I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTOLOGO
TEMA:
Rehabilitación estético funcional en un paciente edéntulo parcial con
clasificación de Kennedy clase II modificación 3 alérgico al polimetil
metacrilato
AUTOR(A):
Byron Stalyn Escudero Mata
TUTOR(A):
Dr. Héctor Guzmán Msc
Guayaquil, Mayo del 2016
II
APROBACIÓN DE LA TUTORIA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: Rehabilitación estético funcional en un paciente edéntulo
parcial con clasificación de Kennedy clase II modificación 3 alérgico al
polimetil metacrilato, presentado por el Sr. Byron Stalyn Escudero Mata, del
cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, 04 de mayo del 2016
………………………………………………
Dr. Héctor Guzmán Msc
III
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………… …………………………………..
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano
.........................................................
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg
Gestor de Titulación
IV
DECLARACION DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIÓN
YO, BYRON STALYN ESCUDERO MATA, con cédula de identidad N°
060357938-4, declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de
la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil, 15, de abril del 2016
__________________________________
BYRON STALYN ESCUDERO MATA
CI: 060357938-4
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a los seis miembros de mi familia que fueron una pieza clave
y fundamental para cada día ser mejor, mi Padre José Antonio Escudero que con
su dureza y sabiduría supo impartirme los mejores valores, la importancia de ser
un profesional, de nunca rendirme y a superar cualquier obstáculo sin importar lo
grande o fuerte que este fuera. A mi Madre Martha Cecilia Mata por ser la mejor
mama del mundo con su delicadeza y destreza para siempre hacerme sentir que
hay un mañana mejor, con su gran ejemplo de trabajo y dedicación diaria para
sacar adelante a su familia.
A mi esposa Angela Lizaldes por ser mi compañera, amiga incondicionalmente
brindándome su amor, comprensión y sus palabras de motivación para cada día
cumplir mis metas propuestas.
A mi hermano José Escudero y mi hermana Cecilia escudero por ser mi ejemplo a
seguir, por todo el amor y apoyo brindado en el transcurso de esta grandiosa
carrera.
VI
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios mi Padre Celestial por ser mi mentor en el transcurso de la
carrera, por guiarme en el buen camino, alejarme de las malas compañías, poner
en mi camino personas maravillosas y de buenos sentimientos, y por ser mi
bastón para levantarme en cada caída y seguir adelante siempre.
A mis padres por apoyarme económica y moralmente para poder cumplir mi
sueño de ser Odontólogo.
Agradezco a cada uno de los docentes de la Facultad Piloto de Odontología que
me impartieron sus conocimientos para mi formación académica y profesional.
Un especial agradecimiento a mi amigo y gran Tutor de tesis Dr. Héctor Guzmán
Gallardo MSc por su generosa colaboración y la oportunidad de recurrir a su gran
capacidad, experiencia científica y profesional que fueron fundamentales para
culminar con este trabajo.
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Mario Ortiz San Martin, MSc
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a usted que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
Rehabilitación estético funcional en un paciente edéntulo parcial con
clasificación de Kennedy clase ii modificación 3 alérgico al polimetil
metacrilato, realizado como requisito previo para la obtención del título de
Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 15 de abril del 2016
____________________________________
BYRON STALYN ESCUDERO MATA
CC: 060357938-4
VIII
ÍNDICE GENERAL Contenidos ________________________________________________ Pág.
Carátula I
Aprobación de la Tutoría II
Certificación de aprobación III
Autoría IV
Certificación de la defensa V
Dedicatoria VI
Agradecimiento VII
Cesión de derechos de autor a la Universidad de Guayaquil VIII
Índice General IX
Índice de fotos X
Resumen XI
Abstract XII
1. INTRODUCCION ................................................................................................................... 13
2. OBJETIVO .............................................................................................................................. 34
3. DESARROLLO DEL CASO ................................................................................................ 35
3.1 Historia Clínica .................................................................................................................... 35
3.1.1 Identificación del paciente ...................................................................................... 35
3.1.2 Motivo de Consulta .................................................................................................. 35
3.1.3 Anamnesis ................................................................................................................ 35
3.2 Odontograma ....................................................................................................................... 36
3.2.1 CPO ................................................................................................................................... 36
3.2.2 Indicadores de placa ....................................................................................................... 37
3.3 Imágenes de RX, modelos de estudios, fotos Intraorales, extraorales. ....... 37
3.3.1 RX ............................................................................................................................ 37
3.3.2 Modelos de estudio ................................................................................................... 38
3.3.3 Examen extraoral....................................................................................................... 39
3.3.4 Examen Intraoral ................................................................................................. 41
3.4 Diagnostico ........................................................................................................................ 44
4. PRONOSTICO .......................................................................................................................... 44
5. PLANES DE TRATAMIENTO ............................................................................................. 44
IX
5.1 Tratamiento .................................................................................................................... 47
5.1.1 Tomas de Impresión ........................................................................................... 48
5.1.2 Vaciados o Modelos de Estudio ...................................................................... 49
5.1.3 Registro de Mordida ................................................................................................. 50
5.2 Impresión Final .............................................................................................................. 51
5.3 Prueba de Metal ................................................................................................................ 52
5.4 Enfilado Dentario ................................................................................................................ 53
5.5 Final ...................................................................................................................................... 54
6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................ 56
7. CONCLUSIONES .................................................................................................................. 57
8. RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 58
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 59
ANEXOS ......................................................................................................................................... 60
X
INDICE DE FIGURAS O FOTOS
Contenido Pág.
Fig 1. Odontograma 35
Fig 2. Rx 36
Fig 3. Modelos de Estudio 37
Fig 4. Foto extraoral Frontal 38
Fig 5. Foto extraoral lateral derecha 39
Fig 6. Foto extraoral lateral izquierda 39
Fig 7. Foto intraoral Arcada superior 40
Fig 8. Foto intraoral Arcada inferior 41
Fig 9. Foto intraoral Frontal 41
Fig 10. Foto intraoral lateral derecha 42
Fig 11. Foto intraoral lateral izquierda 42
Fig 12. Tratamiento Antes 46
Fig 13. Tomas de Impresión 47
Fig 14. Vaciados o Modelos de Estudio 48
Fig 15. Registro de Mordida 49
Fig 16. Impresión Final 50
Fig 17. Prueba de Metal 51
Fig 18. Enfilado Dentario 52
Fig 19. Final 53
XI
RESUMEN
El acrílico dental ha sido utilizado en odontología desde hace mucho tiempo. Pero
a pesar de las grandes ventajas que nos ofrecen este material, puede producir
aunque con poca frecuencia, efectos biológicos adversos como son las
reacciones alérgicas... Puede causar lesiones a los tejidos adversos, sensación
quemante, picazón, enrojecimiento en la zona de contacto, xerostomía. Que se
debe tratar adecuadamente. El objetivo de este trabajo es Rehabilitar paciente
edéntulo parcial alérgico al acrílico dental, por medio de una prótesis parcial
removible combinada, para devolver su estética, función y preservar los tejidos
remanentes y de soporte. La prótesis parcial removible combinada es una buena
opción para tratar a pacientes alérgicos al acrílico dental ya que está estructurada
de metal (cromo-cobalto) y material Flex libre de acrílico dental, lo que le hace un
tratamiento de rehabilitación eficaz y propicio para este tipo de pacientes. Posee
una coloración translucida rosácea, retenedores flexibles del mismo material Flex,
que le hace más estética ya que se asemeja más a la encía. Los resultados
obtenidos por este trabajo fueron excelentes, se rehabilito a un paciente alérgico
al acrílico dental con la prótesis parcial removible combinado y todo su cuadro
clínico cambio, dejo de presentar molestias, sus manifestaciones clínicas
desaparecieron y su estética cambio notablemente.
Palabras clave: Alergia de contacto. Alergia. Estomatitis de contacto. Prótesis acrílicas.
Prótesis de resina.
XII
ABSTRACT
The dental acrylic was used in dentistry long. But despite the great advantages
offered this material can produce albeit infrequently, adverse biological effects
such as allergic reactions ... It may cause injury to adverse tissue, burning
sensation, itching, redness in the contact zone , xerostomia. To be properly
treated. The aim of this work is Rehabilitate partial edentulous patient allergic to
dental acrylic, by a combined removable partial denture to restore their aesthetics,
function and preserve the remnants and supporting tissues. The combined
removable partial denture is a good choice for treating patients allergic to dental
acrylic as it is structured metal (cobalt chromium) and Flex-free material dental
acrylic, which makes it a treatment effective and suitable rehabilitation for this type
patients. It has a flexible translucent pinkish color, retaining the same material
Flex, which makes it more aesthetic as it is more like the gum. The results
obtained from this work were excellent, an allergic patient with dental acrylic
removable partial denture and combined all its clinical change was restored, leave
to file complaints, clinical manifestations disappeared and aesthetic change
significantly
Keywords: contact allergy. Allergy. Contact Stomatitis. Acrylic prosthesis.
Prosthesis resin.
13
1. INTRODUCCION
En la actualidad los polímeros son uno de los materiales más manejados en
odontología. Estos polímeros son materiales orgánicos y por tanto están formados
especialmente de carbono e hidrógeno acompañados de oxígeno, nitrógeno y
otros átomos en menor proporción. Si consideramos las características generales
en condiciones ambientales, fundamentalmente de temperatura, es usual
reconocer tres grupos de materiales poliméricos orgánicos: los plásticos, las
resinas y los elastómeros. Un material orgánico es considerado un plástico
cuando en condiciones ambientales estándar es fácilmente deformable e incluso
moldeable. Las resinas, en cambio, son más rígidas y con tendencia a un
comportamiento frágil. (Fuertes, 2009)
Los elastómeros, por último, permiten una deformación relativamente grande sin
perder un comportamiento significativamente elástico. Dentro de los materiales
orgánicos los polímeros son sintéticos. Estos tienen características básicas de los
materiales orgánicos, y se los obtienen a partir de moléculas sintetizadas o
conformadas en un laboratorio o industria, a diferencia del procesado habitual de
los productos naturales. Un material orgánico sintético se puede obtener a partir
de moléculas pequeñas que se denominan comúnmente monómeros, y éstos se
unen formando polímeros. (Fuertes, 2009)
El proceso se conoce con el nombre de polimerización y permite obtener a partir
de una materia líquida o gaseosa un material sólido. Esta reacción de
transformación de monómeros en polímeros puede hacerse de varias maneras.
Los mecanismos más utilizados en la fabricación y uso de materiales dentales son
los de polimerización por condensación, por apertura de anillos y por adición o
vinílica, para algunos autores los dos últimos sistemas serían en realidad de
adición. Pasemos a resumir estos dos grandes grupos:
– Polímeros de condensación: se obtienen por la unión de muchas moléculas
sencillas eliminando las correspondientes moléculas de agua, como las resinas
fenólicas, los aminoplásticos y las resinas de esterificación.
14
– Polímeros por adición: se obtienen uniendo moléculas sencillas sin
eliminación de agua, adicionándose unas a otras por rotura de dobles enlaces de
las moléculas. A este grupo pertenecen los plásticos obtenidos a partir de etileno
y estireno, las resinas polivinílicas y las resinas poliacrílicas.
En otro orden de cosas, las resinas sintéticas se consideran termoplásticas
cuando se pueden moldear con el calor y termoestables cuando no se moldean
con el calor ni durante ni después del proceso de fabricación. Las resinas epoxi
(resinas termoestables que se utilizan, al igual que otras, para la realización de
empastes) y las resina acrílicas (como las de las bases de algunas dentaduras)
son de alto poder alergenizante, en especial las de peso molecular más bajo. Son
esencialmente los protésicos dentales los profesionales más afectados por el
hecho de manipular estos productos en la fabricación de las prótesis, los
pacientes y dentistas se pueden implicar en el proceso pero es poco frecuente.
(Fuertes, 2009)
Aplicación de los polímeros en odontología
Materiales de impresión
Bases para prótesis
Carillas de coronas y puentes
Obturadores para prótesis maxilofacial
Material para reparar prótesis
Dientes artificiales
Patrones para incrustaciones y muñones colados
Troqueles
Coronas provisionales
Protectores bucales para deportistas
Obturaciones endodónticas
Elásticos de ortodoncia
Composites
Férulas.
15
Resinas acrílicas
Interesan dos tipos de resinas acrílicas desde el punto de vista odontológico,
aquellas que derivan del ácido acrílico y las que lo hacen del ácido metacrílico. En
general, las resinas acrílicas proceden del etileno y polimerizan por adición, son
duras y transparentes pero con cierta capacidad de absorber agua. La
esterificación de estos poliácidos con cualquier radical orgánico o inorgánico
puede dar lugar a la formación de miles de resinas acrílicas diferentes. El
monómero de metacrilato de metilo es de gran importancia y forma el componente
químico de las resina acrílicas tipo polvo-líquido, aunque puede ser modificado
por la adición de otros monómeros. Es el más usado en la confección de prótesis
dentales y es frecuente la presencia de restos de monómero a pesar de estar bien
curados. (Fuertes, 2009)
El monómero de metacrilato es un líquido transparente, incoloro, con un olor
característico y de baja viscosidad, al cual se suelen aumentar inhibidores como
la hidroquinona para alargar su vida útil; ello se debe a que pueden polimerizar
por efecto de la luz, el calor o el oxígeno. La hidroquinona actúa sobre los
radicales libres convirtiéndolos en radicales estabilizados que son incapaces de
iniciar la polimerización. El eugenol, muy sensibilizante, se usa ampliamente en
los gabinetes dentales, pudiendo emplearse también como estabilizador de
monómeros. Es también frecuente añadirles agentes de enlaces cruzados, como
el etilenglicol metacrilato, para mejorar las propiedades físicas del material
curado. En realidad, hemos de pensar que cada constituyente de las resinas
acrílicas es un alérgeno en potencia.
En los llamados productos de autocurado, autopolimerizables o de curado frío
está presente un activador cuya función es reaccionar con el peróxido del polvo
para producir radicales libres que inicien la polimerización del monómero a
temperatura ambiente. Las aminas terciarias como la N,Ndimetil-para-toluidina o
la N,N-dihidroxietil-para-toluidina son componentes que aceleran esta reacción. Si
el fabricante pretende originar productos más blandos y resistentes, se añaden
agentes plastificantes, como el ftalato de di-butilo, que no participan en la reacción
de polimerización. Por lo general el uso de plastificantes en las resinas dentales
es moderado ya que pueden solubilizarse de la masa del material y pasar a los
16
líquidos orales, provocando un endurecimiento de la masa de la base de la
prótesis. (Fuertes, 2009)
Si lo que se pretende es mejorar las propiedades mecánicas de las resinas
acrílicas, especialmente la resistencia al cuarteamiento, se usan compuestos
como el di-metacrilato de glicol. En los sistemas de resinas polvo-líquido, el polvo
está constituido por esferas de polimetacrilato de metilo y se debe unir a un
sistema iniciador como el peróxido benzoico (líquido). Se le pueden añadir
metacrilato de etilo, butilo y otros para aumentar la resistencia al impacto.
(Fuertes, 2009)
Debido a que estos productos son transparentes, es necesario añadir diversos
pigmentos con el fin de mejorar sus cualidades estéticas. Mientras que para
mejorar las propiedades físicas y mecánicas se han añadido distintos productos
como partículas de alúmina o de fibra de vidrio para mejorar la rigidez y disminuir
el coeficiente de expansión térmica. Otra forma de resinas acrílicas son las tipo
gel, tipo fluido o tipo vaciado, la pre-mezcla por el fabricante y su tipo de
suministro muestran como ventaja la exactitud en la proporción de los
componentes y la uniformidad de la mezcla del monómero y el polímero, de forma
inmediata, antes de colocar la mezcla en el molde de la dentadura. (Fuertes,
2009)
Sin embargo, presentan como inconveniente una vida media del material menor.
La activación se produce por calor.
Para estas resinas se han usado diversos materiales de polimetacrilato de metilo
modificados, en los que las partículas de polvo son mucho más pequeñas,
obteniéndose una mezcla muy fluida que se vierte sobre el molde de diseño
especial y se deja polimerizar bajo presión y a temperatura ambiente. Las resinas
de termopolimerización rápida incluyen iniciadores quimio y termoactivados que
traen consigo una polimerización muy rápida, mientras que los llamados
materiales de alta firmeza al impacto están reforzados con caucho de butadieno-
estireno. Por último las resinas fotopolimerizables para bases de prótesis utilizan
una matriz de metacrilato de uretano, sílice microfino y monómeros de alto peso
molecular a los que se añade un sistema fotoiniciador. (Fuertes, 2009)
17
Se presentan en forma de láminas que deben ser adaptadas al modelo y
posteriormente someterse a un proceso de fotopolimerización en una cámara de
luz. También se han desarrollado formulaciones especiales para la polimerización
por microondas; este procedimiento de polimerización es más limpio y rápido que
el convencional con agua caliente; las propiedades físicas son parecidas y el
ajuste puede ser, incluso, superior. Lo cierto es que hasta el momento no ha sido
posible conseguir mejores materiales que sustituyan los polimetilmetacrilatos en la
producción de prótesis en su amplia utilización. Como hemos visto, para fabricar
una prótesis parcial o completa removible, carillas para coronas y prótesis
parciales fijas, son necesarios materiales basados en polímeros. (Fuertes, 2009)
Hipersensibilidad / Alergia
El proceso de hipersensibilidad se caracteriza por una reacción aumentada del
sistema inmune ante un estímulo o sustancia proveniente del exterior (antígeno o
alérgeno). Es decir, cuando se produce una respuesta inmunitaria adaptativa
exagerada o inadecuada a la que los demás individuos normalmente no
reaccionan. Las reacciones de hipersensibilidad son consecuencia del mal
comportamiento de respuestas inmunitarias normalmente beneficiosas que, a
veces, llegan a provocar reacciones inflamatorias y lesiones tisulares. Estas
reacciones pueden ser producidas por muchos antígenos (Ag), aunque los
agentes con capacidad para provocar hipersensibilidad son diferentes en cada
individuo. La hipersensibilidad no se manifiesta tras la primera exposición al
antígeno sino que suele aparecer tras un contacto posterior. De acuerdo con Gell
y Coombs, la hipersensibilidad puede presentarse de cuatro formas o tipos.
(Fuertes, 2009)
Hipersensibilidad tipo I:
La hipersensibilidad de tipo I puede definirse como una reacción inmunitaria de
desarrollo rápido, que se desencadena algunos minutos después de la
combinación del antígeno con el anticuerpo ligado a mastocitos o basófilos en
personas o animales previamente sensibilizados a ese antígeno. Puede adoptar la
forma de un trastorno sistémico o de una reacción local. Las reacciones locales
dependen de la puerta de entrada del alérgeno y se manifiestan como una
18
tumefacción cutánea (alergia cutánea, ronchas), secreción nasal o conjuntival
(rinitis o conjuntivitis alérgica), fiebre del heno, asma bronquial o gastroenteritis
alérgica (alergia alimenticia). (Benito, 2011)
Hoy se sabe que muchas reacciones de hipersensibilidad local de tipo I tienen dos
fases definidas: la primera es la respuesta inicial, caracterizada por la
vasoconstricción, extravasación y dependiendo de su localización, contracción del
músculo liso o secreción glandular. (Benito, 2011)
Estos cambios suelen ponerse de manifiesto de 5 a 30 minutos después del
contacto con el alérgeno y tienden a resolverse al cabo de unos 60 minutos. En
muchos casos después de 8 a 10 horas, aparece una fase tardía que dura varios
días, sin que haya habido contacto adicional alguno. Esta respuesta tardía se
caracteriza por una infiltración más intensa de los tejidos por eosinófilos,
neutrófilos basófilos y monocitos, así como por destrucción celular que lesiona las
células epiteliales de las mucosas.
En el hombre las reacciones de hipersensibilidad de tipo I están mediada por
anticuerpos inmunoglobulinas E; los alérgenos estimulan la producción de IgE por
los linfocitos B, sobre todo en la puerta de entrada a nivel de la mucosa y en los
ganglios linfáticos que drenan esa zona. (Benito, 2011)
Cuando el mastocito o el basófilo, provisto de anticuerpos IgE citolíticos, se ve
nuevamente expuesto al alérgeno específico, tienen lugar una serie de reacciones
que producen en última instancia, la liberación de distintos y potentes mediadores,
responsables de la reacción de hipersensibilidad tipo I. En la primera etapa, el
antígeno (alérgeno), se une a los anticuerpos IgE previamente adosados a la
membrana de los mastocitos. En esta fase, los antígenos multivalentes se unen a
más de una molécula de IgE e inducen la formación de enlaces cruzados entre los
anticuerpos adyacentes. (Benito, 2011)
La unión de moléculas de IgE causa perturbaciones de los receptores Fc de la
IgE e inicia dos procesos paralelos e interdependientes: el primero provoca la de
19
granulación de los mastocitos con la liberación de los mediadores preformados
(primarios); el segundo implica la síntesis de Novo y la liberación de los
mediadores secundarios, como los metabolitos de ácido araquidónico. Estos
mediadores son directamente responsables de los síntomas iniciales, a veces
explosivos, de la hipersensibilidad de tipo I y también desencadenan la sucesión
de fenómenos que conducen a una respuesta de fase tardía. (Benito, 2011)
Anafilaxia Sistémica: En el hombre la anafilaxia puede producirse tras la
administración de proteínas heterólogas (por ejemplo antisueros), hormonas,
enzimas, polisacáridos y fármacos como la penicilina. La gravedad del trastorno
varía de acuerdo al grado de sensibilización. Sin embargo la dosis del antígeno
capaz de provocar el shock puede ser sumamente pequeña como ocurre en las
cantidades mínimas que se usan en las pruebas habituales empleadas para el
diagnóstico de las distintas formas de alergia. (Benito, 2011)
Al cabo de escasos minutos de exposición aparecen picor, ronchas y un eritema
cutáneo, que van seguidos tras un corto intervalo, de una atenta contracción de
los bronquiolos y del desarrollo de una insuficiencia respiratoria. El edema de
laringe produce ronquera. A continuación se manifiesta un cuadro de vómitos,
cólicos abdominales, diarrea y obstrucción laríngea y el paciente puede entrar en
shock e incluso morir en plazo de una hora. (Benito, 2011)
También son culpables de causar reacciones anafilácticas, los alimentos y
aditivos alimentarios. Los principales alimentos implicados son la leche, huevos,
mariscos, nueces y cacahuates. Otros alimentos que pueden causar reacción son
las legumbres, pescado blanco, apio. (Benito, 2011)
El tratamiento de una reacción de hipersensibilidad ya patente depende del grado
de gravedad de la reacción y la sintomatología. Para el tratamiento del shock
alérgico está indicado la restitución de la volemia a través del acceso venoso,
puesto que en cualquier reacción alérgica existe una hipovolemia, la
administración de adrenalina debe tener lugar siempre antes de la administración
de esteroides porque la adrenalina actúa inmediatamente después de ser
administrada en los casos de shock. Los efectos de los esteroides no se
20
manifiestan hasta pasado alrededor de 10 a 15 minutos después de su aplicación,
los antihistamínicos son insuficientes en shock. (Benito, 2011)
Anafilaxia Local: Un ejemplo claro de éste tipo de reacciones es la llamada alergia
atópica. El término atopia se refiere a una predisposición genética para desarrollar
reacciones anafilácticas locales tras la inhalación o la ingestión de un alérgeno.
Entre estos alérgenos encontramos el polen, la caspa de animales, el polvo
casero, el pescado y otros. Las enfermedades así provocadas son la urticaria, el
angiedema, la rinitis alérgica y algunas formas de asma. (Benito, 2011)
Hipersensibilidad Tipo II:
Este tipo de hipersensibilidad está mediada por anticuerpos dirigidos contra los
antígenos presentes en la superficie de las células u otros componentes tisulares.
Los determinantes antigénicos pueden ser intrínsecos de las membranas
celulares o pueden adoptar la forma de un antígeno exógeno absorbido sobre la
superficie celular, en ambos casos la reacción de hipersensibilidad se debe a la
unión de los anticuerpos a los antígenos, normales o alterados, de la superficie
celular. Existen tres mecanismos diferentes dependientes de los anticuerpos
involucrados en este tipo de reacción. (Benito, 2011)
- Reacciones dependientes del complemento: Los anticuerpos y el complemento
pueden mediar las reacciones de hipersensibilidad de tipo II por uno de dos
mecanismos: lisis directa y opsonización. En el primer caso, el anticuerpo ( IgM o
IgG) reacciona como un antígeno presente en la superficie de la célula e induce la
activación del sistema de complemento con la siguiente formación del complejo
de ataque de la membrana que altera la integridad de esta última 'perforando
agujeros' a través de la doble capa lipídica. (Benito, 2011)
En el segundo caso, las células se hacen sensibles a la fagocitosis por efecto de
la fijación del anticuerpo o del fragmento C3b a la superficie celular
(opsonización). Este tipo de hipersensibilidad de tipo II afecta sobre todo a las
células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), pero los anticuerpos
también pueden actuar sobre estructuras extracelulares (por ejemplo, membranas
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basales glomerulares, en la nefritis anti-membrana basal glomerular).
Clínicamente, estas reacciones se producen en las siguientes circunstancias:
1) reacciones postransfusionales
2) eritroblastosis fetal
3) anemia hemolítica autoinmunitaria
4) algunas reacciones medicamentosas.
- Citotoxicidad mediada por células dependientes de anticuerpos (CTDA): Este
tipo de lesión celular mediada por anticuerpos no implica la fijación del
complemento sino que, por el contrario, exige la cooperación de los leucocitos.
Las células diana, revestidas por anticuerpos IgG a bajas concentraciones, son
destruidas por las distintas células no sensibilizadas que poseen receptores Fc.
Estos últimos se unen a su presa por medio de sus receptores para el fragmento
Fc de la IgG y la lisis celular se produce sin fagocitosis. La CTDA puede ser
mediada por monocitos, neutrófilos, eosinófilos y células NK. Aunque en general
los anticuerpos involucrados son del tipo IgG, a veces también participan los IgE.
(Benito, 2011)
-Disfunción celular mediada por anticuerpos: en algunos casos, los anticuerpos
dirigidos contra los receptores de la superficie celular pueden alterar o modificar la
función sin causas lesiones celulares ni inflamación. Por ejemplo, en la miastenia
grave, existen anticuerpos que reaccionan contra los receptores de la acetilcolina
de las placas motoras terminales del músculo esquelético y alteran la transmisión
de los impulsos, causando así debilidad muscular. En la enfermedad de Graves
se observa el fenómeno opuesto, es decir, la estimulación media por anticuerpos,
de la función celular. En este trastorno, los anticuerpos dirigidos contra los
receptores de la hormona estimulante del tiroides (TSH) de las células epiteliales
tiroideas provocan la estimulación de las mismas y el consiguiente hipertiroidismo.
(Benito, 2011)
22
Hipersensibilidad tipo III (Mediada por Inmunocomplejos):
La reacción de hipersensibilidad de tipo III se debe a la formación de complejos
antígeno-anticuerpo que causan lesión tisular a consecuencia de su capacidad
para activar distintos mediadores séricos, particularmente el sistema de
complemento. La reacción tóxica comienza cuando el antígeno se combina con el
anticuerpo, ya sea en la circulación (inmunocomplejos circulantes), ya sea en
localizaciones extravasculares en las que haya depositado el primero
(inmunocomplejos in situ). (Benito, 2011)
Hipersensibilidad de tipo IV (Mediada por células):
El tipo de hipersensibilidad mediada por células se inicia por acción de los
linfocitos T específicamente sensibilizados. Comprende las clásicas reacciones de
hipersensibilidad retardada iniciadas por células TCD4+ y la citotoxicidad directa
mediada por células TCD8+. El patrón de respuesta inmunitaria fundamental
frente a diversos agentes microbianos intracelulares, especialmente el
Mycobacterium Tuberculosis y también frente a numerosos virus, hongos,
protozoos y parásitos. También son reacciones de hipersensibilidad mediada por
células las denominadas dermatitis de contacto por sustancias químicas. (Benito,
2011)
La alergia de contacto se debe a una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo
IV) desencadenada por contacto directo de la piel con ciertas sustancias,
generalmente haptenos químicamente reactivos. Un hapteno es un antígeno
incompleto, de bajo peso molecular, habitualmente menor de 500 Daltons, que se
une con proteínas orgánicas formando un antígeno completo. Estos antígenos
completos pueden inducir la sensibilización de células inmunocompetentes que
llevarán a cabo la reacción clínica. (Benito, 2011)
La dermatitis de contacto, o dermatitis alérgica, tiene cuatro características: es
adquirida, es específica, puede ser transformada por células y puede ser
memorizada. Estas características tienen unas bases inmunológicas que
comentamos a continuación. La piel y los nódulos linfáticos locales tienen un
23
papel importante en la inducción y la provocación de la alergia. La fase de
inducción o sensibilización puede ser dividida en tres pasos:
1) macrófagos y/o CL entran en contacto con los antígenos.
2) la información del antígeno es transformada en un subtipo especial de
linfocitos T por los nódulos linfáticos.
3) estas células T cooperan con otros subgrupos de linfocitos T ejecutores.
En esta fase de iniciación el hapteno inactivo penetra en el epitelio, se une con
proteínas del huésped y se transforma en un alérgeno. Es imprescindible que el
hapteno combinado penetre en el espesor de la piel o mucosa y sea capturado
por las CL, en donde se une al complejo mayor HLA tipo II. Tras migrar con el
alérgeno vía linfática a los ganglios regionales, las CL funcionan como células
presentadoras de antígenos. Estas células que provienen de la médula ósea
representan del 2 al 4% de todas las células epidérmicas. (Benito, 2011)
Sólo pequeñas moléculas pueden penetrar el estrato córneo para encontrarse
con estas células y provocar una dermatitis de contacto. Otras células
(queratinocitos, fibroblastos, células endoteliales y macrófagos) pueden
ocasionalmente y bajo circunstancias especiales funcionar como células
presentadoras de antígenos. Las CL emigran para atravesar la membrana basal y
penetrar en la dermis para alcanzar, a través de los vasos linfáticos, la zona
paracortical de los ganglios regionales, donde presentan los antígenos a los
linfocitos. Este proceso puede durar de horas a días. (Benito, 2011)
Aquí, se pone en contacto la CL con el péptido antigénico sobre la molécula
HLADR de los linfocitos vírgenes. De esta interacción se producen cambios
metabólicos y morfológicos en los linfocitos, con producción de diversas
citoquinas susceptibles capaces de modular y amplificar la respuesta. De todas
estas interacciones surge la formación y proliferación clonal de linfocitos T
efectores, de vida media corta (semanas), y de linfocitos T de memoria, de vida
media larga (años), ambos responsables de las respuestas en contactos
posteriores con el agente alergénico o mejor llamado antigénico. (Benito, 2011)
24
La fase de revelación tiene lugar cuando se produce un nuevo contacto con el
hapteno: éste es presentado de nuevo por las CL a los linfocitos T ya
sensibilizados que liberan una gran variedad de linfoquinas y mediadores de la
inflamación como los factores: mitogénico, inhibidor de la migración, citotóxico,
quimiotáctico, antigénico, leucotrienos, interferón e interleucinas; que son las
sustancias que mediarán la reacción inflamatoria y las manifestaciones clínicas de
la reacción. Esta reacción se expresa clínicamente en el área de contacto con la
sustancia de manera rápida, a las 24-96 horas, o 24-48 horas, según otros
autores, con la aparición de eritema y edema, así como vesículas o lucras.
(Fuertes, 2009)
En el caso de sustancias volátiles las lesiones son más dispersas y afectan a
tejidos más distantes. Blancas y Ancona discuten que los procesos alérgicos tipo
IV se desarrollan en un periodo de días, ocasionando que la clínica pueda
presentarse muchos años después del contacto inicial. (Fuertes, 2009)
Alergia de contacto en la cavidad oral debida a prótesis acrílicas Las alergias de
contacto son, sin duda, una de las condiciones patológicas donde las reacciones
químicas juegan un papel importante. Estas reacciones e interacciones están
involucradas en todo el proceso biológico. La habilidad de cruzar la barrera
dérmica está relacionada con las características fisicoquímicas del alérgeno. Sin
embargo, la formación de proteínas hapteno complejas está determinado por las
uniones químicas de la molécula. Además de las reacciones alérgicas, los
sistemas biológicos pueden tener efectos nocivos o destructivos sobre los
materiales, clasificados como biodegradación. (Fuertes, 2009)
En el ambiente oral podemos observar el proceso de destrucción y disolución en
la saliva pero también destrucciones físicas y químicas, desgaste y erosión
causados por la comida, masticación y la actividad bacteriana. Estos efectos
pueden influir, de alguna manera, en la reacciones alérgicas o incluso confundir
totalmente nuestro diagnóstico de presunción. La resina acrílica en contacto con
la flora bucal se vuelve porosa. El componente bacteriano bucal unido a la escasa
secreción salival que está recibiendo la prótesis forma una esponja de gérmenes;
que, puede asociarse también a infección por cándida albicans, cuando hay
25
alteraciones del sistema inmunológico del paciente y sus defensas están
disminuidas. En cuanto a las resinas compuestas, la etiología de la reacción
alérgica se presenta debido a que en las resinas activadas por la luz y activadas
químicamente incluyen formaldehído; cuando hay deficiencias en la
polimerización total, esta sustancia puede quedar en contacto con los tejidos
orales y desencadenar la reacción. (Fuertes, 2009)
El desprendimiento de sustancias de los materiales dentales es considerado
gradual y ocurre en pequeñas cantidades. Los niveles de monómero residual son
normalmente muy bajos en dentaduras preparadas adecuadamente
(aproximadamente un 0,3%) y, además, normalmente la mayor parte del
monómero residual se desprende dentro de las primeras 12 horas de uso. En la
mayoría de los informes sobre los compuestos liberados por las dentaduras
hechas de acrilatos, sólo el monómero de metil-metacrilato ha sido detectado. El
desprendimiento de monómeros se descubrió a mediados de los 50. (Fuertes,
2009)
Sin embargo, los hallazgos de metil-metacrilato en la saliva de los pacientes que
llevaban dentaduras removibles ocurrieron años después. Ruyter mostró que el
formaldehído puede ser disuelto desde una dentadura acrílica. Después, Lygre
detectaron los compuestos aromáticos dibutil fentalato, fenil-benzoato, fenil-
salicilato en saliva de pacientes que llevaban una dentadura removible de
acrílicos. Los compuestos bifenil, diclohexil fentalato, y 2-metoxi- 4-hidroxi-
benzofenon han mostrado desprenderse de los materiales de dentaduras hechas
de polimetil-metacrilato in vitro. (Fuertes, 2009)
Además, se ha demostrado que la cantidad total de este componente orgánico
desprendido aumenta si se disminuye la temperatura de producción de las
dentaduras. Los materiales que cubren el tejido blando basados en polietil
metacrilato para prótesis, suelen mostrar un desprendimiento mayor de ésteres
Tfalatos tanto in vitro como in vivo. Potencialmente, pueden ocurrir diferentes
mecanismos de toxicidad y alergia en conexión con componentes desprendidos
de los materiales dentales. Los mecanismos pueden combinarse, pero el
mecanismo tóxico primario ocurre igualmente. (Fuertes, 2009)
26
Nada impide el transporte xenobiótico al sistema inmune. En otro orden de cosas,
para aclarar el tema, es importante distinguir los conceptos de exposición y
toxicidad. La exposición detonante significa exclusivamente que el individuo está
en contacto con un xenobiótico, mientras que el concepto de toxicidad incluye
efectos adversos a consecuencia de los xenobióticos. Los síntomas pueden
aparecer rápidamente o, por el contrario, años después de la colocación de la
prótesis. Pero se ha de tener en cuenta que mayoritariamente predominan
siempre los síntomas subjetivos y a corto plazo. (Fuertes, 2009)
Centrándonos en la clínica de esta patología, podemos observar las reacciones
alérgicas de contacto que afectan la mucosa, aparecen localizadas en el sitio
donde se produjeron repetidos contactos con el agente causal. Comienzan con
una sensación de quemazón en el lugar de contacto, apareciendo un eritema y en
algunas ocasiones formación de vesículas. Con el tiempo estas lesiones se
transforman en ulceraciones, erosiones, infecciones secundarias y/o depilación y
ocasionalmente puede aparecer un edema importante. La estomatitis alérgica de
contacto se acompaña a menudo de queilitis con sequedad, descamación y
fisuración de los labios, y queilitis angular. (Fuertes, 2009)
En reacciones graves puede estar afectada también la zona cutánea perioral. La
zona de transición mucocutánea del labio se afecta antes que la mucosa oral,
pudiendo ser una queilitis angular la única manifestación de un proceso alérgico.
Es común observar que pacientes con problemas de hipersensibilidad tipo IV
refieran que en ocasiones sienten escozor y sensación de picazón en otras áreas
del cuerpo que no tienen contacto directo con el alérgeno en cuestión. En algunos
casos no se observan signos aparentes, pero en otros suele haber lesiones
concomitantes que desaparecen al eliminar la causa. (Fuertes, 2009)
Por otro lado, debemos tener en cuenta las reacciones de hipersensibilidad
inmediata, que no están mediadas por células sino por IgE e IgG. Estas causan la
de granulación de los mastocitos con la liberación aguda de mediadores
inflamatorios. Los mediadores también pueden dar, aunque excepcionalmente,
fenómenos de hipersensibilidad frente a los materiales dentales. (Fuertes, 2009)
27
Muchos investigadores han provisto evidencias de que las interacciones con los
biomateriales, dependiendo de su constitución, pueden tener un rol significativo
en la respuesta humoral sistémica de un paciente portador de prótesis. (Fuertes,
2009)
Diagnóstico de la alergia de contacto
El interrogatorio y la observación minuciosa de los síntomas constituyen los dos
elementos esenciales del diagnóstico. La historia de la enfermedad puede hacer
sospechar una etiología alérgica: inicio brusco, posibles factores de comienzo,
cronología y duración de los brotes, topografía de las lesiones. La encuesta
alergológica es muchas veces muy minuciosa, necesitando un interrogatorio
sistemático. Los antecedentes personales y familiares, en particular en el dominio
de la alergia, son datos que se han de investigar. La noción de terreno alérgico
hereditario es importante en la observación clínica, así como también lo es,
mediante la historia, intentar limitar las posibles sustancias responsables y
permitir una orientación posterior en la realización de las pruebas alérgicas de
contacto. (Fuertes, 2009)
Para el diagnóstico de la estomatitis de contacto, dado lo inespecífico de su
clínica y su baja frecuencia, es imprescindible excluir otros posibles cuadros, tales
como una estomatitis irritativa, una deficiencia por déficit vitamínico, una anemia o
una infección por cándidas. No hemos de olvidar que el aspecto clínico de
algunas lesiones hace recordar otras patologías como: el edema y eritema al
edema de Quincke, la descamación y figuración de los labios a un eccema
crónico o el eritema y ulceraciones aftoides a determinados tipos de taxidermias
medicamentosas. (Fuertes, 2009)
Debemos recordar, como ya hemos comentado varias veces a lo largo de esta
revisión, que en la estomatitis de contacto, los síntomas son normalmente más
prominentes que los signos físicos y estos incluyen la pérdida del gusto,
sensación de quemazón, dolor, entumecimiento, pero normalmente este tipo de
estomatitis no provocan picor. La apariencia de eritema menor a un color rojizo
vivo, con o sin edema, no es constante. La vesiculación es poco común, pero se
pueden llegar a formar erosiones. Finalmente en las estomatitis alérgicas de
28
contacto, los signos se centran en el área de contacto con la dentadura, pero
debemos tener en cuenta que este mismo patrón se puede observar debido a
irritación. (Fuertes, 2009)
Pruebas complementarias
Existen varios procedimientos que nos pueden ayudar a conseguir un diagnóstico
que no siempre es fácil, podemos destacar:
Biopsia
Puede ser útil en algunos casos en los que la etiología alérgica no es evidente,
pero no suele hacerse sistemáticamente. Ha de ir acompañada siempre de una
detallada referencia de las manifestaciones clínicas para facilitarle el trabajo de
diagnóstico al anatomopatólogo.
Test cutáneos
Cuando existe alergia o hipersensibilidad, las pruebas de alergia cutáneas sirven
para ponen en contacto el alérgeno y la piel del paciente con objeto de producir
una reacción inflamatoria, evaluarla e identificar los responsables de la
enfermedad alérgica. Se realizan mediante la inyección intradérmica de
soluciones alérgicas en concentraciones variables, comenzando por las diluciones
suficientemente elevadas (escalas de test). Las más fiables son las pruebas
epicutáneas sobre la piel (parche-test), éstas se utilizan para distinguir entre una
reacción alérgica y una irritación dermatológica. (Fuertes, 2009)
Actualmente para obtener unos resultados adaptados a nuestra profesión existen
series estandarizadas con alérgenos homologados, específicas de materiales de
uso odontológico. Una positividad de un test de intradermorreacción demuestra un
contacto anterior del organismo con el alérgeno testado; esta positividad no hace
más que confirmar que la afección considerada es de naturaleza alergénica. En
estas pruebas se observan dos tipos de respuesta: (Fuertes, 2009)
29
– Una reacción precoz, mediada por IgE.
Es inmediata, algunos minutos después de la inyección alergénica; se manifiesta
por una pápula blanca edematosa, un halo eritematoso y prurito (tríada de Lewis).
La reacción objetivada está inducida fundamentalmente por la de granulación de
los mastocitos cutáneos al contacto con el alérgeno, con la consiguiente liberación
de mediadores como la histamina, triptasa, neuromediadores. (Fuertes, 2009)
– Una reacción tardía, en la que interviene la inmunidad celular (linfocitos T).
Ésta aparece unas 48 horas después. Las células que participan en el infiltrado
son predominantemente linfocitos del tipo Th1 y monocitos. La positividad de los
test se expresa por un determinado número de cruces correspondientes al
diámetro de la pápula. Es decir, una está producida por anticuerpos o
inmunoglobulinas, y la otra por células del sistema inmunitario. Ambas se
traducen en la aparición de enrojecimiento, una pápula o “bulto” duro, o incluso
vesículas en el lugar del contacto. Estas pruebas cutáneas pueden ser de varios
tipos: (Fuertes, 2009)
1) Método de escarificación (“prick test”)
2) Método intradérmico
3) Método de los parches o pruebas epicutáneas (“patch test” o “parche test”).
Prick test
Descrita por primera vez por Lewis y Grant en 1924 y modificada por Pepys en
1970, ha sido desde entonces la prueba más utilizada para el diagnóstico in vivo.
Se realiza colocando gotas de los extractos que queremos estudiar y de la
solución control sobre la superficie volar del antebrazo. Posteriormente, con una
aguja, siendo las más estandarizadas las derivadas de la aguja Morrow-Brown, o
bien con aguja hipodérmica, se hace una puntura a través de la gota y se inserta
en la epidermis con un pequeño ángulo. El prick test es una técnica segura, en la
que es raro que se desencadenen reacciones sistémicas. (Fuertes, 2009)
30
Método intradérmico
Era la prueba más difundida y utilizada de las pruebas cutáneas antes de que se
estableciese el prick test. Fue introducida por Mantoux en 1908, y adaptada por
Schloss en 1912 para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas. Consiste en
la inyección intradérmica de 0,05-0,07ml de extracto alergénico, formando una
pápula de 2-3 mm de diámetro. Las pruebas se pueden realizar en el antebrazo o
en la espalda, al igual que con el prick, manteniendo entre los diferentes
alérgenos una distancia de al menos 2 cm con el fin de evitar resultados
enmascarados en caso de que se produzcan positividades; si se realizan en la
espalda, también hay que cuidar la distancia a la línea vertebral ya que se pueden
dar falsos positivos debido a los reflejos axónicos. (Fuertes, 2009)
A diferencia del prick test, las pruebas intracutáneas pueden desencadenar
reacciones sistémicas, en torno a un 0,5% de los pacientes testados, por lo que
en la anamnesis se deben obtener los datos precisos con el fin de realizar las
diluciones adecuadas de los extractos, y evitar así posibles reacciones adversas;
hay que tener en cuenta que la concentración utilizada en las pruebas
intracutáneas es de 1.000 a 10.000 veces menor que la necesaria para una
prueba de prick positiva. Cualquier estudio con test cutáneos requiere testificar
con un control negativo y un control positivo. (Fuertes, 2009)
El control negativo habitualmente es el conservante utilizado para los extractos
alergénicos; esto nos permite valorar que no da reacción inespecífica. Por otra
parte, en aquellos pacientes con importante dermografismo, la positividad del
control negativo nos sirve para evaluar los resultados con los extractos e
interpretar los falsos positivos en estas circunstancias. Para el control positivo
habitualmente se utiliza la histamina; nos permite valorar la respuesta cutánea y
comparar con el resto de positividades. (Fuertes, 2009)
Por otra parte, detecta la supresión de reactividad en aquellos pacientes que se
encuentran en tratamientos con fármacos que puedan inhibir la respuesta
cutánea, como por ejemplo los antihistamínicos, o pacientes con baja reactividad
a la histamina; además nos permite valorar si la técnica está bien realizada.
(Fuertes, 2009)
31
Pruebas Epicutáneas
Este tipo de pruebas se pueden realizar por vía intradérmica, como es el caso de
la prueba del PPD, o aplicando directamente el alérgeno sobre la piel, prueba del
parche o prueba epicutánea; tienen especial interés en las dermatitis de contacto
y hay estudios en las dermatitis atópicas. El objetivo de estas pruebas es
reproducir la lesión cutánea, limitando local y temporalmente la reacción. En el
método del parche, los extractos alergénicos, a una concentración ya establecida,
se colocan en la espalda del paciente, en las zonas paravertebrales o en la cara
anterior del antebrazo. Estas sustancias se retiran a las 48 horas de su aplicación.
La respuesta cutánea se valora a las 24 y a las 48 horas después de su retirada y
en algunos casos es precisa una valoración adicional a las 72 horas. (Fuertes,
2009)
El resultado se considera positivo débil si aparece sólo enrojecimiento, positivo
fuerte si aparecen vesículas o pápulas, y positivo extremo si aparecen ampollas o
zonas de necrosis. En el resultado de estas pruebas podemos obtener falsos
negativos por fallos en la técnica, como mala oclusión de la prueba, dilución no
adecuada de la sustancia o también cuando el enfermo se encuentra en
tratamiento con corticoides. Tanto el método intradérmico como el prick test
valoran la respuesta inmediata al alérgeno, la que está producida por anticuerpos
o inmunoglobulinas, más concretamente la IgE, en enfermedades como la rinitis
alérgica, el asma alérgica, la urticaria, el angioedema y la anafilaxia. El método de
los parches valora la respuesta retardada al alérgeno, la que está producida por
las células. (Fuertes, 2009)
En la práctica, las pruebas de alergia cutáneas con el método del parche con
objetivo diagnóstico, está limitada al estudio de las dermatitis de contacto. Para
ello se utilizan una serie de baterías de productos estandarizadas, en función de
la profesión del paciente, por ejemplo productos de limpieza, de peluquería, de
pintura, de enfermería, etc., o en nuestro caso, productos de odontología, que
podemos pedir mediante una interconsulta al médico de cabecera del paciente en
cuestión. Las series de materiales dentales (Chemotechnique Diagnostics,
32
Malmö, Suiza) para patch test contienen 34 componentes diferentes, en
concordancia con el estándar europeo. Los componentes de este test se colocan
en la piel (la espalda) y se retiran después de 2 días. Los lugares probados son
evaluados después de 3-4 días y 7 días después de la remoción de las sustancias
test. (Fuertes, 2009)
Este proceso debe ser realizado por un dermatólogo. De todos modos no
debemos olvidar que para encontrar una posible conexión entre una reacción
adversa y materiales dentales, el paciente debe presentar síntomas objetivos
además de un patch test positivo, es decir, ha de acompañarse necesariamente
de manifestaciones clínicas para el diagnóstico de la patología presentada. El
parche test sólo nos ofrece un prediagnóstico de sospecha. Probar los alérgenos
en la mucosa oral es muy complicado y no puede usarse como un método
rutinario. (Fuertes, 2009)
Como ya hemos visto, para los eccemas de contacto los alérgenos implicados se
aplican directamente sobre la piel mediante parches-test, ya que
mayoritariamente cuando la mucosa oral está afectada por este tipo de
reacciones, también está sensibilizada la piel. Pero en caso de que sean
negativas las pruebas cutáneas, como que estas reacciones no son siempre
superponibles, puede estar indicado, a pesar de todo, realizarlas directamente en
la mucosa oral. (Fuertes, 2009)
Patch test sobre mucosas
Lo ideal sería poder realizar la prueba sobre la mucosa, patch test sobre
mucosas. Se intenta su realización disolviendo la sustancia sospechosa en
orabase, colocando la muestra bajo la prótesis dental, o con el molde de paladar
descrito por Axel. Sin embargo, la falta de estandarización de las pruebas, la
dificultad en su realización y la necesidad de realizar un estudio histopatológico de
rutina en la zona probada para la confirmación diagnóstica hacen que sea más
aconsejable la realización de los test epicutáneos sobre la piel, siguiendo la
normativa internacional al respecto. (Fuertes, 2009)
33
La frecuencia y el tipo de reacciones adversas resultantes al tratamiento dental,
incluyendo el tratamiento protésico, son inciertas. En base a los métodos
habituales, la alergia de contacto es la mayor reacción adversa debida a
biomateriales protésicos. Sin embargo, necesitamos saber más sobre el proceso
de sensibilización por alergia de contacto resultante de los materiales dentales, ya
que los síntomas objetivos y subjetivos orales en la alergia de contacto parecen
ser difíciles de clasificar. (Fuertes, 2009)
De hecho, la etiología alérgica puede entrar en el diagnóstico diferencial de
muchos cuadros clínicos Intraorales inespecíficos. Es de vital importancia el
comprender los cuadros inespecíficos que pueda presentar un paciente portador
de prótesis. De esta manera, se solucionarían muchos problemas que pudiesen
causar las reacciones de hipersensibilidad tipo IV. (Fuertes, 2009)
Para el diagnóstico de las dermatitis alérgicas de contacto nos podemos ayudar,
además de con una buena historia clínica, de baterías estandarizadas específicas
para pruebas de Patch test de materiales odontológicos. Debemos evitar la
infrapolimerización de estos materiales e intentar pulir las superficies de las
prótesis (y otros materiales de resina) para evitar el desprendimiento de posibles
alérgenos. Además, es aconsejable considerar productos alternativos menos
alergénicos, en especial en pacientes de riesgo. (Fuertes, 2009)
34
2. OBJETIVO
Rehabilitar paciente edentulo parcial alérgico al acrílico dental, por medio de una
prótesis parcial removible combinada, para devolver su estética, función y
preservar los tejidos remanentes y de soporte.
35
3. DESARROLLO DEL CASO
3.1 Historia Clínica
3.1.1 Identificación del paciente
Apellidos: Escudero Bonilla
Nombres: José Antonio
Edad: 56 años
Profesión: Chofer
Domicilio: Barrio San Antonio de Padua (Riobamba)
Teléfono: 0992881931
3.1.2 Motivo de Consulta
Quiero arreglar totalmente mi boca para mejorar mi apariencia física ya que a raíz
de un asalto perdí mis dientes.
3.1.3 Anamnesis
- Paciente no se encuentra bajo ningún tratamiento médico.
- No toma medicación,
- Alérgico a la Penicilina,
- No presenta problemas hemorrágicos ni cardiovasculares.
- Perdió sus piezas dentarias por traumatismo y al tratamiento con una
prótesis parcial removible de acrílico presenta picazón y ardor en la zona
de la prótesis.
36
3.2 Odontograma
Foto #1
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
- Ausencia de piezas # 18, #17
- Restauracion mesiodistovestibuloincisal en la pieza #11
- Ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28
- Ausencia pieza #48
- Caries oclusal pieza #47
- Caries oclusal pieza #46
- Caries oclusal pieza #36
- Caries oclusal pieza #37
- Ausencia pieza #38
3.2.1 CPO
C P O TOTAL
4 7 1 12
37
3.2.2 Indicadores de placa
mediante el uso de liquido revelador de placa bacteriana podemos diagnosticar un
porcentaje de 1% en biofilm, 0% en calculo y 0% en gingivitis el paciente no
presenta enfermedades periodontales.
DIENTES PLACA CALCULO GINGIVITIS
16 1 0 0
11 1 0 0
- - - -
36 1 0 0
31 1 0 0
46 1 0 0
TOTALES 1% 0% 0%
3.3 Imágenes de RX, modelos de estudios, fotos Intraorales, extraorales.
3.3.1 RX
Foto #2
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
38
- Ausencia de piezas # 18, #17.
- Restauracion en la pieza #11.
- Ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28.
- Ausencia pieza #48.
- Ausencia pieza #38.
- Reabsorcion osea vertical y horizontal grado 1 en todas las piezas
superiores restantes.
- Reabsorcion osea grado horizontal y vertical en todas las piezas inferiores.
3.3.2 Modelos de estudio
Foto #3
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
39
- Ausencia de piezas # 18, #17.
- Ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28.
- Ausencia pieza #48.
- Ausencia pieza #38.
- Oberjet positivo.
- Obervite positivo.
- Clasificacion de kennedy II modificacion 3.
3.3.3 Examen extraoral
Frontal
Foto #4
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
Paciente braquifacial, piel mestiza, con simetria facial, no presenta alteraciones en
sus tres tercios faciales, a la palpacion observamos glanglios linfaticos normales,
articulacion temporomandibular sin patologia aparente, glandulas salivales
40
normales, perdida de dimencion de su labio superior de lado hizquierdo causada
por ausencia de piezas dentarias.
Lateral Derecha
Foto #5
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
Lateral Izquierda
Foto#6
FUENTE: Propia de la Investigación.
AUTOR: Byron Escudero
41
Paciente con perfil convexo, braquifacial, piel mestiza glanglios linfaticos
normales, articulacion temporomandibular sin patologia aparente, glandulas
salivales normales.
3.3.4 Examen Intraoral
Mediante un diagnóstico completo, se examina en su totalidad la cavidad oral del
paciente. Labios normales paladar duro enrojecido, inflamado, paladar blando
normal, piso de la boca normal, lengua sin ninguna alteración, carrillos normales,
ganglios normales, frenillos, glándulas salivales normales.
En el examen dental se observa vitalidad pulpar en todos los dientes restantes,
Aucencia de piezas # 18, #17, restauracion mesiodistovestibuloincisal en la pieza
#11, ausencia de piezas #21, #22, #23, #24,#25, #27, #28, ausencia pieza #48,
caries oclusal pieza #47, caries oclusal pieza #46, caries oclusal pieza #36, caries
oclusal pieza #37, ausencia pieza #38
Arcada Superior
Foto #7
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
42
Arcada Inferior
Foto #8
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
Imagen Frontal
Foto #9
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
43
Lateral Derecha
Foto #10
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
Lateral Izquierda
Foto #11
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
44
3.4 Diagnostico
1) Edéntulo parcial con clasificación de Kennedy Clase II Modificación 3.
2) Caries dental.
3) Presenta carilla defectuosa en la pieza #11.
4) Presenta retracción gingival grado 1 en las piezas #37, #36, #33, #32,
#31. #41, #42, #45, #46, #47.
5) Retracción gingival grado 2 en las piezas #43, #44, #35, #34.
6) Reabsorción ósea horizontal grado 1 en las piezas #37, #36, #35, #34,
#33, #32, #31, #41, #42, #43, #44, #45, #46, #47.
7) Perdida de dimensión vertical en las piezas #34, #33, #32, #31, #41,
#42, #43.
8) Overjet 1mm overbite 1mm.
4. PRONOSTICO
El pronóstico es favorable para este paciente ya que será rehabilitado con una
prótesis parcial removible combinada de material metálico (cromo-cobalto) y
material Flex libre de acrílico dental por lo que el paciente no presentara el mismo
problema alérgico.
5. PLANES DE TRATAMIENTO
Después de haber realizado una buena historia clínica y haber llegado a un
diagnóstico definitivo, tenemos tres opciones de tratamiento para este paciente
con problemas de alergia al acrílico dental.
Prótesis Combinadas Metal Flex.
Combinar con esqueléticos de cromo-cobalto para explotar al máximo las ventajas
de cada uno, evitando el problema estético de los retenedores metálicos.
Poseen retenedores del mismo material (nylon translucido del color de la encía),
siendo más estéticos que los retenedores metálicos debido a su fortaleza, no
45
deben ser tan gruesas como las de acrílico, los retenedores al ser delgados, de
2mm aproximadamente, no ejercen presión horizontal sobre el ecuador de la
pieza dentaria y así provocar fuerzas agresivas sobre la pieza pilar.
Al ser removibles, permiten una mejor limpieza, alta maleabilidad, Material
durable, material translúcido, se adapta a los colores de la encía, mejoran la
estética facial, Propicias para pacientes alérgicos al acrílico dental
Prótesis combinadas con Prótesis Fijas
Es muy conveniente en todos los casos, previo al tallado, confeccionar una
plancha base de registro oclusal, salvo en los que después del tallado la oclusión
es fija o se pueda resolver con unos registros con cera convencional.
Toma de impresiones para la confección de prótesis fija, a probar en estructura o
bizcocho, para posterior toma de impresión de arrastre para la confección de
la prótesis removible con attaches, siempre es conveniente tomar esta impresión
con alginato. Se cree que éste es el elemento de impresión más fiable para la
realización de prótesis removibles.
Una vez recibida la impresión de arrastre de la prótesis fija en alginato,
procedemos a la realización de la removible, la cual, conservando el registro la
podemos enviar con estructura metálica y prueba de dientes acrílicos.
Después de la pertinente comprobación de ajustes, oclusión, estética, etc.,
podemos proceder a la conclusión del caso no despreocupándonos de la
instalación final en el paciente. Importantísimo, la cementación de la prótesis
fija en la misma posición en la que hemos trabajado con el arrastre para la
removible, por lo que aconsejamos que se realice con ambos elementos a la vez
y, así, imposibilitar cualquier pequeño desajuste que pueda ocasionar la
instalación de los elementos protésicos por separado.
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Prótesis Dentales, Flexibles
Confeccionadas en nylon, blandas, de perfecta adaptación por ser material
inyectado, sin ningún aditamento metálico.
Es un material ideal para la confección de prótesis parciales, a veces completas,
desarrollada a base de una resina de nylon termoplástico, biocompatible, con
propiedades físicas y estéticas exclusivas. El nylon pertenece a la familia de las
súper poliamidas cosa que enaltece aún más las propiedades elásticas del
material. Al ser un material diferente y su principal característica es la flexibilidad,
rompe con todos los paradigmas ya formados en las confecciones de prótesis
acrílicas convencionales.
Consiste en una cadena estable de polímeros que no contiene monómeros, es
decir no se realiza por mezcla de ambos materiales al igual que el acrílico, por lo
tanto no suelta componentes reactivos después de estar polimerizado y en uso.
Así se descarta por completo cualquier tipo de reacción alérgica. Como las
estomatitis sub placa, que se traduce como ardor en la boca y sequedad lingual,
de la presencia de hongos, que también irritan las mucosas pero no
alérgicamente dando una coloración rojiza muy intensa por descamación epitelial.
El acrílico de termocurado es mucho más benigno, ya que difícilmente provoca
reacciones alérgicas como el de autocurado y de colocación y fraguado directo.
Pero estas prótesis al ser solo mucosoportadas no involucran presiones
horizontales en las piezas pilares solo en la mucosa actuando como Rompe
fuerzas, dando presiones axiales en la mucosa y el reborde óseo subyacente. Por
lo tanto emite presiones axiales directas sobre el tejido óseo, que se traducen en
tensiones, estas traen aposición ósea, colaborando de esta manera a mantener
reborde alveolar, con poca reabsorción ya que al no poseer raíces y sin presiones
axiales se acelera notablemente, la pérdida ósea por falta de función.
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5.1 Tratamiento
Al paciente le realizaremos una Prótesis Combinadas Metal Flex.
Antes
Foto #12
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
Paciente de 56 años refiere que por traumatismo perdió sus piezas dentales hace
5 años por lo cual no ha utilizado prótesis alguna, semanas atrás se le
confecciono una prótesis acrílica por la cual a los 7 días el paciente regresa a
consulta y manifiesta ardor, dolor y picazón en la zona de la prótesis, presenta
molestias de sensibilidad en las piezas pilares producidas por los retenedores
metálicos, procedemos a retirar la prótesis y se observa inflamación en el paladar
duro, en forma de herradura de caballo, se le realiza un Patch test sobre mucosas
que consiste en disolver la sustancia sospechosa (acrílico) en orabase, colocando
la muestra bajo la prótesis dental, esperamos a la reacción del paciente y causa
48
picazón y ardor lo que nos lleva a diagnosticar que el paciente es alérgico al
Acrílico Dental.
Por este motivo procedemos a rehabilitar al paciente con una prótesis parcial
removible combinada con esquelético de cromo-cobalto y material flexible de
Nylon y para mejorar la sensibilidad en sus piezas pilares realizar retenedores
flexibles del mismo material de Nylon ya que estos retenedores son muy delgados
y flexibles por lo tanto no ejercen presión sobre el Ecuador dental.
5.1.1 Tomas de Impresión
Foto #13
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
Las impresiones son imágenes en negativo de la cavidad oral, se las realiza
llevando a la boca el material de impresión elegido en este caso se utilizó
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alginato. L a técnica indirecta para confeccionar una prótesis removible ha sido un
gran logro para la prostodoncia.
Para realizar la restauración con más precisión el duplicado debe ser totalmente
idéntico al diente preparado, esto requiere una impresión exacta.
Mientras no se realice el vaciado respectivo con yeso, la impresión debe
manejarse con sumo cuidado.
Se debe procurar realizar el vaciado inmediatamente ya que si esperamos mucho
tiempo la impresión exacta que hemos tomado va a sufrir distorsiones.
5.1.2 Vaciados o Modelos de Estudio
Foto #14
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
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Los modelos primarios son una copia en positivo de la cavidad oral, en la cual se
observan todos los rasgos y alteraciones anatómicas que el paciente podría
presentar.
Los objetivos de tomar modelos primarios es:
Servir como herramienta para que profesional pueda emitir un diagnostico
presuntivo de su estudio sobre dicho paciente.
Protocolizar el plan de tratamiento que se va efectuar en la rehabilitación del
paciente.
Los modelos primarios van a servir como instrumento para estudios posteriores,
estudiar las modificaciones que sufren los rebordes óseos dentados y
desdentados siendo un objetivo principal la confección correcta y satisfactoria de
los aparatos protésicos.
5.1.3 Registro de Mordida
Foto #15
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
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Rodete de Mordida Superior:
El rodete superior debe tener una altura de 20 mm. desde el fondo del surco
hasta el plano oclusal y en la parte posterior debe tener una altura de 6 a 8
mm.
En la zona anterior debe formar un ángulo de 60º a 70º con el plano oclusal
del rodete de oclusión.
El perfil facial del rodete superior debe dar soporte al labio superior, para
determinar un ángulo aproximado de 90º con respecto a la base de la nariz.
Rodete de Mordida Inferior:
El rodete inferior debe tener una altura de 16 a 18 mm. desde el fondo de
surco hasta el plano oclusal y en su cara vestibular anterior debe ser recto
con respecto al plano de oclusión.
En su parte posterior el rodete debe terminar ligeramente por debajo de la
placa base.
5.2 Impresión Final
Foto #16
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
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La impresión final en prótesis parcial removible es la toma en negativo con la
mayor exactitud posible, es el resultado de la combinación de un grupo de
propiedades físicas en este caso se utilizó Speedex silicona.
Este paso es muy importante ya que de esta impresión dependerá el éxito de la
prótesis definitiva.
5.3 Prueba de Metal
Foto #17
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
Primero hay que elegir el color de los dientes mediante la comparación del color
de los dientes del paciente y una guía de color. En este caso la elección es difícil
dado que los dientes del paciente presentan una coloración muy oscura y
amarillenta por lo que se ha decido confeccionarle carillas de resina, para elaborar
la prótesis acorde al color de sus nuevos dientes.
Una vez que el laboratorio envía el metal de la prótesis parcial removible, se
comprueba que el ajuste sea perfecto, no permitiendo que bascule es decir que
no se mueva que tenga un correcto sellado y que los apoyos cumplan con su
función. En este caso la prótesis no tendrá retenedores metálicos.
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5.4 Enfilado Dentario
Foto #18
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
El enfilado dentario consiste en la etapa de laboratorio dental y clínica en la que
se posicionan los dientes artificiales, sobre los modelos articulados, con la
finalidad de reemplazar a los dientes naturales ausentes, intentando repetir la
ubicación aproximada y la disposición de estos, para obtener estética, equilibrio
oclusal y funcionalidad.
Los dientes artificiales elegidos deben proporcionar cambios positivos en la
apariencia de labios como la expresión facial.
Con los dientes artificiales se debe reestablecer la dimensión vertical y el espacio
libre, para ello la altura y anchura de los mismos debe ser correcta, acorde con las
dimensiones de los dientes naturales presentes.
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5.5 Final
Foto #19
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
La prótesis parcial removible combinada consiste en combinar con esqueléticos
de cromo-cobalto para aprovechar al máximo las ventajas de cada uno, evitando
el problema estético de los retenedores metálicos y evitando el contacto del
paciente con el acrílico dental ya que el paciente presenta problemas alérgicos a
este material.
La prótesis adaptada a este paciente posee retenedores de nylon translucido,
siendo estos más estéticos que los retenedores metálicos debido a su fortaleza y
porque toman el mismo color de la encía.
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Los retenedores no tienen que ser tan gruesos ya que así aprovechamos la
flexibilidad de este material Flex, los retenedores al ser delgados, de 2mm
aproximadamente, no ejercen presión horizontal sobre el ecuador dentario de la
pieza pilar y así evitamos fuerzas agresivas sobre esta pieza y podemos
mantenerla en boca un tiempo más prolongado.
El paciente presentaba pigmentación compatible con fluorosis en todas sus piezas
restantes por lo cual para mejorar su estética se le confecciono carillas de resina.
Las prótesis parciales removibles combinadas tienen varias ventajas que son:
Al ser removibles permiten una mejor limpieza por parte del paciente, propicias
para el tratamiento de pacientes alérgicos al acrílico dental, poseen alta
maleabilidad, material durable, se adapta a los colores de la encía, mejoran la
estética facial del paciente.
ANTES DESPUES
FUENTE: Propia de la Investigación
AUTOR: Byron Escudero
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6. DISCUSIÓN
La prevalencia de alergia de contacto intraoral al acrílico dental parece ser
relativamente pequeña, pero aun siendo bajo el porcentaje es fundamental
conocer sobre el tema para realizar diagnósticos correctos y no confundir las
manifestaciones clínicas de alergia de contacto con manifestaciones por prótesis
mal adaptadas.
La Prótesis parcial removible combinada es una buena opción para pacientes
alérgicos al acrílico dental ya que está estructurada de metal y material Flex,
evitando así el contacto del acrílico dental a nuestro paciente, se descarta el
problema estético de los retenedores metálicos ya que esta prótesis posee
retenedores flexibles confeccionados con el mismo material Flex.
Su costo es más elevado que una prótesis parcial removible de acrílico pero
posee características mejores que esta, siendo una prótesis más estética por su
color translucido rosáceo que se asemeja bastante al color de la encía.
La prótesis parcial removible combinada es menos agresiva a las piezas pilares
ya que posee retenedores flexibles que no ejercen presión sobre el ecuador
dental.
Al ser removible va a facilitar su limpieza, y va a proporcionar cambio pasivos
notables al paciente.
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7. CONCLUSIONES
La prevalencia de alergia de contacto intraoral al acrílico dental parece ser
relativamente pequeña, pero aun siendo bajo el porcentaje de pacientes alérgicos
es fundamental conocer sobre el tema.
Existe muy poca literatura sobre este tema ya que este problema es poco común,
la alergia al acrílico dental tiene mayor prevalencia en el sexo femenino.
Los estudios no ponen énfasis a un buen diagnóstico ya que confunden las
manifestaciones clínicas de la alergia al acrílico dental con las manifestaciones de
prótesis mal adaptadas.
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8. RECOMENDACIONES
Realizar un diagnóstico minucioso de las manifestaciones clínicas del paciente y
realizar las preguntas necesarias de cómo empezó la molestia post tratamiento de
una prótesis acrílica para poder diagnosticar correctamente.
Realizar un test de parche epicutáneo ya que de dar positivo ofrece un
prediagnóstico de sospecha que el paciente sea alérgico a dicha sustancia, pero
necesariamente deberá acompañarse de manifestaciones clínicas.
La prótesis parcial removible combinada es una buena opción para este tipo de
pacientes ya que está hecha de metal y material Flex, no contiene acrílico en su
estructura y mejora positivamente la estética del paciente
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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