TUTORIAL KLINIK
STROKE ISKEMIK
Dosen Pembimbing :
dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Fandy Rachmad Dewantoro 15/377936/KU/17644
Camilla Amanda 15/383043/KU/18243
Tania Prima Auladina 15/377962/KU/17670
Hana Anindya Indana 15/380874/KU/17755
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN,
KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
2
BAB I
DESKRIPSI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 54 tahun
Alamat : Sendangadi, Sleman
Status : Menikah
Agama : Islam
No. RM : 12-27-XX
Tanggal Masuk RS : 4 Oktober 2019
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Lemas, ekstremitas bagian kanan terasa lebih berat
2. Riwayat Penyakit Sekarang
9TSMRS: Pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas kanan sehingga pasien
dirawat inap. Pasien diberikan pengobatan selama rawat inap dan membaik
sehingga pasien dapat pulang dan melakukan aktivitasnya kembali.
6BSMRS: pasien kontrol untuk keluhan vertigo sebelumnya yang belum membaik
dengan tambahan keluhan kaki dan tangan kanan terasa kaku serta kesemutan.
Pasien diberikan obat dan keluhan sudah membaik.
HMRS: Pasien datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan lemas, tidak nyambung
saat diajak bicara serta terasa berat dan adanya kelemahan pada ekstremitas kanan.
Mual, muntah dan nyeri kepala disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (+) serta vertigo (+)
DM (-), HT (-), alergi (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa (-)
DM (-), HT (-)
3
5. Riwayat Psikososial
Pasien sudah menikah dan tinggal bersama istri dan anak-anaknya.
6. Anamnesis Sistem
Sistem Serebropinal : kelemahan anggota gerak kanan (+)
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
Sistem Respiratorius : Tidak ada keluhan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
Sistem Urogenitalis : Tidak ada keluhan
Sistem Integumental : Tidak ada keluhan
C. RESUME ANAMNESIS
Laki-laki, usia 54 tahun, datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan lemas, tidak
nyambung saat diajak bicara serta terasa berat dan adanya kelemahan pada ekstremitas
kanan. Mual, muntah dan nyeri kepala disangkal. Pasien memiliki riwayat stroke 9 tahun
yang lalu dan sudah diobati dan membaik. 6 bulan yang lalu pasien datang dengan keluhan
kaku dan kesemutan pada ekstremitas kanan, sudah diberikan pengobatan dan keadaannya
sudah membaik. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi maupun diabetes mellitus.
D. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Diagnosis Klinis : hemiparesis dextra
2. Diagnosis Etiologis : hemisfer cerebri sinistra
3. Diagnosis Topis : susp. Transient ischemic attack
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
KU : baik
Status gizi : baik
Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
Tanda Vital
o BP : 110/80 mmHg
o HR : 78x/menit
o RR : 26x/menit
o Suhu : 36,4◦C
o NPS : 0
Kepala : normosefal, CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, RC (+/+)
Leher : JVP tidak meningkat, Lnn. tidak teraba
Thoraks
o Paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,
pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
o Jantung : Suara jantung I-II normal, regular, cardiomegaly (-)
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus
cordis
Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
o Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Perkusi : timpani diseluruh lapang perut
o Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dam lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), atrofi otot (-)
2. Status Mental
a. Tingkah laku dan keadaan umum
Tingkah laku : normal
Pakaian : rapi
Cara berpakaian : sesuai umur
b. Alur pembicaraan
Percakapan : normal
Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak
Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak
5
c. Mood dan afek
Mengalami euforia : Tidak
Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai
Emosi labil, meluap-luap : Tidak
d. Isi pikiran
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak
Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak
e. Kapasitas intelektual : Normal
f. Sensorium
Kesadaran : Compos mentis
Atensi : Normal
Orientasi :
- Waktu : Normal
- Tempat : Normal
- Orang : Normal
● Memori :
- Jangka pendek : Normal
- Jangka panjang : Baik
- Kalkulasi : Normal
- Simpanan informasi : Normal
g. Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal
3. Status Neurologis
Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6)
Kepala : Pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya+/+, refleks kornea+/+
Leher : kaku kuduk (-),Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-),
brudzinski kontralateral sign (-), kernig sign (-)
Reflek primitif : tidak dilakukan
6
N. Cranialis :
Saraf Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfaktorius
Daya penghidu Normal Normal
N. II Optikus
Daya penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal normal
Melihat Warna Normal normal
N. III Okulomotorius
Ptosis (-) (-)
Gerak mata ke medial Normal normal
Gerak mata ke atas Normal Normal
Gerak mata ke bawah Normal Normal
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat bulat
Reflek cahaya langsung Normal normal
Reflek cahaya konsensual Normal normal
N. IV Trochlearis
Gerak mata ke lateral bawah Normal Normal
Strabismus divergen (-) (-)
Strabismus konvergen (-) (-)
N. V Trigeminus
Mengigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka atas Menurun Normal
Sensibilitas muka tengah Menurun Normal
Sensibilitas muka bawah Menurun Normal
Refleks kornea Normal Normal
Trismus (-) (-)
N. VI Abdusen
Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
7
N. VII Fasialis
Kerutan kulit dahi Normal normal
Kedipan mata Normal normal
Lipatan naso labial Mendatar normal
Sudut mulut Menurun Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Mengerutkan alis Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Meringis (-) Normal
Menggembungkan pipi (-) Normal
Daya kecap lidah 2/3 ant Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. VIII Akustikus
Mendengar suara berbisik Normal Normal
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N. IX Glosofaringeus
Arkus faring Normal Normal
Daya kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sengau (-) (-)
Tersedak Tidak
N. X Vagus
Denyut nadi / menit 78x/menit 78x/menit
Refleks muntah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bersuara Normal
Menelan Tidak
N. XI Aksesorius
Memalingkan ke depan Normal Normal
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
Trofi otot bahu Normal Normal
8
N. XII Hipoglossus
Sikap lidah Normal Normal
Artikulasi Normal
Menjulurkan lidah Normal Normal
Kekuatan lidah Normal Normal
Trofi otot lidah Normal Normal
Tremor lidah
Fasikulasi lidah
Ekstremitas
G T B K 4/4/4 5/5/5
T B 4/4/4 5/5/5
Rf +3 +2 Rp (+) (-)
+3 +2 (+) (-)
To N N Tr Eu Eu
N N Eu Eu
Cl - -
Sensibilitas : hipoestesi pada wajah kanan
Vegetatif : dalam batas normal
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Rontgen Thorax PA/AP
Thorax: AP, supine, simetris, kondisi dan inspirasi cukup
Corakan bronchovascular normal
Sinus costophrenicus lancip terbuka
Diafragma normal, licin, tak mendatar
Cor: CTR < 0,56
Kesan: pulmo dan besar cor normal
9
2. MSCT 3D Head Non Kontras
Tak tampak soft tissue swelling extracranial
Sistema tulang normal
SPN dan air cellulae mastoidea normal
Sulci dan gyri tak prominent
Batas cortex dan medulla tegas
Sistema ventrikel simetris, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler
Struktur mediana ditengah, tidak terdeviasi
Tampak lesi hypodens dari white matter sampai dengan grey matter lobus
frontoparietalis dextra dan frontalis sinistra
Tampak multiple lesi hypodens kecil-kecil di corona radiata sinistra dan di
capsula interna sinistra crus posterior
Kesan: gambaran infarct di lobus frontoparietalis dextra dan frontalis sinistra.
Curiga multiple lacunar infarct di corona radiata sinistra dan di capsula interna
sinistra crus posterior
3. Hematologi Lengkap
Parameter Nilai Nilai normal Parameter Nilai Nilai Normal
WBC 9.1 4.0 – 11.0 Neutrofil 77.7 40.0 – 75.0
RBC 7.5 4.5 – 6.5 Limfosit 11.9 20.0 – 45.0
Hb 18.9 13.0 – 18.0 Monosit 5.5 2.0 – 8.0
Hct 58.9 40.0 – 54.0 Eosinofil 2.6 1.0 – 6.0
MCV 78.4 76.0 – 98.0 Basofil 1.1 0.0 – 1.0
MCH 25.2 27.0 – 32.0 Na 137 135 – 145
MCHC 32.2 30.0 – 35.0 K 4.1 3.5 – 5.1
Trombosit 379 150 - 450 Cl 107 95 – 115
GDS 154 60 – 199 Ureum 34.9 10.7 – 42.8
Kreatinin 1.04 0.0 – 1.20
G. RESUME PEMERIKSAAN FISIK
1. Nn. Cranialis
N. V hipoestesi wajah kanan
N. VII lipatan nasolabial dekstra mendatar, sudut mulut kanan turun,
meringis (-) pada bagian kanan
10
2. Ekstremitas
GERAKAN
KEKUATAN
REFLEKS
FISIOLOGIS
REFLEKS
PATOLOGIS
T B 4/4/4 5/5/5 +3 +2 (+) (-)
T B 4/4/4 5/5/5 +3 +2 (+) (-)
H. DIAGNOSIS AKHIR
1. Diagnosis Klinis : hemiparesis spastik dextra cum hipoestesi N. V (D) cum
paresis N. VII (D) UMN
2. Diagnosis Topis :
A. Cerebri media lobus frontoparietalis dextra, lobus frontalis sinistra;
A. lenticulostriata corona radiata sinistra, capsula interna sinistra
3. Diagnosis Etiologis : stroke non-hemorrhagik
4. Diagnosis Lain : vertigo perifer dd vertigo sentral
I. TERAPI
1. Non- farmakologis
Tirah baring
2. Farmakologis
IVFD NaCl 0,9 %
Miniaspi 80mg
Cyanocobalamine (B12) 500 mcg/mL injection
Clopidogrel 75 mg
Ranitidine 25mg/mL injection
J. Prognosis
Death : Dubia ad Bonam
Disease : Dubia ad Bonam
Disability : Dubia ad Malam
Discomfort : Dubia ad Malam
Dissatisfaction : Dubia ad Malam
Destitution : Dubia ad Malam
11
BAB II
DISKUSI KASUS
A. Definisi
Stroke adalah kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut baik
fokal maupun global yang mendadak, disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya aliran
darah pada parenkim otak, retina, atau medulla spinalis, yang dapat disebabkan oleh
pnyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena, yang dibuktikan dengan
pemeriksaan imaging dan/atau patologi
B. Epidemiologi
Stroke adalah penyebab kematian kedua tertinggi dan penyebab disabilitas ketiga
tertinggi di dunia. Secara global, insidensi stroke karena iskemia sebesar 68%, sedangkan
karena perdarahan (intracerebral dan subarachnoid) adalah 32%. Risiko stroke seumur
hidup untuk laki-laki dan perempuan dewasa (usia ≥ 25 tahun) adalah 25%. Risiko tertinggi
ditemukan di Asia Timur, Eropa Tengah, dan Eropa Timur. Stroke lebih banyak ditemukan
pada pria, sedangkan perempuan akan terkena gejala yang lebih parah.
Di Indonesia, stroke adalah 21,2% penyebab dari seluruh kematian dan merupakan
penyebab kematian tertinggi. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan dan
gejala sebesar 12,1/1.000 jiwa dengan prevalensi tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan
(17,9‰), DI Yogyakarta (16,9‰), Sulawesi Tengah (16,6‰), diikuti Jawa Timur sebesar
16‰. Prevalensi meningkat seiring dengan pertambahan usia dengan puncak pada usia ≥
75 tahun.
C. Etiologi
Hilangnya aliran darah pada parenkim otak dapat disebabkan oleh dua hal:
1. Iskemia: dapat disebabkan oleh adanya trombosis, emboli, atau hipoperfusi sistemik
2. Perdarahan: dapat disebabkan oleh subarachnoid hemorrhage (SAH) atau intracerebral
hemorrhage (ICH)
12
D. Patofisiologi
E. Klasifikasi
Subtipe Stroke menurut TOAST
F. Diagnosis
1. Anamnesis
a. Gejala awal gangguan fokal yang muncul mendadak, dapat berupa :
Kelumpuhan sesisi/kedua sisi, kelumpuhan satu extremitas, kelumpuhan otot-
otot penggerak bola mata, kelumpuhan otot-otot untuk proses menelan, wicara
dan sebagainya
Gangguan fungsi keseimbangan
Gangguan fungsi penghidu
13
Gangguan fungsi penglihatan
Gangguan fungsi pendengaran
Gangguan fungsi Somatik Sensoris
Gangguan Neurobehavioral yang meliputi :
- Gangguan atensi
- Gangguan memori
- Gangguan bicara verbal
- Gangguan mengerti pembicaraan
- Gangguan pengenalan ruang
- Gangguan fungsi kognitif lain
b. Waktu awitan
c. Aktivitas pasien saat serangan
d. Gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan
(hiccup), gangguan visual, penurunan kesadaran
e. Faktor risiko stroke (hipertensi, diabetes, dan lain-lain).
2. Pemeriksaan Fisik
a. Penilaian A-B-C, nadi, pulse oksimetri dan suhu tubuh
b. Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera kepala akibat jatuh saat kejang,
bruit karotis dan sifon, dan tanda distensi vena jugular pada gagal jantung
kongestif).
c. Pemeriksaan toraks (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas.
3. Pemeriksaan Neurologi
a. Pemeriksaan saraf kranialis
b. Rangsang selaput otak
c. Sistem motorik
d. Sikap dan cara jalan
e. Refleks
f. Koordinasi
g. Sensorik
h. Fungsi kognitif
4. Skala Stroke
Skala yang dianjurkan adalah NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).
Interpretasi skor 1–4: stroke minor, 5–15: stroke ringan, 15-20: sedang/berat, 21-42:
berat
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Elektrokardiografi (EKG)
b. Pencitraan otak: CT-scan nonkontras atau MRI dengan perfusi dan difusi
c. Pemeriksaan laboratorium :
Darah : hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin),
activated partikel thrombin time (APTT), prothrombin time (PT), INR,
fibrinogen.
Sedangkan untuk di ruangan direncanakan pemeriksaan : gula darah puasa dan
2 jam postprandial, profil lipid, C-reactive protein (CRP), laju endap darah,
dan pemeriksaan atas indikasi seperti: enzim jantung (troponin / CKMB),
14
serum elektrolit, analisis hepatik dan dapat dilakukan pemeriksaan tambahan
berupa darah elektrolit, viskositas darah dan homocystein
d. Pemeriksaan tambahan yang disesuaikan dengan indikasi meliputi :
Duplex / Doppler ultrasound ekstrakranial dan transcranial Doppler serta
bubble contras TCD pada yang dicurigai adanya right to left shunt (PFO)
MRA atau CTA
MR difusi dan perfusi atau CT perfusi.
Ekokardiografi (transthoracic dan/atau transoesophageal), holter
Foto toraks
Saturasi oksigen dan analisis gas darah.
Lumbar punksi jika dicurigai adanya perdarahan subaraknoid dan CT-scan
tidak ditemukan adanya perdarahan.
EEG jika ada bangkitan.
Skrining toksikologi (misalnya alkohol, kecanduan obat).
Pemeriksaan anti kardiolipin, ANA sel jika dicurigai adanya penyakit
autoimun. Anti-dsDNA antibodi
G. Penatalaksanaan
1. Resusitasi dan Primary Survey
Airway: bersihkan jalan napas dari debris dan muntahan, pertahankan tulang
servikal, pasang guedel bila dapat ditolerir.
Breathing: penilaian pernapasan, berikan oksigen sesuai indikasi
Circulation: penilaian sirkulasi (denyut jantung, tekanan darah, EKG, perdarahan
eksternal & internal), pemasangan jalur IV dan resusitasi cairan sesuai indikasi
Disability: penilaian derajat kesadaran menggunakan GCS dan ada tidaknya cedera
di tempat lain.
Environment/Exposure: jaga suhu tubuh pasien
2. Tatalaksana Pengendalian TIK
Tinggikan posisi kepala 20-30
Hindari penekanan vena jugular
Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik
Hindari hipertermia
Jaga normovolemia
Osmoterapi atas indikasi:
o Mannitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20 menit, diulangi setiap 4-6 jam
dengan target ≤ 310 mOsm/L.
o Kalau perlu, berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB
3. Tatalaksana Stroke Iskemik
Pengobatan terhadap hipertensi arteri pada stroke akut (lihat tata laksana
hipertensi). Pemberian obat yang dapat menyebabkan hipertensi tidak
direkomendasikan diberikan pada kebanyakan pasien stroke iskemik.
Pengobatan terhadap hipoglikemia (<60 mg/dL) atau hiperglikemia (lihat tata
laksana hipo dan hiperglikemia).
Pemberian terapi trombolisis pada stroke akut.
15
Pemberian anti-agregasi platelet aspirin dianjurkan untuk setiap stroke iskemik
akut dengan dosis awal 160-325mg dalam 24-48 jam setelah onset
Pemberian antikoagulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemeriksaan pencitraan
yang memastikan tidak ada perdarahan intrakranial primer. Pasien yang
mendapatkan pengobatan antikoagulan perlu dilakukan pengawasan kadar
antikoagulan
4. Tatalaksana Perdarahan Intraserebral
a. Koreksi koagulopati
Setiap pasien perdarahan intrakranial diperiksa hemostasis, PT (INR), aPTT
dan hitung trombosit. Koreksi secepat mungkin jika didapatkan kelainan.
rFVIIa (15-90 μg/kg) dapat mengoreksi peningkatan INR dengan waktu paruh
yang pendek (2,6 jam) sehingga diperlukan dosis berulang. Pemberian rFVIIa
dalam 3-4 jam pertama akan memperlambat progresifitas pendarahan
Efek heparin dapat diatasi dengan pemberian protamin sulfat 10-50 mg IV
dalam waktu 1-3 menit
b. Koreksi tekanan darah
Pasien dengan TD sistolik 150-220mmHg tanpa kontraindikasi antihipertensi,
penurunan tekanan darah sistolik hingga 140mmHg dinyatakan aman dan
bermanfaat
Sementara itu pasien dengan TD sistolik >220mmHg boleh dilakukan
penurunan tekanan darah agresif dengan antihipertensi intravena dan
pengawasan ketat
Tekanan darah diturunkan sebaiknya menggunakan obat antihipertensi kerja
singkat (short-acting) sehingga dosis dapat dititrasi dan disesuaikan dengan
respon tekanan darah dan status neurologis pasien
o Nicardipine 5 mg/jam sebagai dosis awal, lalu dinaikkan 2,5 mg/jam setiap
5-15 menit sampai efek yang diinginkan. Dosis maksimumnya adalah 15
mg/jam.
o Labetalol diberikan dosis intermitten 10-20 mg IV dalam 1-2 menit, boleh
diulang satu kali.
o Hydralazine dapat diberikan 10-20 mg IV setiap 4-6 jam. Hydralazine
sebaiknya tidak dijadikan pilihan utama karena walaupun waktu paruhnya
hanya 3 jam, tetapi efeknya pada tekanan darah dapat bertahan hingga 100
jam sehingga efeknya tidak dapat diprediksi.
o Enalaprilat dapat diberikan 0,625-1,2 mg IV setiap 6 jam.
o Natrium nitroprusside seharusnya dihindari pada kasus kegawatan
neurologi karena dapat meningkatkan ICP. Tetapi jika dibutuhkan
penurunan tekanan darah segera dan obat lain tidak efektif, pasien dapat
diberikan natrium nitroprusside 0,25-10 μg/kg/menit. Dosis awal sebaiknya
lebih rendah. Pasien tidak boleh mendapat nitroprusside lebih dari 24 jam
dan dosis tertinggi yang dapat diberikan adalah 2 μg/kg/menit.
o Diltiazem merupakan salah satu pilihan pada hipertensi emergensi dan
hipertensif ensefalopati, juga dapat digunakan untuk menurunkan tekanan
darah pada stroke iskemik akut yang akan diberikan trombolitik. Diltiazem
juga dapat digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada stroke
perdarahan tanpa menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial
16
o Obat antihipertensi parenteral lainnya
5. Tatalaksana Emergensi Hipertensi Arterial
Jika TD sistolik >200 mmHg atau MAP >150 mmHg, cepat turunkan TD dengan
obat IV dan monitor TD setiap 5 menit.
Jika TD sistolik >180 mmHg atau MAP >130 mmHg dan terdapat bukti
peningkatan tekanan intracranial, turunkan TD secara berlanjut atau intermittent,
pertahankan CPP >80 mmHg.
Jika TD sistolik >180 mmHg atau MAP >130 mmHg dan tidak terdapat bukti
peningkatan tekanan intracranial, turunkan TD secara ringan dengan berlanjut atau
intermittent
References
Caplan, L. R., 2018. Etiology, classification, and epidemiology of stroke | UpToDate.
[Online]
Available at: https://www.uptodate.com/contents/etiology-classification-and-epidemiology-
of-stroke
[Accessed 5 October 2019].
Kusuma, Y., Venketasubramanian, N., Kiemas, L. & Misbach, J., 2009. Burden of stroke in
Indonesia. International Journal of Stroke, Volume 4, pp. 379-380.
Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2019. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
Tata Laksana Stroke, Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia, 2016. Panduan Praktik Klinis Neurologi.
Jakarta: Perdossi.