Download - Valvulopatias
FERNANDO MARTÍN ARCE ALVA 20092177
Curso: Cirugía de tórax y cardiovascular Docente: Dr. Marco Cieza Montalvo
CONFIGURACIÓN INTERNA CORAZÓN
Tabique del corazón
Complejo valvular
Esqueleto fibroso
Corazón derecho
Corazón izquierdo
COMPLEJOS VALVULARES
FLUJO SANGUINEO SISTÉMICO - PULMONAR
Valvulopatías
Fiebre reumática, excepto en la estenosis aórtica, típica de ancianos, donde la causa más frecuente es la degenerativa, y la estenosis pulmonar, típica de niños, donde la causa congénita es la principal.
“Compuertas” que se abren o cierran según se necesite en las distintas fases del ciclo cardiaco ESTENOSIS: Constricción o estrechamiento del orificio valvular INSUFIENCIA: Incapacidad valvular de mantenerse completamente cerrada, escape de sangre retrogrado
Congénita o adquirida
Estenosis Mitral Insuficiencia mitral Estenosis Aórtica Insuficiencia Aórtica E, I tricuspidea E, I pulmonar
ESTENOSIS MITRAL Reducción del orificio valvular mitral < 2 cm2 obstrucción del
flujo de entrada al VI
Ligera: 1,5-2 cm2
Moderada:1-1,5 cm2 Severa: <1 cm2
•2/3: mujeres, 30-40 años, •40% casos lesión valvular mixta (estenosis + insuficiencia mitral).
apertura mitral normal es de 4 a 6 cm2
Ecocardiografía
Congénita. Reumática (+frecuente), mixta. Síndrome de Lutembacher – Cossio: EM + defecto tabique
interauricular (CIA : ostium secundum) Degenerativa: calcificación del anillo mitral y de zonas subanulares
(edad avanzada).
Etiología
Fisiología Normal de la válvula mitral
FISIOPATOLOGÍA Área Valvular < 2cm2
Pr. AI > 25 mmHg
Clínica
Evolución lenta Altera por episodios de descompensación: infección (fiebre y taquicardia), FA, tirotoxicosis, embarazo, embolismos etc. En descompensaciones se produce edema agudo de pulmón.
Disnea de esfuerzo progresiva. Hemoptisis Síntomas compresivos (disfagia, Signo de Ortner). En pac. Con FA: Embolia Arterial (> ria EM asintomática) Dolor precordial, palpitaciones Fatiga desproporcionada a esfuerzo
Aparece HP comienzan los síntomas de insuficiencia VD, con lo que disminuye la disnea…. Insuficiencia card D: edemas, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural.
DISNEA Estasis pulmonar Dificultad respiratoria
Progresiva
Disnea de esfuerzo
D.P.N
Ortopnea
Disnea de reposo
Brusca, breve
En decúbito
Paciente lo manifiesta como fatiga o agitación en el pecho
OBJETIVAMENTE
Taquipnea superficial
Examen Físico
Facies - Mitral(Corvisart) “chapetas malares”…… con complicación ICD: Tricuspidea (Shattuck)
Pulso art: irregular, amplitud, parvus ….. F.A Pulso venoso: HP onda “a” aumentada Signo de Evans – Insuficiencia tricúspide
AUSCULTACIÓN
EM etapas iniciales EM complicada con FA – fibrocalcificación Valvular
ECG
Radiología: Radiografía de tórax: AI dilatada. doble contorno de la aurícula derecha Datos de congestión pulmonar como redistribución vascular, líneas de Kerley, derrame pleural En casos evolucionados se apreciarán signos de crecimiento de cavidades derechas y signos radiológicos de hipertensión pulmonar.
Datos inespecíficos
-Ecocardiografía: Evalúa
-AVM, ETE: trombos en AI. Score valvular …. Wilkins – Cormier Determinan posibilidad de éxito de VPCB o comisurotomía. (valora en aparato valvular y subvalvular, el grosor y flexibilidad de las valvas, las cuerdas tendinosas, la presencia de calcio…)
Optimo para valvuloplastia puntuación < 8
1 menos afectada, 4 más afectada
Prueba de esfuerzo . Permite objetivar síntomas “ocultos" y la ecografía de estrés Cateterismo cardíaco No suele ser necesario recurrir a la evaluación invasiva (gradiente, área valvular , gasto cardíaco , etc.) La coronariografía prequirúrgica es obligatoria si existe indicación.
- Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: • Restricción de sal, diuréticos.
- Tratamiento de la FA: • Control de la frecuencia (betabloqueantes, calcioantagonistas, digoxina). • Plantear cardioversión eléctrica o farmacológica para intentar reinstaurar
el ritmo sinusal. • Anticoagulación oral con acenocumarol.
- Profilaxis de la endocarditis.
Tx Médico
Tx Intervencionista
ESTADIOS FUNCIONALES NYHA .. IC:
• I: Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad físicas.
• II: Paciente con cardiopatía y ligeras limitaciones de la actividad física, sin molestias en reposo.
• III: Paciente cardiópata con marcada limitación de la actividad física, sin molestias en reposo.
• IV: Pacientes con cardiopatía que no pueden realizar ninguna actividad física sin presentar angor.
CLASIFICACION FUNCIONAL
Tx Intervencionista
2 posibilidades de intervención:
EM moderada severa (área < 1,5 cm2), en NYHA III-IV a pesar del tratamiento Médico
HP severa, aunque estén asintomáticos (PAP >50 mmHg).
FA Necesidad de realizar una cirugía
mayor o el embarazo, programado o en curso.
Valvotomía mitral cerrada. - abierta. Sustitución valvular.
-Valvuloplastia percutánea con balón: es la técnica de elección, menor mortalidad (1% con respecto al 4-5% de la sustitución valvular). -Está indicada en pacientes con válvulas móviles, flexibles y poco calcificadas (score favorable: igual o menor a 8/16). También está indicada en pacientes en clase funcional II con score favorable para valvuloplastia. Contraindicaciones en presencia de trombos en la aurícula izquierda o si existe insuficiencia mitral significativa acompañante. Complicaciones la insuficiencia mitral residual y, a largo plazo, la reestenosis.
INDICACIONES PARA VPCB:
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Area valvular < a 1,5 cm2 Trombo auricular izquierdo
Síntomas en capacidad funcional II/III
Endocarditis activa
Pacientes asintomáticos, pero con necesidad de mejoría hemodinámica (embarazo, cirugía extracardíaca)
Compromiso anatómico valvular severo, especialmente calcificación extensa y compromiso subvalvular
Estenosis mitral en estadío final, como puente para el reemplazo valvular
Insuficiencia mitral de grado moderado o severo
PROCEDIMIENTO
APERTURA COMISURAL
introducir por vía vena femoral
atravesando el tabique interauricular
un catéter provisto de uno o dos balones
inflables
el inflado de éstos a nivel del
plano valvular mitral
consigue la
ALGORITMO PARA DECIDIR EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ESTENOSIS MITRAL
Historia
Examen físico
Eco doppler
Sintomas
ESTENOSIS MITRAL
Asintomático
Estenosis leve
AVM 1.5 a 2 cm2
Seguimiento
Estenosis Moderada
A severa AVM <1.5 cm2
PAPs > 50
Valvuloplastia percutánea
si esta no está
contraindicada
Estenosis leve
AVM 1.5 a 2cm2
Estenosis Moderada
a severa AVM <1.5
cm2
Sintomático
Valvuloplastia si esta
no está contraindicada
Cirugía valvular mitral si
insuficiencia mitral es severa
Hay trombos en aurícula o
es demasiado calcificada
Determinar factores de riesgo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1) la comisurotomía cerrada,
2) comisurotomía abierta, o llevada a cabo bajo visión directa, con circulación extracorpórea
3) el cambio valvular mitral.
3 diferentes técnicas para el tratamiento quirúrgico
de la estenosis mitral:
CIRUGIA DE LAS VALVAS
• PROCEDIMIENTO: desviar la sangre del corazón a una máquina cardiopulmonar que mantiene la sangre oxigenada y circulando mientras se opera el corazón
- Cirugía: la comisurotomía mitral ha sido sustituido por la valvuloplastia. En válvulas muy calcificadas, con score desfavorable para valvuloplastia, se debe proceder a una sustitución valvular por prótesis mecánica o biológica.
EL CAMBIO VALVULAR MITRAL
por una prótesis mecánica o biológica será el procedimiento de elección
Las válvulas naturales pocas veces requieren la administración de medicamentos anticoagulantes de por vida, pero las válvulas artificiales sí requieren el uso de anticoagulantes.
La ventaja de las válvulas mecánicas es que duran más tiempo
INSUFICIENCIA MITRAL
Distintos Mecanismos: -Dilatación del anillo -Ruptura o disfunción de velos o del aparato subvalvular
Causa más frecuente IM aislada: prolapso de la válvula mitral.
Fiebre reumática (asociada con EM), enfermedades reumatológicas – tej. Conectivo: Ehlers danlos, marfan, lupus …
Endocarditis, la isquemia miocárdica (ocasiona disfunción de los músculos papilares, la dilatación del anillo mitral en las miocardiopatías, calcificación del anillo mitral.
Etiología Síndrome de Barlow(Síndrome del clic sistólico tardío). Protusión de una o ambas valvas de la mitral hacia la AI durante la sístole ventricular
ETIOLOGIA
Insuficiencia Mitral Aguda.
• Endocarditis Infecciosa: por perforación de valvas o ruptura de cuerdas tendíneas.
• IAM: por ruptura de músculos papilares o de sus cabezas.
• Traumatismos.
• Ruptura espontánea de cuerdas tendíneas.
Insuficiencia Mitral Crónica: 1. Cardiopatía Reumática Crónica
• (produce 1/3 de las IM , frecuente en varones.
• El proceso reumático produce rigidez, deformidad y retracción de los velos, fusión de comisuras y acortamiento y fusión de las cuerdas tendíneas.
2. IM congénita: por defecto de los cojinetes endocárdicos.
3. IAM:
• produce fibrosis y disfunción de los músculos papilares.
• También puede haber IM transitoria asociada a isquemia miocárdica.
4. Cualquier proceso que produzca un agrandamiento del ventrículo izquierdo (VI):
• por dilatación del anillo mitral y por desplazamiento lateral de los músculos papilares
5. Miocardiopatía Hipertrófica: por SAM (Systolic Anterior Motion of mitral valve).
6. Calcificación del anillo mitral.
7. Prolapso de la válvula mitral (en válvulas mixomatosas).
Cierre inapropiado de la VM
FISIOPATOLOGÍA:
Regurgitación en sístole
AI Sobrecarga de
volumen de VI
Sobrecarga de volumen
Sobrecarga de Presión (50-75 mmHg)
Sobrecarga de trabajo
Dilatación AI (IM leve a mod)
Hipertrofia
Fibrilación A.
↑ ps capilares pulmonares
Edema pul. (IM súbita)
Embolias
Dilatación
Hipertrofia muy leve
Claudicación del VI
INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
Aumento de Pr A (importante) Dilatación AI con
baja distensibilidad
Transmisión Retrograda – Congestión Pulmonar
Edema agudo de pulmón
Disnea…
Onda v predominante registro catéter sycan
ganz pr capilar pulmonar
INSUFICIENCIA MITRAL CRÓNICA
CUADRO CLINICO
1. Congestión Pulmonar:
disnea de esfuerzos, DPN, ortopnea.
2. HTP e IC derecha:
congestión hepática dolorosa, ingurgitación yugular, edema maleolar, ascítis.
3. Gasto Cardiaco insuficiente:
fatigabilidad y enflaquecimiento.
Las molestias más llamativas de los pacientes con IM crónica grave
son fatiga, disnea de esfuerzos y ortopnea.
EXAMEN FISICO
• Posición y decúbito: posición ortopneica.
• Marcha y deambulación:
nada especial, salvo la disnea.
• Constitución y estado nutritivo: enflaquecimiento.
• Piel, mucosas y fanéreos:
piel fría y húmeda
signos de bajo débito (llene capilar enlentecido, cianosis periférica).
Frecuencia Respiratoria: disnea y taquipnea. Frecuencia Cardiaca: taquicardia y a veces ascenso rápido de la
onda de pulso.
• AUSCULTACION
SS: Soplo sistólico regurgitante pansistolico alta frecuencia. Irradiado axilar ant.
R3 R4: Son frecuentes, que junto a taquicardia sinusal van a producir ritmo en 3 o 4 tiempos.
S.y Sa de INSUFIENCIA CARDIACA
Hipotensión y signo de bajo gasto , en casos graves.
Latido apexiano desplazado hacia abajo y a la izquierda reflejando la
dilatación ventricular, propia de la sobrecarga de volumen.
ECOCARDIOGRAMA
Tanto el Modo M o Bidi nos proporcionan datos sobre la etiología de la IM y
datos indirectos sobre su gravedad.
OBSERVAMOS:
Engrosamiento valvar propio de la etiología Reumática.
Imágenes de PVM.
Rotura de C. Tendí neas.
Vegetaciones o calcificaciones
Dilatación anillo valvular.
La dilatación de A y V.I son evidencia indirecta de la gravedad de la regurgitación en los casos de IM crónica.
Con la técnica DOPPLER nos permite diagnosticar con seguridad la IM: al documentar el flujo regurgitarte.
Duración y área que seran útiles para cuantificar la gravedad de regurgitación
TRATAMIENTO
Médico - Control periódico ecocardiografía. - Profilaxis de la endocarditis. - Tratamiento de la FA si aparece (control frecuencia cardíaca, anticoagulación, cardioversión). Se utilizaran predominantemente fármacosvasodilatadores que, facilitan la salida de sangre por la aorta y disminuyen la regurgitación, produciendo mejoría clínica… IECAS, que además poseen cierto efecto venodilatador, lo que disminuye también la precarga, mejorando la congestión pulmonar y la disnea. También se utilizan los diuréticos, la digital, los nitratos, etc.
• IM grave con limitaciones
• Clase funcional III – IV de NYHA a pesar de tratamiento.
• Pacientes con síntomas leves, pero que presenten:
Progresión de la disfunción de VI.
Vol. telesistólico del VI > 50 mL/m2
Dimensión (diámetro) telesistólica del VI > 45 mm/m2
Dilatación – disfunción del VI FEV < 60 %(determinado por ecocardiografía).
Indicaciones Qx.
TRATAMIENTO QX.
Siempre que se pueda, se intentará la reconstrucción de la válvula, para evitar los efectos adversos de las prótesis o de la anticoagulación, así como la pérdida de los músculos papilares al ser resecados para el implante de prótesis.
En caso de disfunción ventricular severa (FEVI <30%), se realizará cirugía sólo en caso de ser posible la reparación, ya que el implante de una prótesis no mejora el pronóstico en estos pacientes.
Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reparar la válvula mitral uso de anillos protésicos que no precisan de anticoagulación).
SINTOMAS
Regurgitacion mitral crónica severa
CLASE I NYHA CLASE II CLASE III - IV
FE mayor 60
DSVI < 45 FE <60
DSVI >45
FE mayor 60
DSVI < 45
FA o HTP
No
Seguimiento clínico cada
6 meses y ecocardiografico
Cada año.
SI Plastía Mitral
O reemplazo
Valvular mitral
Es posible una
Plastía mitral
si No
Plastía RVM Si FE es menor de 30
Tto médico.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA
ESTENOSIS AORTICA
disminución del área valvular aórtica.<2cm2
La obstrucción puede localizarse: por encima de la válvula en el síndrome de Williams (supravalvular); por debajo de la válvulaen el tracto de salida del VI (subvalvular) (miocardiopatía hipertrófica obstructiva) o en la propia válvula (lo más frecuente).
Congénita(valv. Cupuliformes o unicuspides), Reumática, senil degenerativa
Etiología: Origen congénito Secundarias a una enfermedad reumática Estenosis calcíficadas del adulto mayor
VÁLVULA AÓRTICA Válvula bicúspide
• Gradiente VI/Ao en sístole
• Área normal 2-3cm2
• Sobrecarga sistólica VI
• HVI concéntrica
• Distensibilidad reducida(fallo diastólico)
• Depresión contractilidad
• Dilatación VI
FISIOPATOLOGIA
SINTOMAS.
• Angina (30 a 60% de los casos). X incremento de requerimientos metabólicos de miocardio
• Disnea de esfuerzos.
• Síncope de esfuerzos
• insuficiencia cardíaca
• muerte súbita (arritmias)
• ACV por embolismo de calcio
EXAMEN FÍSICO
• el pulso arterial que presenta una disminución de su amplitud – parvus - tardus
• Cuello: pulso arterial de ascenso lento, con soplo sistólico.
• Corazón: Existe hipertrofia ventricular izquierda, con un choque de la punta más intenso y sostenido.
• En la auscultación puede aparecer un click de eyección, a continuación del 1º R.
DIAGNOSTICO:
• Electrocardiograma: es habitual la presencia de hipertofia ventricular de tipo "sobrecarga sistólica".
• Radiografia de torax
• Ecocardiograma dopler: Se puede estimar la gradiente de presión.
ECOCARDIOGRAFIA
. Evaluación de la morfologia de la vávula Ao estenótica. Precisa sitio de obstrucción
. Analiza las caract. de la apertura de la válvula Ao.
• Evalúa la presencia de calcificación valvular.
• Mide los diámetros de la cavidad ventricular izq. Y el grosor de sus paredes
Indice de estenosis:
AVAo:>0.75cm2/m2 sc= leve
AVAo: ÷0.75-0.50cm2/m2 sc= moderado.
AVAo: <0.50cm2/m2 sc = severo
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS AO.
Gradiente sistólico entre VI/Ao:
<25mmHg= estenosis leve
÷25-50 mmHg= estenosis moderada
>50mmHg = estenosis severa
EVOLUCIÓN
• Los pacientes tienen largos períodos asintomáticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca síntomas significativos.
• El pronóstico es malo cuando aparecen los primeros síntomas.
• En promedio, la sobrevida es de 2 a 3 años después de la aparición de angina o síncope y de menos de 2 años cuando presentan insuficiencia cardíaca congestiva.
TRATAMIENTO
• En los pacientes con estenosis significativa ( gradiente > 50 mmHg.) asintomático, debe limitarse los esfuerzos físicos .
• En los pacientes con estenosis aórtica significativa sintomática , debe indicarse la cirugía de reemplazo valvular.
• Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es congénita.
TRATAMIENTO
• Controles periódicos para evolución, digitálicos, restricción de sal, limitación esfuerzos.
• Cirugía de reemplazo si baja de los 0,5 cm2/m2 de superficie corporal o es refractaria a tratamiento médico.
• Valvuloplastía con balón sirve si estenosis es congénita.
. INDICACIONES Recomendaciones de reemplazo de la válvula aórtica en la estenosis aórtica
Estenosis aórtica severa sintomática, o severa (con o sin síntomas) asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas o de la aorta.
IA
Estenosis aórtica moderada asociada con cirugía coronaria, o de otras válvulas de la aorta
IIA
Estenosis aórtica severa asintomatica y disfunción sistólica del VI o respuesta anormal al ejercicio (por ej. : hipotensión arterial)
IIA
Estenosis aórtica severa asintomática con taquicardia ventricular o con excesiva hipertrofia ventricular izquierda (espesor menor que 15 mm), o con estenosis valvular crítica (área aórtica mayor que 0.6 cm2).
IIB
5. Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos III
Clase
I Condiciones donde hay evidencia y/o acuerdo general de que un procedimiento o tratamiento es útil y efectivo
II Condiciones donde hay evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento.
IIA Evidencia/opinión a favor de la utilidad/eficacia.
IIB Evidencia/opinión menos establecida en relación a la utilidad/eficacia.
III Condiciones donde no hay evidencia/acuerdo acerca de la utilidad del procedimiento/tratamiento. En algunos casos, inclusive, puede ser perjudicial.
INDICACIONES QX
• Se opera a todos los pacientes con E.A sintomática
• Pac. Asintomatico con gradiente aórtico importante + hipertrofia ventricular Izq. + caida de la fraccion de expulsion.
• AVA < 0,8 cm2 y si hay Hipertrofia v.I
• En cualquier adulto que padezca desmayos, angina de pecho y disnea de esfuerzo causados por una estenosis aórtica, se debe reemplazar esta válvula quirúrgicamente, preferiblemente antes de que aparezcan lesiones irreparables en el ventrículo izquierdo
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
CORONARIA
EN PACIENTES CON INDICACIÓN DE
REEMPLAZO VALVULAR AÓRTICO
• Más del 33% de los pacientes con estenosis aórtica severa deben ser sometidos a reemplazo valvular más cirugía de revascularización miocárdica.
• La realización de estos dos procedimientos en un mismo acto quirúrgico no aumenta, o lo hace muy ligeramente,el riesgo de mortalidad operatoria y, por el contrario, reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio y la morbimortalidad a largo plazo.
INSUFICIENCIA AÓRTICA
• La válvula aórtica se debilita o se abomba, impidiendo que dicha válvula cierre bien, lo cual produce un subsecuente reflujo de sangre desde la aorta hasta el ventrículo izquierdo.
ETIOLOGIA
• Afecta de preferencia a hombres.
• Las etiologías más frecuentes son:
• Secuela de fiebre reumática;
• Endocarditis Infecciosa;
• Disección Aórtica; Dilatación anular (Aneurismas, Hipertensión arterial,etc.)
• y Rotura traumática.
INSUFICIENCIA AÓRTICA
Sobrecarga diastólica VI
Dilatación VI
Depresión contractilidad
Sintomas
FISIOPATOLOGIA
SINTOMAS
• PALPITACIONES Y MOVIMIENTOS TORÁCICOS;
• ANGINA;
• DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA, EDEMA PULMONAR;
• INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA.
EXAMEN FÍSICO
• Pulso arterial de ascenso y descenso rápido, aumentado de amplitud (pulso céler).
• Cuello: "Danza arterial" por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rápido; puede haber SS irradiado.
• Corazón: Hipertrofia y dilatación del VI; 1º R normal o disminuido; presencia de 3º; SD precoz, " in decrescendo”.
DIAGNÓSTICO.
• Se hace por el examen físico.
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: demuestra el aumento de tamaño del VI, dilatación de la aorta ascendente, cierto grado de crecimiento de AI y eventualmente cambios de la circulación pulmonar por hipertensión de AI.
• ECOCARDIOGRAMA. sirve para evaluar dilatación e hipertrofia del vi, con valoración de su contractilidad y fracción de eyección
INSUFICIENCIA AÓRTICA
• Profilaxis de endocarditis
• IECA,vasodilatadores
• Indicación quirurgica
• Sintomas
• antes de sintomas de IC
• FE<50%
• DTS>55mm
• Capacidad funcional aeróbica reducida
• Raiz aortica >55mm
• I.Ao aguda(urgente)
Tratamiento
INDICACIONES QX
• Aumento rápido del tamaño del corazón o aumento progresivo del vol. Diastolico durante el lapso de 6-12 m
• Pac. Con clase funcional IV con disfuncion ventricular izquierda avanzada.