Soria, 27 de octubre de 2015
Vacunación frente al Neumococo
Curso de Actualización en Vacunas en Atención Primaria
Francisco Manuel Antolín JuárezServicio de Medicina Preventiva y Seguridad del Paciente
Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”. Santander.
Índice
Vacunación frente al Neumococo
Cápsula
Membrana celular
Citoplasma
DNA
1,2 µ – 1,8 µ
Microbiología
Estructura del microorganismo
Pared celular
� Antigénos diferentes: clasificación enmás de 92 serotipos (40 serogrupos)
� Diferente patogenicidad y distribucióngeográfica: 10 serotipos sonresponsables del 60-70% de los casosde ENI
Microbiología
Estructura del microorganismo
Cadena epidemiológica
� Patógeno casi exclusivamentehumano
� El hábitat natural nasofaringehumana� 25% - 60% niños menores
de 4 años.� 10% adultos.
Infección
Cadena epidemiológica
� Persona a persona por gotitas respiratorias
� Toda la población
� Grupos de mayor riesgo
Infección
Resistencia antibiótica
ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pneumococcaldisease in Europe, 2013 (Pub. Nov– 2014)
Microbiología
Patogenia
� Periodo de incubación: 1 – 3 días
Meningitis
Osteomielitis
Artritis séptica
Endocarditis
Peritonitis
Pericarditis
Celulitis
Abscesos cerebrales
La infección
ENI
ENoI
Formas clínicas
� NO INVASIVA (no invasora)� ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA (ENI)
• Segunda causa de meningitis bacteriana tras meningococo
• La mayoría de las neumonías comunitarias (NAC)
• La mayoría de las otitis medias bacterianas (niños)
La infección
Criterio clínico: Por diseminaciónhematógena o bacteriémicaCriterio analítico: Con aislamiento enubicación estéril
Meningitis
Osteomielitis
Artritis séptica
Endocarditis
Peritonitis
Pericarditis
Celulitis
Abscesos
cerebrales
Neumonía comunitaria
Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults inEurope. Thorax 2012; 67: 71–79.
EL NEUMOCOCO ES EL PRINCIPAL PATOGENO RESPONSABLE D E NAC
Epidemiología
ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pne umococcal disease in Europe, 2012 (Pub. Feb 2015)
ENI en Europa 2012
Epidemiología
Más frecuente en < 1 año y ≥ 65 años
ENI Global : 5,12 casos / 100.000 hab.ENI en España : 6,04 casos / 100.000 hab.
ENI en Europa 2012
Epidemiología
Formas clínicas de ENI Europa 2012
ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pne umococcal disease in Europe, 2012 (Pub. Feb 2015)
Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población
a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril. Polverino E, ECCMID 2012
Estudio ODIN (Estudio Epidemiológico Prospectivo de Vigilancia Hospitalaria de la ENI en adultos a partir de 18 años
en España 2010-2012)
Neumonía complicada: Derrame pleural paraneumónico típico, empiema o afectación multilobar
N=436
71,2%
Estudio ODIN
Epidemiología
ENI en Europa
Epidemiología
ENI 2010, 2011 y 2012 por Serotipos
Los 4 primeros siempre 3, 7F, 19A, 1
8 primeros serotipos
incluidos en vacunas
(PCV13 y/o PPV23 )
13 primeros serotipos 11 incluidos en
vacunas(PCV13 y/o PPV23)
3 st =30%
10 st =63%
25 st =90%
ECDC SURVEILLANCE REPORT Surveillance of invasive pne umococcal disease in Europe, 2012
Epidemiología
ENI en Europa 2012
LETALIDAD DE LA ENI
Global (2012) 11%, España (2011) 13,6
Superior en las formas clínicas más gravesmeningitis 18,6% y bacteriemia 8,2%
Con patología subyacent e y en los grupos de mayor edad ,llegando incluso al 20-40%.
Incidencia de ENI mayor < 2 años y a partir de los 50 años
Alta mortalidad > 50 años. Algomayor en < 1 año.
CDC. Epidemiology and prevention of vaccine prevent able diseases. The Pink book. 11 th ed may 2009Figure Adapted from Centers for Disease Control and Prevent ion. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report,Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae, 2009.
ENI en EEUU
Epidemiología
INCIDENCIA DE ENI Y LETALIDAD
ENI en Castilla y LeónEpidemiología
Publicación 2015
Datos 2013
Incidencia: 2,97 casos /100.000 hab.
Edad media: 65,92 años(DE=21,18).
La mayor tasa: >85 añoscon 20,45 casos /100.000 hab.
COMPARAR CON ESPAÑA Y EUROPA- España 2012 6,1 casos / 100.000 Hab.- Europa 2012 5,12 casos / 100.000 Hab.
Publicación 2015
INCIDENCIA ENI por sexo y grupo de edad.
ENI en Castilla y LeónEpidemiología
Igual distribución Incidencia que EU y EEUU
2013
ENI en Castilla y LeónEpidemiología
2013ENI por Serotipos
10 primeros serotipos 8 incluidos en
vacunas
Fuente: Informes Epidemiológicos 2015. INFORME SOBR E LA ENFERMEDAD INVASORA POR NEUMOCOCO EN CASTILLA Y LEÓN. AÑO 2013. Servicio de Epidemiología. Dirección Gene ral de Salud Pública. Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León.
ENI en Castilla y LeónEpidemiología
ENI – Letalidad de Formas clínicas.
2012
2013
España 2011 : 13,6%
ENI en Castilla y LeónEpidemiología
2013
Igual distribución EU y EEUUAumenta en > 50 años
LETALIDAD de la ENI por Edad
WHO 2004 Global Immunization Data. Available at: www.who.int/immunization.../data/GlobalImmunizationData.pdf.
Muertes estim
adas
(WHO)
Año 2010: 1.5 millones .1ª causa Neumococo ; 2ª Rotavirus
OMSEpidemiología
Estudio ODIN
Grandes EstudiosGrupos de Riesgo
Edad Comorbilidades Estilo de vida• Niños < 2
años
• Adultos ≥ 65 años
• Inmunodeficiencia congenita o adquirida (IMS, VIH).
• Neoplasia (hematoloógicos y general)
• Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas.
• Asplenia .
• Enfermedad crónica : pulmonar(incluido el asma), cardiaca, renal, o hepática.
• Diabetes.
• Alcoholismo crónico, tabaquismo .
• Implantes cocleares .
• Pérdida de líquido cefalorraquídeo .
• Neumonía previa .
• Asistencia a guarderías infantiles ≥4 horas/semana, y en presencia de ≥ 2 niños no relacionados
• Estancia en un centrosanitario u otro tipode residencia de largaestancia
ResumenGrupos de Riesgo
Vacunas disponiblesVacunas
Conjugada 13v (PCV13)
Conjugada 10v (PCV10)
Polisacárida 23v (PPV23)
Serotipos incluidosVacunas
PCV10 4 6B 9V 1418C
19F
23F
1 5 7F
PCV13 4 6B 9V 1418C
19F
23F
1 5 7F 3 6A19A
PPV23 4 6B 9V 1418C
19F
23F
1 5 7F 319A
2 8 9N 2010A
11A
12F
15B
17F
22F
33F
31%
51%
79%
En desarrolloPCV15 - Serotipos de la PCV13 y 22F y 33F- Añadir 10% más de cobertura
PCV15 4 6B 9V 1418C
19F
23F
1 5 7F 3 6A19A
22F
33F
Polisacáridas vs ConjugadasVacunas
Vacunas de Polisacáridos planos
• Activación células B , sin respuesta inmune mediada por células T.
• No indicada en menores de 2 años
• Inmunógena sanos . Peor ancianos e IMD
• No induce memoria inmune
• Limitado impacto sobre colonización nasofaríngea
Lazarus R, et al. Clin Infect Dis 2011;52(6):736-42.
+ =Proteína Transportadora
Vacunas de polisacáridosconjugados
• Genera respuesta inmune T-dependiente
• Induce una potente y prolongada respuesta inmune en lactantes (> 6 semanas)
• Mejor respuesta en IMD
• Induce memoria inmunológica
• Genera inmunidad de rebaño
Tolerancia InmunológicaVacunas
Hipo-respuesta tras dosis sucesivasCon
cent
raci
ón A
c
Tiempo1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis
5 años 5 años
Vacuna Polisacarida Vacuna Polisacarida Vacuna Polisacarida
Tolerancia inmunológica:
Vacunas polisacáricas
Vacuna Conjugada
Refuerzo con revacunación PCV13Vacunas
Serotipo 1: Evidencia de efecto booster con la revac unacunaciónen sujetos previamente vacunados con PCV13
Capacidad opsonofagocítica(capacidad del granulocito neutrófilo para fagocitar neumococo serotipo 1)
PCV13 / PCV13
PPSV23 / PPSV23
PCV13 / PPSV23
PCV13 / PCV13 (50-59)
PCV13 y Población ≥ 65 años
Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPiTA)
� Ensayo clínico multicéntrico (58 hospitales) aleatorizado,doble ciego y controlado.
� Más de 84.000 participantes de ≥ 65 años en los PaísesBajos .
� 1:1 = PVC13 (N = 42,240) o placebo (N = 42,256)� 5 años de seguimiento (2008-2013).
OBJETIVO: Evaluar PCV13 para prevenir la NAC nobacteriémica y neumocócica invasiva en adultos de 65 añosde edad o más
Indicaciones
Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. CommunityAcquired Pneumonia Immunization Trial in Adults
(CAPiTA). Abstract no. 0541. Pneumonia 2014;3:95 .
� Presentación los datospreliminares en marzo de 2014
PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones
� Reducción NAC neumocócica no invasiva (nobacteriémica) para serotipos vacunales: 45,56%menos de primeros episodios (p=0,0067)
� Reducción de la Enfermedad Neumocócica Invasiva(ENI) causada por serotipos vacunales: 75% menosde primeros episodios de ENI (p=0,0005).
NAC no bacteriémica: Grupo PCV13: 49 / Grupo Placeb o: 90NAC invasiva : Grupo PCV13: 7 / Grupo Placeb o: 28
Otras NAC no neumocócicas: Grupo PCV13: 747 / Grup o Placebo: 787 (n.s.)
Objetivo adicional : Duración de la inmunidad hasta 4años después de la vacunación.
PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones
� Reunión ACIP junio 2014 y publicación en elMMWR en septiembre de 2014.
PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones
� Recomienda administrar en≥ 65 años PCV13 en seriecon la vacuna PPSV23.
� Grado de evidencia A
� Proporciona guía devacunación (BOX)
PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones
N ENGL J MED 372;12 NEJM.ORG MARCH 19, 2015
PCV13 y Población ≥ 65 añosIndicaciones
Guías en Población SIN RIESGOIndicaciones
POBLACIÓN SIN RIESGO
Indicaciones
AEP 2015 Indicaciones
Serie primaria3 dosis + 1
ACIP 2015 – 0 a 18 años
Recommended Adult Immunization Schedule United States – 2 0150 – 18 AÑOS
Indicaciones
� PCV13 � Igual a AEP
MSC 2015Indicaciones
Serie primaria2 dosis + 1
CyL 2015 - INFANTILIndicaciones
Serie primaria2 dosis
+ 1
ACIP 2015 - > 19 años
Recommended Adult Immunization Schedule United States – 2 015> 19 AÑOS
Indicaciones
� PCV13 � ≥65 años pauta de BOX� Grupos de riesgo pauta combinada
� PPV23� ≥65 años pauta de BOX� Grupos de riesgo en pauta combinada(1-2 dosis)
Estrategias Vacunales
PCV131ª dosis
2 meses 2 meses
6 mesesde edad
6-9 meses
12 – 15 mesesde edad
PCV132ª dosis
PCV133ª dosis
2 mesesde edad
4 mesesde edad
PCV134ª dosis
Calendario Vacunal Infantil ≥ 6 semanas
PCV131ª dosis
2 meses 7-11 meses
11 – 15 mesesde edad
PCV132ª dosis
PCV133ª dosis
2 mesesde edad
4 mesesde edad
- Serie primaria de tres dosis + 1 (2, 4, 6, 12-15 meses)
- Serie primaria de dos dosis + 1 (2, 4, 11-15 meses)
Población SIN RIESGO
Estrategias Vacunales
PCV13Dosis única
2 años a 60-65 años
Sin dosis de refuerzo
No contemplado en ninguna estrategia vacunal en población general sana
PPV23Con o Sin dosis de refuerzo
CDC-ACIP Catch-up immunization schedule 2015
2 – 5 años no completamentevacunados anteriormente
dosis de repesca (catch-up)Ver: Catch-up immunization schedule for persons aged 4 months through 18 years who start late or who are m ore
than 1 month behind — United States, 2015.
Población SIN RIESGO
Población SIN RIESGOEstrategias Vacunales
PPV23Sin dosis de
refuerzo
MMWR 2014 / September 19. Use of 13-Valent Pneumococcal Conj ugate Vaccine and 23-Valent PneumococcalPolysaccharide Vaccine Among Adults Aged ≥65 Years: Recommendations of the ACIP
ACIP CDC tras Estudio CAPITA
≥ 60 – 64 años PPV23Sin dosis de
refuerzo
≥ 60
Guías en Población DE RIESGOIndicaciones
POBLACIÓN DE RIESGO
Indicaciones
Indicaciones
Guías en Población DE RIESGO
Déficits de la inmunidad innata
Déficits de la inmunidad humoral (linfocitosis B)
Déficits de la inmunidad celular o mixta (linfocitosis
T+/- B)
Pacientes con déficit de células fagocitarias
(granulomatosis séptica)
Inmunodeficiencia común variable (IDCV)
Pacientes con déficit de IgA
Pacientes con neutropenia crónica grave
Enfermedad de Bruton(agammaglobulinemia ligada al
cromosoma X)
Pacientes con un déficit inmunitario combinado grave
Pacientes con déficit de Complemento
Déficit de subclases de IgG
Pacientes con inmunodeficiencia combinada
parcial (Síndrome de Job-Buckley, de Wiskott-Aldrich, de
DiGeorge y ataxia telangiectasia)
A. DÉFICITS INMUNITARIOS PRIMARIOS
Indicaciones
Guías en Población DE RIESGO
B. DÉFICITS INMUNITARIOS SECUNDARIOS
C. CONDICIONES MÉDICAS SUBYACENTES
Enfermedad renal crónica Incluye el síndrome nefrótico, insuficiencia renal
crónica, dializados
Enfermedad hepática crónica cirrosis, atresia biliar y hepatitis crónica
Implantes cocleares y Fistulas de liquido cefalorraquídeo
fístulas de LCR con válvulas de derivación en casos de hidrocefalia (tras traumatismo o
cirugía cerebral)
Pacientes infectados por el VIH Incluye portador asintomático y con criterios de
SIDA
Enfermedad respiratoria crónica (incluye asma)
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) , bronquitis crónica, enfisema,
fibrosis quística y asma
Enfermedades hereditarias Anomalías cromosómicas
y síndrome de Down
Pacientes bajo quimioterapia por tumor sólido o hemopatía maligna
Enf. crónicas del corazóncardiopatía isquémica que requirió tratamiento, cardiopatía congénita, hipertensión con complicaciones
cardíacas, insuficiencia cardiaca crónica y valvulopatía
Internos en un centro o residencia de larga estancia. Incluye a todos los institucionalizados,
independientemente de su edad o afección crónica
Pacientes con aspleniaanatómica o funcional
Incluye entidades tales como la enfermedad de células falciformes, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal y otras
enfermedades asociadas con hiposplenismo
Diabetes diabetes mellitus tipo I y II, tratada con insulina o con hipoglucemiantes orales;
excluye la diabetes controlada sólo con la dieta
Tabaquismo / Alcoholismo
Indicaciones
Guías en Población DE RIESGO
10 PUNTOS CLAVE:
Indicaciones como las anteriores
Mismas Pautas
Indicaciones
Guías en Población DE RIESGO
ACIP 2015 - P. RIESGO
Recommended Adult Immunization Schedule United States – 2 015Adults based on medical and other indications
Indicaciones
� PCV13 y PPV23� En pauta combinada
� PPV23� Según grupo de riesgo (1-2 dosis)
Indicaciones
CyL 2015 – P. RIESGO
2015≥ 5 años
INDICACIONES ACIP 2015 + Hep. Crónica
Indicaciones
CyL 2015 – P. RIESGO
2015≥ 5 años
Indicaciones
CyL 2015 – P. RIESGO
En caso de niños menores de 5 años deriesgo para la enfermedad neumocócica,consultar la lista detallada de patologíasen la Instrucción de la DGSP de 12 dejunio de 2014.
2015< 5 años
POBLACIÓN DE RIESGO < de 6 años :SON LAS INDICACIONES DEL DOCUMENTO DE CONSENSO COMPLETO
1. Enfermedad cardiaca crónica .2. EPOC (asma con corticoides orales a altas dosis).3. Diabetes mellitus .
4. Enfermedad hepática crónica5. Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico6. Fistulas de líquido cefalorraquídeo7. Asplenia anatómica o funcional8. Neoplasias hematológicas o generalizadas9. Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
10. Infectados por VIH.11. Tratamiento inmunosupresor , incluido corticoesteroides sistémicos.12. Trasplantados d e órgano sólido y médula ósea.13. Pacientes con implante coclear o susceptibles de recibirlo.14. Antecedentes de ENI .15. Prematuro s de menos de 32 semanas de gestación o menos de 1.500 gr de peso.
Indicaciones
CyL 2015 – P. RIESGO
Añadido enfermedades
crónicas
Población DE RIESGOEstrategias Vacunales
2 – 6 Meses
PPV23≥ 24 meses
de edad7 – 11 Meses
PCV131ª dosis
≥ 1 mes ≥ 2 meses
≥ 12 mesesde edad
PPV23≥ 2 meses
≥ 24 mesesde edad
PCV132ª dosis
PCV133ª dosis
PCV131ª dosis
2 meses 2 meses 6-9 mesesPCV132ª dosis
PCV133ª dosis
PCV134ª dosis
≥ 12 meses6 mesesde edad
2 mesesde edad
4 mesesde edad
12 – 15 mesesde edad
4 dosis + 1
3 dosis + 1
Población DE RIESGOEstrategias Vacunales
2 – 5 Años12 – 23 Meses
PCV131ª dosis
≥ 2 mes ≥ 2 mesesPPV23≥ 24 meses
de edad
PCV132ª dosis
&
6 – 18 años
PCV13Dosis única
≥ 2 mes 5 añosPPV23PPV23
Sin dosis previa de PPV23
Con dosis previa de PPV23
2 dosis + 1
1 dosis + 1
Población DE RIESGOEstrategias Vacunales
≥ 19 años
PCV13Dosis única
≥ 2 mes ≥ 5 añosPPV23PPV23≥ 65 añosde edad
Sin dosis previa de PPV23
Con dosis previa de PPV23
1 dosis + 1
Novedades
PCV13 Ficha técnica. . Las indicaciones de neumonía, la de 6 a 17 años y de 18 a 49 años están pendientes de la resolución del proceso de Precio y Reembolso en España.
ACTUALIZACION EMA
Novedades
Novedades
Miwako Kobayashi et al. MMWR. September 4, 2015 - Vol. 64 - No. 34. Pag. 944-947.
Intervals Between PCV13 and PPSV23 Vaccines:Recommendations of the Advisory Committee onImmunization Practices (ACIP)
PCV13 y PPSV23 se darán en serie para ≥ 65 añosinmunocompetentes : Primero PCV13 seguido deuna dosis de PPSV23 al menos 1 año más tarde .
De esta forma los intervalos PCV13 ↔ PPSV23en ≥ 65 años será siempre de 1 año.
Francisco Manuel Antolín JuárezServicio de Medicina Preventiva
y Seguridad del PacienteHospital Universitario Marqués de Valdecilla
E-mail: [email protected] Teléfono: 942 20 25 42 (Secretaría)
Muchas gracias
Vacunación frente al neumococoCurso de actualización en vacunas en Atención Primaria