Download - Uplift: Un nuevo enfoque de la EPOC
Francisco García RíoValoración metodológica
Juan José Soler CataluñaAspectos clave:
Resultados de eficacia y seguridad
Samy SuissaInterpretación metodológica de grandes estudios en EPOC
Marc MiravitllesInterpretación crítica de
resultados de eficacia en EPOC
Josep Morera i PratCambios conceptuales
en la EPOC (I)Hacia una nueva definición
José Luis IzquierdoCambios conceptuales
en la EPOC (I)EPOC:
¿Qué hemos aprendido en los últimos años?
José María Marín TrigoCambios conceptuales
en la EPOC (II)Progresión de la enfermedad y mortalidad ¿fin del camino?
Adolfo BaloiraCambios conceptuales
en la EPOC (II)Un nuevo enfoque
en la evolución del tratamiento de la EPOC
Antonio AnzuetoCambios conceptuales
en la EPOC (II)Manejo terapéutico:
Repercusionesde las nuevas evidencias
Julio AncocheaCambios conceptuales
en la EPOC (II)Papel de Spiriva en la EPOC
EPOCEnfermedad pulmonar obstructiva crónica
Mecanismos de obstrucción del flujo de aire en la EPOC (vías respiratorias periféricas)
Adaptado de: Barnes P. NEJM 2000; 343; 269
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Hipersecreción mucosa (obstrucción luminal)
Sujeciones alveolares rotas (enfisema)
Vía respiratoria mantenida abierta por las sujeciones alveolares
Inflamación y fibrosis mucosa y peribronquial (bronquiolitis obliterante)
Constricción del músculo liso
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Principal causa respiratoria de morbilidad y mortalidad en países desarrollados
En EspañaLa padecen un 9% de los >40 años y un 20% de los de >65 años
Representa la 5a causa de muerte en varones y la séptima en mujeres
Objetivos del tratamiento de la EPOC
Aliviar los síntomasPrevenir el número e intensidad de las agudizaciones
Mejorar o preservar la función pulmonarMejorar la tolerancia al esfuerzo
Mejorar la calidad de vida de los enfermos
Tratamiento inicial en todo paciente con EPOC sintomática
Se basa en la administración de un broncodilatador de larga duraciónLABA
Estudios de coste-efectividad
Mayor coste de los fármacos de larga duraciónCompensado por su superior eficacia
Compensado por la reducción del número de agudizaciones y hospitalizaciones
Si respuesta no satisfactoria a salmeterol o formoterol con ipratropiola combinación tiotropio puede proporcionar beneficios aditivos
Agonistas beta de larga duración
Siguiente broncodilatador a añadir en el tratamiento de la EPOC
Se debe reservar a enfermos más graves, que permanezcan con síntomas limitantes a pesar del tratamiento con LABA
Es preciso un seguimiento cuidadoso del paciente
Posibilidad de interacciones medicamentosas y efectos adversos que pueden afectar de forma importante la calidad de vida
Teofilina
Los enfermos que no experimentan una mejoría suficiente con la asociación de dos broncodilatadores de acción prolongada serán enfermos graves, generalmente con un FEV1 <40% del teórico.
En estos casos, si los pacientes sufren más de dos episodios de agudización al año, estará justificada la adición de CI.
Es importante señalar que:
-Los pacientes que sean candidatos a recibir CI deberán recibir siempre tratamiento broncodilatador asociado, pero no viceversa.
-Por este motivo, cuando se considera necesaria la introducción de CI se debe hacer en forma de tratamiento combinado con un broncodilatador de larga duración.
Corticoides Inhalados
En los enfermos más graves se puede ensayar el uso de tiotropio más la combinación de CI y beta-2 adrenérgico de larga duración.
En aquellos en los que a pesar de la gravedad de su función pulmonar (FEV1 <50% del teórico) no presentan agudizaciones frecuentes y tienen una prueba broncodilatadora negativa, puede ser suficiente el tratamiento con tiotropio más salmeterol o formoterol.
En caso de precisar una intensificación del tratamiento, se puede ensayar la adición de teofilina como alternativa al CI.
El último escalón del tratamiento será la combinación de todos los grupos terapéuticos.
Tiotropio
La hipótesis de UPLIFT®
†P=0,005 tiotropio vs placebo (pendientes de regresión media)
Anzueto A et al. Pulm Pharmacol Ther 2005; 18:75-81
Día
FE
V1
preb
ronc
odila
tado
r (l)
3441
∆ ml/año†
-12.4
-58,0
0,9
1,0
1,1
1,2
8
Día 8
Día 8
Tiotropio reduce significativamente la tasa de caída del FEV1 prebroncodilatador en ensayos de un año de duración*
*Análisis post hoc
Tiotropion=518
Placebon=328
UPLIFT Ensayo clínico de 4 años de duración
Multicéntrico (475 centros participantes)Multinacional (37 países de Europa, Asia, África, Australia y América)
De grupos paralelos, controlado con placebo, aleatorizado y doble ciego
Diseñado paraEvaluar si el bromuro de tiotropio modifica la evolución natural de la EPOC
Objetivo principalEvaluar la disminución del FEV1 a lo largo del tiempo en pacientes con EPOC
Objetivos secundariosTasa anual media de reducción, antes y después de broncodilatador, de
FEV1, la FVC y CV Medida de la evolución del estado de salud (cuestionario respiratorio St. George)
Exacerbaciones y hospitalizacionesMortalidad de origen respiratorio y por todas las causas
Las características basales fueron similares en los grupos de tiotropio y control
CaracterísticaTiotropio(n = 2986)
Control(n = 3006)
Hombres (%) 75,4 73,9
Edad (años)* 64,5±8,4 64,5±8,5
FEV1 (l) Pre 1,10±0,40 1,09±0,40
Post 1,33±0,44 1,32±0,44
FEV1 (% teórico) Pre 39,5±12,0 39,3±11,9
Post 47,7±12,7 47,4±12,6
Índice de masa corporal* 26,0±5,1 25,9±5,1
Tabaquismo
Fumador activo (%) 29,3 29,9
Antecedentes de tabaquismo (paquetes-año)*
49,0±28,0 48,4±27,9
Duración de la EPOC (años)* 9,9±7,6 9,7±7,4
Estadio GOLD (II/III/IV) (%) 46/44/8 45/44/9
Puntuación SGRQ total (unidades)* 45,7±17,0 46,0±17,2
*Media±DE
SGRQ = Cuestionario respiratorio del Hospital St. George Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Periodo de tratamiento de 4 años
Primer paciente aleatorizado en enero de 2003
Última visita en febrero de 2008
2027 se retiraron durante la selección o no cumplieron criterios de selección
3006 asignados a control
1 no recibió la medicación del estudio
0 no recibieron la medicación del estudio
2986 recibieron tiotropio+ medicaciones respiratorias habituales
1099 abandonaron la medicación del estudio
627 acontecimientos adversos 300 retirada del consentimiento
48 no cumplimiento del protocolo 64 no llegaron al seguimiento
60 otros
3006 recibieron placebo+ medicaciones respiratorias habituales
1887 completaron el estudio
1358 abandonaron la medicación del estudio
746 acontecimientos adversos403 retirada del consentimiento75 no cumplimiento del protocolo6 no llegaron al seguimiento 58 otros
1648 completaron el estudio
Inclusión
Asignación
Distribución
2987 asignados a tiotropio
5993 aleatorizados(487 centros, 37 países)
Se evaluó la idoneidad de 8020
Distribución de los pacientes: más de 3500 pacientes completaron el estudio
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Importante utilización del tratamiento de mantenimiento habitual en el estudio UPLIFT®
Medicamento (% de pacientes) Tiotropio(n = 2986)
Control(n = 3006)
En tratamiento %
Cualquier medicación respiratoria 95,8 93,8
Anticolinérgico de acción corta 16,8 17,3
Beta2 agonista de acción corta 80,5 78,9
Beta2 agonista de acción prolongada* 71,7 72,1
Corticoide inhalado* 74,0 73,9
Teofilina 34,7 35,2
Corticoides sistémicos 53,2 55,0
Mucolíticos 27,4 26,7
Antagonistas del receptor de leucotrienos 4,7 4,7
O2 suplementario 12,0 12,2
*Usados solos o en combinación
% «En tratamiento» se refiere a cualquier momento durante el tratamiento, incluido el tratamiento a corto plazo de las exacerbaciones.
Estudio UPLIFT®, datos de archivo, Boehringer Ingelheim/Pfizer
En resumen
• UPLIFT® es un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, internacional, multicéntrico y de grupos paralelos con una estrategia de tratamiento basada en la vida real
• Todos los pacientes pudieron tomar todas las medicaciones respiratorias, excepto anticolinérgicos, durante UPLIFT®
• UPLIFT® incluyó a 5993 pacientes en 37 países de todo el mundo• Casi la mitad de los pacientes estaba en el estadio GOLD II• Ensayo de grandes dimensiones con un diseño riguroso• Amplias medidas y evaluaciones de control de calidad
− Espirometría centralizada− Comité de adjudicación de las causas de mortalidad
• Broncodilatación única
Resultados de UPLIFT®
Los resultados del estudio UPLIFT se esperaban con mucha expectación
Su presentación mundial, en el congreso de la European Respiratory Society celebrado recientemente en Berlín
Se generó cierta decepción por cuanto el objetivo principal del estudio, valorar si el tiotropio reduce la tasa de caída del FEV1 en enfermos con EPOC, no se alcanzó
Resultados de UPLIFT®
Sin embargo, la revisión más sosegada de los datos ofrece una visión mucho más optimista
-La tasa de caída del FEV1 observada en el estudio, incluso en el brazo placebo, es sensiblemente inferior a la publicada en otros estudios de larga duración.
-La menor proporción de tabaquismo activo y sobre todo el papel de la medicación concomitante podrían explicar estos resultados, autoimponiendo un límite exigente difícil de superar.
-El análisis de subgrupos revela que en pacientes no tratados con B2-agonistas de acción prolongada y/o corticoides inhalados, y en aquellos clasificados en estadio II, si se produce una reducción significativa en la tasa de caída del FEV1 favorable a tiotropio.
-Además, el estudio confirma el excelente perfil broncodilatador del fármaco, demostrando una broncodilatación sostenida a lo largo del tiempo, que redunda en un menor atrapamiento aéreo y un retraso en la aparición de determinadas complicaciones como la insuficiencia respiratoria.
-Esta mejoría sostenida también se observa en la calidad de vida relacionada con la salud y en las exacerbaciones.
-El estudio confirma el excelente perfil de seguridad del tiotropio, con mejoría en la morbilidad respiratoria e incluso en la cardíaca. La mortalidad por todas las causas también muestra una tendencia favorable
Función pulmonar
Resultados de UPLIFT®
47-65 ml
Postbroncodilatador
FE
V1
(l)
Día 30(estado estacionario)
6 12 18 24 30 36 42 480 1
* **
* ** *
**
0
Meses
* * ** * * * * *
1,00
1,10
1,20
1,30
1,40
1,50ControlTiotropio
Valor basal
Valor basal
87-103 ml
Prebroncodilatador
n=2516
n=2374
n=2494
n=2363
*P<0,001 versus control
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Tiotropio mejora de manera significativa y sostenida el FEV1 pre y postbroncodilatador
1,20
1,40
1,60
1,80
FE
V1
(L)
Tiotropium Control
*P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853
*
Day 30(steady state)
* * **
* * **
06 12 18 24 30 36 42 480 1
Meses
* * ** * * * *
*
FEV1 Pico Tio vs. control = 52 – 82 mL
FEV1 Valle Tio vs. control = 100 – 119 mL
Estadio II de GOLD : Función Pulmonar
Resultados: Función pulmonar en UPLIFT®
• Tiotropio proporciona mejoras significativas en la función pulmonar, sostenidas durante hasta 4 años, respecto al control
• La mejoría de la función pulmonar queda demostrada por el aumento de FEV1, FVC y SVC pre y postbroncodilatador
• La tasa de caída del FEV1 pre y postbroncodilatador es comparable en los grupos de tiotropio y control
Calidad de vida: SGRQ
Resultados de UPLIFT®
Calidad de vida
Reagudizaciones
Disnea,tos
Obstrucción del flujo de aire
Pérdida de la independencia
Menor capacidad de esfuerzo
Carga de asistenciasanitaria
Aislamiento social,depresión, ansiedad
Insomnio,cansancio
EPOC: impacto sobre la calidad de vida
35
40
45
50
SG
RQ
To
tal S
co
re (
Un
its
)
Tiotropium Control
06 12 18 24 30 36 42 480
Month
Mej
oría
* **
* * * **
*P<0.0001 vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with ≥2 acceptable SGRQ Total Scores after Month 6 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1179, Month 48 n = 906; Control: Month 0 n = 1117, Month 48 n = 833
Diferencia: 2.9 – 3.9 units (p<0.001 at all time points)
Estadio II de GOLD : Calidad de Vida
•Tiotropio mejora significativamente las puntuaciones totales del SGRQ de forma sostenida durante 4 años respecto al control
– Tiotropio mantuvo puntuaciones elevadas del SGRQ, por encima del valor inicial, durante los 4 años de UPLIFT®, mientras que el grupo control, en el año 4, redujo la puntuación respecto al valor inicial
•Tiotropio mejora significativamente todas las puntuaciones de todos los dominios del SGRQ (total, actividad, impacto y síntomas)
•La tasa de caída en las puntuaciones totales del SGRQ es comparable en los grupos de tiotropio y control
Resultados: calidad de vida SGRQ en UPLIFT®
Exacerbaciones
Resultados de UPLIFT®
HR = cociente de riesgos instantáneos(intervalos de confianza del 95%)
Meses
HR=0,86 (0,81, 0,91)P<0,001 (prueba de rangos logarítmicos)
0
20
40
60
80
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Pro
babi
lidad
de
exac
erba
ción
(%
)
Tiotropio Control
Tiotropio reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones en UPLIFT®
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Tiotropio reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones causa de hospitalización
0
Meses
HR=0,86 (0,78, 0,95)P=0,002 (prueba de rangos logarítmicos)
10
20
30
40
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Pro
babi
lidad
de
hosp
italiz
ació
n po
r ex
acer
baci
ón (
%)
Tiotropio Placebo
HR = cociente de riesgos instantáneos,intervalos de confianza del 95% Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Exacerbaciones: Estadio II de GOLD
Tiotropium
n = 1384
Control
n = 1355
Ratio (95% CI) P-value
Tiempo hasta 1ª exacerbación 23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90)* <0.0001*
# exacerbaciones/pt yr mean (95% CI) 0.56 (0.52, 0.60) 0.70 (0.65, 0.75) 0.80 (0.72, 0.88)† <0.0001†
*Hazard ratio (control vs. tiotropium) and p-value were estimated using Cox regression with treatment, GOLD stage, and treatment by GOLD stage interaction as covariates. †Ratio (tiotropium/control) and p-value were estimated using the Poisson with Pearson overdispersion model adjusting for treatment exposure. Randomized patients taking ≥1 dose of study medication were included in the analysis.
•Tiotropio mantiene las mejoras en las exacerbaciones durante 4 años
•Tiotropio reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones y el riesgo de exacerbaciones que provocan hospitalización respecto al control
•Tiotropio reduce significativamente el número exacerbaciones, los días con exacerbaciones, y prolonga el tiempo hasta la primera exacerbación respecto al control
Resultados: Exacerbaciones en UPLIFT®
ConclusionesResultados de eficacia de UPLIFT®
• Tiotropio no altera la tasa de caída de la función pulmonar (FEV1)
• Tiotropio mantiene de forma significativa las mejoras en la función pulmonar, la calidad de vida y las exacerbaciones, respecto al control, durante 4 años
• UPLIFT® proporciona datos a largo plazo, esenciales para obtener una información fiable sobre la tasa de reducción de FEV1
ConclusionesResultados de eficacia de UPLIFT®
“Se observaron importantes beneficios en la función pulmonar asociados a tiotropio, que se mantuvieron durante los 4 años, así como efectos positivos sobre la calidad de vida relacionada con la salud y un menor riesgo de hospitalizaciones a causa de exacerbaciones, dato coherente con la existencia de un efecto relevante sobre el curso clínico de la EPOC”
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Seguridad
Resultados de UPLIFT®
Mortalidad en UPLIFT®
Estado vital en TORCH(datos de 3 años)
SFC193 (12,6)
Salmeterol (S)205 (13,5)
SFC/S 0,93
P=0,480
SFC193 (12,6)
Placebo (P)231 (15,2)
SFC/P 0,83
P=0,052(ajustado)
SFC = combinación de salmeterol/fluticasona
0 1
Cociente de riesgos instantáneos(Tiotropio/Control)
1,5
Tiotropion (%)
Controln (%)
En tratamiento 381 (12,8) 411 (13,7) 0,84 P=0,016
Estado vital (día 1440) 430 (14,4) 491 (16,3) 0,87 P=0,034
Estado vital (día 1470) 446 (14,9) 495 (16,5) 0,89 P=0,086
Tiotropio modificó la mortalidad en UPLIFT®
Acontecimientos mortales
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
•Tiotropio reduce significativamente el riesgo de mortalidad por cualquier causa
– Población en tratamiento– Población por estado vital (día 1440)
•La reducción de la mortalidad por cualquier causa con tiotropio en la población por estado vital (día 1470) no es significativa
Resumen de mortalidad en UPLIFT®
Acontecimientos adversos graves
Resultados de UPLIFT®
Tasa = tasa de incidencia por 100 años paciente de tiempo en riesgo con tiotropio o placebo
La incidencia del ictus en UPLIFT® es comparable entre los grupos de tiotropio y de control
n Tasa n Tasa
Acontecimiento adverso 82 0,88 80 0,93 0,95
Acontecimiento adverso grave
66 0,70 63 0,73 0,97
Mortal En tratamiento 12 0,13 12 0,14 0,92
En tratamiento (adjudicado)
12 0,13 13 0,15 0,85
Estado vital(Día 1470)
14 0,13 17 0,15 0,82
Tiotropion=2986
Controln=3006
Riesgo Relativo(Tiotropio/Control)0 1 2 3
Ictus
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
Tasa = tasa de incidencia por 100 años paciente de tiempo en riesgo con tiotropio o placebo
UPLIFT® demuestra que tiotropio presenta una incidencia de infartos de miocardio comparable o inferior a la del control
n Tasa n Tasa
Acontecimiento adverso 67 0,71 85 0,98 0,73
Acontecimiento adverso grave
65 0,69 84 0,97 0,71
Mortal En tratamiento 14 0,50 22 0,25 0,59
En tratamiento (adjudicado)
9 0,10 8 0,09 1,04
Estado vital(Día 1470)
11 0,40 11 0,40 1,00
0 1 2 3
Tiotropion=2986
Controln=3006
Riesgo Relativo(Tiotropio/Control)
Infartode miocardio
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
El riesgo de insuficiencia respiratoria en UPLIFT® (incluidos los acontecimientos mortales) se reduce significativamente con tiotropio
n
Acontecimientos adversos
336 0,81 P<0,05
Acontecimientos adversos graves
199 0,78 P<0,05
Acontecimientos mortales
112 0,69 NS
0 1 2
Riesgo Relativo(Tiotropio/Control)
Tiotropio menor riesgo Control menor riesgo
Insuficienciarespiratoria
Estudio UPLIFT®, datos de archivo, Boehringer Ingelheim/Pfizer
•Tiotropio reduce significativamente la incidencia global de los AAG cardíacos y de las vías respiratorias inferiores
•De forma específica, tiotropio reduce la incidencia de los siguientes AAG:
– Insuficiencia cardiaca congestiva– Infarto de miocardio– Exacerbación de la EPOC– Disnea– Insuficiencia respiratoria
Resumen de acontecimientos adversos en UPLIFT®
• Tiotropio reduce significativamente, durante un periodo de cuatro años, el riesgo de morbilidad cardíaca y de morbilidad respiratoria y modifica la mortalidad
• UPLIFT® confirma el perfil de seguridad de tiotropio como tratamiento de mantenimiento a largo plazo en la EPOC
ConclusionesResultados de seguridad de UPLIFT®
“Como conclusión, tiotropio redujo la morbilidad
respiratoria (con menor riesgo de insuficiencia
respiratoria) y la morbilidad cardiaca”.
Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008;359:1543-54
ConclusionesResultados de seguridad de UPLIFT®