![Page 1: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/1.jpg)
Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II
Cirugía metabólica
Amador García Ruiz de GordejuelaUnidad de Cirugía Bariátrica
Hospital Universitari de Bellvitge
![Page 2: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/2.jpg)
¿Terapia curativa?
![Page 3: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/3.jpg)
¿Un cirujano?
![Page 4: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/4.jpg)
Evaluación crítica
1. ¿De qué cirugía estamos hablando?
2. Los inicios de la cirugía metabólica
3. Fundamentos fisiopatológicos
4. Estado actual de la cirugía metabólica
5. Revisión de la evidencia sobre cirugía metabólica
![Page 5: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/5.jpg)
Técnicas quirúrgicas
![Page 6: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/6.jpg)
Los orígenes
![Page 7: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/10.jpg)
Conferencias de consenso
![Page 11: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/11.jpg)
Fundamentos fisiopatológicos
![Page 12: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/12.jpg)
• La pérdida ponderal ocasionada por la cirugía justifica la mejoría en el control metabólico de la diabetes mellitus
![Page 13: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/16.jpg)
Mecanismospropuestos
• Pérdida ponderal tras la intervención
• Teoría del intestino proximal - Foregut
• Teoría del intestino distal - Hindgut
![Page 17: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/17.jpg)
Teoría del Foregut
• Las incretinas
![Page 18: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/20.jpg)
Endoluminal sleeve
![Page 21: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/21.jpg)
La respuesta hormonal
![Page 22: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/22.jpg)
El GLP-1
![Page 23: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/23.jpg)
La teoría de Hindgut
![Page 24: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/24.jpg)
En resumen...
• La pérdida de peso tiene un papel importante
• El GLP-1 es el artista principal de la cirugía metabólica
• Todavía falta mucho por conocer
![Page 25: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/25.jpg)
Estado actual de la cirugía metabólica
![Page 26: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/27.jpg)
• By pass gástrico proximal
• By pass gástrico metabólico
• By pass duodeno yeyunal
• Sleeve endoluminal
• Otras técnicas
![Page 28: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/28.jpg)
• H. U. Bellvitge. Datos 2009
• 521 By pass gástrico por laparoscopia
• 20% de Diabetes mellitus tipo II
Bypass gástrico proximal
![Page 29: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/29.jpg)
Bypass gástrico proximal
• Gastro Obeso Center. Sao Paolo. Brasil
• 4521 pacientes obesos mórbidos
• 814 pacientes DM-II (18%)
• Resolución 85%
• Mejoría 11%
• No cambios 4%
![Page 30: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/30.jpg)
¿Y en los no mórbidos?
![Page 31: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/31.jpg)
BPG IMC 30-35• Ricardo Cohen. Brasil. 2002-2008
• 127 pacinetes intervenidos
• 98 mujeres
• Edad 44 años (28-63)
• 66 pacientes con DM-II (52%)
![Page 32: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/32.jpg)
BPG IMC 30-35• Seguimiento 48 meses
![Page 33: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/33.jpg)
Bypass “metabólico”
![Page 34: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/34.jpg)
Bypass “metabólico”• Estudio prospectivo Almino Ramos. Brasil
• 59 pacientes
• 35 mujeres
• Edad 48,5 años ( 42-60)
• IMC 29,4 kg/m2 (26-32)
• Historia diabetológica
• Años diagnóstico 5,8 (2-12)
![Page 35: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/35.jpg)
Bypass “metabólico”
![Page 36: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/36.jpg)
Bypass “metabólico”• Resultados
• 59 pacientes diabéticos
• Resolución 45p (76%)
• Mejoría 12p (20%)
• Fracaso 2p (4%)
• Morbilidad
• 1paciente. Fístula anastomótica
• Mortalidad
• 0 pacientes
![Page 37: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/37.jpg)
By pass duodeno yeyunal
![Page 38: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/38.jpg)
Bypass duodeno yeyunal
![Page 39: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/39.jpg)
By pass duodenoyeyunal
• Argüelles - Mexico
• 10 pacientes DM2
• 5 resolucion
• 2 mejoría
• Pareja - Brasil
• 14 pacientes DM2 con insulina
• 14 mejoría
• 0 con insulina
![Page 40: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/40.jpg)
Bypass duodeno yeyunal
• 30 pacientes seleccionados
• Resolución 11 p
• Mejoría 13 p
• Fracaso 6 p
• Morbilidad
• Gastroparesia 9p
• Mortalidad
• TEP 1p
• Ricardo Cohen. Brasil
![Page 41: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/41.jpg)
Bypass duodeno yeyunal
![Page 42: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/42.jpg)
Bypass duodeno yeyunal
• 20 pacientes
• Resolución 18 p
• Mejoría 2 p
• Fracaso 0 p
• Morbilidad
• Gastroparesia 2p
• Mortalidad
• 0 pacientes
• Almino Ramos. Brasil
![Page 43: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/43.jpg)
Bypass duodeno yeyunal
![Page 44: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/44.jpg)
Sleeve endoluminal
![Page 45: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/45.jpg)
Sleeve endoluminal
![Page 46: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/46.jpg)
Otras técnicas
• Duodeno ileostomía. Marchesini. Brasil
• Adaptación Digestiva. Santoro. Brasil
• Sleeve + Interposición ileal. De Paula. Brasil
• Cruce duodenal en 1 asa. Sánchez Pernaute. Madrid
![Page 47: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/47.jpg)
Ensayos clínicos
• 481 estudios registrados en todo el mundo
![Page 48: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/48.jpg)
Evidencia científica
![Page 49: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/49.jpg)
Resumen Evidencia Científica
Resumen de evidencias Nivel Método
La cirugía bariátrica es una opción terapéutica en adultos con IMC≥35 kg/m2, especialmente en DM de difícil control. 1B Estudios prospectivos de
cohortes y metaanálisis
Las diferentes intervenciones quirúrgicas para la reducción del peso corporal inducen la mejora de la DM Consenso Metanálisis
El BPG se asocia a una disminución de la medicación antidiabética del 80-98% en estudios con seguimientos de hasta14 años 1C Estudios de observación
El bypass del intestino proximal podría reducir el factor diabetógeno presente en este tramo del tracto gastrointestinal 2A Estudios experimentales
La pérdida de peso después de cirugía bariátrica no es la causante directa y única responsable de la resolución del síndrome 1B/1C
Estudios experimentales aleatorizados y
![Page 50: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/50.jpg)
Conclusiones
![Page 51: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/51.jpg)
• La cirugía metabólica está claramente indicada en pacientes diabéticos con IMC >35kg/m2
• La cirugía metabólica puede ser beneficiosa en pacientes diabéticos con IMC 30-35 kg/m2
• Los efectos de la cirugía metabólica sobre pacientes diabéticos con IMC<30kg/m2 son
Sobre la indicación...
![Page 52: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/52.jpg)
Sobre la fisiopatología...• La pérdida de peso no es el único causante
de la mejoría en el control de la diabetes
• Las incretinas parecen tener un papel muy importante en el control de la diabetes tras la cirugía bariátrica
• La exclusión del duodeno ha demostrado ser una de las claves de la cirugía metabólica
![Page 53: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/53.jpg)
Sobre la técnica...
• Las experiencias actuales son cortas en el seguimiento y con pocos pacientes como para poder extraer conclusiones definitivas
• En pacientes diabéticos con IMC 30-35kg/m2 el bypass “metabólico” presenta resultados preliminares esperanzadores
• Todavía no está definida la mejor técnica para los IMC<30kg/m2
![Page 54: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Valoración crítica de la terapia curativa de la DM tipo II · Evaluación crítica 1. ¿De qué cirugía estamos hablando? 2. Los inicios de la cirugía metabólica 3. Fundamentos](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022021719/5baa234109d3f215608b852f/html5/thumbnails/55.jpg)