UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSTGRADO DE ODONTOLOGÍA OPERATORIA Y ESTÉTICA
EFECTOS DE LA MICROABRASIÓN SOBRE EL ESMALTE DENTAL
Trabajo especial presentado ante la i lustre Universidad Central de Venezuela por el Odontólogo Eva Marina Marea Bravo para optar a l t í tu lo de especial ista en Odontología Operator ia y Estét ica
iii
Caracas, abri l de 2004
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSTGRADO DE ODONTOLOGÍA OPERATORIA Y ESTÉTICA
EFECTOS DE LA MICROABRASIÓN SOBRE EL ESMALTE DENTAL
Autor: Eva Marina Marea Bravo Tutor: Amarelys Pérez Sánchez Caracas, abri l de 2004
iv
A p r o b a d o e n n o m b r e d e l a U n i v e r s i d a d C e n t r a l d e V e n e z u e l a p o r e l s i g u i e n t e j u r a d o e x a m i n a d o r :
( C o o r d i n a d o r ) N o m b r e y A p e l l i d o F i r m a C . I .
N o m b r e y A p e l l i d o F i r m a C . I .
N o m b r e y A p e l l i d o F i r m a C . I .
O b s e r v a c i o n e s :
C a r a c a s , a b r i l 2 0 0 4
v
D E D I C A T O R I A
A A le jandro Enr ique , m i tesoro , por acompañarme nueve
meses s in n ingún t ipo de que ja , po r sopor ta r m is ausenc ias
aún s iendo tan pequeño y por haber camb iado mi v ida de
una manera tan hermosa y espec ia l .
A m i esposo , Ar tu ro , po r se r m i p i la r y nunca de ja rme caer .
En todo momento me demost ró su amor y su con f ianza y a é l
l e debo es te log ro tan impor tan te en mi v ida .
A mis padres y hermanos , por compar t i r m is penas y
a legr ías y por b r indarme su apoyo incond ic iona l . . .Grac ias .
vi
AGRADECIMIENTOS
A los p ro fesores de l pos tg rado de Odonto log ía Opera to r ia y
Es té t i ca por compar t i r con noso t ros sus conoc im ien tos y
exper ienc ias y par t i c ipa r ac t i vamente en nues t ra fo rmac ión
como espec ia l i s tas .
A la doc to ra Amare lys Pérez cuyos conoc im ien tos fac i l i t a ron
en g ran med ida la rea l i zac ión de es te t raba jo espec ia l de
g rado .
A las doc to ras Ana Lorena So ló rzano y Amare lys Pérez , po r
su cons tan te ex igenc ia duran te e l t raba jo c l ín i co e
inva lo rab le enseñanza .
A mis compañeros de pos tg rado . S in e l los e l camino hac ia la
meta se hub iese hecho más d i f í c i l .
A K ’ ro la Sa t ine y Au l io Ca i res , en qu ienes en todo momento
conseguí una mano amiga y con los cua les compar t í
exper ienc ias d i f í c i l es de o lv idar .
A C laud ia Garc ía , po r cederme gen t i lmente a lgunas de sus
fo tos c l ín i cas .
vii
LISTA DE CONTENIDOS
Pág ina
Ded ica to r ia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i v
Agradec im ien tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v
L is ta de f igu ras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i x
Resumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x i
I . INTRODUCCIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
I I . REVISIÓN DE LA L ITERATURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1 . Es t ruc tu ra de l esma l te den ta l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Genera l idades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
2 . Carac te r ís t i cas de l esma l te den ta l a fec tado por
les iones fac t ib les de t ra ta r con mic roabras ión de l
esma l te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
2 .1 . Esma l te den ta l con f luo ros is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2 .2 . Esma l te den ta l con h ipop las ia . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2 .3 . Esma l te den ta l con desca lc i f i cac ión por
acumulac ión de p laca a l rededor de ad i tamentos
o r todónc icos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
3 . Técn ica de mic roabras ión de l esma l te . . . . . . . . . . . . . 25
3 .1 De f in i c ión de la técn ica de mic roabras ión
de l esma l te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
viii
3 .2 . Ob je t i vos de la m ic roabras ión de l esma l te . 30
3 .3 . Ind icac iones de la m ic roabras ión de l
esma l te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
3 .4 . Con t ra ind icac iones de la m ic roabras ión de l
esma l te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
32
3 .5 . Ven ta jas de la m ic roabras ión de l
esma l te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
3 .6 . Desven ta jas de la m ic roabras ión de l
esma l te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
3 .7 . Descr ipc ión de la técn ica de mic roabras ión
de l esma l te . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
36
4 . E fec tos de la m ic roabras ión sobre e l esma l te
den ta l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
4 .1 . E fec to de l ác ido c lo rh íd r i co sobre e l
esma l te den ta l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
50
4 .2 . E fec to de la p res ión en la ap l i cac ión de l
ác ido c lo rh íd r i co sobre e l esma l te den ta l . . . . . . . . . . . .
60
4 .3 . E fec to de l t iempo de ap l i cac ión de l ác ido
c lo rh íd r i co sobre e l esmal te den ta l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
4 .4 . E fec to de l número de ap l i cac iones de l
ác ido c lo rh íd r i co sobre e l esma l te den ta l . . . . . . . . . . . .
65
I I I . D ISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
ix
IV . CONCLUSIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V . REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
77
x
LISTA DE FIGURAS
F igura 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
F igura 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
F igura 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
F igura 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
F igura 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
F igura 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
F igura 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
F igura 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
F igura 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
F igura 10A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
F igura 10B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
F igura 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
F igura 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
F igura 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
F igura 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
F igura 15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
F igura 16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
F igura 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
F igura 18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
F igura 19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
xi
F igura 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
F igura 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
F igura 22 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
F igura 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
F igura 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
F igura 25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
F igura 26 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
F igura 27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
F igura 28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
F igura 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
F igura 30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
F igura 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
F igura 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
F igura 33 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
F igura 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
xii
RESUMEN
La mic roabras ión de l esma l te es un método conservador para la remoc ión o me jo ramien to en la apar ienc ia de de fec tos in t r ínsecos super f i c ia les de l esmal te . Las manchas re lac ionadas con f luo ros is , l as les iones de h ipop las ia y las les iones de desca lc i f i cac ión por b racke ts de o r todonc ia pueden ser t ra tadas ex i tosamente con mic roabras ión . E l p roced im ien to u t i l i za genera lmente ap l i cac iones mú l t ip les de so luc iones ác idas o pas tas ác idas abras ivas . E l ác ido usado f recuen temente es e l ác ido c lo rh íd r i co , que de l 18 a l 36% produce desminera l i zac ión de la super f i c ie de l esma l te . Sus e fec tos son super f i c ia les y desca lc i f i ca tan to la es t ruc tu ra den ta r ia como la co lo rac ión super f i c ia l . Se es t ima que con la m ic roabras ión se e l im inan de 50 a 250 µm de esma l te . E l e fec to sobre e l esma l te depende de la concen t rac ión de l ác ido , de la durac ión de la ap l i cac ión , de la p res ión de ap l i cac ión y de l número de ap l i cac iones . La mic roabrac ión remueve la capa más super f i c ia l de l esma l te y s imu l táneamente compac ta e l te j i do m inera l i zado den t ro de l á rea o rgán ica , repon iendo la capa ex te rna r i ca en p r i smas , con una reg ión densamente compac tada apr i smát i ca . Es to se denomina “e fec to abros ión” . A l p lan i f i ca r es te p roced im ien to , e l odon tó logo deberá p reocuparse tan to por la can t idad de esmal te perd ido como por e l remanente , pa ra una adecuada func ión y es té t i ca de l d ien te .
xiii
I. INTRODUCCIÓN
En la últ ima década, ha aumentado la importancia de la
odontología estética debido a la preocupación de los pacientes
por su aspecto, la mejora de los materiales dentales y los
cambios en conceptos de cuidados dentales. La apariencia de los
dientes constituye una gran preocupación para aquellos pacientes
que buscan tratamiento dental y el color representa un elemento
de gran importancia estética.
Las manchas blancas y marrones del esmalte pueden causar
problemas psicológicos considerables en el paciente y representar
un problema signif icativo para el odontólogo. Estas manchas son
de origen genético, ambiental o inclusive de origen idiopático.
Los métodos tradicionales para la solución de los problemas
estéticos han incluido coronas de metalcerámica y coronas
totalmente cerámicas, lo que implica la preparación completa de
la corona del diente. Otros métodos conservadores incluyen
cari l las de cerámica y de resina, que también requieren del
desgaste parcial de la corona del diente y el blanqueamiento
dental para la eliminación de coloraciones intrínsecas profundas.
La microabrasión del esmalte surge como un método
conservador para la remoción o el mejoramiento de la apariencia
de manchas intrínsecas superficiales, para lo cual, se han
descrito técnicas que uti l izan soluciones ácidas como el ácido
clorhídrico o pastas ácidas abrasivas donde se mezcla el ácido
clorhídrico con piedra pómez.
Aunque la microabrasión no siempre elimina la mancha en
su totalidad, generalmente produce un resultado que es agradable
para el paciente o puede disminuir el grado de coloración, que
posteriormente puede ser fácilmente enmascarado con cari l las.
Aún cuando la técnica de microabrasión del esmalte es una
alternativa ante métodos menos conservadores que impliquen el
tal lado dentario, existe controversia y parece no haber consenso
en cuanto al mecanismo exacto por el que las lesiones de
superficie son eliminadas, la cantidad de esmalte dental que se
pierde con la aplicación de esta técnica, la duración y el número
de aplicaciones necesarias del ácido clorhídrico sobre el esmalte
dental. El objetivo de este trabajo especial de grado es analizar
los efectos de la microabrasión sobre el esmalte dental.
I. REVISIÓN DE LA LITERATURA
1. ESTRUCTURA DEL ESMALTE DENTAL. GENERALIDADES
El esmalte dental es el tej ido más duro del organismo1,2 y
es único entre los tej idos mineralizados debido a su alto
contenido mineral, representado por cristales de hidroxiapatita
altamente organizados y empacados3. Está constituido
químicamente por una matriz orgánica (1 a 2%), una matriz
inorgánica (95%) y agua (3 a 5%)2.
El esmalte maduro no contiene células ni prolongaciones
celulares. Las células que le dan origen no quedan incorporadas a
él y por ello el esmalte es un tej ido acelular, avascular y sin
inervación2.
El espesor del esmalte no es constante, presenta mayor
espesor por vestibular que por l ingual. El menor espesor se
encuentra a nivel del l ímite amelodentinario a nivel cervical,
donde termina en un borde afi lado. Además, es sumamente
delgado en los surcos intercuspídeos y fosas. Su espesor máximo
(2 a 2,5 mm) se da en las cúspides de molares y premolares2.
La matriz orgánica se ubica entre los cristales1, es de
naturaleza proteica y contiene algún material polisacárido1,2.
3
Entre las proteínas presentes en la matriz orgánica se destacan
las amelogeninas, las enamelinas, las ameloblastinas y la
tuftel ina.
Las amelogeninas son las más abundantes, disminuyen a
medida que madura el esmalte y se localizan entre los cristales2.
Las enamelinas, se localizan en la periferia de los cristales1,2,
forman la proteína de cubierta2 y persisten en el esmalte maduro1.
Las ameloblastinas se localizan en las capas más superficiales
del esmalte y en la periferia de los cristales y la tuftel ina se
localiza en la unión amelodentinaria al comienzo del proceso de
formación del esmalte2.
El contenido inorgánico del esmalte está constituido en su
mayoría por fosfato de calcio cristalino conocido como
hidroxiapatita1,2, además de potasio, magnesio, hierro, f lúor,
manganeso, cobre, etc2.
Los cristales de hidroxiapatita presentan una morfología de
hexágonos elongados cuando se seccionan perpendicularmente al
eje longitudinal y una morfología rectangular cuando se seccionan
paralelamente al mismo2. Figura 1
4
Figura 1 . Diagrama del cr is ta l de
hidroxiapati ta. Tomado de Gómez de
Ferraris y Campos Muñoz, 1999
Los prismas del esmalte representan la unidad anatómica
primaria del esmalte2,4 y están constituidos por cristales de
hidroxiapatita1,2. Dichos prismas se extienden a través de todo el
espesor de esmalte, desde el l ímite amelodentinario hasta la
superficie externa2; t ienen un trayecto sinuoso y miden
aproximadamente 5-10 µm de diámetro1,2 ,4. El diámetro es menor
en su punto de origen y aumenta gradualmente a medida que se
acerca a la superficie l ibre del esmalte2.
Los prismas se organizan y disponen en hileras o planos
circunferenciales alrededor del eje mayor del diente1,2 y entre las
hileras existe un cambio de orientación de unos 2° 2 ,4. En los
dientes permanentes las hileras de los prismas de la región
cervical, se desvían de la horizontal y se inclinan hacia apical y
en la región cuspídea presentan una orientación vertical1 ,2.
5
Estos prismas que se organizan en forma circunferencial,
presentan un transcurso ondulante hacia la derecha y hacia la
izquierda en el plano transversal del diente y hacia arriba y abajo
en el plano longitudinal1 ,2.
Los prismas se observan como bastones paralelos
irregulares, cuando se observan en cortes longitudinales con el
microscopio electrónico de barrido2 y con una morfología en ojo
de cerradura de llave antigua en cortes transversales1,2. En los
prismas del esmalte se distinguen dos regiones: la cabeza o
cuerpo y la cola. La cabeza corresponde a la región más ancha y
se halla l imitada por superficies cóncavas; el diámetro de la
misma es de 5 µm. La región de la cola es más estrecha y se
encuentra situada debajo de la cabeza2. Figura 2
Figura 2 . Aspecto de los pr ismas al MO (corte por desgaste).Tomado
de Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 1999
6
Los prismas del esmalte son estructuras que se encuentran
estrechamente relacionadas unas con otras. Las cabezas de los
prismas se encuentran ubicadas entre las colas de los prismas
suprayacentes y las colas ubicadas entre las cabezas de los
prismas subyacentes2,4. Este sistema de engranaje le confiere
mayor resistencia al esmalte, pues las cabezas soportan las
fuerzas masticatorias y las colas las distribuyen y disipan2.
En un corte longitudinal se observa que los ejes mayores de
los cristales de hidroxiapatita se disponen paralelos al eje
longitudinal del prisma en la región de la cabeza1,2. En la zona de
unión de la cabeza con la cola se van inclinando progresivamente,
hasta adquirir una posición perpendicular respecto al eje
longitudinal del prisma en la región de la cola2. Figura 3
Figura 3 . Estructura f ina del esmalte. A .
la or ientación cr is ta l ina de las t res caras
de un bloque de esmalte mostrando la
estructura de los pr ismas. Tomado de
Ten Cate A.R., 1999
7
El material orgánico del esmalte es muy escaso y se
distribuye básicamente en la periferia de los prismas rodeando la
estructura en ojo de cerradura. Dicho material es altamente
insoluble y corresponde a la vaina de los prismas2 que se crea por
los agudos cambios de orientación de los cristales y por el
aumento del material orgánico, debido al mayor espacio
intercristalino disponible1.
A nivel de la superficie adamantina, en la superficie externa
del esmalte prismático, la estructura de los prismas es irregular o
inexistente1. Esto constituye el esmalte aprismático que tiene un
espesor de 20-30 µm1,4.
En el esmalte también existen unidades anatómicas
secundarias representadas por estructuras que se originan a
partir de las unidades anatómicas primarias (prismas del
esmalte), como resultado del grado diferente de mineralización,
del cambio de recorrido de los prismas y de la interrelación del
esmalte con la dentina subyacente2.
Las unidades anatómicas secundarias están representadas
por las estrías de Retzius, bandas de Hunter-Schreger, esmalte
nudoso, laminil las o f isuras del esmalte, penachos del esmalte o
8
de Linderer y límite amelodentinario1,2.
Las estrías de Retzius son líneas de crecimiento
incremental1. En un corte longitudinal, se ven como series de
bandas oscuras1,2 que reflejan los sucesivos frentes en la
formación del esmalte.
Dichas líneas se relacionan con períodos de reposo en la
mineralización y por lo tanto podrían indicar zonas menos
mineralizadas2. En cortes transversales se observan como anillos
concéntricos, paralelos a la superficie del esmalte1,2.
Perturbaciones sistémicas, tales como fiebres que afectan la
amelogénesis, producen líneas incrementales acentuadas1. Existe
una estría más sobresaliente que las demás y que coincide con el
nacimiento denominada línea neonatal1 ,2.
Las estrías de Retzius se extienden a menudo desde el
l ímite amelodentinario hasta la superficie externa del esmalte
donde forman valles poco profundos conocidos como
periquematías1, que tienden a desaparecer con la edad como
consecuencia de los cambios f isiológicos2. Figura 4
9
Figura 4 . A: Distr ibución de las estr ías de Retz ius en las d ist intas zonas
del esmalte vis tas en el cor te longitudinal . B: Disposic ión de las estr ías de
Retz ius en corte transversal . C: Per iquematías y l íneas de imbr icación
determinadas por las estr ías de Retzius en la superf ic ie del esmalte.
Tomado de Gómez de Ferraris y Campos Muñoz, 1999
Las bandas de Hunter-Schreger son bandas claras y oscuras
de anchura variable y límites imprecisos2, que se producen por un
fenómeno óptico ocasionado por cambios en la dirección de los
prismas1,4. Cuando los prismas se seccionan transversalmente, se
observan las bandas claras y cuando se seccionan
longitudinalmente, se observan las bandas oscuras2. Figura 5
Figura 5 . Bandas de Hunter-Schreger
con MEB. Tomado de Gómez de
Ferraris y Campos Muñoz, 1999
10
El esmalte nudoso es una zona del esmalte que se localiza
en la región de las cúspides2, en donde los prismas aparecen
entrecruzándose1,2. Este entrecruzamiento podría aumentar la
resistencia del esmalte, pues está ubicado en las zonas más
expuestas a la acción masticatoria2.
Las laminil las o f isuras del esmalte son formaciones finas y
delgadas que se extienden de forma rect i línea desde la superficie
del esmalte hasta la dentina e incluso pueden penetrar en ella2.
Corresponden a defectos l ineales l lenos de proteínas del esmalte
o de desechos orgánicos de la cavidad bucal1 que pueden ser
generadas por traumas en ese lugar2.
Los penachos del esmalte o de Linderer se localizan en el
tercio interno del esmalte y se despliegan desde el l ímite
amelodentinario en forma de arbusto2. Estos penachos
hipomineralizados aparentan ser ramificados y contienen mayores
concentraciones de proteínas del esmalte que el resto de este1.
Se cree que los penachos del esmalte se forman en el
desarrollo debido a cambios abruptos en la dirección de grupos
de prismas que emergen en dist intas regiones del l ímite
amelodentinario1,2. Figura 6
11
Figura 6 . Sector de los penachos
adamantinos o de Linderer. Se
v isual iza una lamini l la del esmalte.
Corte transversal . Técnica por
desgaste, x 100. Tomado de Gómez
de Ferraris y Campos Muñoz, 1999
El l ímite amelodentinario es la unión entre el esmalte y la
dentina y se establece a medida que estos tej idos duros se
forman. Se observa como un perfi l ondulante o festoneado en los
cortes por desgaste1.
La naturaleza del esmalte dental es de gran interés para el
odontólogo. La práctica diaria de la Odontología involucra la
prevención de la desmineralización, la promoción de la
remineralización, la restauración del esmalte cavitado, el
blanqueamiento de dientes con coloraciones y el diagnóstico y
tratamiento de malformaciones del esmalte. Es por esto, que el
diagnóstico y plan de tratamiento van a estar influenciados por el
entendimiento cabal que tenga el odontólogo sobre la estructura y
biología del diente a tratar3.
12
13
2. CARACTERÍSTICAS DEL ESMALTE DENTAL AFECTADO
POR LESIONES FACTIBLES DE TRATAR CON
MICROABRASIÓN DEL ESMALTE
Los defectos factibles de tratar con microabrasión del
esmalte se han definido como desmineralización o
descalcif icación del esmalte5,6 ,7. Las manchas blancas y marrones
relacionadas a la ingestión excesiva de fluoruros durante la
amelogénesis son un ejemplo de esto5,8 ,9. Los defectos de
desmineralización se sitúan en la capa más superficial del
esmalte en contraste con defectos hipoplásicos del esmalte más
profundos8.
Se ha sugerido que la etiología, color del defecto y patrón
de decoloración son irrelevantes cuando se considera la
posibil idad de éxito con la técnica de microabrasión. Parece que
cualquier t ipo de decoloración intrínseca del esmalte puede ser
eliminada por dicha técnica, siempre y cuando esté confinada a la
capa más superficial del esmalte dental10.
2.1. Esmalte dental con fluorosis
Existe suficiente evidencia que sugiere que la prevalencia
de la f luorosis dental se ha incrementado considerablemente en
las últ imas décadas y que el incremento ha ocurrido
13
principalmente en las categorías leves11. Las opacidades del
esmalte son signif icativamente más prevalentes en las
poblaciones que reciben suplementos de fluoruros en el agua12.
El esmalte moteado y las decoloraciones del esmalte
pueden causar problemas psicológicos considerables en el
paciente y representar un problema clínico signif icativo para el
odontólogo13.
Los factores que causan la mineralización anormal del
esmalte pueden ser de origen ambiental o genético. El exceso en
la ingestión de f luoruros se ha asociado al esmalte moteado, pero
las opacidades y pigmentaciones del esmalte pueden deberse a
muchas otras causas14.
Los factores etiológicos asociados con defectos del esmalte
pueden dividirse en dos grandes grupos; aquellos que causan
defectos localizados l imitados a uno o varios dientes y los que
causan defectos generalizados que afectan la mayoría o todos los
dientes14.
Los defectos localizados pueden ser causados por trauma,
infección, anquilosis o irradiación. Los defectos generalizados,
14
causados por factores ambientales, pueden ocurrir en los
períodos prenatal, neonatal o postnatal y pueden deberse a
infecciones, problemas endocrinos o nutricionales, desórdenes
hemolít icos, intoxicaciones exógenas y alteraciones cardíacas,
gastrointestinales o renales14. Muchos defectos de
hipomineralización del esmalte no tienen causa conocida.
En vista de la gran cantidad de factores etiológicos que
pueden estar involucrados, se hace muy difíci l conocer con
certeza la causa del defecto del esmalte. A pesar de que la alta
concentración de fluoruros en el agua es un factor etiológico, es
extremadamente difíci l decidir cuantos casos de f luorosis dental
ocurren en áreas endémicas y cuantos defectos se deben a otros
factores etiológicos. En estos casos los índices para la
clasif icación de la f luorosis que no incluyan los factores
etiológicos resultan bastante úti les14.
La f luorosis dental es un desorden que ocurre durante el
desarrollo del diente cuando se ingieren crónicamente cantidades
excesivas de f luoruros15, ya sea contenido en el suministro de
agua o contenido en enjuagues bucales, tabletas o pastas
dentales16. El f luoruro sólo causa fluorosis en concentraciones
mayores a 1 ppm y clínica e histológicamente no se distingue de
15
otro t ipo de esmalte hipoplásico16.
El esmalte con f luorosis se caracteriza clínicamente por
la presencia de opacidades de color blanquecinas que varían
desde estriaciones menores difusas, poco perceptibles11,15,16,
hasta áreas extensas y generalizadas de esmalte opaco con
fisuras confluentes y pigmentación de los tejidos
hipomineralizados11,16. Dicha pigmentación es posteruptiva y
puede ser causada por la incorporación de manchas extrínsecas
dentro del esmalte poroso de dientes afectados por f luorosis
severa, que presenten pérdida en la integridad de su
superficie11,16. Figura 7
Figura 7. Forma moderada de moteado por f lúor
con esmalte blanco y parduzco. Tomado de
Rodd, 1997.
16
La alteración afecta al esmalte durante sus fases de
secreción y maduración. El agua y las proteínas secretorias como
la amelogenina son retenidas o conservadas, lo que resulta en
una porosidad subsuperficial. Esto puede interferir con el
procesamiento de las proteínas dentro de la matriz de esmalte y
en la formación y crecimiento normal de los cristales17.
El esmalte con fluorosis, en su forma más leve, se
caracteriza por líneas opacas blancas debido a las periquematías
acentuadas y terminaciones de los prismas. En algunos casos las
líneas blancas pueden ser confluentes, mientras que en otros
pueden ser áreas opacas discretas. En los casos más severos, la
superficie completa del esmalte puede presentarse blanca con
apariencia de t iza17.
La formación de la matriz puede estar completamente
inhibida en los casos más severos, lo que resulta en pérdida de la
integridad de la superficie del esmalte o inclusive en la ausencia
completa del mismo11. Se pueden observar áreas extensas y
generalizadas de esmalte opaco con fisuras confluentes y
pigmentación de los tej idos11,16.
Histológicamente, las cantidades aumentadas de fluoruros
17
causan hipomineralización o porosidad en el esmalte11,15. La
severidad depende de la concentración del f lúor ingerido15,16, la
duración de la exposición, la etapa de actividad ameloblástica y
las variaciones individuales en la susceptibi l idad15. En las formas
más leves de fluorosis, las áreas de hipomineralización o
porosidad se encuentran sólo en las capas más externas del
esmalte. Al aumentar la severidad, la porosidad y profundidad del
defecto aumentan15 y pueden ocurrir rupturas mecánicas extensas
en la superficie del esmalte y pigmentación secundaria de los
tejidos duros subyacentes11.
El aumento en el uso de f luoruros ha l levado a una mayor
incidencia de f luorosis, lo que ha dado como resultado la
búsqueda impetuosa de soluciones estéticas. En vista de esto, es
importante que el clínico conozca las opciones estéticas
conservadoras que estén disponibles para su adecuado manejo.
La técnica más popular para mejorar la apariencia estética de
dientes con fluorosis es la microabrasión del esmalte15,18.
Train et al15 realizó un estudio in vivo, en el cual evaluó la
mejoría en la apariencia del esmalte en dientes con varios grados
de fluorosis tratados con el compuesto de microabrasión Prema
(Premier Dental Products Company, Norristown, Pennsylvania,
18
USA). Éste era aplicado con contraángulo de velocidad reducida
10:1. Realizó 5 aplicaciones de 30 segundos cada una, con un
total de 2½ minutos. El tratamiento se detenía cuando no se viera
la mancha o luego de cuatro tratamientos máximos.
Los dientes con fluorosis leve, mostraron el mejor resultado
estético con una apariencia normal luego de 10 minutos de
microabrasión. Los dientes con fluorosis moderada mostraron
mejoría en la apariencia estética, pero del 25% al 50% de la
superficie presentaba aún manchas blancas o moderadamente
coloreadas luego de 10 min. de microabrasión y los dientes con
fluorosis severa mostraron alguna mejoría estética pero más del
50% de la superficie mostraba manchas blancas remanentes
luego de 10 min. de microabrasión15.
A pesar de la mejoría estética de los dientes con fluorosis
moderada y severa, estos seguían mostrando defectos de
superficie luego de ser tratados con microabrasión. Los autores
recomiendan esta técnica como tratamiento definit ivo para dientes
con fluorosis leve15.
Sin embargo, Rodd11 sugiere que la microabrasión para el
manejo de f luorosis severa en pacientes jóvenes puede producir
19
un resultado estético aceptable sin dejar de ser mínimamente
invasivo, pero puede requerir el uso posterior de algún tipo de
restauración para mejorar la estética.
El diagnóstico de f luorosis dental no debe ser definit ivo si
no existe una historia clínica exhaustiva que lo corrobore11. El
correcto diagnóstico de la causa de la decoloración es importante
e invariablemente t iene un efecto profundo sobre el tratamiento
elegido16.
2.2. Esmalte dental con hipoplasia
La hipoplasia del esmalte puede ocurrir tanto en la primera
etapa de la formación de la matriz del esmalte, como en la
segunda etapa, donde la matriz se calcif ica y se debe a la acción
de factores locales y sistémicos que interf ieren con la formación
normal de dicha matriz19. Esta condición puede ser localizada o
generalizada. La causa más común de la hipoplasia localizada es
el trauma o infección en la dentición primaria16.
Un trauma que interfiera con la formación de la matriz del
esmalte puede resultar en hipoplasia del diente permanente
subyacente. También puede causar hipoplasia en el diente
permanente, un trauma que provoque infección periapical en el
20
diente temporal19.
La alteración en el desarrollo del germen dentario puede
ocurrir en un gran número de condiciones fetales o maternas
como deficiencia materna de vitamina A, C, D, calcio y fósforo;
deficiencias nutricionales, infecciones locales, rubeola19,
ingestión de drogas durante el embarazo y condiciones
hipocalcémicas pediátricas16.
La hipoplasia del esmalte puede presentarse en forma de
manchas blancas, crema, marrones o multicolores y puede ser de
causa desconocida. El esmalte en forma de gorros de nieve que
se ve con frecuencia en la mitad incisal de los incisivos maxilares
permanentes, es un ejemplo de ese tipo de lesiones idiopáticas9.
En dientes con hipoplasia del esmalte puede existir la presencia
de fosas o surcos, los cuales predisponen la pigmentación
extrínseca del esmalte en la región del diente que está alterada16.
Figura 8
Figura 8. Coloraciones blancas.
Tomado de Touati , Miara, Nathanson, 2000.
21
En las formas leves puede haber algunos surcos, fosas y
hendiduras en la superficie del esmalte. Cuando la anomalía es
más marcada, el esmalte puede presentar hileras de fosas
profundas dispuestas horizontalmente a través de la superficie de
los dientes, En los casos graves falta una parte considerable del
esmalte. Histológicamente el esmalte es defectuoso, muy
delgado, con pocos prismas y sin laminil las20.
Es necesario que el odontólogo maneje diferentes opciones
de tratamiento para la resolución de este t ipo de lesiones, debido
a la importancia estética que estas t ienen para el paciente. Las
lesiones de hipoplasia que se encuentran cercanas a la superficie
del diente pueden ser tratadas exitosamente con microabrasión
del esmalte. En casos de decoloraciones severas puede ser
necesario el tratamiento combinado con restauraciones de resinas
compuestas o cari l las cerámicas19.
2.3. Esmalte dental con descalcificación por acumulación
de placa alrededor de aditamentos ortodóncicos
Las descalcif icaciones y lesiones de manchas blancas en el
esmalte son defectos que pueden ocurrir en un 25% a 30% de los
pacientes con ortodoncia9,21,22, aún con el uso de f luoruros y tan
temprano como un mes posterior al inicio del tratamiento22. Sin
22
embargo, menos del 1% de estos casos muestra cavitación22.
La lesión de descalcif icación ocurre debido a la acumulación
de placa dental en la superficie del esmalte. Si la placa dental no
es removida, crea ácidos que disuelven el contenido mineral del
esmalte8,9, lo que deja defectos blancos característicos e inicia el
proceso carioso9. Figura 9
Figura 9. Paciente joven que
presenta manchas blancas de
descalci f icación leve por la
apl icación de brackets de
ortodoncia. Tomado de Touati ,
Miara, Nathanson, 2000.
Las lesiones de descalcif icación son comunes en pacientes
con ortodoncia y pobre higiene bucal8 ,9. Los brackets y otros
aditamentos ortodónticos complementan las alteraciones en la
placa y ayudan a que su remoción resulte más difíci l, en especial
en aquellos pacientes que no realizan el esfuerzo necesario para
la l impieza ideal de los dientes y que no la complementan con
fluoruros tópicos y enjuagues bucales8,9.
23
El efecto natural de remineralización de la saliva, puede
resolver algunas de las lesiones de manchas blancas posterior al
uso de brackets de ortodoncia, en pocas semanas. Sin embargo,
otras lesiones no pueden ser eliminadas de esta manera y
necesitan la uti l ización de algún tipo de procedimiento para su
mejoría o resolución. Estas lesiones pueden removerse con
microabrasión del esmalte, siempre y cuando el defecto esté
localizado en la porción superficial del esmalte22.
Se ha sugerido que es recomendable demorar el
procedimiento de microabrasión por lo menos 3 meses luego de
retirar la ortodoncia, ya que la apariencia de la lesión mejora
espontáneamente durante ese t iempo. La remineralización en esta
etapa también es ayudada con el uso de enjuagues de fluoruro de
sodio23.
La superficie del esmalte remineralizado luego de la
microabrasión, desarrolla una textura l isa y pulida a causa de los
cambios en el patrón mineral y la densidad de la superficie del
esmalte6.
Si un bracket de ortodoncia u otro aditamento necesita ser
colocado sobre la superficie de un esmalte tratado con
24
microabrasión, es necesario realizar un grabado ácido de 15 a 30
segundos mayor de lo normal, debido a que el esmalte pulido que
resulta de la microabrasión resiste la disolución ácida6,8.
Croll6 recomienda también el uso de una piedra de diamante
de grano grueso para preparar la superficie previamente tratada
con microabrasión; esto expondrá esmalte nuevo para un correcto
grabado ácido previo a la colocación del material resinoso y el
bracket de ortodoncia.
3. TÉCNICA DE MICROABRASIÓN DEL ESMALTE
3.1. Definición de la técnica de microabrasión del esmalte
La microabrasión del esmalte es un método conservador
para la remoción o mejoramiento en la apariencia de defectos
intrínsecos superficiales del esmalte8,21 ,24 ,25 ,26, que generalmente
evita la necesidad de restauración del diente siempre que el
defecto se localice en la porción más superficial del esmalte
dental21.
Este técnica resulta úti l para la remoción de defectos de
desmineralización superficial del esmalte y de lesiones de
descalcif icación del esmalte9 que no superen los 100 µm de
profundidad27. Figura 10A, 10B
25
Figura 10A. Incis ivo central
izquierdo con una mancha blanca
(hipoplasia del esmalte). Tomado
de Touati, Miara, Nathanson, 2000.
A
Figura 10B. Mediante la
microabrasión, se el imina la
mancha blanca y e l diente
presenta un aspecto normal.
Tomado de Touati , Miara,
Nathanson, 2000.
B
Se han descrito diferentes técnicas de microabrasión, todas
con el objetivo de remover la superficie del esmalte defectuoso.
Estos procedimientos generalmente uti l izan aplicaciones múlt iples
de soluciones ácidas o pastas ácidas abrasivas13,25.
El ácido que ha sido usado con mayor frecuencia en este
método es el ácido clorhídrico13,25, pero se ha reportado
recientemente el uso de ácido fosfórico, junto a piedras de
acabado para la remoción del esmalte afectado25.
26
En 1916, el doctor Walter Kane6,24 descubrió que el exceso
de flúor contenido en el agua provocaba coloraciones del esmalte
con grados de intensidad variable. Tras este descubrimiento,
intentó eliminar las t inciones de los dientes al frotar algodones
empapados en ácido clorhídrico6,24 ,28 ,29 y calentar con la l lama de
un mechero el área cubierta por el ácido. Esto se realizaba con el
f in de forzarlo dentro del esmalte y tenía un verdadero efecto
erosivo.
Kane24 reportó que los resultados fueron estéticamente
agradables. Más tarde abandonó el uso de la l lama y uti l izó un
instrumento caliente sobre el diente. A esta técnica le siguieron
muchas mejoras, incluyendo la modificación de McInnes en 1966.
Éste introdujo una solución nueva, que tomó su nombre,
elaborada con una mezcla de peróxido de hidrógeno al 30%, ácido
clorhídrico al 36% y éter al 30%24 y la aplicaba a la superficie de
los dientes decolorados con algodones. Luego de 16-20 minutos
de aplicación, enjuagaba los dientes con agua y neutralizaba el
ácido con una pasta de bicarbonato de sodio24,29.
La desventaja de este método era que se ejercía muy poca
presión, ya que se uti l izaba la punta de un aplicador de algodón y
27
la solución debía mezclarse inmediatamente antes de la
aplicación24.
Bailey y Christen30 mejoraron la técnica de McInnes, al
uti l izar la misma solución pero con la acción de discos f inos
abrasivos con instrumentos rotatorios. Ellos reportaron una
pérdida de esmalte de 0.1 mm durante 20 min. y concluyeron que
esta técnica no destruía cantidades excesivas de esmalte en
condiciones in vitro.
Chandra y Chawla31 uti l izaron la misma técnica mencionada
anteriormente pero in vivo. Esta técnica requería de una mezcla
inmediata de la solución y causaba una pérdida notable en la
curvatura mesio-distal de algunos dientes luego del
tratamiento24,32.
McCloskey24 recomendaba el uso de una solución diluida de
ácido clorhídrico, que frotaba sobre el esmalte con bolas de
algodón colocadas alrededor de un instrumento aserrado, hasta
que la mancha fuese poco visible. Posteriormente, agregaba
pómez fino al ácido restante para obtener una pasta que era
aplicada con una copa de goma para profi laxis, hasta que la
mancha desaparecía.
28
Finalmente, pulía la superficie del esmalte para restaurar el
bri l lo, que era completamente restaurado posteriormente con el
proceso de remineralización. El autor concluyó que este método
podía remover permanentemente las manchas y que no
representaba ninguna incomodidad para el paciente24.
Croll y Cavanaugh18,33 reportaron una modificación de la
técnica de McCloskey que usaba una pasta de ácido clorhídrico y
piedra pómez, la cual era frotada sobre la superficie del diente
con un pali l lo interdental, un aplicador hecho a la medida o una
copa de goma para profi laxis a baja velocidad18,33.
Recomendaban una serie de 15 aplicaciones de 5 seg.,
seguida de enjuagues con agua de 10 seg. Posteriormente se
realizaba un pulido con gomas de profi laxis y aplicación de
fluoruro de sodio neutro al 1,1% para ayudar a la
remineralización. Ellos aseguran que la pérdida de esmalte es
clínicamente insignif icante, aunque no recomiendan más de 15
aplicaciones para evitar la pérdida excesiva del mismo18,33.
El único determinante de éxito para la eliminación de un
defecto en la coloración del esmalte mediante la técnica de
microabrasión, es la profundidad que tenga la lesión en la
29
superficie del diente5.
Según Croll6, el sistema ideal de microabasión del esmalte
debe incluir un ácido a baja concentración para su uso seguro en
boca; un agente abrasivo de gran dureza para que pueda ser
removido fácilmente cuando se combina con un ácido de baja
concentración y un tamaño de partícula lo suficientemente
pequeño para que la superficie del esmalte pueda ser pulida y no
rayada.
Es necesario además, una suspensión de partículas ácidas y
abrasivas en un gel soluble en agua o material pastoso para que
pueda ser aplicado al diente y no f luya y un método que use una
presión de aplicación con una pieza de mano a baja velocidad,
para la compresión precisa del compuesto sobre la superficie del
diente que elimine la salpicadura del mismo6.
3.2. Objetivos de la microabrasión del esmalte.
- El objetivo principal de la técnica de microabrasión del
esmalte, es la recuperación de la estética a través de un desgaste
mínimo de la superficie del esmalte34 y la remoción de las
manchas o decoloraciones superficiales del mismo13.
- La técnica de microabrasión debe resultar en una mejoría
30
permanente y signif icat iva en la apariencia de los dientes.
- Debe permitir al odontólogo el control de la cantidad de
esmalte removido, para que la pérdida de estructura dentaria se
mantenga dentro de niveles funcional y estéticamente aceptables.
- Debe ser fácilmente tolerada por el paciente, sin la
necesidad de anestesia local.
- Debe ser simple y rápida de realizar y no causar daño a la
pulpa, periodonto u otras estructuras extraorales13,25.
3.3. Indicaciones de la microabrasión del esmalte
La microabrasión del esmalte es exitosa sólo en manchas
superficiales del esmalte5. Las manchas causadas por
f luorosis6,25 ,35 pueden ser tratadas exitosamente con el método de
microabrasión6.
Las opacidades del esmalte35 como hipoplasia secundaria a
trauma25, defectos mult icolores del esmalte y defectos de
descalcif icación que se pueden observar luego de la remoción de
brackets o bandas de ortodoncia24, pueden mejorar con este
método6.
Es de gran importancia que el odontólogo realice un
adecuado diagnóstico clínico de las lesiones, para lograr el
31
tratamiento exitoso de las mismas. Sin embargo, algunas veces el
odontólogo no estará seguro de la profundidad del defecto5.
En estos casos, se puede realizar la microabrasión
inicialmente si previamente se le ha advertido al paciente o a sus
padres que es posible requerir el uso posterior de una resina
compuesta5.
3.4. Contraindicaciones de la microabrasión del esmalte
La microabrasión del esmalte no puede resolver todos los
problemas de decoloración dentaria6. Las decoloraciones
dentinarias profundas como las que se observan en la
dentinogénesis imperfecta, manchas por tetracicl inas5,6 ,8 ,25 ,35 ,36,
oscurecimiento asociado con desvital ización o terapia
endodóntica y t inciones relacionadas al proceso de
envejecimiento del diente29 no son afectadas por la microabrasión
del esmalte6. Elkhazindar25 además, contraindica esta técnica en
pacientes no cooperadores y para el tratamiento de lesiones
profundas de hipoplasia del esmalte como las que se observan en
la amelogénesis imperfecta.
Algunos pacientes con manchas intrínsecas en dentina
pueden beneficiarse de otros métodos para la corrección del color
32
como tratamientos intensivos de blanqueamiento dental o
combinaciones de microabrasión con blanqueamiento, mientras
que otros requerirán métodos restauradores que enmascaren la
dentina como resinas compuestas o cari l las de cerámica5,8.
3.5. Ventajas de la microabrasión del esmalte
La técnica de microabrasión del esmalte es segura, práctica,
requiere de un tiempo clínico mínimo para su realización y es bien
tolerada por el paciente22,25. No se requiere anestesia local y no
se ha reportado sensibil idad postoperatoria signif icativa o
recurrencia de las decoloraciones25. Además, es una alternativa
menos destructiva que la remoción mecánica del esmalte
decolorado y su reemplazo posterior con materiales restauradores
como resinas, cari l las, etc.25.
La microabrasión del esmalte reduce la superficie del diente
imperceptiblemente y causa la formación de una capa superficial
de esmalte l isa y lustrosa que beneficia sus propiedades ópticas37
y que ha mostrado ser más resistente al ataque de los ácidos8 y a
la acumulación de placa dental5.
La colonización bacteriana ocurre más rápidamente en
superficies dentarias rugosas10. Es posible que la película
33
adquirida no se adhiera tan fácilmente a las superficies altamente
pulidas6.
El ácido clorhídrico contenido en el compuesto de
microabrasión tiene un efecto erosivo sobre la superficie del
esmalte. La aplicación del compuesto con un instrumento rotatorio
causa la formación de una capa de desecho y los subproductos
minerales asociados a la microabrasión se hacen parte de esta
capa, debido a que son compactados dentro de la superficie del
diente10.
Además, el efecto erosivo mejora la remineralización cuando
se agregan fluoruros al promover la formación de fluorapatita y
cuando el fosfato de calcio precipita en la superficie del esmalte.
La superficie recién formada y los efectos subsecuentes de
remineralización crean una superficie resistente a la
desmineralización10.
A diferencia del blanqueamiento dental, los resultados de la
microabrasión del esmalte son permanentes, debido a que el
defecto de coloración del esmalte no es enmascarado o alterado
sino que es completamente removido5,8 ,9.
34
Una posible complicación del blanqueamiento es que los
dientes pueden oscurecerse y revertir el resultado, pero esto es
individual en cada paciente9. Sin embargo, no hay forma de
predecir cuanto durarán los resultados o en que grado regresará
la coloración10.
3.6. Desventajas de la microabrasión del esmalte
La principal desventaja de la técnica de microabrasión del
esmalte es el daño inherente al uso de un ácido potente en la
boca como el ácido clorhídrico6,25 ,34. Aún las mezclas con
concentraciones bajas de ácido pueden dañar los tej idos orales.
La exposición prolongada del compuesto con los tej idos
gingivales puede causar ulceración gingival6.
Pourghadiri13 menciona otras desventajas como que la
microabrasión es una técnica que puede consumir mucho tiempo y
en la que el clínico t iene poco control sobre las cantidades de
esmalte removido, además del daño potencial del uso del ácido
clorhídrico sobre los tej idos bucales.
Las salpicaduras del compuesto pueden causar daño en los
ojos del paciente, por lo que se recomienda el uso de dique de
goma y lentes de seguridad durante el procedimiento de
35
microabrasión6.
El uso de una pieza de mano a baja velocidad (10:1) reduce
las revoluciones por minuto (rpm) para que no ocurran
salpicaduras y el torque a tan baja velocidad permite una
compresión f irme del compuesto sin riesgos de calentar el
diente6,8.
3.7. Descripción de la técnica de microabrasión del esmalte
Se han descrito numerosas técnicas de microabrasión, todas
con el objetivo de remover la superficie del esmalte afectado.
Estos procedimientos uti l izan soluciones ácidas o pastas ácidas
abrasivas5,24 ,31.
Kamp22 describe una técnica en la cual uti l iza una mezcla de
ácido fosfórico del 30% al 40% con piedra pómez para obtener
una pasta consistente, que aplica a la superficie del esmalte con
un aplicador de madera o una copa de goma para profilaxis a baja
velocidad. La pasta se frota de 10 a 30 seg. sobre el esmalte y
luego se enjuaga con agua. Luego de eliminar la mancha, uti l iza
un disco de pulido con óxido de aluminio para restaurar el bri l lo
natural del esmalte y aplica f luoruro de sodio por 4 min. para la
remineralización. El autor no recomienda usar esta técnica por
36
más de 20 min. si no se consiguen los resultados deseados.
Kamp22 asegura que el ácido fosfórico t iene la ventaja de
estar disponible en cualquier consulta dental, es menos cáustico
que otras soluciones ácidas y provee resultados estéticos
comparables a los obtenidos con soluciones más fuertes.
Pourghadiri et al .13 uti l izan una técnica semejante a la de
Kamp, pero con ácido fosfórico al 35% por 30 seg y luego de lavar
y secar, el esmalte grabado es removido con una fresa mult ihojas
montada en turbina hasta que la superficie bri l lante del esmalte
reaparece. Posteriormente, el esmalte se pule con agua y piedra
pómez con una copa de profi laxis a baja velocidad.
Ellos aseguran que la pérdida de esmalte promedio con esta
técnica es de 164 µm aproximadamente y que luego de un
tratamiento, se logra una mejoría satisfactoria en la apariencia del
diente; es una técnica rápida, fáci lmente tolerada por el paciente
y requiere el uso de materiales disponibles en la práctica dental
general13.
Sin embargo, Croll5 ,6 establece que la remoción mecánica
de los defectos superficiales del esmalte uti l izando fresas,
37
piedras abrasivas o discos no da el mismo resultado que la
microabrasión del esmalte con compuestos ácidos abrasivos.
No importa que tan cuidadosamente se realice el desgaste,
se pueden observar frecuentemente marcas identif icables en la
superficie del esmalte. Además, los cambios en la textura
superficial causados por el fenómeno de remineralización luego
de la remoción mecánica del esmalte, no ocurren de la misma
manera que con la microabrasión5.
Croll y Cavanaugh18,33 han sugerido una técnica de
microabrasión con una pasta de piedra pómez y ácido clorhídrico
al 18% que produce una mejoría signif icativa en la apariencia
estética del diente.
Los dientes se aislan con dique de goma. El ácido se mezcla
con la piedra pómez para formar una pasta gruesa y se aplica una
pasta de bicarbonato de sodio alrededor del área aislada para
neutralizar el ácido que pueda fluir desde el área de
aplicación18,33.
Se aplica la mezcla ácido-abrasiva al diente afectado,
frotando con un aplicador de madera durante 5 segundos. El
38
diente se lava con agua durante 10 segundos y se seca. El
procedimiento se repite hasta que se logre la corrección. Si no se
logra un cambio luego de 12-15 aplicaciones, se detiene la
técnica para evitar mayor pérdida de estructura dentaria18,33.
Para f inalizar, la superficie del esmalte se alisa con una
copa de goma y mezcla de piedra pómez y agua y se pule con
discos de papel. Luego se coloca un gel de f luoruro de sodio
neutro al 1,1% durante 4 minutos para ayudar a la
remineralización18,33.
Esta técnica ha sido modificada por la introducción de la
aplicación rotatoria y de un compuesto que incorpora una
pequeña concentración de ácido y ha tenido un éxito destacable
durante su uti l ización10. Figuras 11,12,13,14,15
Figura 11. Desmineral ización del
esmalte en forma de “gorro de
nieve”. Tomado de Croll TP, 1990
39
Figura 12. Apl icación del
compuesto PREMA con pieza de
mano de velocidad reducida.
Tomado de Croll TP, 1990
Figura 13. Presión local con
apl icador manual . Tomado de Croll
TP, 1990
Figura 14. Apl icación de gel de
f luoruro de sodio neutro. Tomado
de Croll TP, 1990
Figura 15. Vista postoperator ia
luego de 8 meses. Tomado de
Croll TP, 1990
40
En 1990 se introdujo en el mercado dental un compuesto
ácido abrasivo con el nombre de PREMA, (Premier Dental
Products Company, Norristown, Pennsylvania, USA) que incluía
partículas abrasivas de carburo de sil icona y una concentración
suave de ácido clorhídrico al 10%, contenidas en un gel de síl ice
soluble en agua aplicado con una presión rotatoria muy
suave5,6 ,25. Para esto se uti l iza un mandril de goma sintética en
una pieza de mano con velocidad reducida 10:15,6 ,25 ,38.
Este nuevo compuesto resulta más seguro debido a su bajo
contenido de ácido y a su consistencia pastosa que no fluye sin
control5 ,25. Adicionalmente, el método de aplicación rotatoria toma
menor t iempo clínico comparado con la presión de aplicación
digital5.
La técnica clínica se debe comenzar con la l impieza del
diente con piedra pómez y agua. Si es posible, se debe realizar
una fotografía preoperatoria, ya que los pacientes no tienen
memoria perfecta y servirá además como registro previo al
tratamiento6,8 ,9.
Se coloca el dique de goma y se sellan los márgenes con
barniz Copal. Es indispensable el uso de lentes para proteger al
41
paciente y guantes para el odontólogo. Se aplica el compuesto de
microabrasión con un mandri l rotatorio de goma sintética en un
contraángulo con velocidad reducida 10:1 y presión firme6,8 ,9.
Finalmente, se enjuaga el diente con agua y se evalúa el
color de la superficie. La evaluación debe realizarse cuando el
diente esté húmedo ya que si está desecado la mancha se
observa con más facil idad6,8 ,9.
La mayoría de los dientes mejoran con 5 a 10 aplicaciones
durante 30 a 60 segundos de PREMA en una sola sesión
realizada el mismo día6,8 ,9. Se puede juzgar la profundidad de la
lesión, al observar la corona desde una vista incisal con un
espejo dental6 ,9.
Si la superficie se hace plana o cóncava, se debe detener el
tratamiento y considerar otras opciones. Finalmente, se aplica
f luoruro de sodio neutro durante 4 min. luego de realizar el pulido
con pasta para profi laxis6,8 ,9.
Algunos autores8,9 ,21 ,37 recomiendan iniciar la microabrasión
del esmalte con una piedra de diamante f ina y denominan este
procedimiento microrreducción del esmalte. Debido a que el
42
contenido de ácido clorhídrico de PREMA es muy suave por
consideraciones de seguridad, la reducción de defectos más
profundos puede tomar mucho tiempo. El uso de una piedra de
diamante puede reducir el t iempo de tratamiento en un 50%.
En 1991, Miara et al. introdujeron el sistema de
microabrasión Micro Clean (Cédia), que consiste en una mezcla
de ácido clorhídrico, polvo de piedra pómez y peróxido de
hidrógeno a baja concentración, aplicado en períodos de 5 a 10
segundos sobre los dientes afectados con pequeñas copas de
goma en pieza de mano de contraángulo alternante29. Figura 16
Figura 16. Micro Clean
(Cédia) . Tomado de Touati ,
Miara, Nathanson, 2000.
Existe también en el mercado el sistema Opalustre
(Ultradent, South Jordan, Utah 84095, USA) que consiste en una
pasta ácido abrasiva que contiene 6,6% de ácido clorhídrico y
43
micropartículas de carburo de sil icón en una pasta soluble en
agua, la cual se coloca sobre el esmalte microrreducido y que es
presionada sobre el diente con Opalcups (copas de goma) en una
pieza de mano a baja velocidad durante 60 segundos. Figuras
17,18,19,20,21,22,23
Figura 17. Sistema de
microabrasión Opalustre de
Ul tradent.
Figura 18. Fotografía in ic ia l de
les iones de hipomineral ización
del esmalte. Cortesía de Od. Claudia García
Figura 19. Microreducción del
esmalte con piedra de
diamante. Cortesía de Od. Claudia García
44
Figura 20. Colocación de
s is tema de microabrasión
Opalustre (Ultradent). Cortesía de Od. Claudia García
Figura 21. Presión del
compuesto con Opalcups y
p ieza de mano a baja
velocidad. Cortesía de Od. Claudia García
Figura 22. Lavado del
compuesto con agua.
Cortesía de Od. Claudia García
Figura 23. Fotografía f inal del
procedimiento con el iminación
parc ia l de las les iones.
Cortesía de Od. Claudia García
45
Cuando se realiza la microabrasión del esmalte, una vez
que la capa superficial del esmalte es removida, la decoloración
desaparece con ella39 ,40. En algunos casos, la tonalidad
subyacente del diente puede parecer muy amaril la u obscura para
el gusto del paciente y del odontólogo8,39 ,41.
Debido a que el esmalte dental es traslúcido, el color de la
dentina se ve a través de él y afecta el resultado estético
conseguido con la microabrasión8. En estos casos el
blanqueamiento dental mejora efectivamente dicha coloración
subyacente39.
La terapia combinada de microabrasión con blanqueamiento
se uti l iza para mejorar la coloración de los dientes con manchas
blancas y marrones de t ipo f luorosis, que a pesar de haber
disminuido considerablemente con la microabrasión, siguen
observándose menos claros y luminosos que sus vecinos39,40.
La técnica comienza con la colocación del dique de goma
para aislar los dientes afectados. Posteriormente, se aplica el
compuesto de microabrasión con un contraángulo de velocidad
reducida 10:1 y copa de goma sintética. Se realizan 5-10
aplicaciones de 30-60 segundos y luego se aplica f luoruro de
46
sodio neutro6,8 ,9.
Una vez terminado el procedimiento de microabrasión del
esmalte, el blanqueamiento debe retrasarse de 6-8 semanas para
permitir al odontólogo la evaluación de los resultados y la
necesidad posterior de blanqueamiento42.
Si se decide realizarlo, se toman impresiones de alginato y
se realizan férulas de blanqueamiento. Se instruye al paciente a
usar un gel de peróxido de carbamida al 10% en las férulas
durante 3 semanas en la noche39,40 ,41.
Una vez que se termina el blanqueamiento se aplica f luoruro
de sodio al 1,1% durante 5 minutos al día por 10 días, en las
mismas cubetas de blanqueamiento. De esta manera el
blanqueamiento produce un mejor resultado estético que el que se
logra al uti l izar la microabrasión sola40. Figuras 24, 25,
26,27,28,29
Figura 24. Fotografía in ic ia l de
les iones de hipomineral ización
dentar ia. Cortesía de Od.
Claudia García.
47
Figura 25. Aislamiento del
campo operator io. Cortesía de Od. Claudia García.
Figura 26. Microreducción del
esmalte con piedra de diamante.
Cortesía de Od. Claudia García.
Figura 27. Colocación del
compuesto de microabrasión.
Cortesía de Od. Claudia García.
Figura 28. Toma del color in ic ia l
para real izar b lanqueamiento
v i ta l . Cortesía de Od. Claudia García.
48
Figura 29. Color f inal luego de
real izar e l b lanqueamiento vi ta l .
En este caso las manchas no
fueron el iminadas. Cortesía de Od. Claudia García.
Existen otros casos en los que la decoloración es de
profundidad cuestionable en la superficie del esmalte; sin
embargo, se puede intentar con la microabrasión del esmalte
antes de considerar la restauración con resina compuesta8.
La superficie tratada con microabrasión desarrolla una
textura l isa y bri l lante debido a los cambios en el patrón mineral y
en la densidad de la superficie del esmalte. Este esmalte puede
resultar más difíci l de grabar. En estos casos, el ácido fosfórico
puede dejarse en la superficie del diente durante 60 segundos en
vez de 15-30 segundos, que es el t iempo de grabado
recomendado6.
También es úti l usar una piedra de diamante para preparar
l igeramente la superficie que se ha tratado con microabrasión, lo
que expondrá esmalte fresco para un adecuado grabado previo a
la colocación de resinas compuestas6.
49
Un estudio realizado por Seow43 demuestra que los tres
patrones de grabado ácido clásicos en el esmalte normal, pueden
producirse en dientes con problemas de hipomineralización,
hipomaduración, etc. Refiere que en estos casos se puede
pretratar la superficie del esmalte con hipoclorito de sodio al 5%
durante 1 minuto, lo que remueve efectivamente el exceso de
proteínas para hacer que los cristales del esmalte sean más
accesibles a la solución de grabado y mejorar la adhesión.
4. EFECTOS DE LA MICROABRASIÓN SOBRE EL ESMALTE
DENTAL
4.1. Efecto del ácido clorhídrico sobre el esmalte dental
Durante las primeras aplicaciones del ácido clorhídrico
sobre el esmalte dental, diferentes autores como McKay, Black,
Kane y McCloskey coincidían en que el uso de éste resultaba
peligroso y cuestionable. Ellos advertían que la disolución
química de la superficie del esmalte con el uso del ácido
clorhídrico, no permitía el control sobre la remoción del esmalte
dental6.
El uso de diferentes técnicas ha permitido la evaluación de
los diferentes efectos del ácido clorhídrico sobre el esmalte
dental. Uno de ellos es que la apariencia de algunas lesiones
50
profundas puede ser mejorada, aún cuando el defecto no sea
eliminado completamente29.
El ácido clorhídrico en concentraciones del 18 al 36%,
produce una desmineralización de la superficie del esmalte. Esta
erosión se centra alrededor del área tratada y la solución no
penetra lo suficientemente en el esmalte para alcanzar la
dentina29,33. Figura 30
Figura 30. Esmalte tratado con ácido c lorhídr ico; se observa la
desmineral ización de la capa superf ic ial , e l ensanchamiento de las
bandas y los pr ismas con la apar iencia t íp ica del grabado ácido
( t ipo I I de Si lverstone). MEB,X1500. Tomado de Touati , Miara,
Nathanson, 2000.
Los efectos del ácido clorhídrico son siempre superficiales y
descalcif ica tanto la estructura dentaria como la coloración
superficial que lo acompaña25,29. El efecto sobre el esmalte
51
depende de la concentración del ácido y de la duración de la
aplicación, si el r i tmo de movimiento alternativo permanece
constante29.
Griff in et al.44 uti l izaron fósforo radioactivo para determinar
la profundidad de penetración de los agentes uti l izados en el
blanqueamiento de dientes con fluorosis y advirt ieron que ninguna
de estas sustancias penetraba a través del esmalte y dentina
hasta alcanzar la pulpa.
También uti l izaron iodo radioactivo para determinar la
permeabil idad del esmalte y dentina luego del tratamiento con
ácido clorhídrico sin detectar aumento en la permeabil idad. La
menor captación de iodo radioactivo por los dientes tratados con
ácido clorhídrico y con la solución de McInnes, sugiere que las
sales de calcio y fósforo disueltas por el ácido, pueden precipitar
en los túbulos dentinarios y disminuir la mayor penetración del
ácido a través de los mismos. Las sales precipitadas también
podrían actuar como soluciones neutralizantes del ácido en la
dentina44.
Los autores atribuyen la desmineralización superficial
únicamente a la acción del ácido clorhídrico que tiene un
52
verdadero efecto erosivo24. La aplicación de ácido clorhídrico
sobre el diente no parece tener un efecto adverso sobre la
pulpa44,45.
El esmalte puede recobrar su calidad superficial mediante el
pulido meticuloso. Una superficie de esmalte más l isa contribuye
a reducir la acumulación de placa dental y altera la calidad visual
de la superficie, lo que repercute directamente sobre el color del
diente5,29.
Una superficie adamantina lisa y bri l lante t iende a reducir la
luminosidad en la región incisal y permite un aumento en los
efectos que se transparentan desde el tej ido dental subyacente, lo
que da como resultado un mayor cromatismo y opacidad. El
esmalte muy pulido será siempre más traslúcido que el esmalte
sin pulir29.
Es probable que la microabrasión del esmalte altere los
prismas del esmalte o el componente orgánico. El ácido puede
penetrar en el tej ido orgánico del esmalte, con pocos efectos
sobre los prismas del esmalte. Si la sustancia que altera el color
estuviera localizada en la estructura orgánica, esto podría
explicar la mejoría en la coloración dentaria7.
53
Otro posible efecto de la técnica de microabrasión del
esmalte es la alteración de la estructura del esmalte superficial
con la creación de una superficie l isa y pulida. La microabrasión
parece afectar las propiedades ópticas del esmalte29,46.
Se ha demostrado que la microabrasión remueve la capa
más superficial del esmalte y simultáneamente compacta el tej ido
mineralizado dentro del área orgánica reponiendo la capa externa
de esmalte rica en prismas con una región densamente
compactada sin prismas7,46. La capa formada le da a la superficie
dentaria una textura parecida al vidrio y un bri l lo lustroso. Este
proceso se ha denominado “efecto abrosión”. Figura 31
Figura 31. Esmalte tratado con ácido
c lorhídr ico y pul ido: la capa superf ic ia l
desmineral izada ha desaparecido
completamente y el aspecto es más
l iso que en el esmalte no tratado. MEB
x600. Tomado de Touati , Miara,
Nathanson, 2000.
Las t inciones subsuperficiales remanentes, posiblemente
podrían enmascararse por las propiedades ópticas de la nueva
superficie tratada con microabrasión del esmalte. Parece que
54
tanto el “efecto abrosión” como la eliminación del esmalte con
alteración de color, actúan conjuntamente para mejorar el color, la
textura y aspecto del esmalte dental47.
Berg y Donly46 uti l izaron el microscopio de luz polarizada y
el microscopio electrónico para mostrar que la aplicación rotatoria
del compuesto de microabrasión da como resultado la formación
de una capa superficial aprismática en la superficie tratada. Ellos
creen que el componente de ácido clorhídrico y las partículas
f inas de carburo de sil icona actúan simultáneamente como
erosivos y abrasivos, dejando la superficie l isa y suave.
Donly et al.7 evaluaron superficies de esmalte humano
microscópicamente tras procedimientos de microabrasión del
esmalte. Sus resultados muestran evidencia clara de los cambios
en la superficie del esmalte que se han descrito como el efecto
abrosión.
La técnica de microabrasión no sólo elimina la estructura
dentaria teñida, mejorando así la coloración del diente, sino que
además la capa superficial resultante creada durante el
tratamiento actúa como estructura mineralizada, muy pulida y
densamente compactada7,46.
55
Esta nueva capa superficial formada se convierte en una
porción intrínseca de la capa externa de esmalte y reemplaza la
superficie de esmalte natural. Los índices de reflexión y
refracción del esmalte tratado con microabrasión se alteran
posterior al tratamiento, mientras la superficie del esmalte se
remineraliza7,46.
La superficie tratada con microabrasión refleja y refracta la
luz en la superficie dentaria de tal manera que enmascara
imperfecciones leves en el esmalte adyacente. La hidratación del
diente con saliva aumenta estas propiedades ópticas favorables
de la superficie de esmalte recién creada7,46. La humedad ayuda a
enmascarar decoloraciones profundas del esmalte46. Croll8 sugiere
que el esmalte l iso refracta y refleja la luz de manera diferente
que la superficie del esmalte no tratada, causando un efecto de
camuflaje, especialmente cuando el diente está húmedo.
La calidad de la superficie del esmalte de dientes tratados
con microabrasión mejora con el paso del t iempo. Una superficie
bri l lante semejante al vidrio se forma en los dientes pocos meses
después del tratamiento5,7 ,33. Esto puede ser causado por un
cambio en las características ópticas intrínsecas del esmalte
debido a la formación de una capa superficial de esmalte
56
aprismático7,47.
A medida que el esmalte con microabrasión se remineraliza,
la superficie del diente adquiere un bri l lo suave. Además de esto,
se ha observado que la superficie del esmalte tratada con
microabrasión parece no acumular placa dental tan rápidamente
como los dientes adyacentes no tratados5,29. Una superficie más
l isa contribuye a reducir la acumulación de placa dental sobre la
superficie del diente29.
El tratamiento de la superficie del diente con fluoruro de
sodio neutro posterior al tratamiento con microabrasión ayuda a
mejorar la capacidad de la superficie de añadir una cristal ización
adicional al esmalte como parte del proceso de remineralización
del diente46.
Chan et al.38 realizaron un estudio para evaluar el efecto de
la microabrasión sobre el esmalte dental, dentina y materiales
restauradores. Util izaron PREMA sobre la superficie de cada
especímen con un total de 20 aplicaciones de 5 segundos cada
una y de la manera descrita anteriormente con pieza de mano de
velocidad reducida y copa de goma sintética. Luego de 21
aplicaciones, los valores de rugosidad para la cerámica, esmalte y
57
dentina no fueron signif icativamente diferentes.
Ellos refieren que el compuesto ácido abrasivo t iene poco
efecto sobre la rugosidad superficial de los materiales, lo que
sugiere que los cambios en las características ópticas, no sean
tan importantes como la remoción del esmalte para obtener una
superficie del esmalte más l isa que mejore los resultados
estéticos38.
Se estima que en los casos tratados con microabrasión del
esmalte se eliminan de 50 a 250 µm de esmalte10,13 ,26 ,32, aunque
Croll5 sugiere que la cantidad precisa de esmalte que se elimina
no es tan importante, mientras permanezca un grosor suficiente
de esmalte que proteja la estructura dentaria subyacente y que
mantenga una apariencia estética agradable. Figuras 32,33,34
Figura 32. Pérdida de esmalte de 25
µm (magnif icación or ig inal x
20).Tomado de Croll TP, 1991.
58
Figura 34. Pérdida de esmalte de
140 µm (magni f icación or iginal x
20).Tomado de Croll TP, 1991.
Figura 33. Pérdida de esmalte de
100 µm (magni f icación or ig inal x 20).
Tomado de Croll TP, 1991.
En la l i teratura no se han reportado casos de sensibil idad
postoperatoria cuando se realiza microabrasión del esmalte. Sin
embargo, es posible que si se remueve gran cantidad de esmalte,
se produzca. Si esto sucede, la lesión probablemente sería muy
profunda para ser tratada con esta técnica, lo que constituiría un
error en el diagnóstico clínico6.
La microabrasión del esmalte no debe confundirse con la
técnica de blanqueamiento dental. El blanqueamiento dental, a
pesar de ser una técnica conservadora para la corrección de
coloraciones dentarias, no t iene efecto sobre las coloraciones
59
superficiales del esmalte, sino que oxida la coloración o la
sustancia orgánica de los dientes cambiando su apariencia a un
nivel más profundo logrando tonalidades más claras. La
naturaleza porosa del esmalte y la dentina permite que el
peróxido de hidrógeno pueda permear y oxidar estas manchas36.
En algunos pacientes con defectos de descalcif icación o
desmineralización el color natural subyacente del diente parece
muy amaril lo. En dichos casos se puede uti l izar el tratamiento
combinado de microabrasión para eliminar el defecto superficial
del diente y blanqueamiento para la coloración amaril la
subyacente10,39.
4.2. Efecto de la presión en la aplicación del ácido
clorhídrico sobre el esmalte dental
La técnica de microabrasión del esmalte ha sido uti l izada en
numerosos consultorios odontológicos; sin embargo, se conoce
muy poco acerca de cómo diferentes combinaciones de
tratamientos como la presión de aplicación, número de
aplicaciones y duración de la aplicación del compuesto sobre el
diente pueden afectar la cantidad de pérdida de esmalte26.
Dalzell et al. 26 investigaron el efecto del t iempo, el número
60
de aplicaciones y la presión de manera individual o combinada,
sobre la cantidad de esmalte removido con la técnica de
microabrasión. Util izaron una mezcla de ácido clorhídrico al 18%
y piedra pómez a intervalos de 5, 10 y 20 segundos; 5, 10 y 15
aplicaciones y bajo presiones de 10, 20 y 30 gramos. Estos
valores fueron tomados arbitrariamente. La combinación de 10
aplicaciones de 5 segundos a presiones de 10, 20 y 30 gramos
produjo una pérdida de esmalte de 127, 178 y 213 µm
respectivamente. Los autores destacan la importancia de la
cantidad de fuerza aplicada por el operador cuando se uti l iza esta
técnica26.
Este estudio encontró que la pérdida de esmalte aumentaba
mientras cada variable aumentaba por separado y cuando dos
variables se incrementaban al mismo tiempo, ocurría una mayor
cantidad de pérdida de esmalte26 .
El incremento en la presión de aplicación dió como
consecuencia una mayor pérdida de esmalte26. Croll47 recomienda
que se use presión l igera sobre un aplicador manual o la pieza de
mano durante el procedimiento de microabrasión.
Describir presión l igera en palabras no es fácil, ya que la
61
mayoría de las fuerzas uti l izadas en odontología sobrepasan
presiones de 10 a 30 gramos. Una presión de 10 gramos es casi
la presión más l igera que el odontólogo puede usar con un
aplicador manual26.
Esto equivale al peso absoluto de la punta plástica del
aplicador cuando descansa sobre el esmalte con sólo la presión
digital necesaria para sostener el instrumento sobre el diente
durante la acción de frotamiento. Una pluma fuente que se
sostiene con la presión uti l izada al escribir es otro ejemplo de una
presión de 10 a 15 gramos26.
Escribir con un lápiz de doble extremo puede generar mayor
presión digital. Incrementar la presión hacia el papel en la punta
del extremo azul aumentará la intensidad de ese color de un azul
claro a uno oscuro. El color azul claro de la punta de este lápiz
contra el papel puede ser equivalente a 25 a 30 gramos de
presión26.
Se han uti l izado diferentes t ipos de disposit ivos tales como
palitos de naranja, secciones de paletas de madera y copas de
goma rotatorias, para realizar la técnica de microabrasión del
esmalte. La pérdida de esmalte durante este procedimiento, está
62
parcialmente gobernada por el diámetro de tales disposit ivos, la
dureza de la copa de goma rotatoria y por la velocidad de la pieza
de mano26.
Cuando se usa una fresa de carburo tungsteno para el
acabado de resinas con turbina a alta velocidad y se mueve
l igeramente a través de la superficie del diente, se requiere poca
presión para remover la capa de esmalte. De esta manera se
remueve una cantidad controlada de estructura dental13. La
uti l ización de piedra pómez y una copa de goma rotatoria,
conjuntamente con ácido clorhídrico al 18%, contribuye
marcadamente a la pérdida de esmalte (360±130 µm) 48.
4.3. Efecto del tiempo de aplicación del ácido clorhídrico
sobre el esmalte dental
El t iempo de aplicación del ácido clorhídrico sobre el
esmalte dental es confuso. No existe consenso sobre cual es el
t iempo ideal de tratamiento o sobre cuando debe cesar la
aplicación. Algunos autores reportan que la microabrasión del
esmalte debe abandonarse luego de 15 tratamientos de 5
segundos cada uno, si no se observa mejoría en la coloración28.
Otros sugieren que una sesión clínica típica consiste en sólo
cinco tratamientos de microabrasión46.
63
La cantidad de pérdida de esmalte variará dependiendo de
la cantidad de tiempo que el ácido esté en contacto con la
superficie del diente y de la presión que se ejerza sobre la pieza
de mano22.Tong et al.48 observaron una pérdida de esmalte de
100±47 µm con la aplicación directa de ácido clorhídrico al 18%
durante 100 segundos.
Dalzell et al. 26 investigaron el efecto de la presión de
aplicación, duración y número de aplicaciones sobre la pérdida de
esmalte del diente tratado con mezcla de ácido clorhídrico y
piedra pómez. La mezcla fue aplicada a diferentes intervalos de
tiempo (5, 10 y 20 segundos). Se estudió esta variable
individualmente y en combinación con las otras. El análisis
estadístico mostró que cada factor era estadísticamente
signif icativo por sí mismo.
Wagoneer et al. 32 encontraron una pérdida de esmalte de
aproximadamente 250 µm cuando se aplicaba una mezcla de
ácido clorhídrico al 18 % y piedra pómez bajo series de 10
aplicaciones de 5 segundos cada una y cuando se uti l izaba un
l igero movimiento de frotamiento.
Bailey y Christen30 midieron la perdida de esmalte resultante
64
de la aplicación de una solución de cinco partes de ácido
clorhídrico al 36%, cinco partes de peróxido de hidrógeno al 30%
y una parte de éter, aplicada con un disco de l i ja f ino. Luego de
aplicaciones durante 20 min. encontraron que hubo una pérdida
de esmalte aproximada de 0,1 mm, lo que representa menos de
un tercio de la superficie mediolabial de los incisivos centrales
superiores. Sus resultados sugieren que la técnica de
microabrasión del esmalte no destruye cantidades excesivas de
estructura dentaria.
Aparentemente, la cantidad de esmalte que se pierde con la
técnica de microabrasión no es signif icativa clínicamente22,30. El
grosor del esmalte en el área media vestibular de incisivos
permanentes es de aproximadamente 1 mm30. Diez aplicaciones
de una mezcla de ácido clorhídr ico y piedra pómez remueven
aproximadamente un 20% del esmalte tratado30,32.
4.4. Efecto del número de aplicaciones del ácido clorhídrico
sobre el esmalte dental.
En la técnica de microabrasión del esmalte parece no haber
consenso sobre la duración y número de aplicaciones de este
método5,24. Se ha dejado a juicio del operador descontinuar el
procedimiento cuando sienta que se han logrado resultados
65
estéticos satisfactorios o hasta que una remoción subsiguiente de
esmalte pueda perjudicar la salud del diente13.
Croll47 sugiere que se puede continuar la microabrasión del
esmalte con seguridad hasta que la superficie del esmalte se
torne l igeramente aplanada en la región de la decoloración. Si
comienza a verse cóncava desde una vista incisal con un espejo
bucal, es evidencia de que la lesión es muy profunda para
corregirla con microabrasión solamente.
Wagoneer et al.32 midieron la cantidad de esmalte perdido
con 10 aplicaciones sucesivas de una mezcla de ácido clorhídrico
y piedra pómez. Los autores encontraron que este método
remueve un promedio de 12 µm de esmalte luego de la primera
aplicación y 26 µm con cada aplicación subsiguiente, con un total
de 246 µm por tratamiento. La pérdida de esmalte se incrementa
cuando la presión de aplicación, el t iempo de aplicación y el
número de aplicaciones aumentan individualmente. Cuando dos
de estas variables aumentan al mismo tiempo, ocurre una pérdida
mayor de esmalte26.
La combinación de 10 aplicaciones de 10 segundos o de 15
aplicaciones de 5 segundos con una presión de 20 gramos resultó
66
en una pérdida de esmalte l igeramente menor a 250 µm26.
Cuando se planif ica un procedimiento de microabrasión del
esmalte, el odontólogo debe preocuparse tanto por la cantidad de
esmalte que se perderá como por el grosor del esmalte remanente
para la función y estética del diente26.
67
I I I . DISCUSIÓN
Se han descrito diferentes variaciones de la técnica de
microabrasión del esmalte a lo largo de su evolución, todas con el
objetivo de remover la superficie del esmalte dental
afectado5,24 ,31. La mayoría de ellas uti l izan ácido clorhídrico en
diferentes concentraciones.
Entre las alternativas propuestas para la realización de esta
técnica se encuentran la ut i l ización del ácido colocado
directamente sobre el diente con aplicación de calor24, en la que
la concentración del ácido es bastante alta; se describe además
el uso de una mezcla de ácido clorhídrico, peróxido de hidrógeno
y éter aplicado al diente de forma manual24 que se modif icó
posteriormente con el uso de instrumentos rotatorios para eliminar
parte del esmalte afectado30,31.
Algunos autores no recomiendan estas técnicas debido a
que se requiere una mezcla inmediata de la solución y puede
causar una pérdida notable de la curvatura mesiodistal de algunos
dientes luego del tratamiento24,32.
Otros autores18,24,33, más recientemente, promueven el uso
de soluciones diluidas de ácido clorhídrico y piedra pómez. Ellos
68
argumentan que con este método se puede remover
permanentemente la decoloración sin daño al paciente.
Sin embargo, los autores no recomiendan más de 15
aplicaciones de 5 segundos del compuesto, para evitar la pérdida
excesiva de esmalte, mientras que Berg y Donly46 sugieren que 5
tratamientos provocan resultados exitosos sin producir daño sobre
el diente. Usaron un contrángulo de velocidad reducida 10:1, con
presión f irme durante 30-60 segundos18,24,33.
Existe una variación de esta técnica, en la cual se uti l iza
una pasta de ácido fosfórico al 30-40% y piedra pómez y fresas
mult ihojas para eliminar el esmalte grabado13,22. Los autores que
la defienden aseguran que el ácido fosfórico es menos cáustico,
se encuentra con facil idad en la consulta dental y produce
resultados comparables a los obtenidos con soluciones más
fuertes13,22.
No obstante, otros argumentan que la remoción mecánica
del esmalte con el uso de fresas o piedras puede producir marcas
en su superficie y no se observan los cambios de textura
superficial que se observan con las otras técnicas de
microabrasión del esmalte5,6.
69
Una últ ima modificación de la técnica, uti l iza la misma pasta
diluida de ácido clorhídrico y piedra pómez pero con la aplicación
rotatoria del compuesto con copas de goma a baja velocidad5,6 ,25.
Esta técnica parece ser segura debido a su bajo contenido de
ácido y a su consistencia pastosa que no fluye sin control5 ,25,
además del menor t iempo clínico uti l izado en comparación con la
aplicación manual del compuesto5.
Se estima que en los casos tratados con microabrasión del
esmalte se eliminan de 50 a 250 µm de esmalte10,13 ,26 ,32. Sin
embargo, Croll5 refiere que la cantidad de esmalte que se elimina
no es tan importante, siempre y cuando permanezca una capa de
grosor suficiente para proteger la estructura dental subyacente y
que se mantenga la apariencia estética.
Debido a que el compuesto de microabrasión no presenta
una concentración alta y elimina la superficie del esmalte lenta y
delicadamente, la remoción de una lesión más profunda puede
tomar mucho t iempo8. En tales casos se recomienda para iniciar
el procedimiento, la microreducción del esmalte con una piedra de
diamante. Los autores que defienden este procedimiento
argumentan que de esta manera se puede reducir el t iempo
clínico del tratamiento en un 50% 8,9 ,10 ,21 ,37
70
Las evidencias clínicas confirman que la técnica de
microabrasión del esmalte es segura, si se uti l iza tomando las
precauciones necesarias para evitar daño tanto al paciente como
al operador.
Algunos autores5,8 ,9 coinciden en que el defecto de
coloración del esmalte no es enmascarado o alterado sino que es
completamente removido; por esto la microabrasión del esmalte
es considerada un tratamiento permanente para la remoción de
manchas intrínsecas superficiales del esmalte.
La técnica de microabrasión del esmalte ha sido
recomendada como tratamiento definit ivo para dientes con
fluorosis leve, hipoplasia del esmalte, y lesiones de
descalcif icación del esmalte causada por brackets u otros
aditamentos de ortodoncia15,22.
En la mayoría de los casos, la remoción de decoloraciones
superficiales, mejora el color y la textura de los dientes, pero la
tonalidad subyacente del diente puede ser muy amaril la u obscura
para el gusto del paciente8,39 ,40 ,41. En aquellos que deseen un
mayor blanqueamiento de sus dientes, se realiza la técnica
combinada de microabrasión con blanqueamiento dental8.
71
Diferentes autores coinciden en que las lesiones factibles de
tratar con microabrasión deben ser superficiales, ya que en los
casos moderados o severos puede ser necesario el uso de algún
tipo de restauración para mejorar la estética11,15 ,19 ,22; por esta
razón se hace necesario un adecuado diagnóstico clínico de las
lesiones para decidir en que casos resultaría exitosa la técnica de
microabrasión del esmalte.
En la l i teratura consultada, sólo dos autores mencionan un
método clínico para juzgar la profundidad de la lesión, que
consiste en observar la corona del diente desde una vista incisal
con un espejo dental6 ,9.
Parece existir consenso en que el ácido clorhídrico produce
una desmineralización de la superficie del esmalte tratada debido
a su efecto erosivo y que la solución no penetra lo
suficientemente en dentina para producir daño pulpar25 ,29 ,33 ,44 ,45.
Sin embargo, el mecanismo exacto por el cual se produce esta
desmineralización aún no está claro.
Es probable que el ácido altere la superficie de los prismas
del esmalte o el componente orgánico7, pero también pudiese
producir una alteración del esmalte superficial y crear una
72
superficie l isa y pulida que mejora las propiedades ópticas del
esmalte produciéndose el efecto abrosión ya
mencionado5,7 ,25 ,29 ,33 ,46 ,47, al compactar el tej ido mineralizado
dentro del área orgánica y dejar la superficie del esmalte sin
prismas7,46.
Por otra parte, hay quienes contradicen la teoría de que la
microabrasión del esmalte t iene un efecto de pulido sobre el
esmalte dental y sugieren que es la remoción física del esmalte,
lo que logra los resultados estéticos que se obtienen con esta
técnica38.
Muchos de los autores consultados coinciden en que la
microabrasión del esmalte depende de la presión de aplicación,
del t iempo de aplicación y del número de aplicaciones del ácido
clorhídrico sobre el esmalte dental, lo que produce pérdida del
mismo22,26 ,29 ,32 ,.
Esto ha sido corroborado en estudios donde la pérdida de
esmalte aumenta cuando cada variable se aumenta por separado
o cuando dos de ellas se combinan26.
A pesar de esto, los autores no coinciden en cual debe ser
73
el t iempo ideal de tratamiento, cual debe ser la presión de
aplicación o cuantas aplicaciones son necesarias para obtener
resultados exitosos con esta técnica5,24.
Lamentablemente son muy pocos los estudios que se han
realizado sobre la presión, el t iempo y el número de aplicaciones
de la microabrasión sobre el esmalte dental; por lo tanto se hace
necesaria la evaluación de estas variables a largo plazo y l legar a
un consenso general que permita esclarecer las dudas que
existen acerca de este tema.
74
IV. CONCLUSIONES
1. Las manchas blancas y marrones relacionadas con la ingesta
excesiva de fluoruros, las lesiones de hipoplasia del esmalte y las
lesiones de descalcif icación por brackets de ortodoncia pueden
ser tratadas exitosamente con la técnica de microabrasión.
2. La microabrasión del esmalte es una técnica exitosa siempre y
cuando el defecto esté localizado en la porción superficial del
esmalte.
3. La microabrasión elimina cierta cantidad de estructura dentaria,
que resulta insignif icante clínicamente, sin embargo, es un
método conservador cuando se compara con otros métodos
restauradores.
4. Los resultados obtenidos con la técnica de microabrasión del
esmalte son permanentes.
5. La técnica de microabrasión del esmalte parece producir una
alteración en la estructura superficial del esmalte que mejora sus
propiedades ópticas y al mismo tiempo produce una
desmineralización en su superficie.
75
6. Existen varias técnicas de microabrasión del esmalte, sin
embargo, las que uti l izan pastas ácidas abrasivas con
concentraciones bajas de ácido clorhídrico y piedra pómez han
demostrado ser seguras para los tej idos.
7. La remoción mecánica de los defectos del esmalte que util iza
fresas o piedras de diamante no da el mismo resultado que el uso
del compuesto ácido abrasivo.
8. La pérdida de esmalte con la técnica de microabrasión aumenta
cuando se aumenta el t iempo de aplicación, el número de
aplicaciones y la presión de aplicación sobre el esmalte dental y
se hace mayor cuando se combinan dos de estas variables.
9. No existen suficientes estudios que corroboren cuál debe ser el
t iempo, la presión o el número de aplicaciones necesarias para la
eliminación exitosa de la coloración sin causar daño al diente
tratado con microabrasión; por lo tanto, se necesitan estudios a
largo plazo que confirmen los resultados obtenidos y analicen a
fondo el efecto de estas variables y su importancia clínica.
76
IV. REFERENCIAS
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