Tuberculosis pulmonarmultirresistente
Caso clínico enfermedades infecciosas1
Tuberculosis pulmonarmultirresistente
Casos clínicos SCFC15 de marzo de 2016
Marta Maialen Mediavilla GarcíaBeatriz Zurita Alonso
Hombre de 57 años, natural de España,vive en Brasil hace 40 años, regresa a España hace 4 meses.Antecedentes:- HTA: atenolol 50 mg/dia- TBC tratada en Brasil en 2011 (tratada
8 meses).
07/02/14: Urgencias HSCSP- Fiebre + escalofríos (1 mes) intermitentes, ceden
con antitérmicos.- Tos + escasa expectoración.- Episodio de esputo + sangre hace unos meses.- Orina oscura sin disúria.- Pérdida >15kg en los últimos 4 meses (↓17%).- Vive en albergues y lugares con hacinamiento.
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.2
Presentación del caso
07/02/14: Esputo expectoración espontánea
• Ziehl-Neelsen de muestra directa (urgente): BAAR+.
• Detección ácidos nucleicos (PCR):M.tuberculosis complex: POSITIVO.
OD: Reactivación tuberculosis
3Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Presentación del caso
Diagnóstico
4Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Debemos sospechar de TB pulmonar si síntomas respiratorios durante > 2-3 semanas
Técnica diagnóstica Descripción Ventajas Desventajas
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO
Prueba de la tuberculina (PT)
Es la prueba estándar Bajo costeSencilla
Baja especificidadSubjetividadBaja sensibilidad (inmunodep.)No privacidadRequiere 2ª visita
Determinación de interferón -ϒ
Dos pruebas comercializadas:
QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (ELISA)
T-SPOT-TB® (ELISPOT)
EspecíficaObjetivaEstándarPrivacidad
Mayor coste
Tres muestras de esputo recogidas en días consecutivos (alternativa: broncoscopia)
DIAGNÓSTICOMICROBIOLÓGICO
Baciloscopia: detección de bacilosalcohol-ácido resistentes (BAAR)
Técnicas de tinción más empleadas:Ziehl-NeelsenAuramina-Rodamina
RápidaSencillaAccesible
Poco sensible (5000-10000bact/ml)Poco específica
Aislamiento por cultivo
Prueba de referenciaMedio : Löwestein-JensenPermite realización de ANTIBIOGRAMA (mét. proporciones)
Sensible(10 bact/ml)
Técnica lenta (2-6 sem)
Técnicas moleculares (PCR)
Amplificación de fragmentos genéticos directamente en la muestra clínica
RápidaSensible
No estandarización universal(amplia variedad metodológica)Técnica complementaria
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Radiografía simple tórax
Detección de alteraciones estructurales en pulmón: infiltraciones, adenopatías, derrames, condensaciones, cavitaciones, etc.
Prueba de la tuberculina
• Derivado proteico purificado (PPD)
• Intradermoreacción(técnica de Mantoux)
• Inmunidad celular• Lectura a las 72 horas • Prueba positiva si
induración ≥5 mm (individuo inmunocompetenteno vacunado)
• Periodo ventana: 8-12 sem
Anamnesis y exploración física
Declaración a la Agencia de Salud Pública (EDO)Estudio de contactos
Prueba de la tuberculina (PT)
Aislamiento por cultivo
Radiografía simple tórax
Algunos datos de la TBC…..
En pacientes VIH, la TB es la principal causa de muerte (1 de cada 3 muertes).
En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad (de los cuales 140 000 fueron niños).
5Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Tuberculosis notification rateby country. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
Factores de riesgo
§ Contacto intenso y prolongado con un paciente infectado- Capacidad contagiante- Grado de intimidad/intensidad del contacto
§ Poblaciones más susceptible: ancianos, recién nacidos, inmunodeprimidos§ Condiciones de vida insalubres o de hacinamiento§ Desnutrición
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Manifestaciones clínicas
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
§ TB pulmonar à síntomas respiratorios de varias semanas de duración:- Tos- Expectoración- Dolor torácico- Fiebre
- Sudoración- Astenia- Anorexia - Pérdida de peso
07/02/14Ingresa en medicina interna
Hemodinámicamente estable. Saturación al aire 96%.
Radiografía de tórax: infiltrado apical derecho y imagen sugestiva de caverna en pulmón izquierdo.
Analítica: insuficiencia renal + leve alteración de la función hepática
Inicio de tratamiento Aislamiento respiratorio7
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
ü Habitaciones individuales
ü Sistemas de protección individual (mascarillas, respiradores de seguridad biológica)
ü Régimen de visitasrestringido
Medidas de aislamiento
Durante el ingreso :
ü Duración mínima de tres semanas (ampliar en caso de pacientes bacilíferos, hasta tener 3 esputos con baciloscopia negativa obtenidos en días distintos)
8Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Fármaco Mecanismo de acción
Ajuste por función renal/hepática
Principalesefectos adversos
Observaciones
ISONIAZIDA (H) • Inhibición de síntesis de ácidos micólicos.
• Acción bactericida y esterilizante• Actúa sobre los bacilos
intra/extracelulares.
No/No HepatotoxicidadPolineuritis Toxicidad gastrointestinalToxicidad neurológica
Se metaboliza en el hígado mediante acetilación
RIFAMPICINA (R) • Inhibe la síntesis de RNA.• Acción bactericida/esterilizante.• Actúa sobre los bacilos
intra/extracelulares.• Otras rifamicinas: RIFABUTINA, RIFAPENTINA
No/ No HepatotoxicidadTrastornos GITrombocitopeniaErupciones cutáneas
Pasa a líquidos orgánicos como orina, lágrimas y sudor, coloreándolos.Efecto inductor enzimático.
PIRAZINAMIDA (Z) • Desconocido(¿Inhibición de síntesis de ácidos micólicos?)
• Actúa sobre los bacilos intracelulares.
Sí/No (pero contraindicado en insuficiencia severa)
HepatotoxicidadArtralgiasHipersensibilidadHiperuricemia
Su incorporación al tratamiento permitió acortar la duración de éste
ESTREPTOMICINA(S)
• Aminoglucósido• Acción bactericida• Inhibe la síntesis de RNA-DNA
Sí/No Afectación del VIII par craneal: vértigosParestesias peribucalesHipersensibilidad
Vía IM
ETAMBUTOL (E) • Bacteriostático• Inhibe la síntesis de RNA.
Sí/No Neuritis ópticaHiperuricemia moderadaTrastornos GI
Fármaco complementarioen fase inicial del tratamiento
SEIMC. Protocolos clínicos: tuberculosis; 2010
9Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Tratamiento de la tuberculosis (TB)q Fármacos de primera línea:
Situación patológica Pauta (meses)
Pulmonar y extrapulmonar
Tratamiento inicial de elección 2HRZE/4HR*Tratamientos alternativos 2HRZS/4HR
Situaciones especiales (gota, hepatopatía crónica grave) 2HRE/7HR
Ø Cuando el antibiograma demuestra sensibilidad a todos los fármacos se podría retirar E.
Tratamiento de TB
10Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Ø Uso simultáneo de diversos fármacosØ Dos fases de tratamiento:
- Inicial o intensiva- De consolidación o continuación
* Se recomienda ampliar a 7 meses el mantenimiento con HR en caso de cavitación y/o cultivo positivo a los dos meses de iniciar el tratamiento y a 10 meses en caso de afectación del SNC
Marca comercial
Composición Pauta
Fase inicial: 2 meses
Rifater® (R 120+H 50+Z 300) <40 Kg 3
40-50 Kg 4
50-70 Kg 5
> 70 Kg 6
Rimcure® (R 150+H 75+Z 400) 30-50 Kg 3
50-70 Kg 4Rimstar® (R 150+H 75+Z 400+E 275)
> 70 Kg 5
Fase de mantenimiento: 4 meses
Rimactazid ® (R 300+H 150) 40- 90 Kg 2
Rifinah® (R 300+H 150) 40- 90 Kg 2
Tisobrif® (R 600+H 300) 40- 90 Kg 1
3 veces/semana
q Se recomienda utilizar las combinaciones farmacológicas de dosis fijas.
Tratamiento de la tuberculosis
11Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
PAUTA DIARIA vs INTERMITENTE
ü Ofrecer siempre como primera opción la pauta diaria (TB pulmonar)ü Han demostrado similar eficacia pero el riesgo de resistencias es
mayorü No recomendada la pauta intermitente de 2veces/semanaü Considerar pauta intermitente de 3 veces/semana si:
Se requiere una terapia directamente observada (TDO)
12/02/14Resultados preliminares de microbiología
Mientras FG <30ml/min:- Rimstar® 4 comprimidos L-X-V
en ayunas- Levofloxacino 500mg/día- Cicloserina 500mg L-X-V- Amikacina 15mg/kg 2 días a la
semana
PCR: detección de mutaciones (gen rpoB) responsables de resistencia a rifampicina.
Pendiente de confirmar por antibiograma.
12Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
q Recomendaciones en caso de resistencia a un solo fármaco:
Tuberculosis resistente
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• Resistencia primaria o intrínseca• Resistencia secundaria o adquirida
• En la mayoría de los casos, se observa resistencia a un solo fármaco (H, S)• MultirresistenciaàMDR-TB (multidrug-resistant tuberculosis): resistencia a la
rifampicina e isoniazida• Resistencia expandida o extremadamente resistente à XDR-TB (extensively drug-
resistant tuberculosis): resistencia añadida a algún fármaco de segunda línea
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.NICE. Tuberculosis guidance and guideline NG33, página 41.
Fármaco Mecanismo de acción Ajuste por funciónrenal/hepática
Principalesefectos adversos
Observaciones
AMINOGLUCÓSIDOS
• Inhibe síntesis proteica bact.• Bactericida• CAPREOMICINA, AMIKACINA,
KANAMICINA
Sí/No
NefrotoxicidadOtotoxicidad
Vía parenteral (IV o IM)
ETIONAMIDAPROTIONAMIDA
• Acción bacteriostática(bactericida a dosis altas) Sí
Trastornos GIHepatotoxicidadConvulsiones
Posible resistencia cruzadacon la isoniazidaMedicamento extranjero
CICLOSERINA
• Inhibe la síntesis de pared celularbacteriana
• Acción bacteriostática Sí
Neurotoxicidad : somnolencia, vértigo, cefalea, letargo, ansiedad, parestesias, etc.
Los efectos neurotóxicos se pueden aliviar ocn la administraciónconcomitante de piridoxina.Medicamento extranjero.
QUINOLONAS• Inhibición de topoisomerasas• Bactericida • MOXIFLOXACINO, LEVOFLOXACINO
Sí/NoTrastornos GI Resistencia cruzada
ÁCIDOP-AMINOSALICÍLICO (PAS)
• Interfiere en la síntesis de folato• Acción bacteriostática específica
sobre M. TuberculosisSí/Precaución
Trastornos GIHepatotoxicidadErupción cutánea
Poco utilizado
Tuberculosis multirresistenteq Fármacos de segunda línea
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
- En general son menos activos y más tóxicos- Se debe individualizar el tratamiento. Principios generales:
a) Esquema con al menos 4 fármacos incluyendo un aminoglucósido en la fase inicial.b) Duración mínima de 18 meses.c) Proporcionar terapia de dispensación observada (TDO)
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SEIMC. Protocolos clínicos: tuberculosis; 2010
Monitorización/seguimiento
17/02/14: ALTA con cita de control en CEX
AMIKACINAMonitorización farmacocinética: 14/02/14 se ajusta a 1g/48h + seguimiento fx renal por tendencia a acumularse.Controles audiométricos.
ETAMBUTOLControl oftalmológico.
RIFAMPICINA e ISONIAZIDA:Monitorización fx hepática
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Rimstar® + Levofloxacino + Cicloserina + Amikacina
25/03/14 Visita CEXDeterioro función renal + diarreaà INGRESO
Coprocultivo: POSITIVO Clostridium difficile
Metronidazol 500 mg/8h VO x 10 días
Ajuste de tratamiento:- Pirazinamida 30mg/kg L-M-V- Etambutol 20mg/kg L-M-V- Levofloxacino 500mg 2-0-0 L-M-V- Amikacina 15 mg/kg 2 días/semana- Cicloserina: 500mg L-M-V
02/04/14 Colitis resuelta à ALTA17
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
23/12/14 Urgencias
Síndrome febril a estudio+
Infiltrado en LSIMeropenem
1g/8h x 7 días
Diarrea+
toxina C. difficile POSITIVA
Metronidazol500 mg/8h
31/12/2014 Colitis resueltaà ALTA
18Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
08/01/15 Hospital de DíaDesde el alta…• Tos seca que ha ido en aumento hasta hacerse productiva.• En la última semana expectoración blanquecina con hilos de sangre en alguna ocasión.• No disnea.• Concomitantemente algún pico febril hasta 38ºC hace una semana.
20/01/2015 Rx tórax: “Tracto fibroso biapical con retracción mediastínicaizquierda y bullas en hemitórax izquierdo de aspecto residual con probable signosde ocupación en una de ellas versus micetoma”
22/01/2015 Esputo: Aspergillus fumigatus.
19Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Aspergilosis
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“Aspergilosis” incluye enfermedades de diferente etiopatiogenia:• Aspergilosis broncopulmonar alérgica• Aspergilosis pulmonar crónica no invasiva• Formas invasiva de la vía aérea• Formas cutáneas• Formas extrapulmonares y/o diseminadas
Aspergillus spp.
• Ubicuo en la naturaleza, inhalación de conidias habitual.
• Invasión tisular infrecuente (neutropenia).• Mortalidad superior al 50% (según
tipo/huésped).
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
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Invasiva Pulmonar crónica
Pacientes inmunodeprimidos.
Tratamiento de elección: VORICONAZOL (o itraconazolpero peor biodisponibilidad).
Alternativas: Anfotericina B, caspofungina.
Pacientes inmunocompetentes o con inmunosupresión débil (típica de tuberculosis, cáncer de pulmón, neumotórax, EPOC, sarcoidosis).
Tratamiento de elección: RESECCIÓN QUIRÚRGICA(si síntomas +).
Alternativa: voriconazol(o itraconazol).
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Aspergilosis
30/01/2015 TAC tórax à ASPERGILOMA
Se descarta aspergilosis invasiva.
Candidato a IQ
Voriconazol VO200 mg/12h
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Pelota fúngica compuestapor hifas, fibrina, moco ydetritus celulares queanidan o colonizan unacavidad pulmonar previa.
22/01/15 Esputo+ para Aspergillus
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Acude por presentar desde hace 4 días alucinaciones auditivas en formade música instrumental contínua (canciones que el paciente conocepreviamente) que reconoce como "no existentes" (alucinosis). Refiere quela hipoacúsia ha progresado en los últimos meses.
25/03/15 Hospital de Día
OD: Alucinosis secundaria a voriconazol.
Cambio a itraconazol
STOP amikacina
23Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Alucinaciones por voriconazol
• Incidencia: 2.4% to 16.6%.• Tipo: visuales y/o auditivas.• Aparece rápido, a las 24-48h de iniciar el
tratamiento.• Empeoran cuando el paciente cierra los
ojos.• El paciente está consciente y orientado, es
capaz de reconocer que lo que ve es irreal.
Información al paciente:• Interacciones farmacológicas: revisar medicación.• Toxicidad hepática: monitorizar analítica.• Erupción cutánea: protección solar.• Alteraciones visuales (21%): fotofobia, visión borrosa,
etc. Reversibles y transitorias. 24Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
¿Qué ha sido de nuestro paciente?
07/10/2015 Neumonectomía subtotalizquierda por aspergiloma.
21/12/2015 STOP itraconazol.
Se mantiene tratamiento tuberculosis
25Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
¿Hasta cuándo?Si no es posible pautar H y Rà duración: 18-24 mesesMínimo 6 meses de tratamiento después de la negativización de los cultivos.
¿Cuál es el panorama?Informe mundial de la OMS:Estrategia mundial y metas para la prevención, la atención y el control de la tuberculosis después de 2015
Objetivo: Fin de la epidemia mundial de TB àmetas para 2035:reducir las muertes por TB en un 95% y la incidencia de la enfermedad en un 90% (en comparación con las cifras de 2015)
Para ello, y contra la TB-MR:ü Tratamiento de calidad de la TB farmacosensibleü Expansión de las pruebas diagnósticas rápidasü Acceso inmediato a la atención sanitariaü Prevención del contagioü Compromiso político de financiación para
intervención e investigación
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Aportación del farmacéutico
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“Pharmacists can be key players in the prevention and treatment of tuberculosis by promoting adherence, assessing patients for risk factors for resistant disease, providing information about disease control and prevention, and monitoring for effectiveness, adverse effects, and drug interactions”.
Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
Ideas para llevarse a casa…
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La tuberculosis es una enfermedad vigente.
Su tratamiento consiste en la combinación de diversos fármacos, con pautas complejas.
Es importante fomentar la adherencia al tratamiento y monitorizar efectos adversos.
Bibliografía
29Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
1. González-Martín J, García-García JM, Anibarro L, Vidal R, Esteban J, Blanquer R, et al. [Consensusdocument on the diagnosis, treatment and prevention of tuberculosis]. Enfermedades Infecc yMicrobiol cli ́nica. Elsevier; 2010 May 1;28(5):297.e1–20.
2. SEIMC. Protocolos clínicos: tuberculosis; 2010. Disponible en: https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosclinicos/seimc-procedimientoclinicovii.pdf.
3. Fortún J, Meije Y, Fresco G, Moreno S. [Aspergillosis. Clinical forms and treatment].Enfermedades Infecc y Microbiol cli ́nica. Elsevier; 2012 Apr 1;30(4):201–8.
4. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA, et al. Tratamiento dela Aspergilosis: Guías para la práctica clínica de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de losEstados Unidos de América (IDSA). Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):T1–36.
Bibliografía
30Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.
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6. WHO | Guidelines for treatment of tuberculosis.
7. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y laPrevención de la Tuberculosis. Centro Cochrane Iberoamericano, coordinador. Guía de PrácticaClínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Plan de Calidadpara el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agènciad´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS) de Cataluña; 2009. Guías de Práctica Clínicaen el SNS: AATRM Nº 2007/26.
8. Santín Cerezales M, Navas Elorza E. Tuberculosis in special populations. Enfermedades Infecc yMicrobiol cli ́nica. 2011 Mar;29 Suppl 1:20–5.
31Tuberculosis pulmonar multirresistente. Casos clínicos SCFC.