
Se obtuvo el aval institucional de los departamentos de docencia y comité de
bioética de los Hospitales seleccionados (Hospital Dr Enrique Garcés y Hospital
de Especialidades de las Fuerzas Armadas), previo al inicio de la investigación.
Habiéndose obtenido los permisos institucionales el equipo de investigadoras
coordinó con el personal técnico que labora en los servicios de imagen
(Tecnólogos y licenciados en Radiología Médica) con el fin de informar de los
objetivos del estudio y optimizar la captación de pacientes idóneos para el
estudio. Las actividades una vez aceptado el paciente se describen a
continuación:
1.- Información al paciente sobre el estudio
2.- Obtención del consentimiento informado
3.- Aplicación del formulario de recolección de datos
4.- Realización de la TC de SPN.
5.- Lectura de los hallazgos radiológicos y traspaso de datos al formulario, para
el efecto las tres investigadoras realizamos una lectura simultánea de cada
examen radiológico, previa prueba piloto de validación de la metodología, una
vez logrado este aspecto, incorporamos los datos en el formulario.
6.- Almacenamiento de la información en discos magnéticos.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
72
3.9.- Aspectos Éticos
Las investigadoras declaramos que no existe conflicto de intereses y que en la
investigación se hizo firmar el consentimiento informado a los pacientes
participantes, previa información del proyecto, se aseguró confidencialidad de
los datos y se informó a los pacientes de los resultados para que asistan a la
consulta médica que así lo requerían.
3.10.- Fundamentación Legal
El equipo de investigación se compromete a devolver los resultados de la
sistematización de la información a los hospitales participantes.
3.11.- Técnicas de Procesamiento y Análisis de la Información
Los estudios de imagen de los pacientes idóneos se almacenaron en CDs
magnéticos con el programa DICOM, adecuadamente rotulados,
posteriormente se realizó la lectura radiológica en consenso, de forma
simultánea un experto en radiodiagnóstico externo (la Directora de tesis), validó
los hallazgos encontrados.
Todos los datos radiológicos se incorporaron al aspecto 3 del formulario
diseñado (Ver anexo B).
Una vez obtenidos los formularios necesarios y completa la muestra, se realizó
una base de datos en EPI INFO 7.0, previamente se hizo la validación de los
mismos. Posteriormente se realizó el informe de los hallazgos radiológicos.
VAST-S
73
CAPÍTULO IV
4.- MARCO ADMINISTRATIVO
4.1.- Viabilidad del Problema de Investigación
Por la naturaleza del estudio, se coordinó de forma estrecha y permanente con
el Instituto de investigación y Postgrado de la Facultad de ciencias Médicas de
la Universidad Central del Ecuador, así como los departamentos de docencia e
investigación de los hospitales de Especialidades de las Fuerzas Armadas y Dr.
Enrique Garcés. Durante el proceso se contó con el apoyo de la directora de
tesis y el asesor metodológico con quienes el equipo de investigación discutió
sobre los hallazgos y bajo su dirección se sistematizó la información.
4.1.1.- Recursos Materiales
Para la ejecución del presente estudio se utilizó computadores, teléfono,
internet, movilización, discos, impresiones, papelería.
4.1.2.- Talentos Humanos
Para la realización de este estudio se contó con la participación del asesor
metodológico, la directora de tesis y tres investigadoras; de forma externa, se
contó con el apoyo de los licenciados en imagen que laboran en los hospitales
de especialidades de las Fuerzas Armadas y Dr. Enrique Garcés.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
74
4.1.3.- Recursos Técnicos
Los Hospitales nos proporcionaron las estaciones de trabajo para la lectura de
los estudios radiológicos y del Tomógrafo de 64 detectores Toshiba en el
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas y del Tomógrafo Siemens
de 16 detectores en el Hospital Dr Enrique Garcés.
4.1.4.- Conflicto de Intereses
Las investigadoras declaramos que no tenemos conflictos de intereses.
VAST-S
75
4.1.5.- Recursos Financieros
RECURSOS FCM HOSPITAL DR.
ENRIQUE G.
HOSPITAL FFAA.
AUF
TOTAL
HUMANOS
Director de tesis
400 0 0 400
Asesor Metodológico
400 0 0 400
Investigadoras 6720 6720
TECNICOS
Papel 60 60
Internet 800 800
CDS 200 200
Empastado de tesis
7 7
Impresiones 300 300
Teléfono 300 300
TOTAL
800 8387
9187
*FCM Facultad de Ciencias Médicas **AUF autofinanciado
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
76
4.2.- Cronograma
ACTIVIDAD
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6
2
7
2
8
2
9
3
0
3
1
3
2
REVISION DE BIBLIOGRAFIA
ELABORACION DE PROTOCOLO
REVISIONES METODOLOGICAS Y
CORRECCIONES
APROBACION DE PROTOCOLO
ELABORACION DE MATERIALES
APLICACIÓN DE FORMULARIOS
ELABORACION DE BASE DE DATOS
ANALISIS ESTADISTICO
IMPRESIÓN DE DATOS
INFORME FINAL
VAST-S
77
CAPITULO V
RESULTADOS Y ANÁLISIS
TABLA N° 1. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a género
Género n Porcentaje
Femenino 214 50,6
Masculino 209 49,4
TOTAL 423 100
FUENTE: Las autoras
Se realizó el estudio en 423 participantes. La distribución fue equitativa para los
dos sexos. La edad de los participantes comprendió un rango de 18 a 93 años,
el promedio de edad para ambos grupos fue de 44 años.
GRÁFICO N° 1. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a género
51%49%
FEMENINO MASCULINO
FUENTE: Las autoras
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
78
TABLA N° 2. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a signos clínicos (porcentaje)
Signos clínicos n=423
Porcentaje
Odontalgia 28 6,6
Fiebre 50 11,8
Otalgia 56 13,2
Fatiga 67 15,8
Hiposmia 87 20,6
Cefalea 231 54,6
Tos 231 54,6
Drenaje postnasal 233 55,1
Descarga nasal 267 63,3 Obstrucción nasal 350 82,7
FUENTE: Las autoras
Obstrucción nasal fue el síntoma con más frecuencia de presentación, seguido
de descarga nasal y drenaje postnasal.
GRÁFICO N° 2. Distribución gráfica de los pacientes incluidos en el
estudio de acuerdo a la frecuencia de signos clínicos de rinosinusitis (porcentaje)
Fuente: Las autoras
VAST-S
79
TABLA N° 3. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al tiempo de evolución de los síntomas referidos por los
pacientes
Período de
evolución n Porcentaje
Agudo 87 20,6
Subagudo 114 26,9
Crónico 222 52,5
TOTAL 423 100
FUENTE: Las autoras
Los pacientes que presentaron sintomatología de rinosinusitis más de la mitad
fue de tipo crónico.
GRÁFICO N° 3. Representación gráfica de la distribución de los
pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al tiempo de evolución de los síntomas referidos por los pacientes (porcentaje)
20,6
26,9
52,5
AGUDO SUBAGUDO CRONICO
FUENTE: Las autoras
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
80
TABLA N° 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de
acuerdo a la frecuencia de rinosinusitis clínica
Frecuencia de
rinosinusitis
clínica.
n Porcentaje
SI 339 80,1
NO 84 19,9
TOTAL 423 100
FUENTE: Las autoras
De los 423 pacientes seleccionados el 80% presentó criterios clínicos para
diagnóstico de rinosinusitis.
GRÁFICO N° 4. Distribución de la frecuencia de rinosinusitis clínica
20%
80%
NO SI
FUENTE: Las autoras
VAST-S
81
TABLA N° 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al tiempo de evolución de la rinosinusitis clínica
Período clínico. n Porcentaje
Agudo 62 18,3
Subagudo 98 28,9
Crónico 179 52,8
TOTAL 339 100
FUENTE: Las autoras
De los pacientes seleccionados con criterios diagnósticos para rinosinusitis
clínica, más de la mitad se presentaron en fase crónica.
GRÁFICO N° 5. Representación gráfica de la distribución de los pacientes de acuerdo al tiempo de evolución
18,3
28,9
52,8
AGUDO
SUBAGUDO
CRONICO
FUENTE: Las autoras
VAST-S
83
TABLA N° 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de rinosinusitis radiológica (porcentaje)
FUENTE: Las autoras
De los pacientes incluidos aproximadamente la mitad presentó rinosinusitis del seno maxilar, seguido de rinosinusitis de las celdillas etmoidales.
GRÁFICO N° 6. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de la
rinosinusitis radiológica
42,7
32,3
15,1 13,9
seno maxilar celdillasetmoidales
seno frontal seno esfenoidal
FUENTE: Las autoras
Rinosinusitis
radiológica
n=423 Porcentaje
Seno esfenoidal 59 13,9
Celdillas etmoidales 64 15,1
Seno frontal 137 32,3
Seno maxilar 180 42,7
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
84
TABLA N° 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de la rinosinusitis radiológica
(porcentaje)
FUENTE: Las autoras
Aproximadamente la mitad presentó rinosinusitis clínico-radiológica del seno
maxilar, seguido de rinosinusitis de las celdillas etmoidales.
GRÁFICO N° 7. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio rinosinusitis radiológica
(porcentaje)
FUENTE: Las autoras
Rinosinusitis
clínico-
radiológica
n=339 Porcentaje
Seno esfenoidal 48 14,2
Seno frontal 54 15,9
Celdillas
etmoidales 108 31,8
Seno Maxilar 139 40,9
VAST-S
85
TABLA N° 8. Distribución delos pacientes incluidos en el estudio de rinosinusitis clínico-radiológica según el sexo
Sinusitis
clínico-
radiológica
Masculino Femenino Total
Seno maxilar 84 55 139
Seno
esfenoidal 25 23 48
Celdillas
etmoidales 64 44 108
Seno frontal 36 18 54
FUENTE: Las autoras
Se observó mayor número de afectación en el sexo masculino.
GRÁFICO N° 8. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de rinosinusitis clínico-radiológica
según sexo
55
23
44
18
84
25
64
36
Seno Maxilar
Seno Esfenoidal
Celdillas etmoidales
Seno frontal
Masculino Femenino
FUENTE: Las autoras
VAST-S
87
TABLA N° 9. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de las variantes anatómicas de SPN
FUENTE: Las autoras
Aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes incluidos en el estudio
presentaron desvío septal, seguido de la variante Agger Nassi y espolón óseo.
Todos los pacientes del estudio tuvieron al menos una variante anatómica.
Variantes anatómicas n=423 Porcentaje
Desvío septal 368 87,0
Agger Nassi 350 82,7
Espolón óseo 173 40,9
Concha Bullosa Lamelar 167 39,5
Celdilla de Onodi 127 30,0
Hipoplasia del Seno frontal 110 26,0
Celdilla de Haller 61 14,4
Concha Bullosa Extensa 47 11,1
Cornetes Paradójicos 35 8,3
Hipoplasia del Seno Maxilar 34 8,0
Concha Bullosa Bulbosa 32 7,6
Hipoplasia del Seno Esfenoidal 22 5,2
Apófisis Unciforme neumatizada 8 1,9
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
88
GRÁFICO N° 9. Representación de la distribución de los pacientes incluidos en el
estudio de las variantes anatómicas
FUENTE: Las autoras
VAST-S
89
TABLA N° 10. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de las variantes anatómicas según el género
Variante
Anatómica
n
Masculino
Femenino
n=423 n= 209 % n=214 %
Bulla etmoidal 389 189 44,7 200 47,3
Desvío Septal 368 196 46,3 172 40,7
Agger Nassi 350 172 40,7 178 42,1
Espolón 173 102 24,1 71 16,8
Concha bullosa
lamellar
167 79 18,7 88 20,8
Onodi 127 58 13,7 69 16,3
Hipoplasia frontal 110 47 11,1 63 14,9
Haller 61 37 8,7 24 5,7
Concha bullosa
extensa
47 23 5,4 24 5,7
Cornetes
paradójicos
35 15 3,5 20 4,7
Hipoplasia Maxilar 34 18 4,3 16 3,8
Concha Bullosa
Bulbosa
32 23 5,4 9 2,1
Hipoplasia seno
esfenoidal
22 13 3,1 9 2,1
Aplasia del seno
frontal
21 14 3,3 7 1,7
Apófisis unciforme
neumatizada
8 6 1,4 2 0,5
FUENTE: Las autoras
De los pacientes incluidos en el estudio se observó que se distribuyen de forma
equitativa de acuerdo al género sin variaciones importantes.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
90
GRÁFICO N° 10. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de
acuerdo a la distribución de las variantes anatómicas según el género
FUENTE: Las autoras
VAST-S
91
TABLA N° 11. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio
acuerdo a la distribución de las variantes anatómicas de SPN y rinosinusitis
FUENTE: Las autoras
De los pacientes incluidos en el estudio con mayor frecuencia de rinosinusitis fueron los que presentaron desvío septal, seguido de los que tuvieron Agger Nassi y espolón óseo.
GRÁFICO N° 11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a las variantes
anatómicas de SPN y rinosinusitis radiológica
FUENTE: Las autoras
Variante Anatómica n=423 Porcentaje
Desvío septal 186 43,9
Agger Nassi 133 31,4
Espolón óseo 84 19,9
Celdilla de Onodi 66 15,6
Concha Bullosa Lamelar 58 13,7
Celdilla de Haller 28 6,6
Concha Bullosa Extensa 23 5,4
Hipoplasia del seno maxilar 20 4, 7
Concha Bullosa Bulbosa 18 4,3
Cornetes paradójicos 17 4,0
Hipoplasia del seno frontal 46 1,4
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
92
TABLA N° 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la distribución de variantes anatómicas y rinosinusitis
clínica-radiológica
FUENTE: Las autoras
De los pacientes incluidos en el estudio con mayor frecuencia de rinosinusitis clínico radiológica fueron los que presentaron desvío septal, seguido de los que tuvieron Bulla etmoidal, Agger Nassi y espolón óseo.
VARIANTE ANATOMICA
n=339 PORCENTAJE
Cornetes Paradójicos 11 3,2
Concha Bullosa Bulbosa 12 3,5
Celdilla de Haller 15 4,4
Hipoplasia del Seno Maxilar 16 4,7
Concha Bullosa Extensa 19 5,6
Hipoplasia del Seno frontal 39 11,5
Celdilla de Onodi 40 11,8
Concha Bullosa Lamelar 42 12,4
Espolón óseo 68 20,1
Ager Nassi 92 27,1
Bulla Etmoidal 99 29,2
Desvío septal 140 41,3
VAST-S
93
GRÁFICO N° 12. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la
distribución de las variantes anatómicas y rinosinusitis clínico-radiológica
FUENTE: Las autoras
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
94
TABLA N° 13. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de otras variantes anatómicas
Otras variantes n Porcentaje
SI 145 34,3
NO 278 65,7
TOTAL 423 100
FUENTE: Las autoras
Otras variantes con menor frecuencia como neumatización extensa del seno
esfenoidal, neumatización de las apófisis clinoides y tabiques maxilares y frontales
se observaron en el 34%, de los pacientes.
GRÁFICO N° 13. Representación gráfica de la distribución de otras variantes anatómicas de los pacientes incluidos en el estudio
66%
34%
NO SI
Fuente: Las autoras
VAST-S
95
TABLA N° 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la presencia de hallazgos de RS por estudio de imagen
Hallazgos
radiológicos
n Porcentaje
SI 224 52,9
NO 199 47,1
TOTAL 423 100
FUENTE: Las autoras
De los pacientes seleccionados en el estudio la mitad tuvo hallazgos radiológicos
que sugieren rinosinusitis.
GRÁFICO N° 14. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la presencia de hallazgos sugestivos de RS por estudio
de imagen
47%53%
NO SI
FUENTE: Las autoras
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
96
TABLA N° 15. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con diagnóstico negativo de RS por TC y síntomas clínicos
Síntomas n
Porcentaje
SI 167 83,9
NO 32 16,1
TOTAL 199 100
FUENTE: Las autoras
De los 199 pacientes que no tuvieron hallazgos radiológicos de sinusitis, el 83%
tuvo sintomatología clínica y el 16% no tuvo ni síntomas clínicos diagnósticos ni
hallazgos radiológicos.
GRÁFICO N° 15. Representación gráfica de los pacientes incluidos
en el estudio con diagnóstico negativo de RS por TC y síntomas clínicos
16%
84%
NO SI
FUENTE: Las autoras
VAST-S
97
TABLA N° 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio con
diagnóstico positivo de RS por TC y síntomas clínicos.
Síntomas
clínicos
n Porcentaje
SI 172 76,8
NO 52 23,2
TOTAL 224 100
FUENTE: Las autoras
De los 224 que tuvieron hallazgos radiológicos, el 76% tuvo criterios diagnósticos
de rinosinusitis clínica.
GRÁFICO N° 16. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio
con diagnóstico positivo de RS por TC y síntomas clínicos
23%
77%
NO SI
FUENTE: Las autoras
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
98
TABLA N° 17. Riesgo relativo de rinosinusitis de los pacientes incluidos en el estudio con desvío septal
Sinusitis
radiológica +
Sinusitis
radiologica -
TOTAL
SI
186
182
368
NO 16 39 55
TOTAL 202 221 423
FUENTE: Las autoras RR IC 95%: 1.73 (1,1-2,65); p=0.003
El riesgo relativo de que un paciente con desviación septal pueda padecer la
enfermedad es de 1.7 veces.
TABLA N° 18. Significación estadística de síntomas clínicos y hallazgos radiológicos positivos de Rinosinusitis
n=84 Sin clínica
n=339 Clínica
Valor
P *
RR IC
95%
Diagnóstico radiológico
Positivo para SN
n Porcentaje n Porcentaje
Seno Maxilar 41 48,8 139 41,0 >0.05 0.7
Seno esfenoidal
11 13,1 48 14,2 >0.05 0.9
Seno frontal 10 11,9 54 15,9 >0.05 0.8
Celdillas etmoidales
29 34,5 108 31,9 >0.05 0.6
FUENTE: Las autoras *No hay diferencias estadísticamente significativas
No se encontró una diferencia que sea estadísticamente significativa entre la
relación de presentar síntomas clínicos y hallazgos radiológicos sugestivos de
rinosinusitis.
VAST-S
99
CAPITULO VI
DISCUSIÓN
Que es normal? Quién dijo que variante es variante. Cuando la frecuencia de los
hallazgos muestra que lo raro es común. Sigue siendo variante.
Normal es el término por el que es conocido cualquier ser vivo que carece de
diferencias significativas con su colectivo, aunque en mayor o menor medida, cada
ser con vida posee alguna diferencia que no suele ser tomada en cuenta, por lo
cual el uso de la palabra normal sólo puede ser subjetivo. Aun así este término no
suele ser el más apropiado para definir nada, ya que todo es distinto entre sí y no
existe ningún punto de referencia del que hablar como "normal". Lo que se toma
como norma o regla, aquello que es regular y ordinario. Normal también es un
término estadístico, que hace referencia al promedio aceptado. Lo que tienen en
común las tres acepciones, es que se refieren a algo no anormal o raro.(Española,
2014)
La anatomía ósea de las cavidades paranasales presenta múltiples variantes, que
pueden ser causa o factor predisponente de patología rinosinusal. El conocimiento
de la localización y extensión de la fisiopatología de las enfermedades que afectan
a los senos paranasales se basa en el conocimiento de las estructuras anatómicas
normales así como sus variantes. Dada la resolución de los detalles óseos la TC
computada permanece como la modalidad de imagen de elección para determinar
la presencia y extensión de enfermedad de los senos paranasales. (Cabezón R,
2010).
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
100
La sintomatología clínica es el pilar fundamental para el diagnóstico de la sinusitis,
no obstante, en ocasiones, a pesar del tratamiento clínico, persiste la
sintomatología, haciendo de este hecho un importante factor considerado como
fracaso terapéutico.
La variabilidad anatómica de los senos paranasales puede ser un factor a
considerarse en estos casos, ya que, la persistencia de síntomas de tipo
rinoalérgico, podrían guardar relación con alteraciones de la estructura ósea,
como: hipoplasia del seno maxilar, desvío septal, espolón óseo, celdilla de Haller,
Agger Nassi, Bulla etmoidal, Celdilla de Onodi, hipoplasia del seno frontal, aplasia
del seno frontal, concha bullosa lamelar, concha bullosa bulbosa, concha bullosa
extensa, cornetes paradójicos, apófisis unciforme neumatizada, hipoplasia del
seno esfenoidal.
Se ha descrito que las variantes anatómicas de los senos paranasales pueden
predisponer a los pacientes a rinosinusitis recurrente y en casos seleccionados a
cefalea (Bolger WE, 1991), sin embargo, la relativa importancia de las variantes
anatómicas es aún materia de discusión y han sido reportados resultados
variables. (Nair S, 2009). Es decir lo anormal o variante predispone a la
enfermedad.
Este estudio permite describir la distribución de las variantes anatómicas en
población ecuatoriana, llama la atención que el desvío septal es uno de los más
frecuentes hallazgos, incluso, la prevalencia encontrada es mayor que la reportada
en varios estudios (87% vs 52%,78%,85%) (Valdivia V, 2004), es importante
considerar si el desvío septal debe continuar clasificado como una variante o como
un hallazgo normal. La desviación septal fue igualmente encontrada en la mayoría
de las TC analizadas (72%). El estudio de Arslan, evidencia 36%, el de J.
Jiménez-Castellanos 58%, y de los trabajos clásicos de Kennedy, donde describe
hasta 85%. (Cabezón R, 2010).
VAST-S
101
Los hallazgos de la distribución de otras consideradas variantes anatómicas,
guardan concordancia con la de otros estudios, sin embargo, la frecuencia de
variantes como Agger Nassi fue más alta que en otros estudios (82,7% vs 64.7%),
la bulla etmoidal (92% vs 52,9%). (Cabezón R, 2010); En contraste, se encontró
en el presente estudio, una menor prevalencia de alteraciones de la apófisis
unciforme que las reportadas por otros autores (1,9% vs 55.3%). (Valdivia V,
2004).
Es interesante recalcar que el 100% de los pacientes incluidos en el estudio
tuvieron al menos una variante anatómica, frente a otros estudios, que han
encontrado frecuencias menores (100% vs 70%) como Fadda et al., que en su
estudio de 220 pacientes encontró variantes en 140 pacientes que correspondió al
70% (Fadda G.L., 2012).
En el presente estudio de 423 pacientes con solicitud de TC de SPN reveló que el
84% tenía sintomatología sugestiva de rinosinusitis, de estos, al realizar la TC de
SPN; se encontró que solo el 52% se confirmó con tomografía.
El presente estudio, encontró que el riesgo padecer rinosinusitis en pacientes con
desvío septal fue estadísticamente significativo en este grupo (RR IC 95%: 1.73
(1,1-2,65); p=0.003), este aspecto es importante recalcar para los profesionales
de la salud, puesto que en la poblacion ecuatoriana esta variante se presenta con
una frecuencia elevada (87%), según los datos de nuestro estudio. A pesar de
que el desvio septal fue la variante de mayor frecuencia, no se encontró
diferencias estadisticas en cuanto a los hallazgos radiologicos, lo cual sugiere
que un paciente puede tener desvio septal, incluso, claro diagnostico clínico, pero
no encontrase RS por imagen; y es posible que la sintomatologia no sea
inflamatoria cronica sino obstructiva por lo cual debiera ser considerado por el
otorrinolaringologo para un abordaje terapeutico.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
102
Hallazgos similares se detallan en la literutaura Kim et al., Lerdlum et al., Stallman
et al., no demostraron asociación específica de variantes anatómicas en
rinosinusitis y afirmaron que factores locales, sistémicos medioambientales o
enfermedad mucosa intrínseca fueron más significantes en la patogénesis de
rinosinusitis(Stallman JS, 2004), (Kim HJ, 2006), (Lerdlum S, 2005).
6.2.- Limitaciones del Estudio
Este primer estudio de datos exploratorios de prevalencia de variantes anatómicas
de senos paranasales en población ecuatoriana, describe la relación entre
variantes anatómicas y rinosinusitis, no obstante, la baja frecuencia de algunas
variantes como la neumatización de la apófisis unciforme (1,9% 8 de 423), no
permite encontrar asociación estadísticamente significativa con sinusitis, pues el
cálculo de la muestra no estuvo diseñado para encontrar esas diferencias, se
sugiere en posteriores estudios tomar en cuenta este aspecto y realizar un cálculo
de la muestra estratificado.
VAST-S
103
CAPITULO VII
CONCLUSIONES
- El desvío septal fue la variante anatómica con mayor frecuencia
encontrada. No se puede establecer una asociación estadísticamente
significativa entre poseer la variante del desvío septal y los hallazgos
radiológicos de rinosinusitis.
- El riesgo de presentar rinosinusitis en pacientes con desvío septal es más
frecuente estadísticamente hablando.
- La variante anatómica más frecuente de senos paranasales fue la bulla
etmoidal, seguido del desvío septal y Agger Nassi, sin diferencias
estadísticamente significativas según el sexo.
- La prevalencia de rinosinusitis clínico radiológica fue del 76% sin
encontrarse diferencias estadísticamente significativas según el sexo.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
104
CAPITULO VIII
RECOMENDACIONES
- Las variantes anatómicas no son hallazgos infrecuentes, por su elevada
presencia deberían ser consideradas dentro de los hallazgos normales,
redefiniendo su conceptualización de “variante anatómica de la normalidad”, se
recomiendan más estudios en este campo con el fin de aportar al conocimiento
científico.
- Ante la ausencia de hallazgos radiológicos y presencia de síntomas clínicos
de sinusitis, podría ser recomendable evaluar presencia de desvío septal y este
hallazgo debe ser siempre reportado dentro del informe radiológico.
VAST-S
105
BIBLIOGRAFIA
Ahmed W, R. K. (Jan de 2013). Morphological Variations in Paranasal Air Sinus
Region Studied by CT Scan. Dinajpur Med Col J, 6(1), 35.
Ameri A, E. A. (2005). Anatomic Variants of Paranasal Sinuses and Chronic
Sinusitis. Iran. J. Radiol, 2(3,4), 123.
Arana A. (2007). Incidencia de la Enfermedad Rinosinusal en Pacientes con
Variantes Anatómicas en los Senos Paranasales. AN ORL MEX Vol 52, 68-
71.
Araújo SA, M. P. (2006). O Papel das Variantes Anatômicas do Complexo
Ostiomeatal na Rinossinusite Crônica. Radiol Bras, 227-232.
Aust R, D. B. (1974). The Functional Size of the Human Maxillary Ostium in Vivo.
Acta Otolaryngol, 78:432-5.
B Itzhak. (2014). Chronic Sinusitis. MEDSCAPE, 1-2.
Belder, V. C. (2004). Anatomy and Physiology of the Nose and the Paranasal
Sinuses. Immunol Allergy Clin North Am., 24(1):1–17.
Blanton PL, B. N. (1969). Eighteen Hundred Years of Controversy: The Paranasal
Sinuses. Am J Anat, 124(2):135–47.
Bodino C, J. R. (2004). Surgical Anatomy of the Turbinal Wall of the Ethmoidal
Labyrinth. Rhinology, 42(2):73–80.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
106
Bolger WE, B. C. (1991). Paranasal Sinus Bony Anatomic Variations and Mucosal
Abnormalities: CT Analysis for Endoscopic Sinus Surgery. Laryngoscope,
56-64.
Bolger WE, B. W. (2001). Anatomy of the Paranasal Sinuse. En Z. J. Bolger WE,
Diseases of the Sinuses, Diagnosis and Management. . Kenedy DW: Deker.
Cabezón R, V. R. (2010). Variantes Anatómicas Relevantes en Tomografía
Computarizada. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 70: 223-230.
Casiano RR, C. R. (2001). A Stepwise Surgical Technique Using the Medial Orbital
Floor as the Keylandmark in Performing Endoscopic Sinus Surgery.
Laryngoscope, 111(6):964–74.
Chambay R, M. C. (2013). Prevalencia de Sinusitis Mediante Tomografía Axial
Computarizada Multicorte en el Departamento de Imagenlogía, Hospital
Vicente Corral Moscoso. Universidad, 57.
Chan R, A. F. (2006). Embryology and Anatomy of the Nose and Paranasal
Sinuses. . En Y. RT, Pediatric Sinusitis ans Sinus Surgery. .
Chen Y, D. R. (2003.). The Epidemiology of Chronic Rhinosinusitis in Canadians.
Laryngoscope., 113((7):), 1199–1205.
Collins JG. (1997). Prevalence of Selected Chronic Conditions: United States,
1990–1992. Vital Health Stat 10., 194, 1-89.
VAST-S
107
de Ferranti SD, I. J. (1998). Are Amoxicillin and Folate Inhibitors as Effective as
other Antibiotics for Acute Sinusitis? A Meta-analysis. BMJ., 317(7159),
632-7.
Delgadillo J. (2005). Crecimiento y Desarrollo del Seno Maxilar y su Relación con
las Raices Dentarias. KIRU Revista Académica de la Facultad de
Odontología de la Universidad de San Martin de Porres, 46-51.
Desrosiers M, E. G. (2011). Canadian Clinical Practice Guidelines for Acute and
Chronic Rhinosinusitis. Journal of Otolaryngology–Head & Neck Surgery,
99-139.
Diament J, S. M. (1987). Prevalence of Incidental Paranasal Sinuses Opacification
in Pediatric Patients: a CT Study. J Comput Assit Tomog, 426-431.
Duque CS, C. R. ( 2005). Surgical Anatomy and Embryology of the Frontal Sinus.
En S. B. Kountakis S, The Frontal Sinus. Springer.
Earwaker J. (1993). Anatomics Variants in Sinonasal CT. Radiographics, 381-415.
Eloy P, N. M.-C. (2005). Fisiologia de los Senos Paranasales. En N. M.-C. Eloy P,
Otorrinolaringología (págs. 20-416-A-10, 2005.). Paris: Elsevier.
Española, R. A. (30 de agosto de 2014). http://lema.rae.es/drae/?=normal.
Recuperado el 30 de agosto de 2014, de http://lema.rae.es/drae/?=normal
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
108
Fadda G, R. S. (2012). Multiparametric Statistical Correlations Between Paranasal
Sinus Anatomic Variations and Chronic Rhinosinusitis. Acta
Otorhinolaryngologica Italica, 32, 245.
Flottes L, C. P. (1960). La Physiologie des Sinusses Applications Cliniques et
Thérapeutiques. Paris: Arnette.
Gonzales R, S. J. (1999). Decreasing Antibiotic use in Ambulatory Practice. Impact
of a Multidimensional Intervention on the Treatment of Uncomplicated Acute
Bronchitis in Adults. JAMA, 281(16), 1512-19.
González-Santana H, P.-D. M.-C. (2007). A Study of the Septa in the Maxillary
Sinuses and the Subantral Alveolar Processes in 30 Patients. J Oral
Implantol, 340-343.
Goossens H, F. M. (2005). Outpatient Antibiotic Use in Europe and Association
with Resistance: a cross-national Database Study. LANCET, 365((9459)),
579-87.
Graney DO, R. D. (1998). Paranasal Sinuses Anatomy. En F. J. Cummings CW,
Otolaryngology Head and Neck Surgery. Mosby, 3rd edn.
Hajiioannou J, O. D. (2010). Evaluation of Anatomical Variation of the Crista Galli
using Computed Tomography. Clin Anat, 370-373.
VAST-S
109
Hatice Gül Hatipoğlu, M. A. (2005). Concha Bullosa Types: Their Relationship with
Sinusitis, Ostiomeatal and Frontal Recess Disease. Diagn Intervent Radiol,
145-149.
Huang BY, L. K. (2009). Failed Endoscopic Sinus Surgery: Spectrum of CT
Findings in the Frontal Recess. Radiographics, 177-195.
Hughes EC, J. R. (1973). Circadian and Interpersonal Variability of IgA in Nasal
Secretions. Ann Otol Rhinol Laryngol, 82:216-22.
INEC. (2012). Estadisticas en Salud. Egresos Hospitalarios. Obtenido de
www.ecuadorencifras.com.
Jankowski R, W. M. (s.f.). Physiopathologie Des Sinus. En W. M. Jankowski R,
Encycl Méd Chir Oto-rhino-laryngologie. Paris: Elsevier.
JM, G. (1996). Acute Community-acquired Sinusitis. 23(1209).
Kaplanoglu H. (2 de March. de 2013.). An Analysis the Anatomic Variations of the
Paranasal Sinuses and Ethmoid Roof Using Computed Tomography.
Eurasian J Med.(45), 124.
Keros P. (1962). Über die praktische Bedeutung der Niveauunter-schiede der
Lamina Cribrosa des Ethmoids. Z Laryngol Rhinol, 809-813.
Kim HJ, J. C. (2006). The relationship Between Anatomic Variations of Paranasal
Sinuses and Chronic Sinusitis in Children. Acta Otolaryngol, 126: 1067-72.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
110
Kinsui MM, G. A. (2002). Variações Anatômicas e Sinusopatias: Estudo por
Tomografía Computadorizada. Rev Bras Otorrinolaringol, 645-652.
Klink T, P. J. (2000). Acute Visual Loss by an Onodi Cell. Br J Ophthalmol, 801-
802.
Kumar H, C. R. (2001). Accessory Maxillary Ostia: Topography and Clinical
Application. J Anat Soc India., 3-5.
Lee WT, K. F. (2004). 3D Computed Tomographic Analysis of Frontal Recess
Anatomy in Patients without Frontal Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg,
164-173.
Leggett JE. (2004). Acute Sinusitis:When – and When not – to Prescribe
Antibiotics. Postgrad Med, 115(1), 13-19.
Lerdlum S, V. B. (2005). Prevalence of Anatomic Variation Demonstrated on
Screening Sinus Computed Tomography and Clinical Correlation. J Med
Assoc Thai, 88 (Suppl 4: 110-5).
Leung R, K. R. (2008). The Diagnosis and Management of Acute and Chronic
Sinusitis. Primary Care Clinics in Office Practice, 11-24.
Martínez F, M. (2009). Embriología del Macizo Facial. Labor dental, 72-76.
Medina S. (2006). Evidence-Based Imaging. En M. M. L. Santiago Medina,
Evidence-Based Imaging. New York: Springer.
VAST-S
111
Melon, M. J. (1968). Contribution à L’activité Sécrétoire de la Muqueuse Nasale.
Acta Otorhinolaryngol Belg, 22:5-244.
Miranda C, e. a. (2011). Anatomical Variations of Paranasal Sinuses at Multislice
Computed Tomography: What to Look for. Radiol Bras., 256–262.
Mohammad A, M. S. (March de 2013). Anatomical Variations of Nose and Para-
nasal Sinuses; CT Scan Review. Otolaryngology and Head and Neck
SurgeryAnd Radiology, 63(3), 317.
Mouel, L. M. (1983). La Physiologie des Sinus. Rev Laryngol Otol Rhinol, 104:11-
5.
Nissinen A, G. P. (1995). Development of Beta-lactamase-mediated Resistance to
Penicillin in Middle-ear Isolates of Moraxella Catarrhalis in Finnish children
1978-1993. Clin Infect Dis, 21(5), 1193-6.
Perez- Piñas I, S. J. (2001). Semiologia de la Patología Inflamatoria Nasosinusal
Mediante TC Patrones de afectación. Radiología, 387-393.
Pleis JR, L. J. (2009). Summary Health Statistics for U.S. Adults: National Health
Interview Survey, 2008. National Health Interview Survey, 10(242), 1-157.
Polavaram R, D. A. (2004). Anatomic Variants and Pearls-Functional Endoscopic
Sinus Surgery. Otolaryngol Clin North Am, 37(2):221–42.
Rachel B, D. L. (2013). Update on the Management of Chronic Rhinosinusitis.
Infection and Drug Resistance, 6, 2.
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
112
Rice DH, S. S. (2004). Anatomy of the Paranasal Sinuses. En S. S. Rice DH,
Endoscopic Paranasal Sinus Surgery. . Lippincott Williams & Wilkins.
Riello APFL, B. E. (2008). Variações Anatómicas do Complexo Ostiomeatal:
Achados Tomográficos em 200 Pacientes. Radiol Bras, 149-154.
Ryan D. (2008). Management of Acute Rhinosinusitis in Primary Care:Changing
Paradigms and the Emerging Role of Intranasal Corticosteroids. Primary
Care Respiratory Journal, 17(3), 150-151.
Scuderi A, H. H. (1993). Pneumatization of the Paranasal Sinuses: Normal
Features of Importance to the Accurate Interpretation of CT Scans and MRI
Images. AJR 160, 1101-1104.
Seppälä H, K. T. (1995). Outpatient use of Erythromycin: link to Increased
Erythromycin Resistance in Group A Streptococci. Clin Infect Dis., 21(6),
1378-85.
Seppälä H, K. T.-V. (1997). The Effect of Changes in the Consumption of
Macrolide Antibiotics on Erythromycin Resistance in group A Streptococci in
Finland. N Engl J Med, 337(7), 441-6.
Sethi DS, S. R. (1995). Endoscopic Anatomy of the Sphenoid Sinus and Sella
Turcica. J Laryngol Otol, 109(10):951–5.
VAST-S
113
Shashy RG, M. E. (2004.). Prevalence of the Chronic Sinusitis Diagnosis in
Olmsted County, Minnesota. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 130(3),
320–323.
Stallman J, L. J. (October de 2004). The Incidence of Concha Bullosa and Its
Relationship to Nasal Septal Deviation and Paranasal Sinus Disease.
American Society of Neuroradiology(25), 1616-1617.
Stallman JS, L. J. (2004). The Incidence of Concha Bullosa and its Relatioship to
Nasal Septal Deviations and Paranasal Sinus Disease. Am J Neuroradiol,
25:1613-8.
Stammberger H, S. (1989). History of Rhinology: Anatomy of. Rhinology the
paranasal sinuses, 27(3):197–210.
Stammberger HR, K. D. (1995). Paranasal Sinuses:Anatomic Terminology and
Nomenclature. The Anatomic Terminology Group. Ann Otol Rhinol Laryngol
Suppl, 167:7–16.
Turgut S, E. I. (2005). The Relationship Between Frontal Sinusitis and Localization
of the Frontal Sinus Outflow Tract: a Computer Assited Anatomical and
Clinical Study. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg, 518-522.
Valdivia V, V. (2004). Sinusitis Crónica: Variantes Anatómicas Determinadas
Mediante Tomografía Helicoidal "Hospital Nacional Arzobispo de Loayza".
Chiguano Mayra, Erazo Miriam, Tulcanaza Ana
114
Sinusitis Crónica: variantes anatómicas determinadas mediante tomografía
helicoidal "Hospital Nacional Arzobispo de Loayza". Lima, Perú.
Van Buchem FL, K. J.-J. (1997). Primary Care–based Randomised Placebo-
controlled Trial of Antibiotic Treatment in Acute Maxillary Sinusitis.
LANCET., 349(9053), 683-7.
Van Cauwenberge P, S. L. (2004). Anatomy and Physiology of the Nose and the
Paranasal Sinuses. Immunol Allergy Clin North Am., 1-17.
Vergara N, S. M. (2005). Sinusitis: Relación entre Signos y Síntomas Clínicos y
Hallazgos Endoscópicos Nasales y en Estudio por Imágenes. Revista de
Otorrinolaringología, Cirugia Cabeza y Cuello,, 83-91.
Zinreich S, A. S. (2003). The Ostiomeatal Complex and Functional Endoscopic
Surgery. In: Som P, ed. Head and Neck Imaging. St.Louis: Mosby.
Zoukaa B. Sargi, R. R. (2007). Surgical Anatomy of the Paranasal Sinuses. En O.
T. Kountakis E, Rhinologic and Sleep Apnea Surgical Techniques (págs. 17-
26). Springer.
A) CONSENTIMIENTO INFORMADO
Variantes anatómicas de los senos paranasales diagnosticadas con tomografía
computada multicorte y su relación con rinosinusitis en el Hospital Dr. Enrique Garcés y
Hospital de Especialidades de las Fuerzas Armadas.
Buen día, el objetivo del estudio es determinar la prevalencia de las variantes anatómicas
de los senos paranasales y su asociación con rinosinusitis, los datos serán manejados
con estricta confidencialidad. A continuación le vamos a explicar de qué se trata el estudio.
Datos del participante/paciente
Yo____________________________________ he recibido y comprendido la información
sobre el estudio citado y mis preguntas han sido respondidas de manera satisfactoria. He
sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o
difundidos con fines científicos y sé que se mantendrá la confidencialidad de mis datos.
Convengo participar de manera voluntaria de este estudio de investigación y sé que soy
libre de retirarme del mismo en cualquier momento, por cualquier razón y sin que tenga
ningún efecto sobre mi tratamiento médico futuro.
Recibiré una copia firmada y fechada de esta forma de consentimiento.
____________________________________________________
Firma del participante fecha
He explicado al sr(a). ____________________________la naturaleza y los propósitos de
la investigación; le he explicado acerca de los riesgos y beneficios que implica su
participación. He contestado a las preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si
tiene alguna duda. Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a
firmar el presente documento.
_______________________ _____________________
Firma del investigador FECHA
Universidad Central Del Ecuador Facultad De Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen
Variantes Anatómicas de SPN y Rinosinusitis
B) FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
FECHA (dd/mm/aa)……………..…………………………...…………………………………………….└┴┘/ └┴┘/ └┴┘
CÓDIGO……………………………………..………………………....…………………………………….…….……….......└┴┴┴┘
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
1. Edad (Años)……………………………….……………………………..........................................…………………..….…........└┴┘ 2. Sexo (M=masculino; F=femenino)………………………………..…………….……………………………………….….…..└┘
II DATOS DE LA INVESTIGACIÓN SIGNOS CLINICOS
2. Dolor facial (1=Si; 2= No)..............................................................................................................................................└┘
3. Obstrucción nasal (1= Si; 2=No)…………………………....….…………………………...……….…….....………………└┘
4. Descarga nasal (1=Si; 2=No)…………..……………………………………………...…..………..….………......................└┘
5. Drenaje postnasal (1=Si; 2=No)…………………………...…..………………………..………..……..….............................└┘
6. Hiposmia (1=Si; 2=No)…………………………………………...…………………………….……...….…..…...…................└┘
7. Fiebre (1=Si; 2=No) ……………………………................................................................................................................└┘
8. Dolor de cabeza (1=Si; 2=No)…………………..............................................................................................................└┘
9. Dolor de oídos (1=Si; 2=No)…………..…………………………...……….......................................…….......................└┘
10. Dolor de dientes (1=Si; 2=No)………………………………………...……...……………………………….….…………...└┘
11. Fatiga (1=Si; 2=No)………………………………………………...……...………...………………………………...............└┘
12. Tos (1=Si; 2=No)………………………………………………………...………....………………………………….............└┘
13. Tiempo de inicio (1= 4 semanas; 2= 4-12 semanas; 3= mayor a 12 semanas)…...…………………….……..….….└┘
. SIGNOS RADIOLOGICOS
14. Sinusitis del seno maxilar; (1= Derecho; 2= Izquierdo; 3= bilateral; 4= Negativo)..…………………………………..└┘
15. Ubicación de la hipoplasia del seno maxilar; (1= Derecho; 2= Izquierdo; 3= bilateral; 4= Negativo)..………….….└┘
16. Hipoplasia del seno maxilar con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………………………..……………...……………....└┘
17. Hipoplasia del seno maxilar con sinusitis; (1=Si; 2=No)…………………………………….……….…..……………......└┘
18. Ubicación del desvío septal;(1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..……………….……………...….└┘
19. Desvío septal con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………………………………...….…..…………….……………......└┘ 20. Desvío septal con sinusitis; (1=Si; 2=No)……………………………………...……...….……………………………..…..└┘
21. Ubicación del espolón óseo; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..………………………………....└┘
22. Espolón óseo con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………….………………………………………………………….....└┘
23. Espolón óseo con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...…...……………….………………....... └┘ 24. Sinusitis de las celdillas etmoidales; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..……….,,…….………..└┘
25. Ubicación de la Celdilla de Haller; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..………..………….……...└┘
26. Celdilla de Haller con obstrucción; (1=Si; 2=No)…………………………...……………………….……..………….........└┘
Universidad Central Del Ecuador
Facultad de Ciencias Médicas Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de Radiodiagnóstico e Imagen
Variantes Anatómicas de SPN y Rinosinusitis
27. Celdilla de Haller con sinusitis;(1=Si; 2=No)………………………………………….…………….…………………........└┘
28. Ubicación de Agger Nasi; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)…………….…………………….….└┘
29. Agger Nasi con obstrucción; (1=Si; 2=No)……..………………………………...……………….…………………….......└┘
30. Agger Nasi con sinusitis;(1=Si; 2=No)………………..………………………...….....…………...…………………….......└┘ 31. Ubicación de bulla etmoidal; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..………………………….….…..└┘ 32. Bulla etmoidal con obstrucción (1=Si; 2=No)………………………………………………………...……...………….......└┘ 33. Bulla etmoidal con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...……..…………………………..….......└┘
34. Sinusitis del seno esfenoidal; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)……....…………………..……..└┘
35. Ubicación de la Celdilla de Onodi; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)……………………….…...└┘
36. Celdilla de Onodi con obstrucción;(1=Si; 2=No)……………………………………...……….……………………..........└┘ 37. Celdilla de Onodi con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...…….....……………….……….......└┘ 38. Sinusitis del seno frontal; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..……………………………….……└┘
39. Ubicación de hipoplasia del seno frontal (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)……..………….…..└┘
40. Ubicación de aplasia del seno frontal (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)………...………….…..└┘
41. Hipoplasia del seno frontal con obstrucción; (1=Si; 2=No)…………………………………...…………………………...└┘
42. Hipoplasia del seno frontal con sinusitis; (1=Si; 2=No)…………………………….………….……………………..........└┘
43. Ubicación de la concha bullosa lamelar; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..….………….…….└┘
44. Concha bullosa lamelar con obstrucción; (1=Si; 2=No)……….…………………………………………….…....….........└┘
45. Concha bullosa lamelar con sinusitis; (1=Si; 2=No)……………….………………………..………………….……..…....└┘
46. Ubicación de la concha bullosa bulbosa; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..…………..…..…..└┘
47. Concha bullosa bulbosa con obstrucción; (1=Si; 2=No)..………..…………………….....…………………….…….......└┘
48. Concha bullosa bulbosa con sinusitis; (1=Si; 2=No)…………..…………….....…….……………………….……..….....└┘
49. Ubicación de concha bullosa extensa; (1= Derecho; 2= Izquierdo; 3= bilateral; 4= Negativo).....……………..……└┘
50. Concha bullosa extensa con obstrucción; (1=Si; 2=No)……………………….……………........……………….…......└┘
51. Concha bullosa extensa con sinusitis; (1=Si; 2=No)……………..……………………..……...…………..………..….....└┘
52. Ubicación de los cornetes paradójicos; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..…………….…...….└┘
53. Cornetes paradójicos con obstrucción; (1=Si; 2=No)……..……………………………….......…………….……..….....└┘
54. Cornetes paradójicos con sinusitis; (1=Si; 2=No)………………………………………...…..………………….…..….....└┘
55. Ubicación Apófisis unciforme neumatizada; (1= Derecho; 2= Izquierdo;3= bilateral; 4= Negativo)..….…….....…..└┘ 56. Apófisis unciforme neumatizada con obstrucción; (1=Si; 2=No)………………..…………………………………..........└┘ 57. Otras variantes; (1= Si; 2= No)…………………………………………………………….………………....……..….……└┘
Nombre de la Investigadora…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… Firma Investigadora
Fecha de supervisión(dd/mm/aa)……………………………………….…….……………………….└┴┘/ └┴┘/ └┴┘
Nombre del Supervisor………………………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………… Firma del Supervisor