UNIDAD 6: SISTEMAS DE SALUD Los sistemas. Definición de sistema. Explicación y ejemplos. Supersistemas y subsistemas. Sistemas de salud. Concepto de Sistemas y Subsistemas. Modelos de Sistema de Salud: - Asistencia Pública, - Seguridad Social (Bismarck), - Servicio Nacional (Beveridge), Mercado. Beneficiarios, financiamiento y prestación. Fortalezas y debilidades de cada modelo. Financiamiento de salud. Costos. El sistema de servicios como parte del sistema de salud. Sistemas Locales de Salud (SiLoS).
Los sectores concurrentes y la organización intersectorial. La salud Pública como actividad interdisciplinaria intersectorialComponentes de un sistema de salud. Sistemas locales de salud. Sistemas de salud formal e informal.
SISTEMA
DEFINICIÓN
CONJUNTO DE ELEMENTOS EN INTERACCIÓN UNOS O CON OTROS O
LA UNIDAD QUE COMPRENDE PARTES INTERDEPENDIENTES EN MUTUA INTERACCIÓN
QUE OPERAN CON DETERMINADAS LEYES DE FORMA TAL QUE
EL EFECTO TOTAL O FINAL ES MÁS QUE LA SIMPLE SUMA DE LAS PARTES
SISTEMA
CLASIFICACIÓN: CERRADOS - ABIERTOS
COMPONENTES:SUBSISTEMA DE ENTRADA (INPUT)SUBSISTEMA DE CONVERSIÓN (PROCESO)SUBSISTEMA DE SALIDA O DE PRODUCTO O DE RESPUESTA
SEGÚN NIVEL DE REFERENCIA:SUPRASISTEMA: AMBIENTE POLÍTICO ECONÓMICO CULTURALSISTEMA: SISTEMA DE SALUDSUBSISTEMA: SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICA
FEEDBACK - CONTROL
SISTEMA DE SALUD
DEFINICIÓN
ORGANIZACIÓN CREADA PARA PROVEER SERVICIOS DESTINADOS A
PROMOVER, PREVENIR, RECUPERAR O REHABILITAR EL DAÑO EN SALUD
CON LA META DE ASEGURAR EL ACCESO A UNA ATENCIÓN DE CALIDAD ADECUADA Y AUN COSTO
RAZONABLE
SISTEMA DE SALUD
• El concepto de Sistema de Salud abarca todas
las organizaciones, instituciones y los recursos
dedicados a producir actividades de salud
• Se entiende por actividad de salud todo acto en
el ámbito de la salud personal, de los servicios de
salud pública o de iniciativas intersectoriales,
cuyo principal objetivo sea mejorar la salud.
SISTEMAS DE SALUD
OBJETIVOS
• Mejorar la saludsalud de la población.
• Mejorar la capacidad de respuestacapacidad de respuesta a las
expectativas no médicas de la personas.
• Equidad de la contribución financiera.contribución financiera.
SISTEMAS DE SALUD
REQUISITOSREQUISITOS
1. UNIVERSAL: ACCESIBILIDAD PARA TODOS
2. INTEGRAL: ATENDER TODAS LAS NECESIDADES DE SALUD
3. EQUITATIVO: SATISFACCIÓN DE GRUPOS DE MAYORES NECESIDADES
4. SOSTENIBLE: ECONÓMICAMENTE
ACCIONES
• EFICACES
• SEGURAS
• OPORTUNAS
SISTEMAS DE SALUD
IMPORTANCIA
• Los sistemas de salud son valiosos e importantes,
pero podrían lograr mucho más si aplicaran los
conocimientos actuales de cómo mejorar la salud.
• Las fallas del desempeño no son por falta de
conocimiento sino por una mala o inadecuada
aplicación del conocimiento.
SISTEMAS DE SALUD
ACTIVIDADES
1. INVESTIGACIÓN
2. DOCENCIA
3. ATENCIÓN DE LA SALUD
A.- PREVENCIÓN
B.- REPARACIÓN
C.- REHABILITACIÓN
NECESIDADES DEMANDA
OFERTA - RECURSOS
NIVEL DE ATENCIÓN
GRADIENTES
SISTEMAS DE SALUD
COMPONENTES1. CONDICIONES NATURALES DEL AMBIENTE
2. CONDICIONES PRODUCIDAS POR LA CULTURA
A.- PROPIO SECTOR (NIVELES DE COMPLEJIDAD)
B.- SECTORES CONCURRENTES
TIPOS• LOCALES - REGIONALES - COSMOPOLITAS
• OFICIAL O FORMAL - NO FORMAL
BREVE HISTÓRIA DE LOS CAMBIOS EN LOS
SISTEMAS DE SALUD EN EL SIGLO XX
• Hasta los años 20: Campañas Sanitarias
• Años 20 - 40: Seguro Social (Bismarck )
• Años 50 - 70: “Welfare State” (Beveridge )
• Años 70 - 80: Extensión de Cobertura / Atención Primaria (Alma -
Ata )
• Años 80 - 90: Eficiencia económica en la gestión y reducción del
gasto público en salud (Organismos Financieros Multilaterales )
MODELOS SISTEMAS DE SALUD
• “BISMARCK”: Seguridad Social
• “BEVERIDGE”: Sistema Navional de Salud
• MERCADO PRIVADO
• MERCADO REGULADO
• MIXTOS
SISTEMA “BISMARCK”
• Seguridad Social obligatoria
• Financiada por contribuciones y aportes
• Alemania
• Costa Rica
• Regula el Estado
• Beneficios para los accidentes del trabajo/laborales
• Beneficios para la tercera edad
• Beneficios para los incapacitados
• Provisión de servicios de rehabilitación prolongada
• Expansión a la cobertura de otros servicios de salud.
SISTEMA “BEVERIDGE”
1. Sistemas Nacionales de Salud
2. Financiado a través de impuestos grales.
3. Público
4. Sistema Nacional de Salud británico
5. Sistema de Salud de Cuba
6. Consiste de una red de organizaciones de servicios de salud regionales y nacionales
7. Decisiones se toman en diferentes niveles
8. Existen fuertes controles en los tipos de servicios, disponibilidad de los mismos, tipos de tratamientos, medicinas
9. Control de costos y gastos
MODELO PRIVADO
• Seguros Privados
• Planes acordes a capacidad de pago
• Estados Unidos
• Paraguay
ESPAÑAINGLATERRA
ITALIASUECIACANADÁ
ALEMANIAAUSTRIABÉLGICA
HOLANDA
ESTADOS UNIDOS
UNIVERSALIDADPRESTADORES PÚBLICOS
FINANCIACIÓN = IMPUESTOS
SOLIDARIOPRESTADORES PRIVADOS
Y PÚBLICOSFINANCIACIÓN = APORTES
Y CONTRIBUCIONES
NO UNIVERSALAUTONOMÍA INDIVIDUALPRESTADORES PRIVADOSFINANC. = PAGO DIRECTO
SERVICIONACIONAL DE
SALUD
SEGURONACIONAL DE
SALUD
SEGUROSLIBRES O PRIVADOS
MODELOS DE ORGANIZACIÓN
COMPONENTES Y RELACIONES
TIPOLOGÍA
PODER DE COMPRA POBREZA
PRIORIDAD SOCIALMEN.PERCIBIDA
CIUDADANIA
REGULACIÓNATENCIÓN PRIVADA
BENEFICENCIA PRIVADA
SERVICIOS DE
EMPRESAS
SEGURO SOCIAL- MOD.
ALEMAN
FINANCIAMIENTO------------ MEDICAID
SEGURO SOCIAL
INCIPIENTE
SEGURO NAC. DE SALUD
PRESTACIÓN------------- ASISTENCIA
PÚBLICA
SEGURIDADSOCIAL
LATIN.AMER.
ATENCION SOCIALIZADASERV. NAC. SAL.
GRADO DE CONTROL POR EL ESTADO
PRINCIPIO DE ACCESO DE LA POBLACIÓN
SISTEMAS DE SALUD
DE ACUERDO A SU FORMA DE FINANCIACIÓN:
– SISTEMA NACIONAL DE SALUD: Inglaterra. Dificultad: acceso. Hoy tiende a privatizar.
– SEGURIDAD SOCIAL: España – Francia. Presupuesto definido por ley. Tienden al S.N.S.
– ASEGURAMIENTO PRIVADO: EEUU. 50 millones de personas sin cobertura. EEUU reembolsa al Medicare por debajo de los costos y por ello se encarecen las pólizas.
– ARGENTINA: Los tres anteriores
SISTEMAS DE SALUD
ARGENTINA
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD: LEY 23661/89
“PLENO GOCE DEL DERECHO A LA SALUD SIN NINGÚN TIPO DE
DISCRIMINACIÓN”
SECTORES
• PÚBLICO
• OBRAS SOCIALES
• PRIVADO
FORMA DE GOBIERNO: REPRESENTATIVA – REPUBLICANA – FEDERAL
SUBSECTORES
1. PÚBLICO: NACIONAL – PROVINCIAL – MUNICIPAL
2. SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL: LEY 23.660 Y 23.661
3. PRIVADO
4. ORGANIZACIONES INTERMEDIAS: CIENTÍFICAS – PROFESION. Y
GREMIALES
REPÚBLICA ARGENTINA - SALUD
Argentina gasta más del 8 por ciento de
su producto bruto en atención de la salud,
este monto representa más de 650 dólares
per capita por año, del cual el 43% se
encuentra financiado por el sector privado
y el resto involucra al sector público y al
de la seguridad social.
Los problemas a modificar
• Crisis del subsector privado
• Desigualdad de cobertura
• Falta de regulación de los recursos humanos
• Variabilidad en la calidad
• Indefinición del modelo prestacional
• Desigualdad en el acceso
• Bajas capacidades de rectoría
• Fragmentación
• Ineficiencia en el uso de los recursos
• Mortalidad y morbilidad evitable
• Escasos recursos asignados a prevención
• Falta de regulación de Tecnologías
• Falta articulación federal
• Inequidades inter e intra provinciales
UN SISTEMA DE SALUD EN CRISIS
-
SECTORES EN SALUD
Sectores Fuente Financiadora
• Público Tesorerías Nac., Prov. y Municipales
• Seguridad Social Aportes y Contribuciones
• Privado Cuotas y/o facturas
SEGURIDAD SOCIAL
SISTEMA FINANCIAMIENTO
• UNIVERSAL
• CONTRIBUTIVO
• MIXTO
Rentas generales
Aportes y Contribuciones
Ambos
Efecto Sector Público Seguridad Social Sector Privado*
Descreme Concentración de lapoblación más pobrey de mayor edad
Concentración de lapoblación trabajadorade ingresos medios
Concentración de lapoblación más joveny más rica.
Selección adversa Concentración de lapoblación másenferma y conmayorespreexistencias
Concentración deenfermedadesprofesionales yaccidentes laborales
Concentración de lapoblación más sana ycon menorespreexistencias
Sobredemandahacia el sectorpúblico
Lista de espera,insuficiencia derecursos, malaatención
Subutilización outilizacióninadecuada derecursos einstalaciones
Subutilización deservicios einstalaciones
Menores recursospara el sectorpúblico
Falta de suministros,bajos salarios, malaatención
Subutilización derecursos einstalaciones
Subutilización derecursos, servicios einstalaciones
EFECTOS DE LA SEGMENTACIÓN
Sector Privado
Obras Sociales
Sector Público
Demanda Oferta
SISTEMAS DE SALUD
POBLACIÓN SIN
COBERTURA DE
SEGURO
POBLACIÓN CON
COBERTURA DE
SEGURO
MODELOS DE SISTEMAS DE ATENCIÓN MÉDICA
1. Universalista o S.N.S. MODELOS 2. Seguro Social (Obras Sociales) IDEALES 3. Asistencialista
4. Seguros Privados
Organización
Financiamiento Cobertura: horizontal y vertical
Estrategias de At. Médica:
Provisión de servicios niveles de atención médica de familia, atención domiciliaria, modalidades de pago a los prestadores.
INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL: Es necesario que la
organización disponga del abanico de servicios necesarios
para mantener y mejorar la salud de los ciudadanos
INTEGRACIÓN FUNCIONAL: Se refiere a la coordinación
efectiva de los servicios. El flujo de pacientes entre
instituciones de salud se ha de hacer de manera análoga
al de productos intermedios entre empresas.
INTEGRACIÓN VERTICAL
Se efectúa entre instituciones que pertenecen a diferentes niveles de atención. Sus objetivos son:
- Creación de sistemas de atención integrales, con capacidad de proveer servicios en base a la continuidad de la atención sanitaria
- Mejora de la satisfacción del usuario, que percibe que al sistema de manera integral (no parcelada), homogénea y personalizada.
- Mejora de la satisfacción del profesional: agilidad de los flujos de trabajo, visión integral de la asistencia, evita duplicidades y otras situaciones que generen frustración entre los profesionales.
- Mejora de la eficiencia: redistribución de recursos y actividades, disminución de costos de transacción.
- Mejora de la efectividad.
INTEGRACIÓN VERTICAL
Tiene lugar entre instituciones pertenecientes al mismo
nivel de atención (grupos de hospitales, de centros de
atención primaria, etc.) y los objetivos perseguidos son:
•ALCANZAR UNA DIMENSIÓN DE MAYOR DESARROLLO:
- Mejoras en la eficiencia (economías de escala)
- Palanca estratégica para obtener recursos: atracción de profesionales, inversiones en equipamientos, etc.
- Desarrollar y fortalecer el nivel de atención.
•ORDENAR LOS SERVICIOS EXISTENTES:
- Redistribuir flujos y permitir un mejor acceso de los pacientes.
- Evitar duplicidades y mejorar la eficiencia global.
INTEGRACIÓN HORIZONTAL
• Aumento de la esperanza de vida.
• Innovación tecnológica y su rápida difusión en
diagnóstico, terapia y gestión de servicios.
• Extensión de la cobertura: horizontal y vertical.
• Incremento de las expectativas del usuario.
PROBLEMAS de los SISTEMAS DE SALUD
ACTORES DEL SISTEMA DE SALUD
1. El gobierno y/o las corporaciones profesionales que estructuran y regulan el sistema.
2. La población que paga por el sistema de salud y recibe servicios
3. Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud
4. Los proveedores de servicios de salud
5. Las organizaciones de la comunidad que suman en organización, logística, financiamiento, provisión de servicios, etc.
INTERVENCIÓN DEL ESTADO
1. Información
2. Regulación
3. Financiamiento público
4. Desarrollo de recursos
5. Provisión de servicios
INTERVENCIÓN DEL ESTADO
1. Información:
Sistema de comunicación social dirigido a
usuarios, prestadores institucionales y
profesionales del campo de la salud.
INTERVENCIÓN DEL ESTADO
2. Regulación:
Orientar y conducir el comportamiento de
los agentes del sistema de salud (formular
políticas, rectoría, normalización, control,
monitoreo, etc.)
INTERVENCIÓN DEL ESTADO
3. Financiamiento público:
Recaudar, reunir y financiar o comprar los
servicios de salud brindados a la
comunidad.
INTERVENCIÓN DEL ESTADO
4. Desarrollo de recursos:
Inversiones en estructura, bienes de capital
y tecnología; y formación y entrenamiento
del recurso humano
INTERVENCIÓN DEL ESTADO
5. Provisión de servicios:
Oferta de servicios públicos (Hospitales,
Centros de Salud, Centros de Diagnóstico,
Servicios de Cuidados Domiciliarios).
MACRO-MODELOS INSTITUCIONALES
• Monopolio estatal
• Sistema público
• Competencia estructurada
• Libre mercado
MONOPOLIO ESTATAL
• Rol del Estado: es al mismo tiempo regulador, financiador y prestador de servicios.
• Instrumento fundamental: presupuesto público.
• Forma de control: tecnocrática y corporativa.
• Financiamiento: subsidio a la oferta
• Base doctrinaria: socialismo
LIBRE MERCADO
• Rol del Estado: mínimo. Pluralidad de reguladores, financiadores y prestadores de servicios.
• Instrumento fundamental: Libre juego del mercado, sin regulación ni financiamiento estatal.
• Forma de control y regulación: el mercado.
• Financiamiento: privado y articulado por la libre demanda.
• Base doctrinaria: neoliberalismo
DEBILIDADES DE LOS MODELOS
• Monopolio estatal:
Burocratización, ineficiencia y centralismo
• Libre mercado:
Imposibilidad para controlar las fallas del mercado por la ausencia de un Estado regulador
SISTEMA PÚBLICO
• Rol del Estado: Las funciones de regulación y financiamiento, separadas de la función de provisión.
• Instrumento fundamental: el contrato.
• Forma de control: tecnocrático y público directo e indirecto.
• Financiamiento: subsidio a la oferta o a la demanda
• Base doctrinaria: social democracia
COMPETENCIA ESTRUCTURADA
• Rol del Estado: reconoce las fallas del mercado en salud y valora los mecanismos de competición. Propone una relación trilateral (competencia gerenciada)
• Instrumento fundamental: relación de agencia.
• Forma de control: tecnocrático, público, mercado
• Financiamiento: subsidio a la demanda
• Base doctrinaria: social liberalismo
CONFIGURACIÓN DEL SECTOR
• Coexistencia de subsectores prestadores
público, de la seguridad social y privado,
con escasa articulación.
• Cobertura poblacional basada
principalmente en un sistema de obras
sociales organizadas por rama de
producción.
• Progresiva medicalización.
GASTO EN SALUD
ANTES DE 2001: 1091 DOLARES
ACTUAL: 24.000 MILLONES DE PESOS
45% PRIVADO
33% OBRAS SOCIALES
22% ESTADO
EN ATENCIÓN 96%
EN PREVENCIÓN 4%
PROFESIONALES
MEDICOS: 116.000 ODONTOLOGOS: 30.000
FARMACEUTICOS: 17.000 BIOQUIMICOS: 12.500
PSICOLOGOS: 48.000 KINESIOLOGOS: 12.000
NUTRICIONISTAS: 6.000 ENFERMEROS: 95.000
ASISTENTES SOCIALES: 4.500
1 MEDICO CADA 300 HABITANTES (95 A 960)
RECURSOS
Costo es el conjunto de erogaciones en que se
incurre en pos de un objetivo determinado.
La Contabilidad de Costos rama de la ciencia
contable que se ocupa de la determinación,
registración y análisis de las erogaciones en
que se incurre en pos de su objetivo primordial.
COSTOS
Un costo directo es aquél que puede
identificarse directamente con un proceso,
producto , trabajo, o cualquier otra sección del
negocio.
Un costo indirecto es aquel que no puede
atribuirse directamente a estas secciones del
negocio.
COSTOS
Los costos no sólo se relacionan de manera directa o indirecta con los trabajos, productos o
procesos, sino que también pueden variar diferentemente en cantidad total con los
cambios en la producción o en las ventas.
Es esencial tener un conocimiento acerca de la variabilidad de los costos par el planeamiento de las utilidades, control de costos y toma de
decisiones.
COSTOS - VARIABILIDAD
GASTOS EN LA PRODUCCIÓN DEL SERVICIO
COSTO DE SERVICIOS = GASTO/ Nº DE UNIDADES DE PRODUCCIÓN POR CADA SERVICIO
COSTOS:1. HISTÓRICOS - REALES - POR ABSORCIÓN: son los del final de proceso; se los recomienda cuando se empieza a implementar un sistema de costos
2. ESTIMADOS: prevén variación
3. ESTÁNDARES - PREDETERMINADOS: se obtienen por comparación con instituciones o empresas de similar complejidad que operan con eficiencia y capacidad. permiten conocer el costo y el comportamiento
1. LO QUE FUE 2. LO QUE PUEDE SER 3. LO QUE DEBE SER
EFICIENCIA: COMPARAR COSTO REAL CON EL ESTANDAR
COSTOS
MÉTODOS
POR PROCESO: GASTO TOTAL/ Nº DE UNIDADES
PRODUCIDAS (promedio)
POR ÓRDENES DE TRABAJO (POR PATOLOGÍA):
SUMATORIA DE GASTOS POR CADA UNIDAD DE
PRODUCCIÓN gasto real por unidad
REQUISITOS
• SENCILLO
• BAJO COSTO RELATIVO
• INFORMACIÓN ÚTIL Y OPORTUNA
COSTOS
FIJOS: SE MANTIENEN FIJOS INDEPENDIENTEMENTE DEL NUMERO DE UNIDADES PRODUCIDAS (SALARIOS, SERVICIOS PUBLICOS, ALQUILERES)
VARIABLES: FLUCTUAN CON LA PRODUCCION (MEDICAMENTOS, MAT. DESCARTABLE, ALIMENTO, PLACAS RX.)
DIRECTO: PUEDEN ATRIBUIRSE INDUBITABLEMENTE A UNA UNIDAD PRODUCIDA (PELICULA AL SERV. DE RADIOLOGIA)
INDIRECTO: NO SE PUEDE O ES MUY DIFICULTOSO ESTABLECER EL CARGO UNITARIO (MANTENIMIENTO, LIMPIEZA)
OTROS:HORAS-HOMBRE: rendimiento productivoVOLUMEN DE PRODUCCION: toma como base la modificación del gasto por modificación de la producciónBASE DE LA PROPORCION DE PERSONAL utilizable para determinar la necesidad de agentes auxiliares
COSTOS
“En Argentina ningún hospital privado conoce sus costos y para fijar sus aranceles sólo buscan descubrir el punto
donde la gente ya no está dispuesta a pagar”
• No hay autoridad que obligue a revelar sus estructuras de costos
• Se toma a los costos en salud como información confidencial
• Variabilidad en el comportamiento de los proveedores
• En el sector público debe actuar la SIGEN
• Los únicos hospitales que pueden ganar dinero, sin llegar a extremos, son lo que tienen una ventaja competitiva muy importante o los que cuentan con sociedades que aportan muchos recursos.
COSTOS - ARGENTINA
RELACIÓN ESTADO - SOCIEDAD
Europa Argentina
Canadá Otros LAC
Estado de Bienestar Estado de compromiso
Proceso de acumulación Proceso de acumulación Sustentable Escasamente sustentable Mayor equidad Menor equidad
ESTABLECIMIENTOS
CON INTERNACIÓN: 3.310
SIN INTERNACIÓN: 12.775
TOTAL: 16.085
CAMAS HOSPITALARIAS
SECTOR PÚBLICO: 81.816
OBRAS SOCIALES: 3.947
SECTOR PRIVADO: 67.233
MIXTAS: 69
TOTAL: 153.065
RECURSOS
SILOS
Sistemas locales de salud - SILOS
Es el conjunto de servicios, recursos, organizaciones
e individuos que pertenecen a una comunidad
determinada, que se articulan con la finalidad de
atender apropiadamente las necesidades de salud
de una población adscrita a una zona geográfica y
social de influencia en un contexto de mutua
responsabilidad.
SISTEMA LOCAL DE SALUD
PRIMER NIVEL
PRESERVAR Y CONSERVAR LA SALUD: PROMOCIÓN DE LA SALUD , DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
SEGUNDO NIVEL
TERCER NIVEL
RESTAURACIÓN DE LA SALUD: Atención especializada, ambulatorio y/o internación
PRÁCTICAS DE ALTA COMPLEJIDAD DEL SISTEMA
NIVELES DE ACCESIBILIDAD
INTERSECTORIALIDADINTERSECTORIALIDAD
“INTERACCIÓN DE LOS DIFERENTES SECTORES DE LA SOCIEDAD QUE CONCURREN A LA SALUD”
1. COLABORACIÓN INTERSECTORIAL
2. COORDINACIÓN
3. COOPERACIÓN
4. COMUNICACIÓN PRODUCTIVA
5. ACCIÓN INTERSECTORIAL
I. COMUNIDAD: PARTICIPACIÓN SOCIAL RESPONSABLE
II. NACIONAL: OBTENCIÓN Y COORDINACIÓN DE RECURSOS
III. SECTOR PÚBLICO
IV. SECTOR PRIVADO
INTERSECTORIALIDAD
» Saneamiento y cuidados del medio ambiente
» Educación - Trabajo
» Vivienda - Seguridad