Neurología:
Ictus/AIT
Vasculopatía perifèrica Cardiopatía isquèmica:
Angor estable
Angor inestable/SCASEST
SCAEST
Fàrmacs antiagregants utilitzats actualment a cardiología:
AAS (100mg/dia) !!! No 300mg/dia!!!
Clopidogrel (75mg/dia)
Fàrmacs antiagregants utilitzats actualment a cardiología:
AAS (100mg/dia) !!! No 300mg/dia!!!
Clopidogrel (75mg/dia)
Ticagrelor (90 mg /12h)
Prasugrel (10mg /24h)
Angor estable: Placa d’ateroma estable, baix risc de complicacions (fissura,
ruptura i trombosis) Tractament conservador: AAS 100mg al dia indefinit
▪ Pacients als que hem decidit no realitzar ICP per diferents motius (edat avançada, comorbilitats…)
▪ Baix risc de trombogenicitat (placa estable) ▪ Al·lèrgia a l’AAS : clopidogrel 75mg/dia indefinit ▪ Estatines i antianginosos
Tractament invasiu: Stent (ó ACTP simple) ▪ AAS 100mg/dia de forma indefinida ▪ Clopidogrel 75mg/dia durant…
▪ Un mes : stent metàl·lic/ACTP simple ▪ Un any: stent farmacactiu (major risc de trombosis de l’stent)
A partir dels 6 mesos el risc de trombosis molt tardana de l’stent és molt baix. Per tant, individualitzar.
Angina inestable/SCASEST/SCAEST Placa d’ateroma inestable, complicada, alta
trombogenicitat
Tractament doble antiagregant des de l’inici: ▪ AAS 100mg/dia + clopidrogrel 75mg/dia
+ ticagrelor 90 mg/12h
+ prasugrel 10mg/dia
▪ Durant UN ANY independentment del tipus d’stent ▪ A partir dels 6 mesos el risc de trombosis molt tardana de l’stent és
molt baix. Per tant, individualitzar.
▪ Passat l’any… Adiro 100mg/dia de forma indefinida
Implant d’stent i necessitat d’anticoagulació: FA/Flutter
No ha evidència clínica provinent d’ACR que responguin a la pregunta:
Quina és la millor estratègia antitrombòtica per als pacients que
presenten FA i requerixen doble antiagregació per ICP?
L’evidència disponible: consens d’experts, estudis retrospectius i sèries de casos
2 estratègies diferents: risc de sagnat/tromboembolisme/events isquèmics (coronaris)
▪ AAS + clopidogrel + ACO (Sintrom)
▪ AAS + clopidogrel
Sentit comú davant la manca d’evidència clínica suficient…
Tots: Prioritzar stent metàlic
Baix risc embòlic: doble antiagregació. Sense antecedents d’ictus/AIT/embòlica perifèrica Absència de valvulopatía mitral No portadors de pròtesis valvular FE > 40% CHA2DS2-VASc baix
Risc embòlic moderat/alt i risc hemorràgic assumible: ACO+doble antiagregació.
▪ Edat avançada, >75-80 anys quedaríen exclosos pel risc hemorràgic elevat: AAS + clopidogrel ▪ Control estricte INR 2.2’5
Risc embòlic moderat/alt i alt risc de sagnat: CABG
Un cop completat el temps de DAPT (1 mes o un any):
AAS 100mg/dia + Acenocumarol INR 2-2’5 de forma indefinida
Pacient portador de vàlvula biològica ▪ 3 primers mesos: Sintrom ▪ > 3 primers mesos: Adiro 100mg/dia ▪ Intentar postposar d’ICP passats els 3 mesos
▪ Doble antiagregació durant un mes/un any i posteriorment Adiro 100mg/dia
▪ Stent en els 3 primers mesos de la cirurgia: ▪ Risc hemorràgic baix/moderat: Acenocumarol+ Adiro 100mg/dia + clopidogrel 75mg/dia fins a
completar els 3 mesos > 3 mesos: Adiro 100mg/dia + clopidogrel 75mg/dia un mes o un any. ▪ Alt risc hemorràgic (inasumible): probablement podem retirar el sintrom i mantenir doble
antiagregació és suficient ▪ Prioritzar stent metàl·lic
Pacient portador de vàlvula mecànica
▪ Indicació de Sintrom indefinidament ( INR 2,5-3,5) ▪ Prioritzar stent metàlic ▪ Intentar mantenir la triple teràpia (AAS, clopidogrel i acenocumarol) durant:
▪ Un mes (stent metàlic i angor estable) ▪ Un any en la resta de casos (SCA i stent farmacactiu). Si presenta risc hemorràgic elevat: triple
teràpia 6 mesos ▪ Posteriorment: Adiro 100mg dia + Sintrom INR 2,5-3,5 de forma inefinida
Procediments quirúrgics/invasius:
Menors (baix risc hemorràgic)
Majors (risc hemorràgic considerable o important)
▪ Electius
▪ Semi-electius
▪ Urgents/emergent
Procediments quirúrgics/invasius menors :
Mantenir el tractament amb AAS 100mg
Clopidogrel (Ticagrelor/Prasugrel)
▪ Intentar postposar el procediment fins a completar el temps de teràpia doble antiagregant recomanada (1 mes o 1 any). ▪ Per exemple: cataractes, exodòncia
▪ Si no es pot esperar, és segur mantenir la doble antiagregació donat que el risc d’hemorragia és mínim. Per tant es recomana no retirar-lo.
Procediments quirúrgics/invasius menors : Per exemple: procediments dentasl, dermatològics i
oftalmològics…
Mantenir el tractament amb AAS 100mg
Clopidogrel (Ticagrelor/Prasugrel) ▪ Intentar postposar el procediment fins a completar el temps
de teràpia doble antiagregant recomanada (1 mes o 1 any). ▪ Per exemple: cataractes, exodòncia
▪ Si no es pot esperar, és segur mantenir la doble antiagregació donat que el risc d’hemorragia és mínim. Per tant es recomana no retirar-lo.
Procediments quirúrgics/invasius majors electius Mantenir l’AAS 100mg/24h (excepte en aquells
casos en què el risc d’hemorràgia vital superi el risc d’infart per trombosis de l’stent):
Retardar el procediment fins a completar el temps recomanat de DAPT ▪ 1 mes stent metàl·lic
▪ 1 any stent farmacactiu /SCA
▪ P.ex: Pròtesis de genoll, Cirurgia plàstica…
Procediments quirúrgics/invasius majors semi-electius: Per exemple: colonoscopia amb polipectomía, biopsia prostàtica…
Individualtizar el cas ▪ Mantenir l’AAS 100mg al dia (excepte en aquells casos en què el risc
d’hemorràgia vital superi el risc d’infart per trombosis de l’stent) ▪ Intentar retrassar al màxim la suspensió del clopidogrel:
▪ 1 mes stent metàlic ▪ 6 mesos stent fàrmacactiu/SCA
▪ Si no es pot esperar i es considera un procediment d’alt risc hemorràgic: ▪ Clopidogrel i Ticagrelor: suspensió 5 dies previs ▪ Prasugrel: 7 dies previs
▪ Reiniciar el més aviat possible la DAPT ▪ En cas de suspensió del clopidogrel /ticagrelor/prasugrel abans de completar el
temps recomanat de DAPT, reiniciar-lo i mantenir-lo fins a completar-lo (1 mes o un any)
Procediments emergents/urgents: Emergent: s’assumeix el risc hemorràgic de realitzar el
procediment sota la DAPT (transfussió de plaquetes…)
Urgent: ▪ Mantenir l’AAS 100 mg (dia (excepte en aquells casos en què el risc
d’hemorràgia vital superi el risc d’infart per trombosis de l’stent)
▪ Si es considera un procediment d’alt risc hemorràgic: ▪ Clopidogrel i Ticagrelor: suspensió 5 dies previs
▪ Prasugrel: 7 dies previs
▪ Emergent o urgent: Reiniciar el més aviat possible la DAPT ▪ En cas de suspensió del clopidogrel /ticagrelor/prasugrel abans de completar
el temps recomanat de DAPT, reiniciar-lo i mantenir-lo fins a completar-lo (1 mes o un any)
Var AP: Varó de 67 anys amb HTA, DLP,
tabaquisme, pòlip vellós a colon dret fa 3 anys.
Fa 8 mesos, IAM de cara inferior Es realitza cateterisme
objectivant-se CD dominant obstruïda (lesió del 100%).
Es col·loquen 3 stents. Tractament: Clopidogrel 75 mgs + AAS 100 mgs MOTIU DE CONSULTA: Es programa colonoscòpia amb
probable polipectomia
Qué fer amb els antiagregants?
- Probablement, es pugui esperar 4
mesos per a completar l’any de la doble teràpia antiagregant - Es tracta d’un SCAEST - El diagnòstic de pòlip vellós es realitzà fa 3
anys, per tant el procediment no és urgent
- Si no es pot esperar: - Mantenir AAS 100mg - Suspendre clopidogrel 5 dies avans i
reiniciar-lo el mateix dia de la prova fins a completar l’any
Home 58 anys AP: HTA i Tabaquisme AIT fa 3 anys Tractament: AAS 300 mgs MOTIU DE CONSULTA: Ha d’anar al dentista on
probablement li faran una exodòncia.
Qué fer amb el antiagregant? No ha de retirar-se - Si es tractés d’un SCA recent,
valorar si es pot esperar a l’any de completar el tractament amb DAPT.
- Si no pogués esperar, sería segur realitzar el procediment amb la doble teràpia
Què fer amb els antiagregants?
La intervenció de cataracta no és una intervenció urgent. Per tant, ens esperariem a retirar un antiagregant i realitzar la cirurgia quan nomès en prengués un (AAS 100 mg/dia)
Home 80 anys
AP:
HTA, DLP
Fa 6 mesos va patir un IAM inferior.
Se li va col·locar un stent i està en tractament amb doble antiagregació:
Clopidogrel 75 mgs+AAS 100 mgs
MOTIU DE CONSULTA:
S’ha de intervindre de cataracta amb anestèsia retrobulbar.