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URGENCIAS TIROIDEAS
DR EDUARDO JAIME CAVAZOS R2 UMQ
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PATOLOGIA TIROIDEA. La T4 libre es la forma activa de la hormona tiroidea. V O F.
El dx de tormenta tiroidea es clínico o de lab . V o F .
La regulación de la secreción de hormonas tiroidea tiene un mecanismo de retroalimentación negativa a nivel de eje hipotalámico- hipofisario. V O F .
El propiltuiracilo es un fármaco bloqueador de la síntesis de hormonas tiroideas . V O F
en el tx de coma mixedema toso se utilizan levo tiroxina
iv a dosis de 500ug iv V O F
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PATOLOGIA TIRODEAS
URGENCIAS TIROIDEAS
1. TORMENTA TIROIDEA.
2. COMA MIXEDEMETOSO.
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EMBRIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES La gandula tiroides es un
órgano de secreción interna que produce hormonas tiroideas (T3 Y T4). Y que es estimulado por el eje hipotalámico –hipofisario a través de la horma estimúlate de la tiroides .
Proviene embriológicamente de endodermo (intestino primitivo)
Se origina de una invaginación a nivel de piso de la faringe denominado conducto triogloso que desciende hasta el cuello
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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRIODES La glándula tiroides esta
formada por 2 lóbulos que están unidos entre si por un istmo.
Se extiende desde C5 hasta T1
Se sitúa por debajo de la laringe y se abraza ala tráquea desde el 1º hasta el 5º anillo.
Pesa aproximadamente 20 gramos y es de color marron
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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES RELACIONES ANTERIORES
SON:1. Esterno tiroideo.2. Esternohoideo.3. Vientre superiordel
omohideo .
RELACIONES POSTERIORES Y LATERALES SON:
1. Paquete vasculo nervioso del cuello (a. carótida, vena yugular y el asa de hipogloso además de la tráquea y el vago.)
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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES Los 2 lóbulos tiene forma
piramidal y en su porción superior están en relación con el cartílago tiroideo.
Su irrigación arterial esta dada por las siguientes arterias:
1. Arteria tiroideas superiore.
2. Arteria tiroidea inferior. 3. Arteria tiroidea interna. Ramas de la carótida
primitiva.
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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIROIDES IRRIGACION VENOSA1. Venas tiroideas sup2. Venas tiroidea media3. vena tiroidea inferior.
Inervación 1. Plexos tiroideos sup
medios e inf que proviene de los ganglios simpáticos cervicales .
2. Los nervios laríngeos recurrentes .
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ANATOMIA DE LA GLANDULA TIRODES DERNAJE LINFATICO.1. Ganglios linfáticos
pre traqueales.2. G .L .Pre laríngeos.
3. Ganglios linfáticos profundos .
La glándula tiroidea esta
1. Envuelta en una capsula fibrosa fina que envía tabiques a su interior
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HISTOLOGIA DE LAGANDULA TIROIDES
HISTOLOGIA DE LA TIROIDES
FOLICULOS TIROIDEOS :
1. Células foliculares.2. Material coloide.3. Células para
foliculares ( secreción de
calcitonina)
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FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES La tiroides capta yodo por
medio de la bombas de yodo y del sodio potasio.
su principal función es la de yodar el aminoácido tiroxina.
Forma mono yodo , di yodo tiroxina .
La unión de una mono yodo tiroxina+ di yodo tiroxina = T3 triydo tiroxina.
Diyodo tiroxina+ diyo tiroxina= T4 tetra yodo tiroxina.
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FISIOLOGIA DE LA GLANDULA TIROIDES. Regulación por medio
de el eje hipo talamico-hipo fisiario .
Mecanismos de regulación negativa.
Acción a nivel de tejidos periféricos.
T4 --------T3que es la forma activa.
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FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. T3 y T4:1. Consumo de 02 a
nivel de tejidos periféricos .
2. Metabolismo de los carbohidratos.
3. Metabolismo a nivel de los lípidos.
4. Efectos inotrópicos y crono trópicos a nivel de corazón.
5. Estimulan la Guconeogenisisy l a Glucogenolisis hepatica.
6. Maduración de tejidos a nivel fetal.
7. Mantiene el estimulo cerebral normal para la hipoxia y la hipercapnia a nivel de centro respiratorio .
8. Metabolismo basal
Regulación de la motilidad intestinal.
Estimulan la Guconeogenesis y l a Glucogenolisis hepática
Maduración de tejidos a nivel fetal.
Metabolismo basal
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FISIOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. Actúan sobre la
contracción y la relajación muscular.
Aumentan el recambio óseo y proteico
Mantiene el estimulo cerebral normal para la hipoxia y la hipercapnia a nivel de centro respiratorio .
Acción termo génica.
La T4 Y T3 son Trasportadas por 2 tipos de proteinas :
1. Albumina trasportadora de t3 y t4
2. La globulina trasportadora de t3y t4 .
3. Al llegar a los tejidos periféricos se fijan a otras proteínas que posteriormente liberan al interior celular a estas hormonas.
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FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Solo una pequeña
fracción de T3 y T4 viaja libre .
Esto se conoce como la fracción libre deT3 Y T4
T4------T3 Y T3 INVERSA.
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FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIRIODEAS
VALORES DE TSH VALORES DE T4
Hormona que mas se mide Nivel nl de TSH =0.1ª 5u/LTO
TSH indica hipotiroidismo.
TSH con valores nl de T4 Y T3 Hipotiroidismo sub clinico.
TSH y T4 Y T3 =HIPOTIRODISMO
T4 fracción libre total es de 0.2%
T4 EL98% viaja unida proteínas.
T4=4.25 - 12.5 ug/dcl o 55 a160mm/dcl.
Dependiendo de diferentes laboratorios.
TSH Y T4 YT3 = Hipertirodismo
•
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FISOLOGIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
VALORES DE T4 VALORES DE T3
VALORES ALTOS TSH Y VALORES NL DE T3 Y T4 INDICAN HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO.
INDICE DE TIROXINA LIBRE)=1,2 A5.0UG/DCL
VALORES DE T3 SON DIFICILES DE MEDIR .
VALORES LIBRES DE T3=.03%.
INDICE DE TIROXINA LIBRE =3.54 -110PMMO/L.
AUMENTO DE T3=HIPERTIROIDISMO T3
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TORMENTA TIROIDEA.
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TORMENTA TIROIDEA.
Tormenta Tiroidea: es una expresión grave de un hipertiroidismo mal controlado de origen multifactorial que pone en peligro la vida de un paciente si no se detecta y se trata rápidamente.
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TORMENTA TIROIDEA Mas frecuente en
mujeres entre los 40 y 70 años.
Incidencia de 1-2%.
Complicación de la enfermedad de Graves
Mortalidad de un 20-30%
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TORMETA TIROIDEA. ETIOLOGIA
AUMETO EN LA CAPTACION DE YODO
DISMINUCION EN LA CAPTACION DE YODO
Enfermedad de graves . Bocio. Nódulo tiroideo
solitario. Tiroiditis neonatal. Tumores trofoblasticos. Tumores productores de
Tsh a nivel hipofisario. Resistencia perifericaa
la Tsh.
Tiroiditis infecciosa (viral).
Tiroiditis auto imune. (posparto).
Tiroiditis facticia.
Tiroiditis indolora.
Struma ovarico.
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TOREMETA TIROIDEA. FACTORES DESENCADENTES .
TIROIDEOS EXTRA TIROIDEOS
Cirugía de tiroides.
Palpación vigorosa de la tiroides.
Tratamiento con yodo radioactivo.
Suspensión de fármacos anti tiroideos
Infección Evc TEP. Parto. Cirugia Estrés Traumatismo. Cetoacidosis
diabetica
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TORMENTA TIROIDEA
TORMENTA TIROIDEA :
Aumento en la producción de T3 y T4.
Disminución en los trasportadores.
Aumento en los receptores.
SNC.
S.CARDIOVASCULAR.
S. TERMOREGULADOR.
S GASTRO INTESTINAL.
METABOLISMO BASAL
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TORMETA TIROIDEA CUADRO CLINICO
SNCSISTEMA TERMOREGULATOR
Agitación.
Desorientación.
Delirio.
Estupor.
Coma
Intolerancia al calor.
Hipertermia (condición mas grave.)
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TORMENTA TIROIDEA
S CARDIOVASCULAR. S .GASTROINTESTINAL
Taquicardia.
Hipertensión.
Arritmias.
Icc.
Dolor precordial.
Nauseas , vómitos.
Diarrea.
Ictericia.
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Perdida de peso.
Aumento del apetito.
Desnutrición.
Deficiencias vitamínicas
SISTEMA METABOLICO
TORMENTA TIROIDEA
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TORMENTA TIROIDEA.
En pacientes de la 3º edad puede haber casos de tormentas Tiroideas atípicas .
Estas se pueden manifestar como : 1. Crisis convulsivas2. Iam 3. Coma.4. Ira por rabdomiolisis.5. Evc no embolico.
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TORMENTA TIROIDEA .
Dx de tormenta tiroidea PUNTAJE SOBRE
DIFERENTES SISTEMAS: S.termoregulador=5ª30
pts Snc =0a30 pts. S cardivascular=5 a25 pts ICC=0 -10 pts. SGI=0-20 pts historia precipitante=0-
10pts
Dx es clinico .
Puntaje de 45 = tormenta tiroidea.
Puntaje de 24 – 44=tormenta tiroidea inminente.
Puntaje de 24=hipertiroidismo.
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Temperatura °F (°C)99–99.9 (37.2-37.7)100–100.9 (37.8-38.2)101–101.9 (38.3-38.8)102–102.9 (38.9-39.2)103–103.9 (39.3-39.9)>/= 104.0 (>/= 40.0)
51015202530
Efectos sobre el sistema nervioso centralAusenteLeve (agitación) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema) Severa (convulsiones, coma)
0102030
Disfunción gastrointestinal-hepática
Ausente Moderada (diarrea, nauseas/vómitos, dolor abdominal) Severa (ictericia inexplicada)
01020
Disfunción cardiovascular Taquicardia (latidos/minuto)90–109110–119120–129130–139>/= 140
510152025
Insuficiencia cardíaca congestivaAusente Leve (edema pedal) Moderada (rales bibasales) Severa (edema pulmonar)
051015
Fibrilación Auricular Ausente Presente Eventos precipitante Ausente Presente
010 0
10
Sistema de puntuación: Una puntuación de 45 o más es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuación de 25-44 sugiere tormenta inminente, y una puntuación por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea
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![Page 31: URGENCIAS TIROIDEAS DR EDUARDO JAIME CAVAZOS R2 UMQ](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022062301/5665b4cc1a28abb57c93c5a4/html5/thumbnails/31.jpg)
TORMENTA TIROIDEA
LABORATORIO IMAGENOLOGIA
Leucocitosis con desviación hacia la izq.
Hiperglucemia
Elevación de la cpk
Elevación de marcadores hepáticos .
Elevacion de hormonas tiroideas
Gama grama tiroideo :
Glándula híper funciónate.
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TORMENTA TIROIDEA.DX DIFERENCIAL Ansiedad Insuficiencia cardiaca. Edema agudo de pulmon. Patología inducida por calor. Psicosis. Gestación Menopausia Feocromocitoma. S. neuroleptico maligno. Shok séptico. Toxicidad por anti colinérgicos. S .de abstinencia farmacologica.
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TORMENTA TIROIDEA TRATAMIENTO Manejo en urgencias ------- ingreso a UCIA.
Manejo de A, B, C,; monitorización de funciones vitales en forma continua.
MANEJO DE A Y B: mascarilla tipo venturi al 30%o intubación oro traqueal con ventilación asistida según sea el caso Modificando la fio2 en función de los resultados gasométricos.
Manejo de C: via venosa periférica y central : utilizar sol fisiológicas que alternen con sol glucosa das al 5% a razón de 3 -5ltos /24hrs modificándola velocidad de infusión según se presente icc o hipertensión.
Colocar sonda Foley para control de diuresis horaria
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TORMENTA TIROIDEA Manejo de la hipertermia por medio de :
1. Medios físicos,
2. Acetaminofedn 500mg vo o por sng cada horas.
3. Coloropromazina 25 mg v iv cada 6 horas: bloquea el centro termorregulador
4. No utilizar salicilatos. Estos desplazan alas hormonas tiroideas de las proteínas trasportadoras y aumentan la hipertemia.
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TRAMAINETO DE TORMENTA TIROIDEA .
BLOQUADORES DE H,TIRIODEAS.
B DE HORMONAS TIROIDEAS
PROPILTURACILO (tab 50mg )
1. Dosis inicial :600 A 1000MG (12 a 20 tab vo o por sng )
posteriormente 200 a 250mg cada 6 horas v oral o por sng (4 a 8 tab) hasta que la crisis este controlada.
2. Dosis de mantenimiento 100mg( 2tab) cada 8 horas
METIMAZOL .
20MG cada 6 horas vo o sng hasta 120mg .
Dosis de carga de 60 a100mg con o sin ella
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TRATAMIENTO
B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS.
B DE LIBERACION DE H .TIROIDEAS.
YODURO DE POTASIO . 5 Gotas cada6 horas. 1 gota =38mg de
yodo
Se debe de administrar en la 1a hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroidea.
YODO INORGANICO DOSIS .02 A2MG 8 GOTAS =6MG cada
6horas. Se debe de
administrar en la 1 hora posterior ala inhibición de síntesis de hormonas tiroideas .
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TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA
F. INHBIDORES DE T4 A T3
F. INHBIDORES DE T4 A T3
PROPANOLOL .
20 A 40 mg vo o sng cada horas -----480mg.
Iv 0.5 a1mg y
subsecuente de 2ª3mg en 15 minutos.
ESMOLOL .
Dosis de carga de 250 a500ug /kg .
Infusión continua 50 a100ug /kg /min.
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TRATAMIENTO DE TORMENTA TIROIDEA
ALERGIA ALOS B BLQUEADORES .
ALERGIA ALOS B BLQUEADORES .
RESEPRINA. Dosis de 2.5 a 5mg
1m cada 4horas .
Contraindicados en caso de choque o colapso cardiovascular
Guanetidina Dosis 30 a40mg
voral o x sng cada 6 horas .
Contraindicados en caso de choque o colapso cardiovascular
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TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA
ESTEROIDES ESTEROIDES
Bloquean la conversión de T4 A T3.
Inhiben la producción de cortisol .
HIDROCORTIZONA.
Dosis de 100mg iv cada 8 horas (dosis de estress)
DEXAMETASONA .
Dosis de 2mg iv cada 6horas.
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TRATAMIENTO DE LA TORMENTA TIROIDEA Tratamiento de complicaciones cardiovasculares a
base de :1. Digitalicos.
2. Antiarritmicos.
3. Diuréticos.
4. Anticoagulantes por riesgo de embolizacion. Tratamiento de las causas precipitantes .
Buscar focos infecciosos : realizar hemo y uro cultivos. Tomar Tele de tórax
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COMA MIXEDEMATOSO
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COMA MIXDEDEMATOSO COMA MIXEDEMATOSO :
condición patológica que representa un
estado grave del hipotiroidismo con repercusiones sistémicas graves que pone en peligro la vida de un paciente
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COMA MIXEDEMATOSO
ETIOLOGIAFACTORES DESENCADENTES .
Mas frecuente en mujeres de la 3º edad.
Pos radiación en cuello
Pos qx de enfermedad de graves .
Hipotiroidismo. Sec a fármacos anti
tiroideos
Evc Traumatismos. Iam. Stda. Farmacos. Infecciones . Hipotermia y
hipoglicemia. Epoc. Infecciones.
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FISIOPATOLOGIA COMA MIXEDEMATOSO Disminución de T3 y T4 Disminuye el metabolismo basal. SNC------------------------ LETARGO. COMA ,
SICOSIS. S TERMOREGULADOR -------------HIPOTERMIA. S .CARDIOVASCULAR---------- ---
HIPOTENSION , BRADICARDIA , COLAPSOVASCULAR.
SISTEMA RESPIRATORIO.------------ CO2 Y PO2.
S .METABOLICO.-----------------HIPOGLICEMIA, HIPONATREMIA --------------ALTERACIONES NEUROLOGICAS
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FISOPATOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
Las 2 principales causas infecciosas de descompensaciones en el coma mixedema toso son
INFECCIOSAS .1.-Neumonías .
2.- Urosepsis
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COMA MIXEDEMATOSO
CUADRO CLINICO LABORATORIO
Confusión . Letargo. Psicosis. Coma. Hipotermia. Bradicardia y hipotensión. colapso vascular Edema facial. Intolerancia a frio. Piel fría y pelo quebradizo. Macroglosia.
T3 y T4. TSH. Hipertrigiceridemia. Hipoglucemia. Hiponatremia (dilucional y
por dsh.) Cpk .(MM).
EKG :bradicardias y bloqueos .
Gasometria : co2 O 2. Elevacion de las pfh .
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CUADRO CLINICO DE COMA MIXEDEMATOSO.
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TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMETOSO TX EN URG.--------------------UCIA MANEJO DE A,BC, A: APOYO VENTILATORIO : INTUBACION
OROTRAQUAL + VMA. B: MONITORIZACION CARDICA CONTINUA,
OXIMETRIA DE PULSO. TX DE LA HIPOTENSION CON SOL
CRISTALOIDES Y COLOIDES. INOTROPICOS COMO ULTIMO RECURSO
PORQUE PUEDEN SER REFRACTARIOS AL TX . RECALENTAMIENTO EN FORMA GRADUAL.
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TRATAMIENTO DE COMA MIXEDEMATOSO
RESTRICCION DE AGUA EN CASOS DE HIPONATREMIA DILUCIONAL.
SOL FISIOLOGICA LA .9% O SOL HIPERTONICAS EN CASO DE HIPONATREMIAS X PERDIDAS DE LIQUIDOS REPOSICION GRADUAL.
HIDROCORTIZONA 200 -400MG IV EN DOSIS DIVIDIDAS EVITA CRISIS SUPRARENALES.
LEVOTIROXINA IV BOLO DE 500UG Y POSTERIORMENTE 50UG IV
CULTIVOS PARA PBL FOCOS INFECCIOSOS. DIGITALICOS A DOSIS BAJASY DUIRETICOS CON
PRECUACION. MONITORIZACION DE ELECTROLITOS SERICOS. CATETER DE SAW GANZ
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TRATAMIENTO
FACTORES DE BUEN PRONOSTICO
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Aumento de temperatura dentro de las primeras 12 a36 horas, durante el tx
Normo tensión y FC que se estabilicen dentro de las primeras 12 a 3 6 horas , durante el tx
Bradicardias < de 40lpm
Hipotensión. Hipotermia sec a
recalentamiento . Iam Se psis . Edad avanzada. Tx con T3
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TX DE COMA MIXEDEMATOSO ESQUEMA TERAPEUTICO COMBINADO LEVOTIROXINA 400UG O 4MG IV EN BOLO 100MG IV LEVOTIROXINA 24 HORAS DESPUES
SE MANTINE POR 3 DIAS . 50 UG IV DOSIS DE MANTENIMIENTO HASTA
QUE EL PACIENTE TOLERA VIA ORAL + 20UG DE T3 IV Y POSTERIORMENTE 10UG /8HORAS HASTA QUE EL PACIENTE ESTE CONCIENTE Y TOMADO DOSIS DE MANTENIMEINTO DE T4.
EL USO DE T3 SOLO PUEDE SER PELIGROSO POR LAS CONCENTRACIONES FLUCUTANTES DE ESTA HORMONA.
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PUNTOS CALVES PARA EL DX
TORMENTA TIROIDEACOMA MIXEDEMATOSO
Mas frecuentes en mujeres con antecedentes de hipertiroidismo.
Fiebre . Confusión delirio, coma. Taquicardia. Hipertensión. Icc. Vomito , diarrea , ictericia. Perdida de peso . Intolerancia a calor. Factor desecad ente
Mas frecuentes en mujeres de la 3ª edad.
Antecedes de hipotiroidismo. Hipotermia. Desorientación , estupor ,
coma. Bradicardias, bloqueos, Intolerancia al frio
macroglosia. Edema que no deja fovea.
Obesidad y estreñimiento. Factor descendente.
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RESUMEN DE TRATAMIENTO
TORMENTA TIROIDEACOMA MIXEDEMETOSO
M . A, B , C ENURGENCIA Propiltuiracilo. Metimazol. Yodo inorganico o Y de k . Propanolol . Hidrocortizona. Digitalicos. Duireticos. Antiarrimicos. Tx de la causa
desncadente.
M de A, B, C,. Levo tiroxina iv. Y
posterior v oral.
Hidrocortizona.
Buscar etiología y tratarla.