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Trombosis venosa profundaTratamiento médico ¿siempre primera etapa?
Paulo Colimodio
4 de abril de 2019
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• 300000 casos por año (USA), 0,2 a 09 % por habitante por año.
• Tercera causa de muerte cardiovascular
• 20% TEP mueren antes del diagnóstico o durante el primer día del mismo
• Secuelas a largo plazo: síndrome postrombótico (SPT) (20-40%), hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (2-4%)
• Complicaciones del tratamiento: hemorragia: menor 2,5-7%; 1% mayor; SNC 0,5%
TVP Epidemiología
Curr Cardiol Rep (2014) 16:463
RIETE 2006
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• HBPM, heparina de bajo peso molecular; HNF, heparina no fraccionada
TEV: Tratamiento médico
Manejo inicialDías-semanas
Profilaxis secundaria3–6 meses
Profilaxisextendida años
Trombolisis(+ AC parenteral )
Anti Vitamin K
Inhibidor directo de trombina o Factor Xa(± HNF/HBPM)
HNF o HBPMo fondaparinux
• Interrumpir la progresión del trombo
• Promover la lisis de coágulo
• Disminuir la
recurrencia
Anticoagulación oral
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TVP ilio-femoral masiva
• 25% de las TVP de MMII
• >80% alteraciones anatómicas (May Thurner, otras) y factores protrombóticos
Alta morbilidad sin tratamiento adecuado
Diagnóstico y estratificación inicial con celeridad
Triada de Virchow
FACTORES PROTROMBOTICOS
LESIÓN ENDOTELIAL
ESTASIS SANGUINEA
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TVP iliofemoral masiva …morbilidad
• Mayor riesgo de TEP
• Compromiso de flujo venoso → edema e isquemia arterial
• Menor recanalización
• Mayor obstrucción venosa residual (>50%)
• Obstrucción persistente → reflujo segmentos mas distales
AGUDO
CRÓNICO
SINDROME POSTROMBÓTICO
FLEGMASIA CERÚLEA DOLENS
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La persistencia trombótica excede
los alcances de la anticoagulación
daño valvular
Incompetencia valvular
perforantes
permeabilidad endotelial
alteración del flujo capilar
Edema intersticial, O2, daño endotelial, migración leucocitos
→ Trastornos crónicos, inflamación y cambios cutáneos
Síndrome postrombótico
LESIÓN
MACROVASCULAR
MICROVASCULAR
Presión
venosa
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Riesgo de SPT
• Trombosis proximal
• Gran componente trombótico
• Alteración anatómica subyacente
• Tratamiento en agudo insuficiente
• Edad >65 años, Obesidad BMI >35
• TROMBOSIS RESIDUAL
Ann Intern Med. 2008
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40-60% de
las TVP
proximales
Severo en
25%
4-8%
desarrollan
ulceras
venosas y
alteraciones
de piel
Deteriora
calidad de
vida
75% de los
costos por
TVP
SPT
=
Discapacidad
permanente
complicación crónica mas frecuente de la TVPSPT o secuela postrombótica:
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SPT y calidad de vida en TVP
Kahn S. J Thromb Haemost 2008; 6: 1105–12.
387 pacientes
60% TVP proximal
47 % SPT Villalta >5
p0,001
p0,006
Score SF-36 Score VIENES-QOL
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Villalta al mes predice evolución
Kahn S. J Thromb Haemost 2008; 6: 1105–12.
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TVP iliofemoral oclusivaResultados luego de la trombolisis
Lisis >50%
Escala Villalta 2,38
Lisis < o = 50%
Escala Villalta 6,25
Ann Intern Med. 2008
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VEINES- QOL: cuestionario Noruego validado en calidad de vida para SPT
EQ-5D incluye 5 items: movilidad, cuidado personal, actividad fisica, dolor y ansiedad
Lancet Haematol 2016; 3: e64–71
Postrombótico luego de trombolisis transcateter para TVP
(CaVent): Resultados a 5 años de seguimiento
28%
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ATTRACT trial. Análisis TVP ilíacas
p <0.01
Beneficios en síntomas de dolor y edema a corto plazo (30d) Reducción en la severidad del SPT Mejor calidad de vida por VEINES- QOL sin diferencias por SF-36
SPT Villalta > 10: 18% CDT vs. 28% sin CDTVillalta >15: 8,7% CDT vs. 15% sin CDT
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TROMBOSIS VENOSA DE MIEMBRO SUPERIOR (TVMS)
• 4-10% de todos los casos de trombosis venosa profunda
• Incidencia 3,6 casos/año/100mil personas
• 80% se demuestra etiología
• Ausencia de scores de predicción
• Población mas jóven (deportistas)
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TVMS. Complicaciones
• Embolia pulmonar (5%)
• Síndrome post-trombótico (7%-46%)
• Trombosis recurrente <5%
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TVMS. Etiología
• Primaria 20-50%:
1. idiopática,
2. sindrome Paget-Schroetter
3. trombosis de esfuerzo.
• Secundaria:
1. -70-80% por dispositivos (catéter venoso central, marcapasos, CDI)
2. -neoplasia oculta o manifiesta (30-40%)
3. -anticonceptivos orales (5%)
4. -trombofílias (<5%)
>95% tiene
una causa
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Tratamiento
TVMS
No masiva Signos y síntomas
leves
TVMS
masiva (subclavia- axilar)
Signos de severidad
TROMBOLÍSIS
TRANSCATETER
TROMBECTOMÍA
ANTICOAGULACIÓN
CONTROL RESPUESTA
EVALUAR SME DE
COMPRESIÓN
S. Paget-Schröetter
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SPT en TVMS (trombosis venosa de miembro superior)
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Guias
ACCP 2012- ACCP2016
Trombolisis Dirigida con Catéter para TVP Aguda
En pacientes con TVP proximal aguda, sugerimos terapia anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C).
Observaciones: los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT, que asignan un alto
valor a la prevención del síndrome postrombótico (PTS), evaluando el costo y el riesgo de sangrado con
CDT, son probablemente candidatos a CDT sobre anticoagulación solo.
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TVPSeveridad
clínica
TVP proximal
Compromiso ilio-femoral?
ACO
Alta sospecha TVP ilíaca
Test diagnóstico:
•Angio TC
•Flebotomografía
•Angio RNM
Contraindicación de
trombolísis
Contraindicación de ACO?
FVCI
transitorio
CDT
Eco Duplex venoso
Severidad
si no
no
Considerar
trombectomia
mecánica vs
quirúrgica
ACO
si no
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Enoxaparina 1mg/kg /12hs SC
o
Fondaparinux (ajustar a peso)
o
HNF 80UI/Kg. en bolo EV, seguido de
18/UI/kg/hr (control kptt c/6hs 1,5- 2 del
basal hasta la estabilidad, luego cada 12hs)
Anticoagulación
Trombolísis TC (masiva o síntomas de severidad)
Trombectomía(contraindicación de anticoagulación/
trombolisis)
Anticoagulación oral 3 meses
TVMS espontánea
Evaluación Cirugía Torácica(corrección anatómica)
Trombosis relacionada a catéter : no retirarlo
(evaluar permeabilidad y necesidad)
Anticoagulación durante su permanencia
Trombosis relacionada a marcapaso CDI:
anticoagulación 3-6 meses.
Evaluación Clínica (descartar causas secundarias)
EVALUACION POR SERVICIO DE
HEMODINAMIA
Trombosis aguda (<14 días)
Síntomas moderados o severosSíntomas leves
TVMS
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Triada de Virchow
COAGULACIÓN INHIBIDORES FISIOLÓGICOS
FACTORES PROTROMBOTICOS
(hereditarios/adquiridos)
LESIÓN ENDOTELIAL
ESTASIS SANGUINEA
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Guias
ACCP 2012- ACCP2016
Trombolisis Dirigida con Catéter para TVP Aguda
En pacientes con TVP proximal aguda, sugerimos terapia anticoagulante sola sobre CDT (Grado 2C).
Observaciones: los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de CDT, que asignan un alto
valor a la prevención del síndrome postrombótico (PTS), evaluando el costo y el riesgo de sangrado con
CDT, son probablemente candidatos a CDT sobre anticoagulación solo.
![Page 24: Trombosis venosa profunda Tratamiento médico …SPT o secuela postrombótica:complicación crónica mas frecuente de la TVP SPT y calidad de vida en TVP Kahn S. J Thromb Haemost 2008;](https://reader034.vdocuments.co/reader034/viewer/2022050200/5f54117c3de0e2140379c462/html5/thumbnails/24.jpg)
Muchas gracias!